Luận án tiến sĩ Y học: Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, tình trạng miễn dịch và một số yếu tố liên quan tới viêm phổi tái nhiễm ở trẻ em tại bệnh viện Nhi trung ương

Mục tiêu của luận án là mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm phổi tái nhiễm ở trẻ em từ 2 tháng đến 60 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/5/2016-30/4/2018. Mô tả tình trạng miễn dịch của bệnh nhi dưới 60 tháng mắc viêm phổi tái nhiễm. Phân tích một số yếu tố liên quan đến viêm phổi tái nhiễm ở trẻ em.

PH M NG C TOÀN Ạ Ọ

Đ C ĐI M D CH T  H C LÂM SÀNG, Ặ Ể Ị Ễ Ọ   TÌNH TR NG MI N D CH VÀ M T S   Ạ Ễ Ị Ộ Ố

Y U T  LIÊN QUAN T I VIÊM PH I  Ế Ố Ớ Ổ

TÁI NHI M   TR  EM T I B NH VI N  Ễ Ở Ẻ Ạ Ệ Ệ

chân thành t i GS.TS.Lê Thanh H i và PGS.TS. Lê Th  Minh H ớ ả ị ươ ng, nh ng ữ  

ng ườ i th y đã luôn sâu sát, đ ng viên, h ầ ộ ướ ng d n tôi trong su t th i gian ẫ ố ờ  

h c t p, nghiên c u và hoàn thành lu n án ọ ậ ứ ậ

L i c m  n sâu s c xin đ ờ ả ơ ắ ượ c g i t i các th y, các cô, các cán b , viên ử ớ ầ ộ  

ch c c a B  môn Nhi, phòng qu n lý đào t o sau đ i h c tr ứ ủ ộ ả ạ ạ ọ ườ ng Đ i h c Y ạ ọ  

Hà n i đã t o m i đi u ki n và quan tâm giúp đ  tôi trong su t quá trình h c ộ ạ ọ ề ệ ỡ ố ọ  

t p ậ

Tôi xin chân thành c m  n các th y cô, các nhà khoa h c đã tham gia ả ơ ầ ọ   đóng góp, ch  b o và giúp đ  tôi hoàn thành b n lu n án t t nh t này ỉ ả ỡ ả ậ ố ấ

L i c m  n xin đ ờ ả ơ ượ c bày t  đ n Ban Giám đ c,lãnh đ o các khoa Hô ỏ ế ố ạ  

h p, khoa C p c u­Ch ng đ c, Khoa Huy t h c, Khoa Sinh hóa, phòng K ấ ấ ứ ố ộ ế ọ ế  

ho ch t ng h p, phòng T  ch c cán b  c a B nh vi n Nhi trung  ạ ổ ợ ổ ứ ộ ủ ệ ệ ươ ng đã t o ạ  

đi u ki n thu n l i cho tôi trong quá trình nghiên c u.  ề ệ ậ ợ ứ

Chúng tôi xin ghi nh n và cám  n các tr  b nh và gia đình đã đ ng ý ậ ơ ẻ ệ ồ   tham gia vào nghiên c u.  ứ

Xin chân thành cám  n t t c  các anh, ch , em, b n bè, các đ ng nghi p ơ ấ ả ị ạ ồ ệ  

đã quan tâm, đ ng viên giúp tôi có thêm đ ng l c trong h c t p và nghiên c u ộ ộ ự ọ ậ ứ

Cu i cùng, con xin dành tình c m l n lao đa t  tâm đ c c a t  tiên, ố ả ớ ạ ứ ủ ổ   công   sinh   thành,   d ưỡ ng   d c   c a   cha,   m   Xin   đ ụ ủ ẹ ượ c   c m   n   đ i   gia ả ơ ạ   đình,cám  n v  và 2 con đã luôn đ ng viên, h  tr  và là ni m đ ng l c đ ơ ợ ộ ỗ ợ ề ộ ự ể  giúp tôi hoàn thành lu n án này ậ

Hà n i, ngày   tháng    năm 2019 ộ

Tên tôi là: Ph m Ng c Toàn, nghiên c u sinh khóa 32 Trạ ọ ứ ường Đ iạ  

h c Y Hà N i, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:ọ ộ

1 Đây là lu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n dậ ả ự ế ự ệ ướ ự ướ  i s  h ng

d n c a th y GS.TS.Lê Thanh H i và cô PGS.TS.Lê Th  Minh Hẫ ủ ầ ả ị ương

2 Công trình này không trùng l p v i b t k  nghiên c u nào khác đãặ ớ ấ ỳ ứ  

được công b  t i Vi t Nam.ố ạ ệ

3 Các s  li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác, trungố ệ ứ  

th c và khách quan, đã đự ược xác nh n và ch p thu n c a c  s  n i nghiênậ ấ ậ ủ ơ ở ơ  

CD C m bi t hóaụ ệ Cluster of differentiationCRP Protein C ho t hóaạ C reactive protein

CVID Suy gi m mi n d ch bi n thiên ả ễ ị ế

ph  bi nổ ế

Common variable immunodeficiency

DC T  bào tuaế Dendritic cell

GERD Trào ngược d  dày th c qu nạ ự ả Gastroesophageal reflux 

diseaseHPQ Hen ph  qu nế ả Asthma

SGMD Suy gi m mi n d chả ễ ị Immunodeficiency

SGMDBS Suy gi m mi n d ch b m sinhả ễ ị ẩ Primary immunodeficiencysIg Kháng th  b  m tể ề ặ Surface Immunoglobulin

TCYTTG 

(WHO)

T  ch c y t  th  gi iổ ứ ế ế ớ World Health Organization

TGF Y u t  tăng trế ố ưởng chuy n ể

ADCC Gây đ c t  bào b i t  bào ph  ộ ế ở ế ụ

thu c kháng thộ ể

Antibody Dependent Cell mediatedCytotoxicity

DANH M C HÌNH, S  ĐỤ Ơ Ồ

Đ T V N ĐẶ Ấ Ề

Viêm ph i (VP) là m t b nh ph  bi n trên th  gi i và là nguyên nhânổ ộ ệ ổ ế ế ớ  gây t  vong hàng đ u   tr  dử ầ ở ẻ ưới 5 tu i. Hàng năm có kho ng 156 tri uổ ả ệ  

trường h p m c m i, trong đó ch  y u   các nợ ắ ớ ủ ế ở ước đang phát tri n, sể ố 

lượng b nh nhi t  vong do viêm ph i là 1,9 tri u trệ ử ổ ệ ường h p [ợ 1]

Viêm ph i tái nhi m là viêm ph i x y ra trên m t cá th  ít nh t 2 l nổ ễ ổ ả ộ ể ấ ầ  trong vòng 1 năm ho c có b t k  3 đ t VP và hình  nh X quang tim ph iặ ấ ỳ ợ ả ổ  

gi a các l n hoàn toàn bình thữ ầ ường [2], [3]. Viêm ph i tái nhi m chi m tổ ễ ế ỷ 

l  7­11,4% trong s  b nh nhân viêm ph i nh p vi n [ệ ố ệ ổ ậ ệ 4], [5],[6], [7], [8]. Đây là m t b nh lý ph c t p, di n m o lâm sàng đa d ng, ph  thu c vào cácộ ệ ứ ạ ệ ạ ạ ụ ộ  nguyên nhân gây b nh tr c ti p   các đ t tái nhi m cũng nh  các t n thệ ự ế ở ợ ễ ư ổ ươ  ng

c  b n c a h  th ng hô h p và b nh lý n n c a b nh nhân, t  l  t  vong, tơ ả ủ ệ ố ấ ệ ề ủ ệ ỷ ệ ử ỷ 

l  bi n ch ng ph  thu c vào các nhóm nguyên nhân.ệ ế ứ ụ ộ

Hi n nay, trên th  gi i đã có nhi u nghiên c u áp d ng thành t uệ ế ớ ề ứ ụ ự  khoa h c k  thu t tiên ti n vào thăm dò, ch n đoán, đi u tr  và phòng ng aọ ỹ ậ ế ẩ ề ị ừ  

b nh lý VP tái nhi m nh  ch p X Quang, nuôi c y vi khu n, n i soi, ch pệ ễ ư ụ ấ ẩ ộ ụ  

c t l p vi tính l ng ng c, đánh giá v  tình tr ng mi n d ch c a b nh nhân,ắ ớ ồ ự ề ạ ễ ị ủ ệ  test m  hôi , t  đó giúp xác đ nh h u h t các nguyên nhân gây b nh. ồ ừ ị ầ ế ệ

VP tái nhi m đễ ược xác đ nh đ n 80% các nguyên nhân [ị ế 6], [9] bao 

g m: VP do hít, suy gi m mi n d ch, tim b m sinh, hen ph  qu n, lu ngồ ả ễ ị ẩ ế ả ồ  trào ngược d  dày th c qu n, b t thạ ự ả ấ ường h  hô h p… T  l  các nguyênệ ấ ỷ ệ  nhân này dao đ ng tùy t ng nghiên c u và đ a d  khác nhau [ộ ừ ứ ị ư 5], [10]. Để 

gi i quy t d t đi m tình tr ng VP tái nhi m c n xác đ nh đả ế ứ ể ạ ễ ầ ị ược nguyên 

nhân cũng nh  m t s  y u t  nguy c  và tác nhân gây b nh tr c ti p c aư ộ ố ế ố ơ ệ ự ế ủ  các đ t tái nhi m.ợ ễ

H  mi n d ch đóng vai trò quan tr ng giúp cho c  th ch ng l i cácệ ễ ị ọ ơ ể ố ạ  tác nhân xâm nh p t  bên ngoài. Mi n d ch bao g m mi n d ch t  nhiên,ậ ừ ễ ị ồ ễ ị ự  

mi n d ch đ c hi u. Khi h  th ng này suy y u khi n c  th  d  b  nhi mễ ị ặ ệ ệ ố ế ế ơ ể ễ ị ễ  trùng đ c bi t là nhi m trùng tái nhi m. Trong nhi m trùng tái nhi m, viêmặ ệ ễ ễ ễ ễ  

ph i tái nhi m chi m t  l  l n và đây là m t trong nh ng d u hi u chổ ễ ế ỷ ệ ớ ộ ữ ấ ệ ỉ 

đi m g i ý suy gi m mi n d ch b m sinh   tr  em và là nhóm b nh m iể ợ ả ễ ị ẩ ở ẻ ệ ớ  

được phát hi n g n đây t i Vi t Nam.ệ ầ ạ ệ

T i B nh vi n Nhi Trung ạ ệ ệ ươ , t  l  ng ỷ ệ tr  em b  m c ẻ ị ắ VP tái nhi mễ  không nh , b nh thỏ ệ ường di n bi n ễ ế n ng, t  l  t  vong và bi n ch ng cònặ ỉ ệ ử ế ứ  cao, các phương pháp đi u tr  ch  y u d a vào kinh nghi m và s  d ngề ị ủ ế ự ệ ử ụ  kháng sinh bao vây. T  năm 2000, đừ ã có m t vài nghiên c u v  nguyên nhânộ ứ ề  

VP tái nhi m b ng phễ ằ ương pháp n i soi ph  qu nnh m xác đ nh tình tr ngộ ế ả ằ ị ạ  

d  d ng đị ạ ường hô h p. Tuy nhiên, đ  đánh giá toàn di n v  viêm ph i táiấ ể ệ ề ổ  nhi m không ch  có nh ng nguyên nhân d  d ng đễ ỉ ữ ị ạ ường hô h p mà còn cóấ  nguyên nhân suy gi m mi n d ch đ c bi t là các mi n d ch d ch th  Cácả ễ ị ặ ệ ễ ị ị ể  

mi n d ch này thễ ị ường khó phát hi n và đòi h i ph i làm   trung tâm xétệ ỏ ả ở  nghi m l n. ệ ớ

 Vi t Nam ch a có nghiên c u nào v  suy gi m mi n d ch trong

viêm ph i tái nhi m. Câu h i nghiên c u c a chúng tôi đ t ra là: Nh ngổ ễ ỏ ứ ủ ặ ữ  

b nh nhân viêm ph i tái nhi m có tình tr ng mi n d ch nh  th  nào? Chínhệ ổ ễ ạ ễ ị ư ế  

vì v y chúng tôi ti n hành đ  tài này v i 3 m c tiêu c  th  sauậ ế ề ớ ụ ụ ể :

1 Mô t  đ c đi m d ch t  h c lâm sàng b nh viêm ph i tái nhi m  ả ặ ể ị ễ ọ ệ ổ ễ ở  

tr  em t  2 tháng đ n 60 tháng tu i t i B nh vi n Nhi Trung  ẻ ừ ế ổ ạ ệ ệ ươ ng t ừ   1/5/2016­30/4/2018.

