Sổ tay nội khoa harrison 18th (2)

Xem xét clopidogrel 75 mg/ngày cho cá nhân không dung th aspirin... Ưu tiên nhóm IC Thay th Dronedarone Dofetilide Thay th Type IA Thay th Type IA Dofetilide B nh c u trúc tim Tăng huy

đư ng, béo phì, và ti n s gia đình có B nh m ch vành trư c tu i 55.

Thăm khám lâm sàng

Thư ng bình thư ng; ti ng th i đ ng m ch ho c b t thư ng m ch máu võng

m c g i ý xơ v a đ ng m ch toàn th ; ti ng T4 ph bi n Trong nh ng đ t đau th t ng c c p,tri u ch ng khác có th xu t hi n: T3 ho c T4 l n, vã m hôi,

ti ng ran, và âm th i h van 2 lá thoáng qua do thi u máu cơ nhú

Đi n tâm đ

Có th bình thư ng khi đo vào th i gian gi a các cơn đau th t ng c ho c cho th y

nh i máu cũ (Chương 120) Trong lúc đau th t ng c, b t thư ng sóng ST và T thư ng

xu t hi n (Đo n ST chênh xu ng ch ng t thi u máu dư i n i tâm m c;Đo n STchênh có th ch ng t nh i máu c p ho c co th t m ch vành thoáng qua) Lo n

nh p th t thư ng kèm sau theo nh i máu c p

Nghi m pháp g ng s c

Tăng cư ng ch n đoán b nh m ch vành (Hình 130-1) G ng s c đư c th c

hi n trên máy ch y b ho c xe đ p đ n khi nh p tim m c tiêu

đ t đư c ho c b nh nhân có tri u ch ng (đau

ng c,chóng m t,tăng huy t áp, khó th đáng k , nh p nhanh th t)

ho c có s thay đ i đo n ST có giá tr ch n đoán.Thông tin

h u d ng bao g m th i gian g ng s c đ t đư c ; nh p tim và huy t

áp cao nhát; đ sâu,hình d ng, s kéo dài c a đo n ST chênh

xu ng; và khi nào và cư ng đ nào xu t hi n đau g ng s c, h huy t áp, ho c lo n nh p th t Nghi m pháp g ng s c v i

radionuclide, siêu âm tim, ho c ch p công hư ng t tăng đ nh y và đ

đ c hi u và đ c bi t hi u qu n u b t thư ng ECG căn b n ngăn c n

th c hi n nghi m pháp Lưu ý: nghi m pháp g ng s c không nên th c hi n b nh nhân v i NMCT c p, đau th t ng c không n đ nh, ho c h p van đ ng m ch ch N u ngư i b nh không có kh năng v n đ ng, g n s c dư c lý v i truy n tĩnh

m ch dipyridamole (ho c adenosine) ho c dobutamine có

th đư c th c hi n cùng v i radionuclide ho c siêu âm tim (B ng 130-1) B nh nhân v i Block nhánh trái dưa trên ECG nên tham chi u cho adenosine ho c ch p phóng x h t nhân, bi n pháp ch n đoán BMV thích h p nh t trong hoàn c nh này

Tác d ng tiên lư ng c a phát hi n calcium m ch vành (b ng dòng electron

ho c CT multidetector ) trong ch n đoán BMV chưa đư c hi u rõ hoàn toàn Vài b nh nhân không c m th y đau ng c trong các cơn thi u máu khi v n đ ng (”thi u máu th m l ng”) nhưng đư c xác đ nh b ng các b t thư ng sóng ST - T khi

g ng s c ( xem bên dư i)

Ch p m ch vành

Xét nghi m quy t d nh đ tr m tr ng c a BMV; ch đ nh ch y u là (1) đau th t

ng c không đáp ng v i li u pháp đi u tr , (2) nghi m pháp g ng s c dương tính đáng k (ST chênh xu ng 2-mm , thi u máu x y ra v i ít g ng s c, ho c nh p nhanh th t ho c h huy t áp khi g ng s c) g i ý b nh lý nhánh trái chính ho c

(1) angina refractory to medical therapy, (2) markedly positive exercise test (≥2-mm ST-segment depression, onset of ischemia at low workload, or ventricular tachycardia or hypotension with exercise) suggestive of left

XN không ch n đoán

Đi u tr th nghi m

Ti p t c li u pháp

đi u tr

XN dương tính đáng k

Bìnhthư ng

Nghi m pháp

g ng s c

EF ≤ 40%

EF > 40%

HÌNH 130-1 Vai trò nghi m pháp g ng s c trong đi u tr BMV;

3 m ch máu, (3) đau th t ng c tái l i ho c nghi m pháp g ng s c dương tính sau NMCT, (4) xem xét co th t m ch vành, và (5) đánh giá b nh nhân

v i nh ng cơn đau ng c nh ng b nh nhân đã làm các xét nghi m không xâm l n nh ng không th ch n đoán

Vai trò c a nh ng k thu t ch n đoán hình nh m ch vành không xâm

l n m i ( ch p m ch máu b ng CT và MR) chưa đư c xác đ nh rõ

Đau th t ng c n đ nh m n

ĐI U TR

T NG QUAN

• Xác đ nh và ch a tr các y u t nguy cơ: b t bu c d ng hút thu c;

đi u tr ti u đư ng, tăng huy t áp, và r i lo n lipid (Chương 189);

ch đ ăn ít m trans và m bão hòa

LI U PHÁP DƯ C LÝ Nitroglycerin dư i lư i (TNG 0.3–0.6 mg);

có th l p l i trong chu kì 5-min; c nh báo b nh nhân v kh năng đau

đ u ho c mê s ng; hư ng d n s d ng TNG d phòng cho nh ng ho t

đ ng thư ng gây đau ng c N u cơn đau ng c t n t i >10 phút dù đã s

d ng 2–3 TNG, b nh nhân nên báo cho tr m y t g n nh t nhanh nh t

nh m đánh giá kh năng đau th t ng c không n đ nh ho c NMCT c p

NGĂN CƠN ĐAU TH T NG C LÂU DÀI Nh ng lo i thu c sau đây

đư c s d ng, thư ng theo k t h p

Nitratestác d ng dài : Có th đư c s d ng qua nhi u đư ng (B ng 130-2);

b t đ u li u và t n su t th p nh t nh m gi m dung thư và tác d ng ph đau đ u, mê s ng, nh p nhanh

Ch n Beta(Xem B ng 126-1) T t c đ u có tính gi m đau; tác nhân ch n

l c 1thư ng ít làm tr m tr ng thêm các b nh lý đư ng hô h p ho c

b nh llý m ch ngo i vi Li u lư ng nên đư c ch c l c nh m gi m nh p

đ n 50– 60 nh p/phút Ch ng ch đ nh cho ch n beta bao g m Suy tim sung huy t, block Nhĩ th t, co th t khi qu n, “brittle” ti u đư ng Tac d ng ph bao g m m t m i, co th t ph qu n, gi m ch c năng th t trái, b t l c,

tr m c m, và h đư ng huy t trong ti u đư ng

B NG 130-1 CÁC KHUY N CÁO CHO NGHI M PHÁP G NG S C Phân nhóm Các XN khuy n cáo

Bn có th g ng s c

N u ST-T trên ECG

căn b n bình thư ng XN g ng s c chu n (máy ch y b , xeđ p)

