Luận văn tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhi sau phẫu thuật tiêu hóa tại khoa ngoại bệnh viện Nhi trung ương năm 2019; phân tích một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
NGUYỄN VĂN SÁNG
Mã sinh viên: C01233
THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Ở TRẺ BỆNH DƯỚI NĂM TUỔI SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
LUẬN ÁN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG
Mã số chuyên ngành 8.72.03.01
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS.TS LÊ THỊ BÌNH
HÀ NỘI - 2019
Trang 2LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, đầu tiên em xin chân thành cảm ơn sự giúp
đỡ tận tình của PGS.TS Lê Thị Bình Trưởng Bộ môn Điều dưỡng, Phó trưởng khoa Khoa học sức khỏe trường đại học Thăng Long, người đã trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này Đồng thời em xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo trong Khoa cũng như các thầy cô kiêm nhiệm đã trang bị kiến thức cho em trong suốt quá trình học tập
Xin cám ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung Ương cùng các anh, chị đồng nghiệp ở các khoa lâm sàng tại Bệnh viện tôi chọn làm nghiên cứu đã giúp
đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình trực hiện đề tài
Hà nội, ngày 20 tháng 09 năm 2019
Nghiên cứu viên
Nguyễn Văn Sáng
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kỳ công trình nào khác
Tác giả
Nguyễn Văn Sáng
Trang 4CHỮ VIẾT TẮT
BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)
BN Bệnh nhân
CDC Centers for Disease Control and Prevention
(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ)
CI Confidence interval (Khoảng tin cậy)
CS Cộng sự
CSBN Chăm sóc bệnh nhân
NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện
NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ
NVYT Nhân viên y tế
OR Odds ratio (Tỉ số chênh)
PT Phẫu thuật
PTV Phẫu thuật viên
PTTH Phẫu thuật tiêu hóa
KH Kế hoạch
SENIC Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control
(Chỉ số nguy cơ về hiệu quả chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện)
VNĐ Việt Nam đồng
ĐD Điều dưỡng
PT Đo thời gian Prothrombin, Prothrombin Time
APTT thời gian Thromboplastin từng phần được hoạt hoá Activated
Partial Thromboplastin Time
Trang 5MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ĐỀ TÀI 3
1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ DA 3
1.1 Giải phẫu học của da 3
1.2 Sinh lý da 4
1.3 Những bất thường gây nên sự mất toàn vẹn của da 5
1.4 Chu trình nhiễm khuẩn 6
1.5 Khái niệm về nhiễm khuẩn mắc phải 8
1.6 Tình hình kháng thuốc kháng sinh hiện nay 12
1.7 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ 13
1.8 Dự phòng chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ 14
1.9 Điều trị nhiễm khuẩn vết mổ 17
1.10 Áp dụng quy trình điều dưỡng 17
1.11.Tình hình nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1 Đối tượng nghiên cứu 21
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21
2.3 Phương pháp nghiên cứu 21
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21
2.3.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 21
2.4 Cỡ mẫu 22
2.5 Phương pháp thu thập số liệu 22
2.5.1 Hình thức thu thập số liệu: 22
Trang 62.5.2.Công cụ nghiên cứu 22
2.6 Các biến số nghiên cứu 23
2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 23
2.7.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi 23
2.7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ 246
2.7.3 Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 266
2.7.4 Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ của phẫu thuật theo chỉ số SENIC 27
