Nhận thức được tầm quan trọng của chẩn đoán phân việt ngộ độc methanol và ethanol, việc kết hợp khoảng trống áp lực thẩm thấu, khí máu và lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi diễn biến n
Trang 1CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP
Ths.bs Nguyễn Trung Nguyên – bệnh viện bạch mai MỤC TIÊU
1. Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc rượu ethanaol và methanol
2. Trình bày được chẩn đoán phân biệt ngộ độc methanol và ethanol
3. Xử trí ngộ đọc rượu ethanol và methanol theo phác đồ
4. Nhận thức được tầm quan trọng của chẩn đoán phân việt ngộ độc methanol và ethanol, việc kết hợp khoảng trống áp lực thẩm thấu, khí máu và lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi diễn biến ngộ độc methanol
A. ĐẠI CƯƠNG
- Loại rượu (cồn) để uống: ethylic (ethanol/ ethyl alcohol) và nhất thiết phải là rượu được sản xuất riêng và đạt tiêu chuẩn để uống
- Có nhiều loại rượu khác, nói chung có độc tính cao hơn ethanol, đặc biệt là methanol
- Các trường hợp ngộ độc rượu nặng và nguy hiểm là do ngộ độc với các rượu khác ngoài ethanol, uống quá nhiều ethanol hoặc ngộ độc ethanol có chấn thương, biến chứng
B. ĐỘC CHẤT, HẤP THU, CHUYỂN HÓA, THẢI TRỪ
1. Ethanol (C2H5OH)
a. Nguồn gốc
- Được tạo ra từ quá trình lên men đường, cellulose hoặc tinh bột
- Toognr hợp hóa học
b. Công dụng
- Dùng làm thực phẩm
- Khác: sát trùng, dung môi, …
c. Động học
- Dễ dàng được hấp thu qua đường tiêu hóa, 80% được hấp thu ở ruột non Loại đồ uống, thức ăn, nồng độ rượu làm thay đổi tốc độ hấp thu Nếu dạ dày rỗng, nồng độ đỉnh của ethanol đạt được sau uống là 30 –
60 phút
- Chuyển hóa chủ yếu tại gan, chỉ 2 – 15% ethanol được đào thải qua hơi thở, nước tiểu và qua da dưới dạng không thay đổi sau uống, nồng
độ ethanol có thể đạt mức trên 100mg/dl Nồng độ này giảm khoảng
15 – 30 md/dl Thể tích phân bố của ethanol là 0,54 ± 0,05/kg, phân
bố dễ dàng vào các môi trường có nước, dễ dàng qua hàng rào máu não, tan rất ít trong mỡ và gắn rất kém với protein
Trang 2- Hệ enzym quan trọng nhất trong gan chuyển hóa ethanol là hệ alcohol dehydrogenase (khi bệnh nhân uống ít, có thể chuyển hóa trên 80% ethanol) Ethanol được chuyển hóa thành acetaldehyde, sau đó thành acetate, trong quá trình chuyển hóa như vây: NAD+ chuyển thành NADH Lượng NADH tăng dẫn tới tỷ lệ NADH/NAD+ tăng, ỨC CHỂ các phản ứng phụ thuộc vào NAD+, ví dụ như phản ứng tạo glucose Acetate được chuyển hóa thành acetyl coenzym A, chất này sau đó tham gia vào chu trình acid citric – tổng hợp acid béo và hình thành thể ceton
d. Cơ chế tác dụng
- Ethanol tăng cường tác dụng của GABA (gamma amino butyric acid), một chất dẫn truyền thần kinh thuộc hệ ức chế, ở thụ thể GABA-A Đồng thời ethanol ức chế cạnh tranh việc gắn glycin ở thụ thể của N-methyl-D-asparate (NMDA), ngăn cản dẫn truyền thần kinh thuộc hệ glutamic (hệ kích thích) Tác dụng chính cuối cùng là ỨC CHẾ THẦN KINH TW
- Về tác dụng UCTKTW, nồng độ tác dụng khác nhau giữa người hay uống rượu và người không hay uống rượu, nhưng nói chung nồng độ tương quan với biểu hiện ngộ độc Vì chức năng vỏ não ở phần trên bị
ức chế trước nên ban đầu thường có giai đoạn kích thích nghịch thường do thoát các ức chế ở các phần dưới Với liều cao, ethanol như
là 1 thuốc mê, gây hôn mê, rối loạn các chức năng tự động (tụt huyết
áp, hạ thân nhiệt) và tử vong do ức chế hô hấp, trụy tim mạch LD 50 với người lớn khoảng 5 – 8 g/kg, trẻ em khoảng 3g/kg
2. Methanol (methyl alcohol, CH3OH)
a. Nguồn gốc
- Từ sản xuât scoong nghiệp methanol, là sản phẩm cuối cùng cuarnhieeuf quy trình sản xuất, từ hiện tượng tự chuyển hóa của nhiều loại hoa quả (số lượng ít), từ phân hủy rác
b. Công dụng
- Không được dùng làm rượu
- Làm sơn, lau chùi vecni, dung môi, …
c. Động học