N u có bi u hi n b t

thư ng ST-T XN g ng s c chu n (trên) k t h p v iho c

X hình tư i máu cơ tim (thallium-201, 99mTc-sestamibi) h o c

Siêu âm tim

Bn không có kh năng

g ng s c ( dù b t thư ng

ST-T)

XN g ng s c dư c lý (dobutamine TM, dipyridamole, ho c adenosine) k t h p

ch n đoán hình nh:

X hình tư i máu cơ tim (thallium-201, 99mTc-sestamibi) h o c , ho c PET (rubidium-82 or N-13 ammonia)] h o c

Siêu âm tim ho c

MR I t i mBlock nhánh trái trên

ECG

Adenosine (ho c dipyridamole) 99msestamibiho c PET, x hình

Tc-Đ i v n Calcium (Xem B ng 126-1) H u ích cho đau th t ng c n đ nh

và không n đ nh, cũng như co th t m ch vành K t h p v i các thu c

gi m đau ng c thì r t có ích, nhưng verapamil nên đư c s d ng c n tr ng

b nh nhân đang s d ng ch n beta (tăng cư ng tác d ng gi m nh p) S

d ng đ ng v n calcium gi i phóng ch m, không có tác d ng ng n h n; vì

đ i v n calcium ng n h n tăng nguy cơ t vong mach vành

Ranolazine Cho b nh nhân liên t c có đau th t ng c n đ nh m c dù đ

s d ng thu c standard như trên, xem xét s d ng thêm ranolazine (500–

1000 mg đư ng u ng bid), thu c làm gi m t n su t đau th t ng c và tăng

cư ng kh năng ho t đ ng không nh hư ng đ n huy t áp ho c nh p tim.Ranolazine ch ng ch đ nh b nh nhân suy gan, b nh nhân có kho ng

QTc dài, ho c k t h p v i thu c c ch chuy n hóa chính nó (VD,

ketoconazole, kháng sinh macrolide, c ch men protease HIV, diltiazem,

và verapamil)

Aspirin 75–325 mg/ngày gi m t l NMCT đau th t ng c m n tính,

following MI, và b nh nhân nam không tri u ch ng Thu c đư c

khuy n cáo b nh nhân v i BMV không có các ch ng ch đ nh (Xu t huy t tiêu hóa ho c d ng) Xem xét clopidogrel (75 mg/ngày) cho cá nhân không dung th aspirin

B sung c ch men chuy n đư c khuy n cáo b nh nhân v i BMV và phân su t t ng máu th t trái <40%, tăng huy t áp, ti u đư ng, ho c b nh

th n m n

B NG 130-2 CÁC LO I NITRAT THƯ NG S D NG

Li u dùng S l n dùng Thu c tác d ng ng n

TNGdư i lư i 0.3–0.6 mg Khi c n

U ng 20–40 mg 2 l n/1 ngày (cách nhau 7h)

Tác d ng dài 30–240 mg Hàng ngày

Vi t T t: TNG, nitroglycerin; ISDN, isosorbide dinitrate; ISMO, isosorbide mononitrate.

CHƯƠNG 130 863

Đau th t ng c n đ nh

TÁI TƯ I MÁU CƠ H C Thư ng đư c s d ng k t h p v i,

không ph i đ thay th , li u pháp n i khoa và thay đ i y u t nguy cơ

Can Thi p M ch Vành qua da (PCI) K thu t phình bóng, thư ng

s d ng cùng v i đ t stent n i m ch vành Đư c th c hi n trên ch

h p có c u trúc gi i ph u phù h p c a m ch máu nguyên b n và b t

c u; có hi u qu cao hơn li u pháp n i khoa trong gi m đau th t ng c Chưa đư c ch ng minh gi m nguy cơ NMCT ho c t vong trong đau

th t ng c n đ nh; không nên th c hi n trên b nh nhân không có tri u

ch ng ho c có tri u ch ng nh V i PCI đ u tiên gi m đau th t ng c 95% b nh nhân; tuy nhiên, tái ngh n x y ra 30–45% sau bung bóng , ~20% sau s d ng stent tr n, nhưng ch <10% sau khi dùng stent

ph thu c (DES) Huy t kh i h u stent hi m có th x y ra b nh nhân

v i DES; nó s gi m đi v i li u pháp ch ng t p k t ti u c u dài h n[aspirin và clopidogrel (ho c đ i v n th th ADP ti u c u) trong ít

nh t 12 tháng]

Ph u thu t b c c u m ch vành (CABG) Nên s d ng cho đau th t

ng c trơ v i li u pháp n i khoa ho c khi li u pháp đó không đư c dung

th (và khi t n thương không th đưa đ n PCI) ho c khi có BMV (VD, nhánh trái, b nh three - vessels v i suy ch c năng th t trái) Trong ti u

đư ng lo i 2 v i BMV đa m ch máu, ph u thu t b c c u m ch vành thêm vào li u pháp n i khoa t i ưu s t t hơn li u pháp n i khoa đơn

T l t vong v i ph u thu t

l n

Ngu n: Chronic Ischemic Heart Disease, in E Braunwald (series ed), Atlas

of Heart Disease, Philadelphia, Current Medicine, 1994.

䡵 CÁC D NG ĐAU TH T NG C KI U PRINZMETAL

(CO TH T Đ NG M CH VÀNH)

Co th t đ ng m ch vành t ng cơn; thư ng liên quan đ n các t n thương xơ

v a g n nơi co th t C m giác đau ng c tương t như cơn đau th t ng c

nhưng tr m tr ng hơn và thư ng x y ra khi ngh ngơi, v i ST chênh thoáng

qua Nh i máu c p ho c lo n nh p ác tính có th x y ra trong cơn thi u máu

do co th t Quá trình đánh giá bao g m quan sát ECG th y ST chênh thoáng

qua trong cơn đau; ch n đoán xác đ nh d a vào ch p m ch vành s d ng

xét nghi m kích thích (VD, IV acetylcholine) Ch a tr ban đ u bao g m nitrates

tác d ng lâu dài và đ i v n calcium Tiên lư ng thì t t hơn b nh nhân có

c u trúc đ ng m ch vành bình thư ng hơn là nh ng ngư i có ngh n m ch

vành c đ nh

Đ th o lu n chi ti t hơn , xem Antman EM, Selwyn

AP, Loscalzo J: Ischemic Heart Disease, Chương 243,

năng nút xoang nhĩ) ho c (2) gi m d n truy n đi n (block d n truy n nhĩ th t)

䡵 R I LO N CH C NĂNG NÚT XOANG NHĨ (SA)

Nguyên nhân là nôi sinh [thoái hóa, thi u máu, viêm, thâm nhi m (VD, nhi m

amyloid tim não), ho c đ t bi n hi m kênh natri ho c gens dòng đi n t o

nh p] ho c ngo i sinh [VD, thu c (ch n beta, ch n kênh Calci, digoxin), r i

lo n ch c năng giao c m, suy giáp]