2.7.5 Đánh giá đau, kết quả chăm sóc và điều trị : 277
2.8 Khống chế sai số và phân tích số liệu 311
2.8.1 Khống chế sai số 31
2.8.2 Nhập và xử lý dữ liệu 31
2.8.3 Phân tích dữ liệu 31
2.9 Đạo đức nghiên cứu 32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………33
3.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhi sau phẫu thuật tiêu hóa 33
3.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……… 33
3.3 Các đặc điểm lâm sàng bệnh nhi sau phẫu thuật tiêu hóa 40
3.4 Nhận định các kết quả cận lâm sàng 42
3.5 Các yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ 45
3.6 Đánh giá kết quả điều trị, chăm sóc bệnh nhi 52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53
4.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhi sau phẫu thuật tiêu hóa 53
4.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 54
4.3 Các đặc điểm lâm sàng bệnh nhi sau phẫu thuật tiêu hóa 62
4.4 Nhận định các kết quả cận lâm sàng 65
Trang 74.5 Các yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ 68
KẾT LUẬN 76
KHUYẾN NGHỊ 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC ………
Trang 8Danh mục các hình Trang
Hình 1.2 Các thành phần tham gia quá trình viêm 5 Hình 1.3 Nhiễm khuẩn nông 9 Hình 1.4 Nhiễm khuẩn cân cơ 9 Hình 1.5 Nhiễm khuẩn khoang cơ thể 10 Hình 1.6 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 10
Trang 9Danh mục các biểu đồ Trang
Bảng 2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi 24 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ của phẫu thuật theo chỉ số
SENIC
27
Bảng 3.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở NB sau phẫu thuật tiêu hóa 33 Bảng 3.2 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.3 Giới của đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.4 Tình trạng về dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.5 Bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.6 Tiền sử phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu 35 Bảng 3.7 Hình thức phẫu thuật ở bệnh nhi PT tiêu hóa 36 Bảng 3.8 Phân loại phẫu thuật ở bệnh nhi 36 Bảng 3.9 Vị trí cơ quan phẫu thuật ở bệnh nhi 37 Bảng 3.10 Thời gian PT và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ theo chỉ
số SENIC
37
Bảng 3.11 Phân bố nhiễm khuẩn vết mổ PTTH theo mức độ 38 Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhi phải phẫu thuật lại 38 Bảng 3.13 Số ngày nằm viện trung bình trước mổ 39 Bảng 3.14 Số ngày nằm viện trung bình sau mổ 39 Bảng 3.15 Mức độ đau của bệnh nhi sau phẫu thuật tiêu hóa 40 Bảng 3.16 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhi sau phẫu thuật tiêu hóa 40 Bảng 3.17 Kết quả cận lâm sàng trước và sau phẫu thuật tiêu hóa 42 Bảng 3.18 Tỉ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ sau PT tiêu hóa 43 Bảng 3.19 Tỷ lệ cha mẹ trẻ bệnh tuân thủ theo tư vấn, hướng dẫn
Bảng 3.20 Sự liên quan giữa vệ sinh bàn tay điều dưỡng trước, sau
khi thực hiện kỹ thuật chăm sóc với NKBV
45
Bảng 3.21 Sự liên quan giữa số ngày nằm viện với NKVM phẫu 45
Trang 10thuật tiêu hóa Bảng 3.22 Liên quan giữa nhóm tuổi với NKVM PT tiêu hóa 46 Bảng 3.23 Sự liên quan giữa chăm sóc dinh dưỡng với NKMP 46 Bảng 3.24 Liên quan giữa chỉ số SENIC với nhiễm NKVM phẫu
thuật tiêu hóa
47
Bảng 3.25 Liên quan giữa thời gian nằm viện trước mổ với NKVM
phẫu thuật tiêu hóa
47
Bảng 3.26 Liên quan giữa có bệnh lý kèm theo của người bệnh với
NKVM PT tiêu hóa
48
Bảng 3.27 Liên quan giữa mổ phiên và mổ cấp cứu với NKVM
phẫu thuật tiêu hóa
48
Bảng 3.28 Liên quan giữa thời gian bác sỹ mổ với NKVM phẫu
thuật tiêu hóa
49
Bảng 3.29 Liên quan giữa phân loại mổ sạch- mổ bẩn với
