Bài giảng với mục tiêu: nêu được ảnh hưởng của LH trên nang noãn và lý do cần thiết phải ức chế đỉnh LH; kể được các ưu điểm của phác đồ Antagonist so với phác đồ Agonist; các cách thức sử dụng và theo dõi KTBT bằng phác đồ Antagonist; tính thân thiện và an toàn và hiệu quả của phác đồ antagonist...
Trang 1TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ ANTAGONIST
Trang 2Các phác đồ kích thích buồng trứng
Mục đích phác đồ kích thích buồng trứng
thiểu các nguy cơ và rủi ro
chu kỳ, giảm tỷ lệ đa thai
Sự thay đổi các tiêu chí thành công trong IVF
❑ Khái niệm thành công trong chu kỳ hỗ trợ sinh sản còn nhiều
tranh cãi:
–Tỷ lệ hCG dương tính
– Tỷ lệ làm tổ
– Tỷ lệ thai lâm sàng
–Tỷ lệ “baby take home”, “live birth rate”
–Tỷ lệ thai cộng dồn sau khi chuyển hết phôi
Trang 3Tỷ lệ thành công trong ART
Tỷ lệ thành công trong ART
Trang 4Tỷ lệ thành công trong ART
Tỷ lệ thành công trong ART
Trang 5Tỷ lệ thành công trong ART
Tỷ lệ thành công trong ART
Trang 6Khái niệm thành công trong IVF
Thành công trong IVF
Trang 7Tác động của FSH và LH trên nang noãn
Tác động của GnRH
pyro (Glu) – His – Trp – Ser – Tyr – Gly – Leu – Arg – Pro – Gly – NH 2
Trang 8So sánh phác đồ GnRH Agonist và GnRH Antagonist
Agonist
FSH Long GnRH
Có thể lồng ghép trong chu kỳ tự nhiên hoặc KTBT
Flare up
Không hiệu ứng flare up, không có nang
cơ năng
Ức chế tuyến yên
Không tác dụng do giảm hormon
Giảm liều FSH
Tránh OHSS
Điều trị dài ngày
Sự khác biệt trong ức chế đỉnh LH
Nang noãn LH
Trang 9Cấu tạo của GnRH và các GnRH analogue
❑ Tăng nguy cơ hủy chu kỳ
❑ Số lượng noãn chọc hút ít, noãn thoái hóa
❑ Giảm tỷ lệ thụ tinh, chất lượng phôi kém
Cho phép kiểm soát được quá trình
KTBT
Trang 10Số noãn tối ưu – Tỷ lại sinh sống
Sunkara: ~ 15 noãn đạt được tỷ lệ thai sinh sống cao nhất
Trang 11Số noãn tối ưu/Tỷ lệ sinh sống cộng dồn
Cân bằng giữa tỷ lệ thành công và tỷ lệ quá kích buồng trứng
Trang 12Cân bằng giữa tỷ lệ thành công và tỷ lệ quá kích buồng trứng
45,8%
Cân bằng giữa tỷ lệ thành công và tỷ lệ quá kích buồng trứng
Trang 13Liều antagonist tối ưu
Liều antagonist tối ưu
Trang 14Đơn liều hay đa liều
❑ Đơn liều thân thiện với bệnh nhân hơn là đa liều do giảm số mũi
tiêm
❑ Một số bệnh nhân sẽ thừa antagonist
❑ Đơn liều có tác dụng trong ~ 4 ngày Nếu chưa đủ tiêu chuẩn
trigger cần bổ sung thêm đơn liều
❑ Có 2 nghiên cứu so sánh đơn liều với đa liều
Đơn liều hay đa liều
Phác đồ đơn liều hiệu quả tương đương phác đồ dài
Trang 15Đơn liều hay đa liều
Đơn liều hay đa liều
Trang 16Thời điểm dùng antagonist
❑ Hai cách dùng: linh hoạt hoặc cố định
❑ Phác đồ linh hoạt: Antagonist được dùng khi bắt đầu xuất hiện đỉnh LH
nội sinh.
❑ Xác định đỉnh LH nội sinh có thể dựa vào siêu âm (nang trội >14mm)
hoặc nồng độ hormone (E2> 600pg/ml hoặc LH > 10 IU/l).