Tri u ch ng do nh p ch m (m t m i, suy như c, choáng váng,

ng t) và/ho c các cơn nh p nhanh (VD, đánh tr ng ng c, đau th t ng c)

b nh nhân b h i ch ng suy n t xoang

Ch n đoán

Xem xét ECG tìm ch ng c cho ch m nh p xoang (nh p xoang <60 nh p/

phút) ho c m t kh năng tăng nh p khi g ng s c, d ng xoang, ho c nh p

thoát Trong b nh nhân có h i ch ng suy xoang, chu kì nh p nhanh (VD,

rung nhĩ/ cu ng nhĩ) thư ng x y ra Theo dõi ECG kéo dài (24-h Holter

ho c theo dõi 30 ngày) giúp xác đ nh các b t thư ng này Xét nghi m đi n

sinh lý xâm l n thì hi m khi c n thi t đ thi t l p ch n đoán

R i lo n ch c năng n t xoang nhĩ

ĐI U TR

Lo i tr ho c ch a tr các nguyên nhân ngo i sinh như thu c ho c suy

giáp M t khác tri u ch ng ch m nh p đáp ng v i đ t máy t o nh p

vĩnh vi n Trong h i ch ng suy xoang, ch a rung nhĩ ho c rung th t

đư c ch đ nh trong Chương 132

CHƯƠNG 131 865

R i lo n nh p ch m

䡵 BLOCK NHĨ TH T

Gi m d n truy n t nhĩ đ n th t có th do c u trúc và vĩnh vi n, ho c reversible (VD, giao c m, chuy n hóa, liên quan đ n thu c)—xem B ng 131-1

B NG 131-1 CÁC NGUYÊN NHÂN C A BLOCK NHĨ TH T Giao c m

Nh y c m xoang ĐM c nh Th n kinh ph v

Chuy n hóa/N i ti t

Tăng magie máu Suy tuy n thư ng th n

B nh tim b m sinh H i ch ng Kearns-Sayre

Lupus b m sinh Lo n trương l c cơ

Ung thư/Ch n thương

Ung thư h ch b ch huy t X tr

Utrung bi u mô Đ t b ng catheter

Ung thư t bào h c t

QRS h p , kho ng PR dài d n d n đ n khi m t nh p th t, sau đó đo n l p

l i (Hình 131-1D) G p ng đ c thu c (digitalis, ch n beta), cư ng

ph v , NMCT vùng dư i Thư ng thoáng qua, không c n ch a tr ; n u

có tri u ch ng, dùng atropine (0.6 mg TM, nh c l i × 3–4) ho c máy

t o nh p t m th i

Mobitz II

Kho ng PR c đ nh v i các dropped beat, t l 2:1, 3:1, ho c 4:1 ; ph c

b QRS thư ng r ng G p trong NMCT ho c b nh thoái hóa h th ng d n truy n; quan trong hơn Mobitz I—có th ti n tri n đ t ng t thành block Nhĩ Th t hoàn toàn; đư c ch đ nh đ t máy t o nh p vĩnh vi n

Nh

nhĩ Nhth

CHƯƠNG 132 867

R i lo n nh p nhanh

Đ 3 (Block Nhĩ Th t hoàn toàn) (Xem Hình 131-1C )

M t d n truy n nhĩ th t toàn b ; nhĩ và th t kh c c đ c l p v i nhau Có

th x y ra khi NMCT, nhi m đ c digitalis, ho c b nh thoái hóa h th ng

d n truy n Máy t o nh p vĩnh vi n thư ng đư c ch đ nh, tr khi t n thương

kh h i (VD, do thu c ho c xu t hi n thoán qua trong NMCT không có block nhánh bó

Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Spragg DD, Tomaselli GF: R i lo n nh p ch m, Chương 232, tr 1867, trongHPIM-18

R i lo n nh p nhanh

R i lo n nh p nhanh có th xu t hi n kèm ho c không kèm b nh lý c u trúc tim, trư ng h p năng hơn Các b nh lý gây lo n nh p bao g m (1) nh i máu

cơ tim, (2) suy tim, (3) thi u oxy máu, (4) tăng C02 máu, (5) h huy t áp, (6) r i lo n đi n gi i (VD, h kali máu và/ho c h magne máu), (7) ng

đ c thu c (digoxin, thu c có tác d ng dư c lý làm dài kho ng QT), (8) s

d ng caffeine, (9) u ng rư u

Ch n đoán

Xem xét ECG cho các ch ng c v thay đ i do thi u máu (Chương 120), kho ng QT dài ho c ng n, nh ng đ c trưng c a h i ch ng Wolff-Parkinson-White (WPW) (xem bên dư i), ho c ST chênh chuy n đ o V1–V3 c a

h i ch ng Brugada Hình 132-1 và B ng 132-1 cho ch n đoán r i lo n

nh p nhanh; luôn luôn xác đ nh ho t đ ng nhĩ và m i quan hê gi a sóng P

132-1) L ưu ý: Không massage c 2 ĐM c nh cùng lúc

• V i các triêu ch ng gián đo n, xem xét theo dõi Holter 24h (n u tri u

ch ng x y ra m i ngày), 1 bn theo dõi ghi nh n các bi n c trong 2–4

tu n, ho c, n u tri u ch ng r t b t thư ng nhưng thư ng có tri u ch ng

r t n ng, an implanted loop monitor Nghi m pháp g ng s c chu n có

th đư c s d ng đ kích thích lo n nh p v i m c đích ch n đoán

Lo n nh p v i ph c b QRS r ng có th g i ý nh p nhanh th t ho c nh p nhanh trên th t v i d n truy n r i lo n Các y u t thúc đ y nh p nhanh

th t bao g m (1) phân ly nhĩ th t, (2) QRS >0.14 s, (3) tr c QRS l ch trên trái, (4) không đáp ng v i xoa xoang c nh, (5) hình d ng QRS không gi ngRBBB ho c LBBB đi n hình, và tương t v i các nh p th t s m trư c đó (

B ng 132-2)

iT n s nh ĩ

Tn th

P

C Nh p nhanh vòng vào l i n t Nhĩ Th t

F Rung nhĩ 500+

G Ngo i tâm thu th t

I Rung th t

N

H Nh p nhanh th t 70 150

150 F F F P

II

II

II

HÌNH 132-1 R i lo n nh p nhanh

B NG 132-1 Đ C ĐI M ĐI N TÂM Đ VÀ LÂM SÀNG C A CÁC R I LO N NH P PH BI N

Nh p Ví d (Hình 132-1) T n s nhĩ Nét đ c trưng Massage xoang c nh B nh lý kh i phát Đi u tr ban đ u

H p ph c b QRS

Ngo i tâm thu nhĩ A — Sóng P b t thư ng;

QRS r ng bìnhthư ng

l ng, CHF, thi u 02, caffeine, b tthư ng đi n gi i( K+, Mg2+)