NKVMphẫu thuật tiêu hóa 49 Bảng 3.30 Sự liên quan giữa NB phải PT lại với NKVM sau PT
Bảng 3.31 Liên quan giữa hoạt động CS vết mổ ≥ 2 lần/ngày và ≤
1 lần/ngày với nhiễm khuẩn vết mổ
50
Bảng 3.32 Sự liên quan giữa NB sử dụng kháng sinh với NKVM
sau PT tiêu hóa
51
Bảng 3.33 Đánh giá kết quả điều trị chăm sóc (theo dõi tiến triển,
hồi phục)
52
Bảng 3.34 Kết quả lâm sàng ra viện 52
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) luôn là vấn đề được quan tâm không chỉ ở các nước phát triển mà còn là vấn đề ưu tiên hàng đầu ở các nước đang phát triển Nhiễm khuẩn vết mổ làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh tật và gia tăng gánh nặng về tài chính cho bản thân bệnh nhi, các
cơ sở y tế và cho cả cộng đồng
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong 4 loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp nhất trong các cơ sở khám chữa bệnh chiếm 20% – 30% các NKBV Nghiên cứu tỷ lệ NKVM tại Mỹ và một số nước Tây Âu thay đổi từ 2% -15% tùy theo loại phẫu thuật (PT)[47] Tại các nước khu vực châu Á NKVM gặp ở 8,8%- 17,7% Nghiên cứu gần đây của Hibbert D và cs ở Arập Xê-út (2015) trên các bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa cho kết quả NKVM chiếm tới 30,0% [48].Nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ của Young, H và cs cho thấy: tỉ lệ NKVM là 10,9% [49]
Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn những nước đã phát triển tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ dao động khoảng từ 5% - 15% số bệnh nhân được phẫu thuật Nghiên cứu về tỷ lệ, phân bố, các yếu tố liên quan và tác nhân gây NKBV tại bệnh viện Bạch Mai năm 2012 của Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Việt Hùng (2012) và cs cho thấy: tỷ lệ hiện mắc NKBV là 4,5% với tỷ lệ NKVM là nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 8,7%.Nghiên cứu thực hiện năm 2008 tại
8 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 10,5% [3] Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là do vi khuẩn, vi rút, nấm và ký sinh trùng; trong đó nguyên nhân do vi khuẩn là phổ biến nhất
Việc xâm nhập, phát triển và gây bệnh của các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phụ thuộc vào 4 nhóm yếu tố nguy cơ sau [3]: yếu tố môi trường, yếu tố phẫu thuật, yếu tố bệnh nhân và yếu tố vi khuẩn Các yếu tố này tác động qua lại, đan xen với nhau làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Bệnh viện Nhi trung ương một trong những bệnh viện đầu ngành nhi khoa
Trang 12của Việt Nam với quy mô 2000 giường bệnh; bệnh viện có nhiệm vụ tiếp nhận bệnh nhi ở khu vực Hà Nội và bệnh nhi nặng được chuyển tuyến từ các tỉnh thành trong cả nước Tình trạng quá tải bệnh viện cùng với việc tập trung nhiều bệnh nhi nặng và lưu lượng hàng ngày cao của nhiều đối tượng đã ảnh hưởng không nhỏ đến tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và đặc biệt là tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ
Thực tế cho thấy, tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở các người bệnh phẫu thuật tiêu hóa còn ít được chú ý Câu hỏi đặt ra là tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ
và nguyên nhân gây NKVM các phẫu thuật tiêu hóa ở Bệnh viện Nhi trung ương tại giai đoạn hiện nay như thế nào, yếu tố nguy cơ nào ảnh hưởng đến tình
trạng nhiễm khuẩn vết mổ, đó chính là lý do đề tài “Thực trạng nhiễm khuẩn
vết mổ ở trẻ bệnh dưới năm tuổi sau phẫu thuật tiêu hóa tại bệnh viện Nhi
trung ương” được tiến hành nhằm mục tiêu sau:
1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhi sau phẫu thuật tiêu hóa tại khoa ngoại bệnh viện Nhi trung ương năm 2019
2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