- Methanol được hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn qua đường tiêu hóa (nồng độ đạt đỉnh được sau 30 – 90 phút), có thể hấp thu qua da và đường hô hấp methanol không găn svowis protein huyết tương
- Thể tích phân bố 0,7 L/kg phần lớn được chuyển hóa qua gan nhưng chậm hơn so với ethanol và ethylen glycol, giải thích cho hiện tượng nhiễm độc xuất hiện chậm
Trang 3- Tốc độ chuyển hóa của methanol chậm và rất thay đổi Khi bệnh nhân
uống rượu có cả ethanol và methanol thif nửa đời sống của methanol
tăng lên
- 3 – 5% liều uống được đào thải qua thận ở dạng nguyên vẹn, khoảng
5% liều uống được thải qua thận dưới dạng acid fomic, và tới 12%
được đào thải qua phổi ở dạng nguyên vẹn lọc máu thẩm tách, lọc
methanol rất hiệu quả, giảm nửa đời sống từ 8 giwof xuống 2,5 giờ và
độ thanh thải 260 ± 30ml/phút, độ thanh thải của format là 223 ± 24.5
mL/ph Đào thải theo trình tự thứ nhất khi nồng độ thấp (nửa đời sống
là 3 giờ) và bệnh nhân được lọc máu (nửa đời sống 2,5 giờ), khi
methanol ở nồng độ cao thì dược đào thải theo trình tự 0
C. TRIỆU CHỨNG
1. Ethanol
a. Lâm sàng
- Rối loạn ý thức: kích thích – sững sờ - hôn mê
- Mùi ethanol trong hơi thở nói chung thường có nhưng không phải tất
cả các trường hợp
- Ngộ độc nhẹ và vừa: nói ngọng, mất điều hòa, rung giật nhãn cầu
- Nôn: thường ở người uống ít
- Trẻ em dưới 10 tuổi: dễ bị HẠ đường máu
- Khám thực thể: đánh giá đường hô hấp, tìm kiếm các yếu tố là biế
chứng hoặc làm nặng thêm như chấn thương, nhiễm trùng và xuất
huyết
- Bảng tác dụng của ethanol ở người bình thường (không dung nạp
rượu)
Nồng độ ethanol huyết thanh (mg/dl) Triệu chứng lâm sàng
20 – 50 Rối loạn ức chế, kích thích nghịch
thường, cảm xúc ổn định, thích giao du với người khác, nói nhiều, hưng cảm
xét, mất điều hòa vận động biên độ nhỏ, loạn vận ngôn
lộn, vô cảm, giãn mạch, sững sờ
đường thở, giảm thân nhiệt, đái ỉa không tự chủ, tụt huyết áp, hôn mê
b. Cận lâm sàng
Trang 4- Làm khi bệnh nhân ngộ độc trung bình hoặc nặng
- Các điện giải, ure, glucose, công thức máu, khí máu động mạch, áp lực thẩm thấu máu, nồng độ ethanol, canxi, magie, phospho, chức năng gan, prothrombin, ECG, X quang ngực, xét nghiệm nước tiểu
- Các xét nghiệm khác quyết định tùy theo dấu hiệu lâm sàng
- Ethanol có thể được tìm thấy ở bất kỳ mẫu sinh học nào tù máu, nước tiểu, nước bọt và hơi thở Việc sử dụng áp lwucj thẩm thấu máu không đặc hiệu cho ethanol vì các rượu khác cũng ức chế điểm đông Áp lực thẩm thấu máu cũng ước tính quá mức nồng độ rượu xét nghiệm chính xác nhất là bằng phương pháp sắc ký khí và có độ nhạy cao Xét nghiệm nồng độ ethanol trong hơi thở cũng cho kết quả nhanh chóng
và tin cậy, đặc biệt trong hoang cảnh cấp cứu xét nghiệm này dựa trên một thực tế là tỷ lệ nồng độ ethanol huyết thanh/phế nang là 2300/1 theo định luật Henry
- Cần phân biệt giữa nồng độ ethanol trong máu (dùng trong kiểm soát giao thông) và huyết thanh (dùng trong lâm sàng) vì 2 giá trị này khác nhau do tỷ trọng của máu khác tỷ trọng của huyết thanh
- Xét nghiệm nồng độ ethanol trong tử thi: quá trình thối rữa làm thay đổi nồng độ ethanol Các dịch thể được chọn để lấy mẫu làm xét nghiệm là nước tiểu ở bàng quang và thủy dịch
- Gần đây có một xét gnhieemj mới và dđặc hiệu với ethanol là miễn dịch enzym
D. CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP
1. Lâm sàng
a. Ngộ độc ethanol
- Từ nhẹ: hưng cảm, mất điều hòa, giảm khả năng phán xét, kích thích, hung hãn
- Đến nặng: thở yếu, hôn mê, ngừng thở, sặc phổi, hạ thân nhiệt, tụt huyết áp
- Có thể có chấn thương
- Biến chứng hạ đường máu (đặc biệt ở trẻ em, người gầy yếu hoặc không ăn khi uống rượu)
- Tiêu cơ vân, viêm dạ dày, mất nước điện giải
b. Ngộ độc methanol
2. Xét nghiệm thăm dò
3. Cần phải chẩn đoán được các trường hợp sau:
E. XỬ TRÍ