IC agent,ho c đ t b ng catherter

Nh p nhanh nhĩ 130–200 D ng sóng P có

th khác sóng P xoang; AV block

N u không ng đ digoxin, ch m

nh p b ng ch n beta, vera-pamil,

ho c diltiazem; có th th conversion with IV procainamide or amiodarone; n u không thành công,

b t đ u to chuy n nh p ho c đ tbăng catheter

(continued )

B NG 132-1 Đ C ĐI M ĐI N TÂM Đ VÀ LÂM SÀNG C A CÁC R I LO N NH P PH BI N (TI P T C)

Nh p Ví d (Hình 132-1) T n s nhĩ Nét đ c trưng Massage xoang c nh B nh lý kh i phát Đi u tr ban đ u

Không có P;

QRS cách b t thư ng

t c, viêm ngo i tâm m c, h u

ph u tim, cư ng giáp; b nh

ph i t c ngh n, EtOH, vô căn

1 Làm ch m nh p th t: beta blocker, verapamil, diltiazem,

ho c digoxin

2 Chuy n v NSR (sau ch ngđông m n) đi n th (50–100 J cho cu ng nhĩ, 100–200 J chorung nhĩ) ho c hóa h c v i IV ibutilide ho c đư ng mi ngclass IC, III, ho c thu c IAa

Cu ng nhĩ có th đáp ng

v i t o nh p nhĩ nhanh, và

đ t có hi u qu cao nh m ngăn ch n tái l i

có th cơn

đ c digitalis , QT dài (b m sinh ho c do thu c)

Có th không c n đi u tr ; n u

c n nh m ngưng tri u ch ng dùng beta blocker

Bn không có b nh lý c u trúc tim(VD, nh p nhanh th t bu ng t ngkhu trú) có th đáp ng v i betablockers ho c verapamil

NMCT c p, cocaine, viêm cơ timThư ng không; ho c có tri u

ch ng, dùng atropine hoăc t o

nh p nhĩRung th t I Ho t đ ng đi n th

th t thư ng Không tác d ng Kh rung ngay l p t c

(continued )

Nh p Ví d (Hình 132-1) T n s nhĩ Nét đ c trưng Massage xoang c nh B nh lý kh i phát Đi u tr ban đ u

Xo n

đ nh Nh p nhanh th tv i dao đ ng d ng

hình sin c a chi u cao QRS

Không tác d ng QT dài (b m sinh ho c

do thu c) IV magnesium (1- to 2-g bolus); kíchthích vư t t n s ; isoproterenol

cho torsades ph thu c nh p ch m(tr khi có BMV); lidocaineThu c kéo dài QT ch ng ch đ nh

ph c b QRS

r ng do d n truy n thông qua con đư ng trơ 1

ph n

Nguyên nhân tương đ i c a

nh p trên th t đư c li t kê bên trên; rung nhĩ kèm QRS

r ng,nhnah có th do kích thích s m (WPW)

Như đi u tr nh p trên th t;

nu nh p th t nhanh (>200),

ch a như WPW (xem bài)

Các nguyên nhân kh i phát (li t kê trên) nên đư c s a ch a N u bn có

v n đ v huy t đ ng (đau th t ng c, h huy t áp, suy tim sung huy t),

c n chuy n nh p l p t c

Không chuy n nh p nh p nhanh xoang; c n tr ng khi g ng s c v i nghi

ng nhi m đ c digitalis Thu c đ u tiên đư c ch đ nh n m trong b ng; theo dõi các kho ng ECG (đ c bi t là QRS và QT) Gi m li u cho bn

r i lo n ch c năng gan ho c th n như ch đ nh trong b ng 132-3

Thu c Li u t n công Li u duy trì Tác d ng ph Th i Tr Nhóm IA

TM: 1–4 mg/min Nôn, h i ch ng gi ng lupus, gi m t bào

0.5-t ng li u 3 mg/ kg TM: 1–4 mg/min Choáng váng, co gi t,d ng hô h p GanMexiletine U ng: 150–300 mg q8–12hBu n nôn, rung r y, r i lo n tư th Gan

Nhóm IC

Flecainide PO: 50–200 mg q12h Bu n nôn, cơn lo n nh p th t, PR và

trong 10 min, có th

nh c l i sau 10 min

Dronedarone PO: 400 mg q12h Ch m nh p, block AV, QT dài, cơn k ch phát

suy tim, khó ch u v tiêu hóa Gan

(còn ti p)

IV, PO: 0.125–0.25 mg qd Bu n nôn, block AV, lo n nh p th t và trên th t Th n

Adenosine IV: 6-mg bolus nhanh;

nu không HQ chuy n 12-mg bolus

— H huy t áp thoáng qua ho c đ ng nhĩ —

Các thu c ch ng lo n nh p đ u có tác d ng ph , bao g m gây

nh p th t không tri u ch ng sau NMCT, vì tăng t l t vong

RUNG NHĨ M N (AF) Đánh giá các nguyên nhân ti m n có th (VD,

nhi m đ c giáp, h p van 2 lá, u ng rư u nhi u, thuyên t c ph i) Bn

v i các y u t nguy cơ cho đ t qu (VD, b nh van 2 lá doth p tim, ti n

s tai n n m ch máunão ho c thi u máu thoáng qua, tăng huy t áp, ti u

đư ng, suy tim, tu i >75, đư ng kính nhĩ trái >5.0 cm) nên dùng thu c đông v i warfarin (INR 2.0–3.0) ho c, cho AF không kèm b nh van tim, thu c m i nh t không c n theo dõi prothrombin— VD, dabigatran

150 mg 2 l n/ngày [75 mg 2 l n/ngày khi đ thanh th i creatinine(CrCl) 30–50 mL/p; không dùng n u CrCl <30] ho c rivaroxaban 20

mg m i ngày m i b a t i (15 mg daily for CrCl 15–50 mL/min; avoid if CrCl <15) Thay b ng aspirin, 325 mg/d, cho bn không có

y u t nguy cơ ho c n u có ch ng ch đ nh v i kháng đông h th ng

Ki m soát nh p th t (60–80 l n/phút khi ngh , <100 nh p/min v i

g ng s c nh ) v i beta blocker, ch n kênh Ca (vera-pamil, diltiazem),

ho c digoxin

Xem xét chuy n nh p (100–200 J) sau 3 weeks đi u tr ch ng đông,

ho c n u c p tính không có ch ng c c a huy t kh i nhĩ trái b ng siêu

âm qua đư ng th c qu n, đ c bi t n u có tri u ch ng m c dù đã ki m soát nh p B t đ u v i thu c nhóm IC, III, ho c IA trư c khi chuy n

nh p b ng đi n thúc đ y gìn gi nh p xoang sau quy trình thành công.Thu c nhóm IC (B ng 132-3) đư c ưa dùng v i bn không có b nh

lý c u trúc tim, và thu c nhóm III đư c khuy n cáo khi có r i lo n

ch c năng th t trái ho c b nh m ch vành (Hình 132-2) Thu c ch ng

đ ng nên đư c ti p t c ít nh t 3 tu n sau khi chuy n nh p thành công

Đ t b ng catheter (phân cách TMP) có th đư c xem xét đ đi u tr

AF có tri u ch ng tái l i trơ v i đi u tr n i khoa

䡵 H I CH NG TI N KÍCH THÍCH (WPW)