2 Mô t  tình tr ng mi n d ch c a b nh nhi d ả ạ ễ ị ủ ệ ướ i 60 tháng m c viêm ắ  

1.1. M t s  khái ni m, đ nh nghĩa viêm ph i, viêm ph i tái nhi mộ ố ệ ị ổ ổ ễ

Viêm ph i: Là b nh viêm các ph  qu n nh , ph  nang và các t  ch cổ ệ ế ả ỏ ế ổ ứ  xung quanh ph  nang r i rác 2 ph i, làm r i lo n trao đ i khí, t c ngh nế ả ổ ố ạ ổ ắ ẽ  

đường th  d  gây suy hô h p và t  vong.ở ễ ấ ử

Viêm ph i c ng đ ng: là viêm ph i m c   ngoài c ng đ ng ho c 48ổ ộ ồ ổ ắ ở ộ ồ ặ  

gi  đ u tiên nh p vi n [ờ ầ ậ ệ 11]

Viêm ph i tái nhi m [ổ ễ 7], [12],[13]: là viêm ph i x y ra trên m t cáổ ả ộ  

th  ít nh t 2 l n trong vòng 1 năm ho c có b t k  3 đ t VP và hình  nh Xể ấ ầ ặ ấ ỳ ợ ả  quang tim ph i gi a các l n hoàn toàn bình thổ ữ ầ ường

1.2.D ch t  h c viêm ph i tái nhi mị ễ ọ ổ ễ

T  l  m c b nh:ỉ ệ ắ ệ

Viêm ph i là m t trong nh ng nguyên nhân gây t  vong   tr  nhổ ộ ữ ử ở ẻ ỏ 

đ c bi t tr  dặ ệ ẻ ưới 5 tu i, 25% tr    các nổ ẻ ở ước đang phát tri n có ít nh t 1ể ấ  

l n viêm ph i và 1,9 tri u tr  t  vong hàng năm do viêm ph i. Theo t  ch cầ ổ ệ ẻ ử ổ ổ ứ  

y t  th  gi i ế ế ớ ước tính có 156 tri u trệ ường h p viêm ph i m i năm   trợ ổ ỗ ở ẻ 

dưới 5 tu i, trong đó 20 tri u trổ ệ ường h p n ng c n ph i nh p vi n c pợ ặ ầ ả ậ ệ ấ  

c u.   các nứ Ở ước phát tri n t  l  viêm ph i hàng năm 33/10.000 tr  dể ỉ ệ ổ ẻ ướ  i 5

tu i và 14,5/10.000 tr  t  0­16 tu i [ổ ẻ ừ ổ 14]. T  l  viêm ph i ph i nh p vi nỉ ệ ổ ả ậ ệ  

đi u tr    tr  em dề ị ở ẻ ưới 2 tu i t i M  gi m sau khi s  d ng vaccine ph  c uổ ạ ỹ ả ử ụ ế ầ  trong chương trình tiêm ch ng t  năm 2000 (t  12­14/1000 dân xu ng cònủ ừ ừ ố  8­10/1000 dân). Tuy nhiên, t  vong hàng năm còn cao   các nử ở ước phát tri n:ể  4%   tr  dở ẻ ưới 2 tu i, 2%   tr  5­9 tu i và 1%   tr  > 9 tu i [ổ ở ẻ ổ ở ẻ ổ 15]. 6% trẻ nhũ nhi có ít nh t 1 l n VP trong 2 năm đ u đ i [ấ ầ ầ ờ 13]. 

Viêm ph i tái nhi m chi m 7,7­11,4% trong s  tr  VPổ ễ ế ố ẻ  m c ph i t iắ ả ạ  

c ng đ ngộ ồ , đây là nguyên nhân ph  bi n khi n tr  ph i đi khám và nh pổ ế ế ẻ ả ậ  

vi n t i b nh vi n. Khám và phát hi n đệ ạ ệ ệ ệ ược nguyên nhân gây VP tái nhi mễ  

là 1 v n đ  khó, kho ng 30% trong s  đó không tìm đấ ề ả ố ược nguyên nhân ngay 

c    các nả ở ước phát tri n nh  Tây Âu, Úc, Anh,…Đ c bi t r t khó phân bi tể ư ặ ệ ấ ệ  

gi a VP tái nhi m và hen ph  qu n, do v y khi đánh giá tr  nên thăm khámữ ễ ế ả ậ ẻ  

c n th n, h i k  các d u hi u lâm sàng, ti n s  b nh, chú ý các d u hi uẩ ậ ỏ ỹ ấ ệ ề ử ệ ấ ệ  chính phân bi t gi a 2 nhóm b nh trên[ệ ữ ệ 15]

Nghiên c u v  t  l  VP tái nhi m t i Toronto, Canada [ứ ề ỉ ệ ễ ạ 16] trên 2900 trẻ 

VP phát hi n 238 tr  có tình tr ng tái nhi m. Nghiên c u thu n t p trên 1336ệ ẻ ạ ễ ứ ầ ậ  

tr  theo dõi trong vòng 10 năm t i đ o Wight phát hi n 7,4% s  tr  có ≥2 đ tẻ ạ ả ệ ố ẻ ợ  VP[7]

Đ c đi m v  tu i, gi i:ặ ể ề ổ ớ

Thường g p tr  dặ ẻ ưới 5 tu i, ch  y u d i 2 tu i. Theo Ciftci thì tu iổ ủ ế ướ ổ ổ  trung bình c a nhóm VP tái nhi m là 23,6 ± 22,7 tháng (3 tháng­12 tu i)[ủ ễ ổ 2], tỉ 

l  nam/n =2,2; còn nghiên c u c a Patria khi ti n hành trên 146 b nh nhânệ ữ ứ ủ ế ệ  viêm ph i tái nhi m thì đ  tu i trung bình là 7,9±4,5 tu i và t  l  nam/n =1[ổ ễ ộ ổ ổ ỉ ệ ữ 7]

M c dù viêm ph i do c  virus và vi khu n x y ra trong c  năm,ặ ổ ả ẩ ả ả  

nh ng ngư ười ta th y r ng t  l  này nhi u h n trong mùa l nh, có th  do vi cấ ằ ỉ ệ ề ơ ạ ể ệ  lây nhi m qua các gi t b n và t  l  nhi m khu n t i nhà nhi u h n, m t sễ ọ ắ ỉ ệ ễ ẩ ạ ề ơ ộ ố khác không rõ nguyên nhân.Các virus khác nhau gây ra nh ng đ nh đi mữ ỉ ể  nhi m trùng khác nhau và hi m khi x y ra cùng m t lúc.   các n c nhi tễ ế ả ộ Ở ướ ệ  

đ i, khí h u nóng  m không có mô hình đ c tr ng và có th  x y ra   t t cớ ậ ẩ ặ ư ể ả ở ấ ả các mùa trong năm

T  l  t  vong:ỷ ệ ử

T  l  t  vong   các nỉ ệ ử ở ước phát tri n th p (<1/1000 tr / năm). Ngể ấ ẻ ượ  c

l i   các nạ ở ước đang phát tri n, nhi m trùng hô h p thể ễ ấ ường n ng h n, viêmặ ơ  

ph i là m t trong nh ng nguyên nhân t  vong chính   các nổ ộ ữ ử ở ước nàyvà ướ  ctính 2 tri u ca t  vong hàng năm.ệ ử

1.3. Nguyên nhân

1.3.1. Nguyên nhân vi sinh v t ậ

B ng 1.1: Đ c đi m lâm sàng, hình  nh XQ đ nh h ả ặ ể ả ị ướ ng nguyên nhân

viêm ph i   tr  em[ ổ ở ẻ 17 ]

Nguyên nhân D u hi u lâm sàngấ ệ Hình  nh Xquangả

Viêm ph i (H u ổ ầ

n ngặ

T n thổ ương khu trú khi nghe ph iổĐau ng c khu trúự

B ch c u máu>15.000/µLạ ầCác y u t  viêm tăngế ố

T n thổ ương ph  nangế

T n   thổ ương   khu   trú phân   thùy   ho c   thùyặ  

ph iổ

Bi n ch ng:ế ứ+Tràn d ch màng ị

ph i/phù nổ ề+ Áp xe ph iổ+ Viêm ph i ho i tổ ạ ử+ Nang khí ph iổ

Nguyên nhân D u hi u lâm sàngấ ệ Hình  nh Xquangả

Bi u hi n bên ngoài ph i ho c bi n ể ệ ổ ặ ế

ch ng (H i ch ng Steven­Johnson, ứ ộ ứthi u máu tán huy t, viêm gan, )ế ế

T n thổ ương d ng kạ ẽ

Virus

Thường   tr  dở ẻ ưới 5 tu iổ

Kh i phát t  tở ừ ừViêm long đường hô h p trênấKhông bi u hi n nhi m trùng, nhi mể ệ ễ ễ  

đ cộNghe ph i t n thổ ổ ương c  2 bênảKhò khè

Có th  có ban (S i, th y đ u)ể ở ủ ậ

 D  t t b m sinh h  hô h p: ị ậ ẩ ệ ấ

Bao g m các d  t t b m sinh   ph i (thi u s n ph i, nang ph i ), khíồ ị ậ ẩ ở ổ ể ả ổ ổ  

qu n­ph  qu n (rò khí qu n­ph  qu n­th c qu n, nhuy n khí qu n, m mả ế ả ả ế ả ự ả ễ ả ề  

s n thanh qu n, h p khí­ph  qu n ), các d  t t c a h  th ng m ch máu vàụ ả ẹ ế ả ị ậ ủ ệ ố ạ  

b ch huy t c a ph i (sling đ ng m ch ph i, phình thông đ ng­tĩnh m chạ ế ủ ổ ộ ạ ổ ộ ạ  

ph i, ), các kh i u c a ph i và ph  qu n[ổ ố ủ ổ ế ả 18]