Phác đồ cố định hay linh động
❑ Phác đồ cố định đơn giản hơn và số lần theo dõi ít hơn
❑ Phác đồ cố định có thể 1 số bệnh nhân chưa tăng đỉnh LH nhưng vẫn
phải dùng antagonist
❑
Trang 17Phác đồ cố định hay linh động
Phác đồ cố định hay linh động
Trang 19Phác đồ cố định hay linh động
Tỷ lệ có thai cao hơn ở nhóm flexible nhưng không có ý nghĩa, loại bỏ 1 nghiên cứu
Phác đồ cố định Vs linh động trên bệnh nhân PCOS
Trang 20Phác đồ cố định Vs linh động trên bệnh nhân PCOS
Phác đồ cố định Vs linh động trên bệnh nhân PCOS
Trang 21Thời điểm dùng antagonist
Thời điểm dùng antagonist
Trang 22Thời điểm dùng antagonist
Thời gian dùng antagonist
Thời gian dùng antagonist không ảnh hưởng đến khả năng làm tổ của phôi
Trang 23Thời gian dùng antagonist
Phác đồ Antagonist thay thế Agonist
Trang 24Pđồ Antagonist vs pđồ agonist: tỷ lệ OHSS
Tỷ lệ QKBT giữa p.đồ antagonist vs p.đồ agonist: 6% (290/4474) vs 11% (396/3470) OR 0.61, 95% CI 0.51 to 0.72
P.đồ Antagonist vs p.đồ agonist: OHSS vừa/nặng
Tỷ lệ QKBT vừa/nặng giữa p.đồ antagonist vs p.đồ agonist: 3% (97/2971)
vs 7% (155/2170) OR 0.53, 95% CI 0.4 to 0.69
Trang 25P.đồ Antagonist vs p.đồ Agonist: tỷ lệ sinh sống
LBR: Antagonist 28,3% (339/1200) vs Agonist 28,5% (315/1103); OR 1,02
Phác đồ Antagonist
Trang 26Trưởng thành noãn bằng GnRHa
❑ Có thể gây trưởng thành noãn bằng GnRHa trogn phác đồ Antagonist
(Itskovitz et al 1998; Lanzone et al 1989; Gonen et al 1990)
❑ Trưởng thành noãn bằng GnRHa rút ngắn đỉnh LH → giảm giải phóng yếu tố
VEGF → giảm tỷ lệ/mức độ quá kích buồng trứng.
❑ GnRHa dự phòng được QKBT nhưng giảm tỷ lệ có thai (Fauser et al 2002;
Griesinger et al 2006)
❑ Giảm tác dụng LH trên receptor → thoái hóa hoàng thể sớm → giảm tỷ lệ làm tổ cũng
như tỷ lệ có thai
❑ Cần hỗ trợ hoàng thể tích cực
Tỷ lệ OHSS: trigger agonist vs hCG
❑ Nhóm noãn tự thân: agonist 2/503 vs hCG 19/486
❑ Nhóm hiến noãn: agonist 0/186 vs hCG 23/186
Trang 27Sự tiến bộ trong kỹ thuật trữ lạnh phôi…
Đông phôi thủy tinh hóa
❑ Trữ phôi toàn bộ → tránh QKBT muộn.
❑ QKBT sớm có thể xảy ra với triệu chứng nhẹ và phục hồi nhanh.
❑ Tỷ lệ QKBT trong CPT (0%; 95%CI:0-16,1, p<0,05)
❑ CPT và CP tươi ở nhóm nguy cơ cao QKBT: tỷ lệ có thai cao (63,1% vs.
55,1%)
Absalan F et al (2013)
Trang 28Trữ phôi toàn bộ
Tỷ lệ có thai tương đương trong khi tỷ lệ QKBT giảm trong nhóm “free all”
Trữ phôi toàn bộ
Trang 29Số mũi tiêm thuốc nhiều lần
Theo Borm and Mannaerts Hum Reprod 2000;15:1490 & Hodgen Contemp Rev Obstet Gynaecol 1990;35:10.
Flare-up
ức chế tuyến yên
Ức chế gonadotropin trực tiếp LH
Thời gian
Antagonist Agonist
Hướng tới sự thuận tiện và đơn giản
hCG
Ức chế trực tiếp gonadotropin LH
Thời gian
Trang 30Devroey et al J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2062; Duijkers et al Hum Reprod 2002;17:1987.
Dược động học FSH kéo dài
Ngày kích thích
Nồng độ FSH
Ngưỡng điều trị
Corifollitropin alfa rFSH
10 9
8 7
6 5
4 3
Trang 31Thời điểm tối ưu khởi động trưởng thành noãn
trong phác đồ antagonist
Thời điểm tối ưu khởi động trưởng thành noãn
trong phác đồ antagonist
Trang 32Hỗ trợ hoàng thể trong phác đồ antagonist
❑ Suy hoàng thể và niêm mạc tử cung bị ảnh hưởng
❑ Không có sự khác biệt về loại GnRH analogue sử dụng (agonist hay
❑ Thân thiện với bệnh nhân khi dùng với FSH tác dụng kéo dài
64
Kết luận
Trang 33Cảm ơn sự chú ý lắng nghe!