D n truy n x y ra thông qua con đư ng ph gi a nhĩ và th t ECG căn

b n thư ng cho th y kho ng PR ng n và tăng d c QRS (sóng“delta”)

• Nh p nhanh h p ph c b QRS (d n truy n t i qua n t AV) Đi u tr c n

tr ng v i IV adenosine ho c beta blocker, verapamil, ho c diltiazem (B ng 132-2)

• Nh p nhanh v i ph c b QRS r ng (d n truy n t i thông qua đư ng d n truy n ph ); cũng có th kèm AF v i nh p th t r t nhanh (>250/min), có

th tr thành rung th t N u có t n thương huy t đ ng, chuy n nh pngay l p t c là b t bu c; m t khác, đi u tr v i IV procainamide ho cibutilide (Bng132-3), không digoxin, beta blocker,ho c verapamil.Xem xét đ t các đư ng d n truy n ph b ng catherter nh m ngăn ch n lâu dài

Ưu tiên nhóm IC

Thay th

Dronedarone

Dofetilide

Thay th Type IA

Thay th Type IA Dofetilide

B nh c u trúc tim

Tăng huy t áp v idày th t trái =1.4 cm

B nh lý tim m ch n n

Bao g m (1) các tình tr ng gi m ch c năng tâm thu th t và phân su t t ng máu (b nh m ch vành, tăng huy t áp, b nh cơ tim giãn n , b nh lý van tim,

b nh tim b m sinh); và (2) nh ng tình tr ng suy tim v i phân su t t ng máu

b o t n (VD, b nh lý cơ tim h n ch , b nh cơ tim phì đ i, xơ hóa, r i lo n

endomyocardial), còn đư c g i là suy tim tâm trương

Các Y u T Nguy Cơ C p Tính

Bao g m (1) nh p Na+ quá nhi u, (2) b thu c đi u tr suy tim, (3)NMCT c p (có th th m l ng), (4) THA c p tính, (5) lo n nh p c p, (6) nhi m trùng và/ho c s t, (7) thuyên t c ph i, (8) thi u máu, (9) nhi m

đ c giáp, (10) mang thai, (11) viêm cơ tim c p ho c viêm n i tâm m c nhi m trùng, và (12) thu c (VD, tác nhân ch ng viêm không steroid, verapamil)

X quang ng c có th th y tim to, tái phân ph i tu n hoàn ph i, đư ng

Kerley B, tràn d ch màng ph i R i lo n ch c năng co bóp và tâm trương

th t trái có th ti p c n b ng siêu âm tim Doppler.Siêu âm có th phát hi n

các b nh lý tim b m sinh, b nh lý van tim, màng ngoài tim ti m n cũng

như b t thư ng v n đ ng thành th t đi n hình cho b nh m ch vành.Xét nghi m lư ng peptide Natri ni u lo i B (BNP) ho c N-terminal pro-BNP giúp phân bi t các nguyên nhân khó th do tim m ch v i do ph i

B nh lý mô ph ng Suy tim sung huy t

B nh lý ph i: viêm ph qu n m n, khí ph th ng, và hen (Chương 138

và 140); đánh giá đ m và b t thư ng trên X quang ng c và các xét nghi m ch c năng ph i Các nguyên nhân c a phù ngo i vi: B nh gan, suy tĩnh m ch, và phù chu kì, các nguyên nhân trên không gây dãn tĩnh m ch

c Phù do r i lo n ch c năng th n thư ng kèm theo tăng creatinine huy t tương và xét nghi m nư c ti u b t thư ng (Chương 42)

Nh m làm gi m tri u ch ng, ngăn ch n tái c u trúc cơ tim, và kéo dài

s ng còn Đi u tr t ng quát trong B ng 133-1; quan tr ng nh t, c ch men chuy n và ch n beta là n n t ng c a li u pháp đi u tr b nh nhân v i phân su t t ng máu gi m M t khi tri u ch ng xu t hi n:

• H n ch tình tr ng d ch: (1) Ch đ ăn gi m natri (không ăn th c ăn

m n, VD, bánh khoai tây, th c ăn h p, th t hun khói, mu i); ki m soát ch t hơn (<2 g NaCl/d) trong Suy tim sung huy t ti n tri n N u h natri máu do hòa loãng xu t hi n , h n ch truy n d ch (<1000 mL/ngày) (2) L i ti u: L i ti u quay [VD, furosemide ho c torsemide (B

tác d ng khi MLCT <25 mL/phút K t h p l i ti u quai v i Thiazide

SƠ Đ ĐI U TR SUY TIM

Ch n đoán xác đ nh suy tim

III–IV và QRS >120 ms

*UCAT1 n u không dung

n p ACE

UCAT1Kháng AldosteroneHydralazine/isosorbide digoxin

NYHA I–IV

Không gi m tri u ch ng

ho c đ i tư ng

đ c bi t

HÌNH 133-1 Đi u tr suy tim có gi m EF

Suy tim (Xem Hình 133-1 )

ĐI U TR

CHƯƠNG 133 881

Suy tim và tâm ph m n

B ng 133-1 LI U PHÁP ĐI U TR SUY TIM

a T t c bn v i suy tim tâm thu TT ho c m t ch c năng TT không tri u ch ng

b Ch ng ch đ nh: K+ huy t thanh >5.5, suy th n ti n tri n (VD,creatinine >3 mg/dL), h p đ ng m ch th n 2 bên, mang thai

a Cho bn suy tim tâm thu có tri u ch ng thư ng xuyên (đ c bi t khi

có rung nhĩ) thêm vào c ch men chuy n, l i ti u, ch n beta

ho c metolazone đ có tác d ng tăng cư ng Trong qua trình diuresis,

cn l y cân n ng m i ngày, nh m đ n gi m 1–1.5 kg/ngày

• c ch men chuy n (B ng 133-2): Khuy n cáo là li u pháp Suy tim

sung huy t đ u tiên Thu c s kéo dài đ i s ng cho b nh nhân có tri u

ch ng Suy tim sung huy t c ch men chuy n đã đư c ch ng minh hoãn s xu t hi n Suy tim sung huy t b nh nhân có r i lo n ch c

B NG 133-2 THU C ĐI U TR SUY TIM M N (EF <40%)

75 mg/40 mg (two tablets) tid

a Ph i hi u ch nh li u đ gi m tri u ch ng suy tim b nh nhân.

b Không xác đ nh đư c li u đích.

năng th t trái và gi m t l t vong ngay khi b t đ u sau NMCT c p

c ch men chuy n có th gây ra h huy t áp đáng k b nh nhân

gi m th tích máu, vì th nên b t đ u li u th p nh t (VD, captopril 6.25 mg u ng 3l/ng) c ch th th (B ng 133-2) có th thay th

n u b nh nhân không dung n p thu c UCMC (VD, ho ho c

CHƯƠNG 133 883

Suy tim và tâm ph m n

phù m ch) Xem xét hydralazine và nitrate đư ng u ng bn có tăng Kali máu ho c suy th n đang s d ng c ch men chuy n