Nguyên nhân do b t thấ ường v  c u trúc gi i ph u trong th i k  bàoề ấ ả ẫ ờ ỳ  thai. Nó  nh hả ưởng tr c ti p đ n quá trình hô h p do b t thự ế ế ấ ấ ường v  c uề ấ  trúc gi i ph u ho c gián ti p do gây c n tr  l u thông khi n tình tr ngả ẫ ặ ế ả ở ư ế ạ  nhi m trùng đễ ường hô h p dấ ưới tái đi tái l i.ạ

 B nh x  nang ph i: ệ ơ ổ

Là b nh di truy n hay g p   ngệ ề ặ ở ười da tr ng. B t thắ ấ ường ch  y uủ ế  trong v n chuy n ion và nậ ể ước vượt qua các t  bào bi u mô, d n đ n ch tế ể ẫ ế ấ  nhày dày b t thấ ường trong ph i gây ra nhi m trùng đổ ễ ường hô h p và viêmấ  nhi m m n tính. B nh nhân thễ ạ ệ ường có ti n s  vàng da s  sinh, ch m tăngề ử ơ ậ  cân, gi m h p thu ch t béo c a ru t và viêm ph i tái nhi m nhi u l n cóả ấ ấ ủ ộ ổ ễ ề ầ  

th  g i ý b nh x  nang m c dù m t s  trể ợ ệ ơ ặ ộ ố ường h p không đi n hình có thợ ể ể 

bi u hi n ch  y u b ng viêm ph i tái nhi m và không có h i ch ng kémể ệ ủ ế ằ ổ ễ ộ ứ  

h p thu. Xét nghi m test m  hôi dấ ệ ồ ương tính xác đ nh ch n đoán, nh ng xétị ẩ ư  nghi m có th  bình thệ ể ường   b nh nhân không đi n hình. Xét nghi m diở ệ ể ệ  truy n v i đ t bi n CFTR cũng đề ớ ộ ế ượ ử ục s  d ng đ  ch n đoán và có th  cungể ẩ ể  

c p thông tin liên quan đ n ki u gen[ấ ế ể 8], [19], [20]

 R i lo n v n đ ng nhung mao đ ố ạ ậ ộ ườ ng hô h p (PCD) ấ

Là b nh di truy n gen l n đ c tr ng b i nhi m trùng ph i m n tínhệ ề ặ ặ ư ở ễ ổ ạ  gây ra b i s  gi m v n đ ng nhung mao đở ự ả ậ ộ ường hô h p. Các tri u ch ngấ ệ ứ  lâm sàng có th  xu t hi n trong giai đo n s  sinh có th  nhanh không rõể ấ ệ ạ ơ ở  

nguyên nhân và/ho c suy hô h p, viêm ph i s  sinh ho c viêm mũi xoangặ ấ ổ ơ ặ  kéo dài, viêm tai gi a tái nhi m, ho kéo dài ho c viêm ph i tái nhi m trongữ ễ ặ ổ ễ  giai đo n s  sinh. T  l  c a b nh trong nhóm nguyên nhân gây giãn phạ ơ ỉ ệ ủ ệ ế 

qu n   tr  em là 1­15%. B nh nhân m c b nh này cũng có các bi u hi nả ở ẻ ệ ắ ệ ể ệ  ngoài hô h p kèm theo m t s  d  t t khác. Xét nghi m sàng l c b nh baoấ ộ ố ị ậ ệ ọ ệ  

g m đ nh lồ ị ượng NO mũi (th p b t thấ ấ ường trong PCD) và di đ ng c aộ ủ  nhung mao. Ch n đoán đòi h i ph i ki m tra b ng kính hi n vi đi n t  vàẩ ỏ ả ể ằ ể ệ ử  

g n đây m t s  xét nghi m v  gen cũng giúp ích nhi u cho ch n đoánầ ộ ố ệ ề ề ẩ

 Hen ph  qu n (HPQ) ế ả

M c dù hen ph  qu n đặ ế ả ược coi là r t ph  bi n và đóng vai trò quanấ ổ ế  

tr ng trong VP tái nhi m, đ c bi t   tr  nh  vi c ch n đoán HPQ ngay tọ ễ ặ ệ ở ẻ ỏ ệ ẩ ừ 

s m khi b nh nhân nh p vi n thớ ệ ậ ệ ường r t khó, ch  khi b nh nhân có bi uấ ỉ ệ ể  

hi n khò khè, th  rít thệ ở ường xuyên, tái đi tái l i ho c b nh nhân và gia đìnhạ ặ ệ  

có c  đ a d   ng. Chính vì v y trong nh ng đ t nhi m trùng r t d  nh mơ ị ị ứ ậ ữ ợ ễ ấ ễ ầ  

v i VP tái nhi m.ớ ễ

Nghiên c u b nh ch ng trên nh ng tr  VP tái nhi m so v i tr  khôngứ ệ ứ ữ ẻ ễ ớ ẻ  

có VP tái nhi m t i Milan, Ý t  năm 2009 ­ 2012 v  đ c đi m lâm sàng chễ ạ ừ ề ặ ể ỉ 

ra r ng vi c thăm khám lâm sàng đ y đ  và khai thác ti n s  c n th n r tằ ệ ầ ủ ề ử ẩ ậ ấ  quan tr ng trong vi c đánh giá nguyên nhân VP tái nhi m, các y u t  nh :ọ ệ ễ ế ố ư  

tu i thai, suy hô h p sau sinh, tu i b t đ u đi h c có s  khác bi t có ý nghĩaổ ấ ổ ắ ầ ọ ự ệ  

th ng kê gi a nhóm b nh và nhóm ch ng, tình tr ng khò khè, viêm mũiố ữ ệ ứ ạ  

m n tính, viêm nhi m đạ ễ ường hô h p trên tái nhi m, ti n s  d   ng, hen phấ ễ ề ử ị ứ ế 

qu n g p nhi u h n trong b nh nhân VP tái nhi m. Khi so sánh các nhómả ặ ề ơ ệ ễ  

b nh nhân có s  l n VP trên 3 l n và so v i nhóm th p h n th y các y u tệ ố ầ ầ ớ ấ ơ ấ ế ố 

nh  lu ng trào ngư ồ ược d  dày th c qu n (GERD), ti n s  d   ng, hen phạ ự ả ề ử ị ứ ế 

qu n (OR= 3.46 95% CI 1,48­8,08) h i ch ng thùy gi a (OR=3,02; 95%CIả ộ ứ ữ  1,36­6,71) cũng ch  ra s  khác bi t và có m i liên quan tuy n tính [ỉ ự ệ ố ế 7].

 D  v t đ ị ậ ườ ng th : ở

T  l  d  v t đỉ ệ ị ậ ường th  ở ước tính 0,66 trên 100000 tr , t i M  hàngẻ ạ ỹ  năm có 17000 ca đ n khám c p c u do d  v t đế ấ ứ ị ậ ường th  Trong nhóm b nhở ệ  này 80% g p   tr  dặ ở ẻ ưới 3 tu i, thổ ường t  1­2 tu i [ừ ổ 21]. Bi u hi n lâm sàngể ệ  

thường bi u hi n trong 24 gi  đ u chi m 50­75% s  ca b nh, tr  thể ệ ờ ầ ế ố ệ ẻ ườ  ng

có bi u hi n đ t ng t ho, khó th , tím tái trên tr  kh e m nh và thể ệ ộ ộ ở ẻ ỏ ạ ường kéo dài vài giây đ n vài phút sau đó, các trế ường h p c p tính thợ ấ ường t  gi iự ớ  

h n và có th  không có tri u ch ng và gây ra ch n đoán mu n. B nh nhânạ ể ệ ứ ẩ ộ ệ  

được đ a đ n mu n sau m t vài ngày ho c vài tu n sau khi có h i ch ngư ế ộ ộ ặ ầ ộ ứ  xâm nh p thậ ường có các bi u hi n liên quan t i d  v t nh  bi u hi n c aể ệ ớ ị ậ ư ể ệ ủ  tình tr ng viêm và nhi mạ ễ  trùng đ ng th , viêm ph i, n u không khai thácườ ở ổ ế  

k  có th  b  sót ti n s  c a s c d  v t và sau đi u tr  viêm ph i b nh nhân cóỹ ể ỏ ề ử ủ ặ ị ậ ề ị ổ ệ  

th  đ  nh ng hình  nh t n th ng ph i trên XQuang v n còn t n t i và gâyể ỡ ư ả ổ ươ ổ ẫ ồ ạ  

ra tình tr ng viêm ph i tái nhi m. Lý do khác làm trì hoãn ch n đoán là khôngạ ổ ễ ẩ  

ch ng ki n đ c h i ch ng xâm nh p, quy t đ nh c a b  m , bác s  khôngứ ế ượ ộ ứ ậ ế ị ủ ố ẹ ỹ  theo đu i ch n đoán t i cùng sau khi h i ch ng xâm nh p và gi i thích sai cácổ ẩ ớ ộ ứ ậ ả  tri u ch ng h  tr  cho ch n đoán viêm ph i tái nhi m, hen ph  qu n ho cệ ứ ỗ ợ ẩ ổ ễ ế ả ặ  viêm ti u ph  qu n[ể ế ả 22]

1.3.3. Nguyên nhân ngoài h  hô h p ệ ấ

 Trào ngược d  dày th c qu n (GERD):ạ ự ả

S  liên quan gi a b nh lý hô h p nói chung, VP tái nhi m nói riêngự ữ ệ ấ ễ  

v i trào ngớ ược d  dày th c qu n   tr  em đã đạ ự ả ở ẻ ược đ  c p đ n trong nhi uề ậ ế ề  tài li u y văn th  gi i, bình thệ ế ớ ường ph n dầ ướ ủi c a th c qu n có c u trúcự ả ấ  

ch ng s  trào ngố ự ượ ừ ạc t  d  dày lên th c qu n. C u trúc này gi ng nh  vanự ả ấ ố ư  

m t chi u t  th c qu n xu ng d  dày.ộ ề ừ ự ả ố ạ

M t s  b nh ph i nh  ho m n tính, hen ph  qu n, ng ng th , nhi mộ ố ệ ổ ư ạ ế ả ừ ở ễ  trùng đường hô h p trên và dấ ưới tái nhi m, có th  gây ra b i lu ng tràoễ ể ở ồ  

ngược d  dày th c qu n.   nh ng tr  b  r i lo n c  ch  ch ng tràoạ ự ả Ở ữ ẻ ị ố ạ ơ ế ố  

ngược, d  d n đ n s  hít ch t d ch t  d  dày vào ph i. Trong  ễ ẫ ế ự ấ ị ừ ạ ổ VP tái nhi m, t  l  tr  phát hi n lu ng trào  ễ ỉ ệ ẻ ệ ồ ngược d  dày th c qu nạ ự ả   9,6% [6]. GERD nên được chú ý khi tr  thẻ ường có các tri u ch ng (  h i, nôn và khóệ ứ ợ ơ  

nu t), m t s  b nh nhân b  ho m n tính và hen ph  qu n có th  có GERDố ộ ố ệ ị ạ ế ả ể  không đi n hình. Đo pH th c qu n trong 24 gi  là tiêu chu n vàng trongể ự ả ờ ẩ  

ch n đoán GERD   tr  có nhi m trùng đẩ ở ẻ ễ ường hô h p dấ ưới tái nhi mễ  

nh ng chúng cũng khá nh y c m và có th  b  qua m t s  lu ng trào ngư ạ ả ể ỏ ộ ố ồ ượ  ckhi d ch không ph i acid ho c ki m nh  [ị ả ặ ề ẹ 8]