• C h n Beta (B ng 133-2) đư c s d ng v i li u tăng d n nh m c i thi n

tri u ch ng và kéo dài s ng còn v i b nh nhân suy tim và gi m phân

su t t ng máu EF <40% Sau khi b nh nhân n đ nh v i c ch men chuy n và l i ti u, b t đ u v i li u th p và tăng d n[VD, carvedilol 3.125 mg bid, double q2tu n n u dung n p ti n t i li u t i đa of 25

mg bid (for cân n ng<85 kg) or 50 mg bid (cân n ng >85 kg)]

• Li u pháp đ i v n Aldosterone (spironolactone ho c eplerenone

[Bng133-2]), đư c thêm vào li u pháp đi u tr chu n bn v i suy tim ti n tri n s gi m t l t vong Đ c tính thu c l i ti u có th có

l i khi c i thi n tri u ch ng, và li u pháp như th nên đư c xem xét

v i b nh nhân có tri u ch ng suy tim class III/IV và LVEF <35% Nên s d ng c n trong khi k t h p v i c ch men chuy n ho c ch n

th th angiotensin nh m tránh tăng kali máu

• Digoxin h u ích trong suy tim vì (1) r i lo n ch c năng tâm thu đáng

k (LV dãn, EF t h p, T3) và (2) suy tim v i rung nhĩ (AF) và nh p nhanh th t Không như c ch men chuy n và ch n beta, digoxin không kéo dài tu i th bn suy tim nhưng gi m kh năng nh p vi n Không

đư c ch đ nh trong Suy tim sung huy t do b nh lý màng ngoài tim,

b nh cơ tim h n ch , ho c h p van 2 lá (tr khi có rung nhĩ) Digoxin

ch ng ch đ nh v i b nh cơ tim phì đ i và bn có block d n truy n nhĩ

th t

– Li u lư ng digoxin (0.125–0.25 mg qd) ph thu c tu i tác, cân

n ng, và ch c năng th n có th đư c guided b i đo m c n ng đ digoxin trong huy t thanh digoxin (gi m c <1.0 ng/mL)

– Nhi m đ c Digitalis có th theo sau h kali máu, thi u oxy máu, h

calci máu, h magie máu, như c giáp, ho c NMCT D u hi u s m

c a nhi m đ c bao g m chán ăn, bu n nôn, và hôn mê Nhi m đ c tim bao g m ngo i tâm thu th t và nh p nhanh th t và r ng th t;

nh p nhanh nhĩ và block; d ng xoang và block xoang nhĩ; block

nhĩ th t m i đ Nhi m đ c digitalis m n có th gây suy mòn,

n hóa tuy n vú nam, “yellow” vision, ho c lơ mơ N u có

d u hi u đ u tiên c a nhi m đ c digitalis, d ng thu c; gi n ng

đ K+ huy t thanh gi a 4.0 và 5.0 mmol/L R i lo n nh p ch m

và block nhĩ th t có th đáp c v i atropine (0.6 mg IV); m t khác, máy t o nh p t m th i có th c n thi t Kháng th ch ng digoxin có th cho quá li u n ng

• Kt h p các thu c dãn m ch đư ng u ng hydralazine (10–75 mg

tid) và isosorbide dinitrate (10–40 mg tid) có th có l i khi dùng lâu dài v i b nh nhân không dung th c ch men chuy n và ch n th

th angiotensin và cũng có ích như là 1 ph n c a li u pháp chu n,cùng v i c ch men chuy n và ch n beta, ngư i Phi,M suy tim class II–IV

• V i ngư i b nh , bn nh p vi n, li u pháp li u pháp giãn m ch truy n tĩnh m ch (B ng 133-3) thư ng c n thi t Nitroprusside là thu c dãn

m ch cho bn có kháng l c h th ng cao đáng k Thu c đư c chuy n hóa thành thiocyanate, ch t s đư c bài ti t qua th n Nh m tránh

ng đ c thiocyanate (co gi t, r i lo n tâm ý, bu n nôn), theo dõi

m c thiocyanate bn r i lo n ch c năng th n ho c s d ng >2

days Nesiritide đư ng tĩnh m ch(B ng 133-3), a purified preparation

of BNP, ch t dãn m ch gi m áp l c đ ng m ch ph i bít và khó th

v i bn có suy tim suy huy t c p m t bù Thu c ch nên đư c s d ng

v i b nh nhân suy tim trơ

• Ch t v n m ch truy n tĩnh m ch (xem B ng 133-3) đư c s d ng v i

b nh nhân nh p vi n vì tri u ch ng refractory ho c cơ c p c a suy tim sung huy t nh m tăng cung lư ng tim Thu c ch ng ch đ nhvo i

b nh cơ tim phì đ i Dobutamine tăng cung lư ng tim mà không gây

co m ch ngo i vi đáng k ho c nh p nhanh Dopamine v i li u th p[1–

5 ( g/kg)/phút] gây l i ti u; li u cao [5–10 ( g/kg)/phút] tác d ng

v n m ch dương tính chi m ưu th ; co m ch ngo i vi l n nh t li u

>10 ( g/kg)/phút Milrinone [0.1–0.75 ( g/ kg)/phút sau 50- g/kg loading dose] là ch t v n m ch dương tính không giao c m và dãn

m ch Nh ng ch t v n m ch và dãn m ch trên có th đư csu d ng

k t h p nh m đ t đư c hi u qu tăng cư ng

• Ti p c n ban đ u đ đi u tr suy tim c p m t bù d a trên profile huy t

đ ng c a bn (Hình 133-2) d a trên thăm khám lâm sàng và, n u c n, theo dõi huy t đ ng xâm l n

– Profile A “ m và khô”: Tri u ch ng do b nh lý khác suy tim (VD,

NMCT c p) Chưa các b nh lý n n

B NG 133-3 THU C ĐI U TR SUY TIM C P

Li u ban đ u Li u t i đa Thu c dãn m ch

Nesiritide Bolus 2 μg/kg 0.01–0.03 μg/kg per mina

Thu c v n m ch

Dobutamine 1–2 μg/kg per min 2–10 μg/kg per minb

Milrinone Bolus 50 μg/kg 0.1–0.75 μg/kg per minb

Dopamine 1–2 μg/kg per min 2–4 μg/kg per minb

Levosimendan Bolus 12 μg/kg 0.1–0.2 μg/kg per minc

Thu c co m ch

Dopamine khi có THA 5 μg/kg per min 5–15 μg/kg per minEpinephrine 0.5 μg/kg per min 50 μg/kg per minPhenylephrine 0.3 μg/kg per min 3 μg/kg per min

Vasopressin 0.05 units/min 0.1–0.4 units/min

a Thư ng <4 ( g/kg)/p.

b Inotropes cũng gây giãn m ch.

c Đư c ch ng minh có hi u qu trong đi u tr suy tim c p.

CHƯƠNG 133 885

Suy tim và tâm ph m n

– Profile B “Ấm và ẩm”: Điều trị với lợi tiểu và dãn mạch.