C  đ a d   ng, tăng m n c m đ ơ ị ị ứ ẫ ả ườ ng hô h p: ấ

Ngày càng đ c chú ý do s  liên quan tr c ti p v i b nh lý hô h p táiượ ự ự ế ớ ệ ấ  nhi m và là m t y u t  nguy c  cao c a HPQ [ễ ộ ế ố ơ ủ 15]. Đ i v i VP tái nhi m,ố ớ ễ  nhi u tác gi  đã nh n th y đây cũng là 1 y u t  có liên quan ch t ch  t iề ả ậ ấ ế ố ặ ẽ ớ  

b nh.ệ

Đ  phát hi n y u t  b nh lý có tính ch t c  đ a, c n ph i đi u tra kể ệ ế ố ệ ấ ơ ị ầ ả ề ỹ 

ti n s  gia đình, phát hi n các y u t  d   ng hay b nh lý d   ng mi n d chề ử ệ ế ố ị ứ ệ ị ứ ễ ị  

đi kèm nh  chàm, mày đay, viêm mũi d   ng,…ư ị ứ

 Tình tr ng suy gi m mi n d ch: ạ ả ễ ị

Đáp  ng mi n d ch c a c  th  bao g m nh ng quá trình ph c t p, cóứ ễ ị ủ ơ ể ồ ữ ứ ạ  

s  tham gia c a nhi u y u t  mi n d ch. Đánh giá tình tr ng mi n d ch c aự ủ ề ế ố ễ ị ạ ễ ị ủ  

c  th , phát hi n s  suy gi m mi n d ch ch  y u d a vào đánh giá đáp  ngơ ể ệ ự ả ễ ị ủ ế ự ứ  

mi n d ch t  bào, mi n d ch d ch th  và có s  liên quan r t ch t ch  gi aễ ị ế ễ ị ị ể ự ấ ặ ẽ ữ  

s  suy gi m mi n d ch b m sinh ho c m c ph i v i b nh lý VP tái nhi mự ả ễ ị ẩ ặ ắ ả ớ ệ ễ  

 tr  em

ở ẻ

Viêm  ph i và viêm  tai  gi a tái nhi m là m t trong 10 d u hi uổ ữ ễ ộ ấ ệ  khuy n cáo c a tình tr ng suy gi m mi n d ch b m sinh c n ph i đế ủ ạ ả ễ ị ẩ ầ ả ượ  csàng l c tình tr ng mi n d ch c a b nh nhân, đ c bi t   tr  có tình tr ngọ ạ ễ ị ủ ệ ặ ệ ở ẻ ạ  viêm nhi m đễ ường hô h p tái nhi m, tình tr ng n ng ho c có tình tr ngấ ễ ạ ặ ặ ạ  nhi m   trùng   b t   thễ ấ ường,   nhi m   các   nguyên   nhân   nh  ễ ư P.carinii,   CMV,  Burkholderia, và Pseudomonas, đây cũng là d u hi u chú ý v  tình tr ngấ ệ ề ạ  SGMD [23]

1.4. Ch n đoánẩ

Các nghiên c u trên th  gi i v  lĩnh v c này cho th y các đ t tái nhi mứ ế ớ ề ự ấ ợ ễ  

c a VP có b nh c nh lâm sàng t ng t  nh  VP c p, trên c  s  có nh ng d uủ ệ ả ươ ự ư ấ ơ ở ữ ấ  

hi u c a tình tr ng tái nhi m,  nh h ng đ n toàn thân. ệ ủ ạ ễ ả ưở ế Đ c đi m lâm sàngặ ể  

c a viêm ph i tr  em khác nhau ph  thu c tác nhân gây b nh, v t ch  và m củ ổ ẻ ụ ộ ệ ậ ủ ứ  

đ  n ng.ộ ặ

D u hi u và tri u ch ng c a viêm ph i r t ít, đ c bi t tr  nhũ nhi vàấ ệ ệ ứ ủ ổ ấ ặ ệ ẻ  

tr  nh  Ho và s t g i ý viêm ph i, nh ng d u hi u hô h p khác nh  thẻ ỏ ố ợ ổ ữ ấ ệ ấ ư ở nhanh, th  g ng s cở ắ ứ  có th  có trể ước ho. Ho có th  không ph i là m t đ cể ả ộ ặ  

tr ng ban đ u vì ph  nang có ít receptor ho. Ho b t đ u khi các y u tư ầ ế ắ ầ ế ố nhi m trùng kích thích ễ th  thụ ể ho   đở ường th  S t kéo dài, ho và d u hi uở ố ấ ệ  

hô h p g i ý nhi u kh  năng viêm ph i. Tr  s  sinh và tr  nh  có th  búấ ợ ề ả ổ ẻ ơ ẻ ỏ ể  

kém, khó ch u ho c qu y khóc h n là ho và ti ng th  b t thị ặ ấ ơ ế ở ấ ườ , có thể ng

s t và tăng b ch c u. Tr  l n có th  ố ạ ầ ẻ ớ ể viêm  màng ph i (đau khi hít vàoổ  

nh ng không ph i là m t d u hi u kéo dàiư ả ộ ấ ệ ), có th  đau b ng.ể ụ

1.4.1. Ti n s ề ử

Khai thác ti n s  k  lề ử ỹ ưỡng, b nh s là tiêu chí quan tr ng trongch nệ ử ọ ẩ  đoán VP tái nhi m.ễ

B ng 1.2: M t s  đi m chính trong khai thác ti n s  b nh nhân ả ộ ố ể ề ử ệ [ 24 ]

Ti n sề ử D u hi u c n đánh giáấ ệ ầ Ý nghĩa

th  ho c viêm ph iở ặ ổNghĩ t i co th t thanh ớ ắ

Ti n s  viêm ph i nhi u l n đòi ề ử ổ ề ầ

h i nh p vi n, ho v  đêmỏ ậ ệ ề Ch n đoán xác đ nh VP tái nhi m ẩ ễ ịTiêu ch y kéo dài, nhi m trùng da, ả ễ

R i lo n v n đ ng nhungố ạ ậ ộ  mao tiên phát

Lo i tr  lao ph iạ ừ ổ

R i lo n v n đ ng nhungố ạ ậ ộ  mao tiên phát

Đi ngoài phân l ng ho c tăng nhu ỏ ặ

đ ng ru t   tr  ch m phát tri nộ ộ ở ẻ ậ ể

Nghĩ t i b nh x  nang ớ ệ ơ

ph i   tr  da tr ngổ ở ẻ ắ

Ti n sề ử D u hi u c n đánh giáấ ệ ầ Ý nghĩa

tiêm ch ngủ Tiêm đ y đ  hay khôngầ ủ Lao, Ho gà, HiB

Khi khai thác ti n s  b nh nên chú ý tu i b t đ u m c b nh vì giúpề ử ệ ổ ắ ầ ắ ệ  

ch  ra các d  t t b m sinh liên quan ho c các r i lo n di truy n. Các thôngỉ ị ậ ẩ ặ ố ạ ề  tin liên quan t i b n ch t ho, th i gian và đ c đi m ho có vai trò r t quanớ ả ấ ờ ặ ể ấ  

tr ng. Ho ban ngày ho c vào lúc sáng s m có th  do hen ph  qu n. Trongọ ặ ớ ể ế ả  

th c t  cho th y, nguyên nhân ph  bi n nh t c a VP tái nhi m là hen phự ế ấ ổ ế ấ ủ ễ ế 

qu n. Các nghiên c u th c hi n   Tây Ban Nha, Th  Nhĩ K  và Haiti nh nả ứ ự ệ ở ổ ỳ ậ  

th y t  l  m c HPQ   tr  em đấ ỉ ệ ắ ở ẻ ược ch n đoán là VP tái nhi m l n lẩ ễ ầ ượt là 30%, 32% và 79%[25]. Ho k ch phát xu t hi n trên nh ng tr  trị ấ ệ ữ ẻ ước đó bình 

thường có th  nghi ng  tr  b  d  v t để ờ ẻ ị ị ậ ường th ; ho liên quan t i ăn ho cở ớ ặ  

nu t liên quan t i lu ng trào ngố ớ ồ ược d  dày th c qu n, r i lo n ch c năngạ ự ả ố ạ ứ  

nu t ho c k  thu t cho ăn kém. Ti n s  c a các nhi m trùng da tái phátố ặ ỹ ậ ề ử ủ ễ  

ho c viêm tai có th  là ch  đi m cho nh ng SGMDBS. Nh ng tr  sinh non,ặ ể ỉ ể ữ ữ ẻ  

th  máy kéo dài ho c s  d ng oxy t i nhà có th  đ nh hở ặ ử ụ ạ ể ị ướng t i b nh ph iớ ệ ổ  

m n tính. Ti n s  gia đình có hen ph  qu n, c  đ a d   ng, b nh x  nangạ ề ử ế ả ơ ị ị ứ ệ ơ  

ph i, các b t thổ ấ ường v  mi n d ch, nhi m trùng tái di n cũng là nh ng ti nề ễ ị ễ ễ ữ ề  

s  quan tr ng. B  m  hút thu c lá làm tăng nguy c  nhi m trùng đử ọ ố ẹ ố ơ ễ ường hô 

h p đ c bi t là đấ ặ ệ ường hô h p dấ ướ ở ẻi   tr  em[26]. Ti n s  gia đình, nhânề ử  

kh u h c cũng giúp ích r t nhi u cho vi c đ nh hẩ ọ ấ ề ệ ị ướng ch n đoán.ẩ

1.4.2. D u hi u lâm sàng c a đ t viêm ph i ấ ệ ủ ợ ổ

1.4.2.1. Tri u ch ng c  năng ệ ứ ơ

Ho: là m t tri u ch ng đ c hi u c a b nh lý hô h p chung, nh ngộ ệ ứ ặ ệ ủ ệ ấ ư  không đ c hi u cho m t b nh nhi m trùng hô h p riêng bi t nào. Trongặ ệ ộ ệ ễ ấ ệ  

nh ng đ t VP tái nhi m, ho là m t bi u hi n s m hay g p. Đ c đi m là hoữ ợ ễ ộ ể ệ ớ ặ ặ ể  

thường dai d ng, dùng thu c gi m ho ít hi u qu [ẳ ố ả ệ ả 5]

S t ố : là ph n  ng thả ứ ường g p c a c  th  trặ ủ ơ ể ước nhi m khu n, có thễ ẩ ể 

s t t  nh  đ n cao, liên t c hay dao đ ng. H u h t tr  có s t nh ng m cố ừ ẹ ế ụ ộ ầ ế ẻ ố ư ứ  

đ  tùy theo căn nguyên gây b nh, các nghiên c u nh n th y r ng n u cănộ ệ ứ ậ ấ ằ ế  nguyên là vi khu n tr  thẩ ẻ ường s t >38,5 đ , còn n u do virus thố ộ ế ường s tố  

nh  h n <38,5 đ  M t s  ít trẹ ơ ộ ộ ố ường h p tr  ch  có bi u hi n lâm sàng b ngợ ẻ ỉ ể ệ ằ  

s t không rõ nguyên nhân mà không kèm theo các d u hi u v  hô h p. Đ iố ấ ệ ề ấ ố  

v i trớ ường h p quá n ng đôi khi còn gi m thân nhi t.ợ ặ ả ệ

Th  rên ở  là d u hi u b nh n ng và gây suy hô h p.ấ ệ ệ ặ ấ

Khò khè, cò cử: Khi viêm nhi m, s  tăng ti t đ m rãi, k t h p s  coễ ự ế ờ ế ợ ự  

đ m có th  thay đ i theo m c đ  viêm nhi m cũng nh  lo i vi sinh v t gâyờ ể ổ ứ ộ ễ ư ạ ậ  

b nh tr c ti p. Đánh giá tính ch t, s  lệ ự ế ấ ố ượng, m u s c, đ  quánh dính, mùiầ ắ ộ  

c a đ m dãi g i ý cho ch n đoán nguyên nhân.ủ ờ ợ ẩ

Đau ng c ự : Tri u ch ng này th ng đ c mô t    các tr  l n. C nệ ứ ườ ượ ả ở ẻ ớ ầ  phân bi t đau ng c do thệ ự ương t n h  th ng hô h p hay đau c  thành ng c,ổ ệ ố ấ ơ ự  

h u qu  c a các c n ho kéo dài, liên t c.ậ ả ủ ơ ụ

Th  rít ở : Xu t hi n   thì hít vào v i âm s c cao, là h u qu  c a viêmấ ệ ở ớ ắ ậ ả ủ  nhi m, phù n  khu v c thanh khí qu n, gây c n tr  thông khí. M c dù tri uễ ề ự ả ả ở ặ ệ  

ch ng này không g p thứ ặ ường xuyên, nh ng th  rít là d u hi u lâm sàngư ở ấ ệ  quan tr ng c n phát hi n và theo dõi.ọ ầ ệ

Các tri u ch ng r i lo n c a các c  quan khác nh  th n kinh (kíchệ ứ ố ạ ủ ơ ư ầ  thích, li bì, co gi t…), tiêu hóa ( a l ng, nôn, bú kém), tim m ch (m chậ ỉ ỏ ạ ạ  nhanh) bi u hi n tùy thu c vào t ng b nh c nh c  th ể ệ ộ ừ ệ ả ụ ể

1.4.2.2. Tri u ch ng th c th ệ ứ ự ể

Th  nhanh ở :  Nh p th  là thông s  thay đ i s m nh t khi có t nị ở ố ổ ớ ấ ổ  

thương t i ph i. Khi ph i b  viêm s  nhanh chóng gi m th  tích trao đ iạ ổ ổ ị ẽ ả ể ổ  khí do t n thổ ương viêm, ch t xu t ti t, đ m dãi gây bít t c lòng ph  qu nấ ấ ế ờ ắ ế ả  

và có th  gây x p ph i do đó d n đ n tình tr ng thi u Oxy và tăng CO2.ể ẹ ổ ẫ ế ạ ế  

Đ  kh c ph c tình tr ng này tr  ph i tăng nh p th  Theo TCYTTG, thể ắ ụ ạ ẻ ả ị ở ở nhanh là m t trong nh ng tiêu chu n quan tr ng giúp ch n đoán viêm ph iộ ữ ẩ ọ ẩ ổ  (Nh p th  >60 l n/phút đ i v i tr  dị ở ầ ố ớ ẻ ưới 2 tháng, >50 l n/phút v i tr  t  2­ầ ớ ẻ ừ

12 tháng, >40 l n/phút v i tr  t  1­5 tu i).ầ ớ ẻ ừ ổ

Nh p th  thay đ i theo ho t đ ng c a tr  em và tr  nh ,   b nh nhânị ở ổ ạ ộ ủ ẻ ẻ ỏ ở ệ  này đ c đánh giá t t nh t b ng cách đ m nh p th  trong vòng 60 giây. Quanượ ố ấ ằ ế ị ở  sát di đ ng l ng ng c t t h n nghe vì nghe có th  làm tr  kích thích làm tăngộ ồ ự ố ơ ể ẻ  

t n s  th  Nh p th  có th  tăng 10 nh p/ phút khi tăng 1 đ  C   tr  không viêmầ ố ở ị ở ể ị ộ ở ẻ  

ph i.ổ

R i lo n nh p th ố ạ ị ở: Tùy t ng m c đ  n ng nh  c a b nh, nh p thừ ứ ộ ặ ẹ ủ ệ ị ở 

có th  nhanh, ch m, hay không đ u. Khi có c n ng ng th  là bi u hi n c aể ậ ề ơ ừ ở ể ệ ủ  suy th  n ng.ở ặ

Ran   ph i ở ổ : Là tri u ch ng quan tr ng đ  ch n đoán VP, tình tr ngệ ứ ọ ể ẩ ạ  viêm ti t d ch   lòng ph  nang t o ra ran  m to nh  h t. Khi có tình tr ngế ị ở ế ạ ẩ ỏ ạ ạ  

co th t hay bít t c đắ ắ ường th , nghe ph i có ran rít, ngáy. Các ran phát hi nở ổ ệ  trong khi nghe ph i có giá tr  l n trong ch n đoán và tiên lổ ị ớ ẩ ượng b nh.ệ

Tình tr ng thông khí ph i ạ ổ : có th  gi m hay tăng. Thể ả ường thông khí 

ph i tăng   giai đo n đ u, th  hi n s  bù tr , ch ng đ  tình tr ng suy th ổ ở ạ ầ ể ệ ự ừ ố ỡ ạ ở  Sau đó tr  hay có hi n tẻ ệ ượng gi m thông khí do t c ngh n đả ắ ẽ ường th ở

Khó th : ở   Là t p h p c a nhi u tri u ch ng lâm sàng, thậ ợ ủ ề ệ ứ ường thể 

hi n b ng tìnhệ ằ  tr ng r i lo n nh p th , xu h ng lúc đ u là tăng t n s , sauạ ố ạ ị ở ướ ầ ầ ố  

có th  ch m, không đ u r i ng ng th  Có th  th  ki u Cheynes­Stock hayể ậ ề ồ ừ ở ể ở ể  Kussmaul. Khi khó th , tr  co kéo c  hô h p, th  hi n b ng d u hi u rút lõmở ẻ ơ ấ ể ệ ằ ấ ệ  

l ng ng c, cánh mũi ph p ph ng, đ u g t gù theo nh p th  Tr  v t vã, kíchồ ự ậ ồ ầ ậ ị ở ẻ ậ  thích và tím tái khi suy th  n ng,các d u hi u rút lõm l ng ng c có th  khôngở ặ ấ ệ ồ ự ể  

rõ ràng

 b nh nhân có tràn d ch màng ph i bao g m các d u hi u đau ng c,

gõ đ c, ti ng th  xa và ti ng c  màng ph iụ ế ở ế ọ ổ

D u hi u th  hi n tình tr ng tái nhi m và h u qu  c a b nh: ấ ệ ể ệ ạ ễ ậ ả ủ ệ

D u hi u ngón tay, ngón chân dùi tr ng th  hi n tình tr ng thi u Oxyấ ệ ố ể ệ ạ ế  

m n tính, bi u hi n này thạ ể ệ ường mu n,   nh ng b nh nhân viêm tái nhi mộ ở ữ ệ ễ  nhi u l n, có  nh hề ầ ả ưởng t i ch c năng hô h p. ớ ứ ấ

Bi n d ng l ng ng c, tình tr ng khí ph  th ng, ch m phát tri n thế ạ ồ ự ạ ế ủ ậ ể ể 

ch t… đấ ược coi nh  h u qu  hay bi n ch ng c a b nh.ư ậ ả ế ứ ủ ệ

1.4.2.3.Phân lo i m c đ  n ng ạ ứ ộ ặ

B ng 1.3: Phân lo i m c đ  n ng c a VP theo tiêu chu n c a T  ch c ả ạ ứ ộ ặ ủ ẩ ủ ổ ứ  

Y t  th  gi i năm 2013 [ ế ế ớ 27 ],[ 28 ]

D u hi u ho c tri u ch ngấ ệ ặ ệ ứ M c đứ ộ Đi u trề ị

­ Nh p vi n đi u tr ậ ệ ề ị

­ Cung c p oxy khi đ  bão ấ ộ   hòa < 90%

­ S  d ng kháng sinh ử ụ

­ Ho m n tính n u ho kéo ạ ế   dài > 14 ngày

1.4.2.4.Tri u ch ng c n lâm sàng ệ ứ ậ

 X quang ph iổ

XQ ph i thổ ường được th c hi n đ  ch n đoán viêm ph i   tr  em,ự ệ ể ẩ ổ ở ẻ  

nh ng thư ường không  nh hả ưởng t i k t qu  lâm sàng. Trong các nghiênớ ế ả  

c u d ch t , nó là m t tiêu chí chính trong phân lo i viêm ph i.ứ ị ễ ộ ạ ổ

Hình  nh t n thả ổ ương là các n t r i rác ch  y u   vùng r n ph i,ố ả ủ ế ở ố ổ  

c nh tim, m t sạ ộ ố ườ tr ng h p có hình m  t p trung t i m t phân thùy hay m tợ ờ ậ ạ ộ ộ  thùy ph i có th  có x p ph i ho c có th  th y ph i h p hai lo i t n th ngổ ể ẹ ổ ặ ể ấ ố ợ ạ ổ ươ  trên, trong trường h p n ng do ARDS còn th y c  t n thợ ặ ấ ả ổ ương t  ch c k  lanổ ứ ẽ  

t a ti n tri n nhanh, ho c hình  nh n u ti n hành ch p XQ nhi u l n trongỏ ế ể ặ ả ế ế ụ ề ầ  ngày[29], [30]

Hình  nh t n thả ổ ương ph i trên phim ch p XQ có th  đ nh hổ ụ ể ị ướng căn nguyên gây b nh là vi khu n hay virus. ệ ẩ

 K  thu t hình  nh khác: ỹ ậ ả

S  d ng siêu âm ph i t i giử ụ ổ ạ ường, ch p c t l p vi tính, ch p cây phụ ắ ớ ụ ế 

qu n có c n quang, ch p h  th ng m ch ph i… có giá tr  ch n đoánả ả ụ ệ ố ạ ổ ị ẩ  nguyên nhân và m c đ  t n thứ ộ ổ ương c a ph iủ ổ

 Xét nghi m ệ

Xét nghi m huy t h cệ ế ọ

S  lố ượng và công th c b ch c u, t c đ  máu l ng giúp đánh giá m cứ ạ ầ ố ộ ắ ứ  

đ  nhi m trùng, đo n ng đ  Hemoglobin (Hb), Hematocrite đ  phát hi nộ ễ ồ ộ ể ệ  tình tr ng thi u máu. Trong nhi m khu n s  lạ ế ễ ẩ ố ượng b ch c u có th  bìnhạ ầ ể  

thường, tăng ho c gi m. Tăng b ch c u trung tính, b ch c u chuy n trái làặ ả ạ ầ ạ ầ ể  

h u qu  c a nhi m vi khu n, gi m b ch c u dậ ả ủ ễ ẩ ả ạ ầ ưới 5 G/l thường do nhi mễ  virus

* Xét nghi m sinh hóa:ệ

Đo thành ph n khí máu có giá tr  trong đánh giá suy hô h p, các xétầ ị ấ  nghi m khác nh  protein, đi n gi i đ , ch c năng gan th n… giúp phátệ ư ệ ả ồ ứ ậ  

hi n các b nh lý khác liên quan đ n b nh VP tái nhi m.ệ ệ ế ệ ễ

*   Xét nghi m mi n d ch ệ ễ ị :  Đ nh lị ượng các y u t  mi n d ch g mế ố ễ ị ồ  

mi n d ch d ch th  (n ng đ  các globulin mi n d ch trong huy t thanh nhễ ị ị ể ồ ộ ễ ị ế ư IgA, IgG, IgM và các dưới nhóm c a IgG) và mi n d ch t  bào:T  bào Tủ ễ ị ế ế  (CD3­CD4­CD8), T  bào B (CD19/CD20), T  bào NK (CD56), giúp đánhế ế  giá tình tr ng mi n d ch c a c  th  N ng đ  IgA liên quan đ n mi n d chạ ễ ị ủ ơ ể ồ ộ ế ễ ị  

b o v  niêm m c đả ệ ạ ường hô h p thấ ường gi m trong b nh này [ả ệ 15]

* Xét nghi m vi sinh:ệ

L y các m u b nh ph m: máu, huy t thanh, d ch t  h u, d ch r aấ ẫ ệ ẩ ế ị ỵ ầ ị ử  

ph  qu n làm PCR, Elisa, nuôi c y đ  xác đ nh các nguyên nhân viêm ph iế ả ấ ể ị ổ  [28].