– Profile C “Lạnh và ẩm”: Điều trị với dãn mạch truyền tĩnh mạch và

vận mạch

– Profile L “Lanh và khô”: Nếu áp lực đổ đầy thấp (Áp lực ĐM phổi

bít <12 mmHg) được xác định, consider trial of volume repletion

• Xem xét c y máy kh rung cơ tim (ICD) d phòng cho suy tim m n class II–III và LVEF <30–35% Bn v i LVEF <35%, CHF trơ (NYHA class III–IV), và QRS >120 ms có th là ng c viên cho t o nhip 2

th t (li u pháp tái đ ng b tim), thư ng k t h p v i ICD Bn b nh

n ng và <6 tháng s ng còn d ki n, bn đ t ch tiêu stringent, cóth

và ng c viên cho thi t b h tr th t ho c thay tim

• Bn v i suy tâm trương đư c đi u tr b ng cách h n ch mu i và l i

ti u Beta blockers và ACE inhibitors có th có l i thông qua gi m kích ho t th n kinh n i ti t

TÂM PH M N

Phì đ i th t ph i là k t qu c a b nh ph i nguyên phát; d n đ n dày th t

ph i và suy th t ph i.Nguyên nhân bao g m :

• B nh lý đư ng d n khí ho c nhu mô ph i d n đ n co m ch gây thi u oxy

máu B nh ph i t c ngh n mãn tính (COPD), b nh ph i mô k ,giãn ph

qu n, xơ nang (Chương 140 và 143)

• B nh lý t c ngh n tu n hoàn ph i Thuyên t c ph i tái phát, tăng áp đ ng

m ch ph i (PAH) (Chương 136), viêm m ch máu, thi u máu h ng c u hình li m

• R i lo n thông khí (gi m thông khí mãn) gù v o c t s ng, r i lo n

th n kinh cơ, béo phì , ngưng th khi ng (Chương 146)

HìNH 133-2 Profiles huy t đ ng c a bn suy tim c p CO, cung lư ng tim;

LV, th t trái; SVR, kháng l c m ch máu h th ng (Ch nh s a t Grady et

al:Circulation 102:2443,2000.)

Thăm khám lâm sàng

Th nhanh, nh p đ p th t ph i d c b trái xương c, ti ng P2 l n,ti ng

T4nghe bên ph i, xanh tím, móng tay dùi tr ng là nh ng bi u hi n

đ nh đư c khí ph th ng, b nh ph i mô k , và thuyên t c ph i c p; Ch p

tư i máu ph i t t hơn đ ch n đoán thuyên tác huy t kh i mãn Xét nghi m

ch c năng ph i và ABGs đ c trưng cho b nh t i phôi

Siêu âm tim

Dày th t ph i; ch c năng th t trái thư ng bình thư ng Áp l c tâm thu th t

ph i có th đư c ư c lư ng nh đo Doppler dòng ph t ngư c van 3 lá N u

ch n đoán hình nh g p khó khăn vì khí trong ph i dãn r ng, th tích th t

ph i và đ dày thành th t có th đư c đánh giá thông qua MRI

nh m gi m h u gánh cho th t ph i (Chương 136) XemChương 142

cho đi u tr đ c hi u thuyên t c ph i

N u suy th t ph i,ch a tr như suy tim, hư ng d n ch t đ ăn ít natri và

l i ti u; digoxin có l i ích không rõ và ph i đư c s d ng c n

tr ng (ng đ c tăng do thi u oxy máu, tăng CO2, nhi m toan) L i ti u quai ph i đư c s d ng c n trong nh m ngăn ng a nhi m ki m chuy n hóa gây nh hư ng hô h p

Đ xem thêm thông tin chi ti t, xem Mann DL, Chakinala M: Heart Failure and Cor Pulmonale, Chương 234,

tr 1901, trong HPIM-18

Phình đ ng m ch b ng thư ng s đư c, h u h t n m vùng xung quanh r n

Bn v i phình đ ng m ch ch ng c đo n lên có th có các bi u hi n đ c trưng

c a h i ch ng Marfan(Chương 363, HPIM-18)

C n lâm sàng

Nghi ng phình đ ng m ch ch ng c khi X quang ng c b t thư ng (cung

đ ng m ch ch phình to) và kh ng đ nh b ng siêu âm tim, CT c n quang, ho c MRI Kh ng đ nh phình đ ng m ch ch b ng b i ch p b ng ph ng (vòng vôi hóa xung quanh), siêu âm, CT, MRI, ho c ch p ĐMC c n quang N u lâm sàng nghi ng , c n xét nghi m huy t thanh h c cho giang mai, đ c bi t khi phình đ ng m ch ch ng c lên cho th y l p v vôi hóa m ng

Phình đ ng m ch ch

ĐI U TR

Ki m soát tăng huy t áp b ng thu c (Chương 126) r t c n thi t, thư ng dùng ch n beta Các nghiên c u cho th y c ch h th ng renin-angiotensin (VD, cùng v i ch n th th angiotensin như losartan) có th

gi m t l dãn đ ng m ch ch trong h i ch ng Marfan thông qua ch n tín hi u TGF- Ph u thu t c t b khi phình l n (phình đ ng m ch ch

ng c lên >5.5–6 cm, phình đ ng m ch ch ng c xu ng >6.5–7.0 cm,

ho c phình đ ng m ch ch b ng >5.5 cm), khi cơn đau không gi m dù

đã ki m soát huy t áp, ho c có ch ng c cho dãn r ng nhanh chóng

V i b nh nhân có h i ch ng Marfan ho c van đ ng m ch ch 2 lá, phình đ ng m ch ch ng c >5 cm thư ng cho phép s a ch a Can thi p

n i mô ít xâm l n là s l a ch n cho b nh nhân v i phình đ ng m ch

ch ng c xu ng và ĐMC b ng

BÓC TÁCH ĐÔNG M CH CH ( HÌNH 134-1 )

Là tình trạng đe dọa tính mạng do vỡ áo trong động mạch chủ khiến máu chảy vào trong thành mạch; có thể ảnh hưởng động mạch chủ lên

(lo i II), đ ng m ch ch xu ng (lo i III), ho c c 2 (lo i I) Phân lo i khác:

Lo i A—bóc tách đ ng m ch ch lên; lo i B—cung đ ng m ch ch và/

ho c xu ng T n thương đ ng m ch ch lên là d ng gây t vong cao

nh t Các d ng c a h i ch ng đ ng m ch ch c p bao g m kh i u máu trong thành , và loét thành đ ng m ch do xơ v a (PAU)