Xác đ nh đị ượ ỷ ệc t  l  virus, vi khu n, n mẩ ấ

Thăm dò ch c năng hô h p ứ ấ : 

­ Đo ch c năng hô h p: xác đ nh tình tr ng thông khí t c ngh n ho cứ ấ ị ạ ắ ẽ ặ  

h n ch ạ ế

­ N i soi ph  qu n: đánh giá nh ng thay đ i hình thái và m c đ  t nộ ế ả ữ ổ ứ ộ ổ  

thương c a đủ ường th  D ch ph  qu n l y qua n i soi có giá tr  r t l nở ị ế ả ấ ộ ị ấ ớ  trong nghiên c u vi sinh v t, t  bào và mi n d ch. N i soi ph  qu n cònứ ậ ế ễ ị ộ ế ả  

được áp d ng v i m c đích đi u tr  nh  b m r a ph  qu n ph  nang, l yụ ớ ụ ề ị ư ơ ử ế ả ế ấ  

d  v t đị ậ ường th  b  b  quên và có th  th c hi n đở ị ỏ ể ự ệ ược ngay c    tr  s  sinhả ở ẻ ơ  [31], [32]

1.4.3. Đi u tr  viêm ph i tái nhi m ề ị ổ ễ

Nguyên t c đi u tr  VP tái nhi m bao g m đi u tr  đ t VP c p vàắ ề ị ễ ồ ề ị ợ ấ  phòng tái nhi m. Đ t c p: đi u tr  nguyên nhân gây b nh và đi u tr  h  tr ễ ợ ấ ề ị ệ ề ị ỗ ợ  Sau đ t c p hợ ấ ướng d n ch  đ  đi u tr  d  phòng. Đi u tr  nguyên nhân baoẫ ế ộ ề ị ự ề ị  

g m: xác đ nh các b nh n n, các vi sinh v t.ồ ị ệ ề ậ

VP tái nhi m đ c đi u tr  theo đ c đi m c a t ng cá th : tu i, gi i,ễ ượ ề ị ặ ể ủ ừ ể ổ ớ  

d ch t  h c, d u hi u lâm sàng, các t n thị ễ ọ ấ ệ ổ ương trên XQ, nuôi c y vi khu n,ấ ẩ  kháng sinh đ  Tùy theo các tuy n khác nhau mà có các phác đ  đi u tr  theoồ ế ồ ề ị  các tuy n cho h p lý tuân th  theo h ng d n phân lo i c a WHO, UNICEFế ợ ủ ướ ẫ ạ ủ  

và chương trình ARI, IMCI, theo hi p h i các b nh lý nhi m trùng nhi khoaệ ộ ệ ễ  [28]

Các bi n ch ng trong VP tái nhi m cũng nh  bi n ch ng trong các VPế ứ ễ ư ế ứ  

khác bao g m: t i ph i (tràn d ch màng ph i, tràn khí màng ph i, áp xe ph i,ồ ạ ổ ị ổ ổ ổ  viêm ph i ho i t , suy hô h p), ngoài ph i (viêm màng não, áp xe não, viêmổ ạ ử ấ ổ  màng ngoài tim, viêm kh p nhi m khu n, nhi m khu n huy t…).ớ ễ ẩ ễ ẩ ế

1.5. Mi n d ch trong viêm ph i tái nhi mễ ị ổ ễ

Mi n d ch bao g m ễ ị ồ 2 lo i là mi n d chạ ễ ị không đ c hi u (mi n d ch tặ ệ ễ ị ự nhiên/ mi n d ch b m sinh) và mi n d ch đ c hi u (mi n d ch thu đễ ị ẩ ễ ị ặ ệ ễ ị ượ  c)

b m sinh và thu đẩ ược chia s  các thành ph n mi n d ch và ho t đ ng cùngẻ ầ ễ ị ạ ộ  nhau đ  b o v  ch ng l i các tác nhân gây b nh. ể ả ệ ố ạ ệ

1.5.1. Đáp  ng mi n d ch không đ c hi u ứ ễ ị ặ ệ

Ph i liên t c ti p xúc v i nh ng tác nhân gây b nh t  b u khí quy n,ổ ụ ế ớ ữ ệ ừ ầ ể  các phân t  đ c h i l u thông qua m ch máu ph i và ph  qu n. Do đó cử ộ ạ ư ạ ổ ế ả ơ 

ch  b o v  c a ph i r t ph c t p và c n thi t cho s  s ng còn. Các hế ả ệ ủ ổ ấ ứ ạ ầ ế ự ố ệ 

th ng này bao g m các h  th ng l cố ồ ệ ố ọ  đ u tiên và lo i b  ầ ạ ỏ nh  các ư lông rung mũi, lông chuy nể , và ph n x  ho, kả ạ háng thể mi n d ch IgAễ ị  ti tế  trong d chị  

nh y và surfactant, các t  bào mi n d ch trong nhu mô ph i chầ ế ễ ị ổ ờ đ i đ  tiêuợ ể  

di tệ  các vi sinh v t xâm nh p thành công ậ ậ qua các rào c n v t lý. C  chả ậ ơ ế 

b o v  ph i t i  u đòi h i hành đ ng ph i h p c a nhi u lo i t  bào.ả ệ ổ ố ư ỏ ộ ố ợ ủ ề ạ ế

 C  ch  t  b o v  c a b  máy hô h p:ơ ế ự ả ệ ủ ộ ấ

Hàng rào niêm m c: có h  th ng ngăn c n, l c không khí t  mũi đ nạ ệ ố ả ọ ừ ế  

ph  nang. T i mũi, lông mũi m c theo các hế ạ ọ ướng đan xen nhau, l p niêmớ  

m c giàu m ch máu cùng s  ti t d ch nhày liên t c. T i thanh qu n có sạ ạ ự ế ị ụ ạ ả ự 

v n đ ng nh p nhàng đóng m  c a n p thanh qu n theo chu k  th  hít,ậ ộ ị ở ủ ắ ả ỳ ở  

nh t là ph n x  ho nh m t ng đ y d  v t ra kh i đấ ả ạ ằ ố ẩ ị ậ ỏ ường th ở

Niêm m c khí qu n, đạ ả ược bao ph  l p t  bào bi u mô hình tr  cóủ ớ ế ể ụ  lông rung (nhung mao) có kho ng 250­270 nhung mao trong m i t  bào, cácả ỗ ế  nhung mao này liên t c rung chuy n v i t n s  1000 l n/phút. Làn sóngụ ể ớ ầ ố ầ  chuy n đ ng trên b  m t niêm m c đ ng th  theo hể ộ ề ặ ạ ườ ở ướng h u h ng. T t cầ ọ ấ ả 

v t l  cùng ch t nh y b  t ng ra ngoài v i v n t c 10nm/phút. H  th ng l cậ ạ ấ ầ ị ố ớ ậ ố ệ ố ọ  này đã ngăn ch n ph n l n các v t l  có kích thặ ầ ớ ậ ạ ước <5 µm không l t đ cọ ượ  vào ph  nang.ế

Surfactant n m trên b  m t c a ph  nang và ch a b n protein ằ ề ặ ủ ế ứ ố

surfactant tham gia vào ch c năng b o v  b ng cách lo i b  ứ ả ệ ằ ạ ỏ các phân t  ửtrên b  m t vi khu nề ặ ẩ , đi u ch nh ho t đ ng b ch c u, thu hútề ỉ ạ ộ ạ ầ  các y u t  ế ốgây b nh.ệ

IgA ti t đế ượ ảc s n xu t b i t  bào plasma t o thành rào c n b o vấ ở ế ạ ả ả ệ 

bi u mô, ngăn ng a s  ể ừ ự g nắ  c a vi khu n vào b  m t bi u mô và  c chủ ẩ ề ặ ể ứ ế 

m t s  virus (cúm) b ng cách can thi p vào quá trình l p ráp c a chúng.ộ ố ằ ệ ắ ủ  Chúng g n vào cácắ  m m b nh, gây ra ầ ệ quá trình th c bào và ự gây đ c t  bàoộ ế  

ph  thu c kháng th  ADCCụ ộ ể  

Kháng th  IgE gây ra m n c m tr c ti p trên để ẫ ả ự ế ường hô h p, t o raấ ạ  các ph n  ng b ng cách ả ứ ằ g n v i ắ ớ các th  th  IgE trên b  m t c a các tụ ể ề ặ ủ ế bào Mast, b ch c u  a acid, b ch c u  a ki mạ ầ ư ạ ầ ư ề  và các t  bào lympho B. Cácế  

h  th ng b o v  ph i nói trên duy trì đệ ố ả ệ ổ ường hô h p dấ ưới vô khu n, tăngẩ  

cường kh  năng b o v  ch ng kh i các m m b nh xâm nh p[ả ả ệ ố ỏ ầ ệ ậ 33].

Hình 1.1. Các t  bào mi n d ch t i ph i (Nature rev.2008) ế ễ ị ạ ổ

 Vai trò m t s  t  bào tham gia đáp  ng mi n d ch không đ c hi u ộ ố ế ứ ễ ị ặ ệ

T  bào bi u mô hô h p: ế ể ấ

Các   t   bào   bi u   mô   ti t   ra   nhi u   ch t   nh   mucins,   defensins,ế ể ế ề ấ ư  lysozyme, lactoferrin và các nitric oxide, đây là nh ng ch tữ ấ  không đ c hi uặ ệ  

đ  b o v  để ả ệ ường hô h p kh i s  t n công c a vi khu n. Sấ ỏ ự ấ ủ ẩ ản xu tấ  m t sộ ố 

ch t trung gianấ  hóa h cọ  nh  các g c oxy ph n  ng, các cytokin (TNF­ , IL­ư ố ả ứ α

1 , β GM­CSF các ch t gây hóa  ng đ ng b ch c uấ ứ ộ ạ ầ ), y u t  ho tế ố ạ  hóa ti uể  

c u đ  thu hút các t  bào mi n d ch đ n v  trí viêm.ầ ể ế ễ ị ế ị  Các cytokin kích thích 

s  gi i phóngự ả  ra acid arachidonic t  màng lipid, d n đ n vi c s n sinh raừ ẫ ế ệ ả  eiconasoids, ch t ấ kích thích s  bài ti t ch t nh y c a t  bào m  và ph nự ế ấ ầ ủ ế ỡ ả  

đ n mô thông qua máu vào trong ph i, n m trong và dế ổ ằ ưới bi u mô khíể  

qu n, ph  nang, mao m ch ph i, ả ế ạ ổ kho ng kả ẽ. Ngay khi t  bào ế DC xác đ nh,ị  tiêu hóa và x  lý kháng nguyên, nó di chuy n đ n các h ch b ch huy t trìnhử ể ế ạ ạ ế  

di n kháng nguyên v i các t  bào T c  trúệ ớ ế ư   t i ph i, t o ra các đáp  ngạ ổ ạ ứ  

mi n d ch.ễ ị

Đ i th c bào ph  nang (Alveolaf macrophages –AM): ạ ự ế

Đ i th c bào khu trú   ph i g m các đ i th c bào ph  nang và m tạ ự ở ổ ồ ạ ự ế ộ  

s  đ i th c bào trung gian, là y u t  quan tr ng trong hàng rào b o v  đ uố ạ ự ế ố ọ ả ệ ầ  tiên c a ph i. Trong tr ng thái  n đ nh, các AM lo i b  các m nh v n vàủ ổ ạ ổ ị ạ ỏ ả ụ  duy trì môi trường h ng đ nh,   giai đo n nhi m trùng, chúng ti t ra cácằ ị ở ạ ễ ế  cytokine ti n viêm có vai trò lo i b  m m b nh và sau giai đo n nhi mề ạ ỏ ầ ệ ạ ễ  trùng chúng giúp gi i quy t tình tr ng viêm. AM là t  bào chi m  u thả ế ạ ế ế ư ế trong đường th    tr  s  sinh, xu t hi n trong khoang ph  nang t  ngayở ở ẻ ơ ấ ệ ế ừ  

trước khi sinh và trong su t tu n đ u tiên, AM luôn t  đ i m i [ố ầ ầ ự ổ ớ 33]

AM n m trong đằ ường d n khí, ph  nang, kho ng k  ph i, di chuy nẫ ế ả ẽ ổ ể  vào mao m ch ph i. Ch c năng đ i th c bào đạ ổ ứ ạ ự ược gia tăng b i các t  bào DC,ở ế  

có kh  năng tả h c bàoự  các vi khu n, các h t nh  và t  bào ẩ ạ ỏ ế ch t theo ch ngế ươ  trình. 

Đ i th c bào là ngu n chính ti t ra các cytokin, chemokin, các ch tạ ự ồ ế ấ  trung gian viêm khác có tác d ng d n ụ ẫ truy n ho c ngăn ch n đáp  ng mi nề ặ ặ ứ ễ  

d ch, thúc đ y s  tị ẩ ự p trungậ  b ch c u trung tính và ạ ầ gây viêm t i ch ạ ỗ

B ch c u trung tính: ạ ầ

Là l pớ  phòng th  th  hai, là nh ng t  bào đ u tiên ủ ứ ữ ế ầ t p trung t iậ ạ  các 

đi m nhi m ể ễ trùng ho c ặ các v t th ngế ươ , t n công n mấ ấ , đ n bào, vi khu n,ơ ẩ  virus và t  bào kh i u. Trong viêm ph i, b ch c u trung tính di chuy n ra tế ố ổ ạ ầ ể ừ các mao m ch ph i vào trong đ ng hô h p, b ch c u trung tính tiêu di t ạ ổ ườ ấ ạ ầ ệ các 

vi sinh v t b ngậ ằ  các ch t oxy ho t tính, các protein kháng khu n, enzyme phânấ ạ ẩ  

hu  (elastase). Thi u h t s  lỷ ế ụ ố ượ  b ch c u trung tínhng ạ ầ  (gi m b ch c u h tả ạ ầ ạ ), 

gi m ch c năng (b nh u h t m n tính) d n t i b nh nhân b  nhi m trùng ph iả ứ ệ ạ ạ ẫ ớ ệ ị ễ ổ  

c  h i.ơ ộ

T  bào d ế ưỡ ng bào (t  bào Mast): ế

S ng g n các m ch máu và th n kinh trong các mô kh p c  th ố ầ ạ ầ ắ ơ ể  Chúng có th  để ược kích ho t b i m t lo t các kích thích thông qua các thạ ở ộ ạ ụ 

th  khác nhau. Trong để ường th , các t  bào mast có th  th  ở ế ụ ể v i ớ IgE, m tộ  khi kích ho t, các t  bào mast  gi i  phóng histamin, leukotrien, proteas,ạ ế ả  cytokin, chemokin, và các ch t khác gây ra viêm đấ ường hô h p, d n đ n cácấ ẫ ế  tri u ch ng hen. ệ ứ Các cytokin ti tế  và chemokin có th  góp ph n làm viêmể ầ  

m n tính đạ ường hô h p. Các t  bào mast có ch c năng mi n d ch b m sinh,ấ ế ứ ễ ị ẩ  

ch ng l i ký sinh trùng, s a ố ạ ử ch a các ữ mô và tái t o m ch.ạ ạ

B ch c u  a acid: ạ ầ ư

Ít ph  bi n nh t trong s  các b ch c uổ ế ấ ố ạ ầ , liên quan đ n nhi m ký sinhế ễ  trùng, b nh d   ng (hen), tình tr ng viêm ph i m n tính, h i ch ng  ệ ị ứ ạ ổ ạ ộ ứ tăng 

b ch c u  a acidạ ầ ư  

Hình 1.2: Mi n d ch không d c hi u trong viêm ph i giai đo n s m [ ễ ị ặ ệ ổ ạ ớ 35 ]

(Publishers Ltd: Nature Reviews Immunology, copyright 2014)

Cytokin:

Cytokin là các Polypeptid ti t ra b i t t c  các lo i t  bào. Nó cóế ở ấ ả ạ ế  

ch c năng ứ t  ti t (autocrine)ự ế , c n ti t (ậ ế paracrine), n i ti t đ  đi u hòa mi nộ ế ể ề ễ  

d ch và quá trình viêm. Bám vào th  th  màng t  bào đ c hi u, các cytokinị ụ ể ế ặ ệ  báo hi u t  bào thông qua các ệ ế tín hi uệ  th  phát, tăng ho c gi m bi u hi nứ ặ ả ể ệ  

c a proteinủ  màng t  bào, cũng nh  s  tăngế ư ự  trưở  và bài ti t. ng ế

Các cytokin  ch ng  ố viêm ch  y u là TNF­ , IL­1 , IL­6, IL­8, vàủ ế α β  IFN  Chúng kích ho t h  th ng mi n d ch và tham gia vào ph n  ng viêmγ ạ ệ ố ễ ị ả ứ  

c p tính. TNF­  và IL­1  là các cytokinấ α β  ch ng viêmố  quan tr ng nh t và kíchọ ấ  thích s  bi u hi n kháng nguyên, s  k t dính phân t  trên t  bào n i m c,ự ể ệ ự ế ử ế ộ ạ  

ho t đ ng c a ạ ộ ủ t  bào viêmế  và bi u hi n c a các enzym phân gi i gian bàoể ệ ủ ả  

nh  ư collagen. Các cytokin kháng viêm chính bao g m IL­10, TGF­ , và IL­ồ β1ra (m t ch t đ i kháng th  th  t  nhiên IL­1). ộ ấ ố ụ ể ự

Các đ i th c bào ph  nang ti t ra cytokin ạ ự ế ế kháng viêm đ  đi u ch nhể ề ỉ  đáp  ng viêm trong ph i. Các th  th  cho TGF­  hi n di n trên h u nhứ ổ ụ ể β ệ ệ ầ ư 

t t c  t  bào, TGF thúc đ y quá trình lành v t thấ ả ế ẩ ế ương và s o. IL­10  c chẹ ứ ế 

s  s n sinh cytokin ch ng viêm b i t  bào T, t  bào NK và t  bào mono. ự ả ố ở ế ế ế

1.5.2. Đáp  ng c a mi n d ch đ c hi u ứ ủ ễ ị ặ ệ

B ch c u Lympho đạ ầ ược tìm th y trong đấ ường th  và màng ph i. Cóở ổ  hai lo i b ch c u lympho: các t  bào T đạ ạ ầ ế ược hu n luy n t i tuy n  c và tấ ệ ạ ế ứ ế bào B được hu n luy n t i t y xấ ệ ạ ủ ương. T  bào lympho T th c hi n đáp  ngế ự ệ ứ  

mi n d ch qua trung gian t  bào, trong khi lympho bào B t o đáp  ng mi nễ ị ế ạ ứ ễ  

d ch d ch th  b ng cách t ng h p các kháng th ị ị ể ằ ổ ợ ể

1.5.2.1. T  bào lympho T và đáp  ng mi n d ch t  bào ế ứ ễ ị ế

T  bào lympho T là t  bào ph  trách đáp  ng mi n d ch t  bào, trongế ế ụ ứ ễ ị ế  quá trình ch n l c và trọ ọ ưởng thành hoàn toàn ph  thu c vào tuy n  cụ ộ ế ứ  (thymus) nên g i là t  bào T. Có hai lo i chính v i các “d u  n” CD4+ (Tọ ế ạ ớ ấ ấ ế bào T h  tr ) và CD8+ (T  bào T gây đ c t  bào) trên b  m t t  bào.ỗ ợ ế ộ ế ề ặ ế

T  bào T h  tr  đế ỗ ợ ược phân chia thành các dưới nhóm Th1 và Th2 v iớ  các cytokin khác nhau. Các t  bào Th1 thúc đ y mi n d ch t  bào. Cácế ẩ ễ ị ế  cytokin Th1 (interferon gamma, TNF­ ) t o ph n  ng  c ch  ti n viêm đ iα ạ ả ứ ứ ế ề ố  

v i các virus, ký sinh trùng và đ  lo i b  các t  bào ung th  T  bào Th2ớ ể ạ ỏ ế ư ế  

t o ra mi n d ch th  d ch đi u ch nh s n xu t kháng th  đ  ch ng l i cácạ ễ ị ể ị ề ỉ ả ấ ể ể ố ạ  kháng nguyên ngo i bào. Các cytokin Th2 (IL­4, IL­5, IL­9, và IL­13) thúcạ  

đ y IgE và t  bào  a acid trong d   ng. Đáp  ng Th2 quá m c s  ch ng l iẩ ế ư ị ứ ứ ứ ẽ ố ạ  

vi khu n qua trung gian Th1.ẩ

T  bào TCD8 ch  y u là các t  bào T gây đ c. Nó ti t ra các phân tế ủ ế ế ộ ế ử 

gi t ch t t  bào b  nhi m và t  bào ung th  Thêm vào đó có các t  bào di tế ế ế ị ễ ế ư ế ệ  

t  nhiên (T  bào NK) dự ế ưới nhóm c a t  bào T không có các th  th  khángủ ế ụ ể  nguyên [36]. M t lo i khác c a t  bào T, độ ạ ủ ế ược g i là các t  bào NKT, cóọ ế  các đ c tính c a t  bào NK, r t quan tr ng trong vi c ch ng l i vi khu n,ặ ủ ế ấ ọ ệ ố ạ ẩ  

đ ng v t đ n bào, và virus. H n n a, còn có các t  bào T đi u hòa, lo i bộ ậ ơ ơ ữ ế ề ạ ỏ các lympho bào khác. Trong quá trình đáp  ng mi n d ch, m t s  t  bào Bứ ễ ị ộ ố ế  

và t  bào T sau khi đế ược ho t hóa tr  thành các t  bào nh , t o ra mi nạ ở ế ớ ạ ễ  

d ch lâu dài[ị 36]

1.5.2.2. T  bào Lympho B và đáp  ng mi n d ch d ch th ế ứ ễ ị ị ể

T  bào lympho B ti n thân   trong gan bào thai, trế ề ở ưởng thành trong 

t y xủ ương. T o ra các đáp  ng mi n d ch b ng cách t ng h p các khángạ ứ ễ ị ằ ổ ợ  

th  Kháng th  do t  bào B t ng h p và s n xu t s  g n lên b  m t c aể ể ế ổ ợ ả ấ ẽ ắ ề ặ ủ  

m t s  t  bào mi n d ch nh  đ i th c bào, t  bào NK và dộ ố ế ễ ị ư ạ ự ế ưỡng bào. Trong quá trình đáp  ng mi n d ch m t s  t  bào B và t  bào T sau khi đứ ễ ị ộ ố ế ế ược ho tạ  hóa tr  thành các t  bào nh  và t o ra mi n d ch lâu dài.ở ế ớ ạ ễ ị

Hình 1.3. S  đ  bi t hóa c a t  bào máu ơ ồ ệ ủ ế

(Ngu n: Hematopoiesis (human) diagram by A.Rad, 2009)ồ

T i ph i t  bào B chi m 1­10% t ng s  t  bào lympho. Khi g pạ ổ ế ế ổ ố ế ặ  kháng nguyên chúng s  đẽ ược m n c m, ho t hóa chuy n thành tẫ ả ạ ể ương bào (Plasma cell), đ  s n xu t ra kháng th , chính là các globulin mi n d ch.ể ả ấ ể ễ ị  

M i dòng tỗ ương bào/plasma cell ch  s n xu t ra m t lo i globulin mi nỉ ả ấ ộ ạ ễ  

d ch đ ng nh t, có v  trí k t h p đ c hi u v i KN đã ch n đ  g n. M t sị ồ ấ ị ế ợ ặ ệ ớ ọ ể ắ ộ ố 

t  bào lympho B chuy n thành t  bào nh  cho đáp  ng l n sau. ế ể ế ớ ứ ầ

Các globulin mi n d ch:ễ ị

T  bào Lympho B có các Globulin mi n d ch b  m t sIg. Các sIg nàyế ễ ị ề ặ  

bi n đ i theo s  tăng sinh bi t hóa c a lympho B, cu i cùng t o ra cácế ổ ự ệ ủ ố ạ  kháng th  d ch th , là các ch t giúp c  th  ch ng l i các y u t  KN có h iể ị ể ấ ơ ể ố ạ ế ố ạ  xâm nh p vào c  th  g i là các Globulin mi n d ch. Bao g m IgA (IgA1,ậ ơ ể ọ ễ ị ồ  

IgA2), IgM, IgE, IgG và dưới nhóm c a IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), IgDủ

­ C u trúc khái quát c a Globulin mi n d ch:ấ ủ ễ ị

M i phân t  Ig bao g m m t hay nhi u đ n v  c  b n, chúng có c uỗ ử ồ ộ ề ơ ị ơ ả ấ  trúc t ng đ i gi ng nhau. M i đ n v  có 4 chu i polypeptide gi ng nhau t ngươ ố ố ỗ ơ ị ỗ ố ừ  đôi m t (2 chu i n ng, 2 chu i nh ) chúng đ c n i v i nhau b ng c u n iộ ỗ ặ ỗ ẹ ượ ố ớ ằ ầ ố  Disulphua

Hình 1.4. C u trúc c  b n c a m t đ n v  globulin ấ ơ ả ủ ộ ơ ị

(ngu n: thermofisher.com) ồ

Hình 1.5. N ng đ  kháng th  theo tu i ồ ộ ể ổ (Garland Science 2005)

­ Sau đ  tr  đẻ ẻ ược b o v  ch  y u b ng lả ệ ủ ế ằ ượng IgG c a m  truy nủ ẹ ề  qua rau thai và s a m  M t lữ ẹ ộ ượng nh  các y u t  khác nh  lysozym,ỏ ế ố ư  lactoferrin và lượng kháng th  IgA cũng để ược nh n th  đ ng nh  v y. Tậ ụ ộ ư ậ ừ tháng th  6 tr  m i b t đ u t ng h p IgG. Th i k  dứ ẻ ớ ắ ầ ổ ợ ờ ỳ ưới 1 tu i n ng đổ ồ ộ gammaglobulin máu so v i c  th  tr  t o ra r t th p. S  t ng h p IgA ớ ơ ể ẻ ạ ấ ấ ự ổ ợ ở 

tr  ch m h n nhi u so v i các globulin mi n d ch khác. N ng đ  IgA th pẻ ậ ơ ề ớ ễ ị ồ ộ ấ  

c  trong huy t thanh l n trong d ch ti t ph i. Vì v y, tr  dả ế ẫ ị ế ổ ậ ẻ ưới 1 tu i cổ ơ 

ch  phòng v  thế ệ ường non y u nên tr  d  b  viêm đế ẻ ễ ị ường hô h p đ c bi t làấ ặ ệ  viêm ph  qu n ph i.ế ả ổ

­ T  l  c a các globulin mi n d ch hi n di n t i đỷ ệ ủ ễ ị ệ ệ ạ ường hô h p dấ ướ  ikhác nhau đáng k  so v i để ớ ường hô h p trên. Imunoglobulin là lo i proteinấ ạ  

đ ng hàng th  2 trong d ch r a ph  qu n sau Albumin. Trong đó ch  y u làứ ứ ị ử ế ả ủ ế  IgG, còn IgA và IgE chi m lế ượng th p h n. Các IgG h  tr  đáng k  cho cácấ ơ ỗ ợ ể  

t  bào th c bào trong vi c tiêu di t các vi sinh v t xâm nh p. Các dế ự ệ ệ ậ ậ ướ  inhóm c a IgG t n t i trong d ch r a ph  qu n có t  l  tủ ồ ạ ị ử ế ả ỷ ệ ương t  nh  trongự ư  

huy t thanh (IgG1 chi m 60­70%IgG, IgG2 20­25%, IgG3 và IgG4 x p xế ế ấ ỉ 5%). Ph n  ng v i kháng nguyên protein ch  y u là do IgG1, trong khi cácả ứ ớ ủ ế  kháng nguyên polysaccharide ch  y u đáp  ng b i IgG2 [ủ ế ứ ở 37].

­ Ngượ ạ ớ ườc l i v i đ ng hô h p dấ ưới, đường hô h p trên ch a chấ ứ ủ 

y u IgA v i lế ớ ượng IgG th p h n. IgA là globulin mi n d ch ph  bi n nh tấ ơ ễ ị ổ ế ấ  trong d ch ti t vị ế à trong đ ng hô h p trên, t  l  IgA/IgG =2,5:1. IgA có 2 phânườ ấ ỉ ệ  

l p là IgA1 và IgA2, trong đó IgA1 ch m 80% IgA huy t thanh, ng c l iớ ế ế ượ ạ  IgA2 đóng vai trò quan tr ng trong mi n d ch t i niêm m c và g n 1/2 IgA cóọ ễ ị ạ ạ ầ  trong d ch ti t. IgA th c hi n tác d ng b o v  thông qua 3 c  ch : ho t đ ngị ế ự ệ ụ ả ệ ơ ế ạ ộ  

nh  m t rào c n mi n d ch, chúng  c ch  s  g n k t c a vi sinh v t v i bư ộ ả ễ ị ứ ế ự ắ ế ủ ậ ớ ề 

m t niêm m c; trung hòa các tác nhân gây b nh n i bào và liên k t v i vi sinhặ ạ ệ ộ ế ớ  

v t và tiêuậ  di t chúng qua quá trình th c bào c a các đ i th c bào đệ ự ủ ạ ự ường hô 

h p.ấ

­ Các IgG dưới nhóm bao g m IgG1, IgG2, IgG3 và IgG4. Trong đóồ  IgG1 ph n  ng v i các kháng nguyên protein hòa tan và protein màng, IgG1ả ứ ớ  chi m nhi u nh t và khi gi m thì làm lế ề ấ ả ượng IgG gi m nhi u và liên quanả ề  

t i tình tr ng nhi m trùng tái di n. IgG2 ph n  ng v i các kháng nguyênớ ạ ễ ễ ả ứ ớ  polysacharid c a vi khu n. IgG3 là m t kháng th  kháng viêm m nh, th i gianủ ẩ ộ ể ạ ờ  bán h y ng n và h n ch  ho t đ ng c a ph n  ng viêm quá m c, trongủ ắ ạ ế ạ ộ ủ ả ứ ứ  nhi m virus, IgG3 xu t hi n đ u tiên trong quá trình nhi m trùng.IgG4 thễ ấ ệ ầ ễ ườ  ng

đ c hình thành sau khi ti p xúc nhi u l n ho c lâu dài v i kháng nguyênượ ế ề ầ ặ ớ  trong môi tr ng không nhi m trùng và có th  tr  thành phân l p chi m  uườ ễ ể ở ớ ế ư  

th , các ch t d   ng th ng gây c m  ng t t đ i v i IgG1 và IgG4[ế ấ ị ứ ườ ả ứ ố ố ớ 38]

1.5.2.3. Đáp  ng mi n d ch trong viêm ph i tái nhi m ứ ễ ị ổ ễ

Đáp  ng mi n d ch c a tr  trong 5 ho c 6 năm đ u ch  y u qua hứ ễ ị ủ ẻ ặ ầ ủ ế ệ 

th ng mi n d ch d ch th  và b  th  Theo Finocchi và c ng s  (2002)[ố ễ ị ị ể ổ ể ộ ự 39], khi đánh giá 67 b nh nhân không d   ng v i tình tr ng nhi m trùng tái di nệ ị ứ ớ ạ ễ ễ  

và phát hi n 55% thi u h t mi n d ch d ch th ệ ế ụ ễ ị ị ể

Theo y văn, r t nhi u s  thay đ i trong h  th ng mi n d ch và ch cấ ề ự ổ ệ ố ễ ị ứ  năng c a chúng đã đủ ược đánh giá trong nh ng tr  viêm đữ ẻ ường hô h p táiấ  nhi m   (Atkinson   và   c ng   s ,   2004ễ ộ ự [40];   Bossuyt   và   c ng   s ,   2007[ộ ự 41], Martino và Ballotti, 2007[42])

+ Thi u h t receptor Fc  IIIa (CD16) trên t  bào di t t  nhiênế ụ γ ế ệ ự

+ Thi u h t IRAK 4(Interleukin receptor­associate kinase 4)ế ụ

+ Thi u h t các kháng th  đ c bi t sau nhi m trùngế ụ ể ặ ệ ễ

Nhi u nghiên c u ch  ra có th  thi u h t hai ho c nhi u ph n c a hề ứ ỉ ể ế ụ ặ ề ầ ủ ệ 

mi n d ch   tr  viêm đễ ị ở ẻ ường hô h p tái nhi m (Bossuyt và c ng s  2007),ấ ễ ộ ự  các nhi m virus có th  gây thi u h t mi n d ch không đ c hi u. R t nhi uễ ể ế ụ ễ ị ặ ệ ấ ề  nhi m trùng đ c bi t do virus có th  gây ph n  ng mi n d ch v i cúm, đápễ ặ ệ ể ả ứ ễ ị ớ  

ng c a cytokine và h  th ng b  th , s  k t h p c a nhi m trùng hô h p