Nguyên nhân

Bóc tách đ ng m ch ch lên thư ng đi kèm v i tăng huy t áp, ho i t l p

áo gi a, h i ch ng Marfan và Ehlers-Danlos; bóc tách đ ng m ch ch xu ng thư ng đi kèm xơ v a đ ng m ch ho c tăng huy t áp T l tăng bn h p

eo đ ng m ch ch , van đ ng m ch ch 2 lá, và hi m khi ph n mang thai 3 tháng cu i

Type A

Type B

HÌNH 134-1 Phân lo i bóc tác đ ng m ch ch Phân lo i Stanford : Top panels mô

ph ng bóc tách lo i A nh hư ng đ n đ ng m ch ch lên đ c l p v i v trí rách và distal extension; bóc tách lo i B (bottom panels) nh hư ng đ ng m ch ch ngang và/ho c đ ng m ch ch xu ng không anh hư ng đ n đ ng m ch ch lên Phân lo iDeBakey: Bóc tách lo i I nh hư ng đ ng m ch ch xu ng (trên trái); bóc tách lo i II gi i

h n đ ng m ch ch lên ho c ngang, không nh hư ng đ ng m ch ch xu ng (trên gi a + trên ph i); bóc tách lo i III ch nh hư ng đ ng m ch ch xu ng (dư i trái)

đ ng m ch c nh có th x y ra

C n lâm sàng

X quang ng c: trung th t dãn r ng; bóc tách đư c xác đ nh b i CT, MRI,

ho c siêu âm tim qua đư ng th c qu n Ch p đ ng m ch ch thư ng không c n thi t, vì đ nh y các liêu pháp không xâm l n >90%

Bóc tách đ ng m ch ch

ĐI U TR

Gi m co bóp cơ tim và đi u tr tăng huy t áp nh m gi huy t áp tâm thu t 100 - 120 mmHg b ng cach s d ng thu c đư ng tĩnh m ch

metoprolol, labetolol, ho c esmolol, nh m đ t nh p tim 60 l n/ phút), theo sau b ng đư ng u ng N u ch ng ch đ nh ch n beta , xem xét IV verapamil ho c diltiazem (xem B ng 132-3) Tránh dùng dãn m ch tr c

ti p (VD, hydralazine) vì thu c có th bóc tách n ng hơn Bóc tách

đ ng m ch ch lên (lo i A) ph u thu t c p c u ho c, n u bn có th

đư c đi u tr n i khoa Bóc tách đ ng m ch ch xu ng đư c đi u tr

n i khoa (gi huy t áp tâm thu 100mmHg đ n 120mmHg) v i các thu c

ch ng tăng huy t áp đư ng u ng(đ c bi t là beta blockers); ph u thu t không thư ng đư c ch đ nh tr khi cơn đau kéo dài ho c th y bóc tách ti n tri n MRI ho c CT th c hi n m i 6–12 tháng)

ch n đoán đư c xác đ nh b ng ch p ĐMC Glucocorticoid và li u phát

XƠ V A Đ NG M CH NGO I VI

B nh s

Đau cách h i là cơn đau cơ khi v n đ ng; nhanh chóng gi m khi ngh

Đau mông và đùi g i ý b nh ĐM ch ch u; đau cơ b p chân thư ng

do b nh b nh đ ng m ch đùi và khoeo T c ngh n do xơ v a đ ng m ch

n ng có th d n đ n đau khi ngh ngơi; v t loét đau bàn chân (đôi khikhông đau b nh nhân ti u đư ng) có th x y ra

Thăm khám lâm sàng

Gi m m ch ngo i vi (ABI <1.0; <0.5 v i thi u máu tr m tr ng), tr ng

nh t chi khi nâng cao Loét do thi u máu ho c ho i thư ngón chân có

th x y ra

C n lâm sàng

Đo áp l c và siêu âm Doppler m ch ngo i vi trư c và trong khi ho t đ ng

nh m đ nh v ch h p; ch p c ng hư ng t m ch máu,

CHƯƠNG 135 891

B nh m ch máu ngo i vi

ch p CT m ch máu (CTA), ho c ch p m ch máu thư ng quy đư c

th c hi n n u có ch đ nh tái thông m ch (ph u thu t ho c qua da)

H u h t bn có th đư c đi u tr n i khoa cùng v i chương trình th d c m i ngày, chăm sóc bàn chân c n th n (đ c bi t trong bn ti u đư ng), đi u tr tăng cholesterol máu, và v t loét khu trú D ng hút thu c là b t bu c Li u pháp ch ng ngưng t p k t ti u c u đư c ch đ nh nh m gi m các bi n

c tim m ch trong tương lai M t s , không ph i t t c , bn c i thi n tri u ch ng v i đi u th b ng thu c (cilostazol ho c pentoxifylline) Bn

v i đau cách h i n ng, đau khi ngh ngơi, ho c ho i t c n tái thông m ch máu( ph u thu t tái c u trúc đ ng m ch ho c nong m ch máu qua n i

m ch dư i da/đ t stent)

Thuyên t c do xơ v a

T c ngh n đ ng m ch c p tính x y ra do thuyên tác do fibrin, ti u c u, và

m ng v cholesterol t m ng xơ v a đ ng m ch ho c phình m ch; thư ng

x y ra sau can thi p n i m ch Tùy vào v trí, mà có th d n đ n đ t

qu , suy th n, ho c đau và căng c ng mô thuyên t c Thuyên

t c xơ v a chi dư i d n đ n h i ch ng ngón chân xanh, có th ti n tri n

đ n ho i t và ho i thư Đi u tr h tr ; đ i v i các cơn tái l i, c n canthi p ngo i khoa t i v trí xơ v a ho c phình m ch

R i lo n co th t m ch

Đi n hình b i hi n tư ng Raynaud x y ra khi nhi m l nh, bi u hi n: tr ng nhat các ngón , theo sau đó là xanh tím, sau đó h ng tr l i

NH NG B NH LÝ KHÁC LÀM GI M LƯU LƯ NG Đ NG M CH NGO I VI

Xơ hóa m ch máu

ĐI U TR

Thư ng là 1 r i lo n lành tính Tuy nhiên, c n tìm nguyên nhân (B ng 135-1) n u

ho i t mô x y ra, n u b nh ch x y ra 1 bên, ho c n u b nh x y ra sau 50

Viêm thuyên t c m ch máu (B nh Buerger)

Thư ng x y ra nam gi i tr tu i có hút thu c nhi u và x y ra chi trên

l n chi dư i; ph n ng viêm không xơ v a x y ra tĩnh m ch và đ ng

m ch nh , d n đ n viêm t c tĩnh m ch nông và t c đ ng m ch v i loét

ho c ho i t các ngón Ch p đ ng m ch cho th y các t n thương d ng nón m m m i các m ch máu ngo i vi, thư ng không kèm b nh xơ v a

đ ng m ch Kiêng không hút thu c là c n thi t

B NH LÝ TĨNH M CH

Viêm t c tĩnh m ch máu nông

M t r i lo n lành tính đ c trưng b i các h ng ban, đau, và phù d c theo tĩnh m ch t n thương Li u pháp b o t n bao g m gi nhi t t i ch , thu c

ch ng viêm như aspirin Các tình tr ng tr m tr ng hơn như viêm t bào,

ho c viêm m ch b ch huy t có th bi u hi n tương t , nhưng thư ng kèm theo s t, rét run, h ch to, và các đư ng s c đ nông trên b m t d c theo

m ch b ch huy t viêm

B NG 135-1 PHÂN LO I HI N TƯ NG RAYNAUD’S

Raynaud nguyên phát ho c vô căn: b nh Raynaud’s

R i lo n th n kinh : b nh lý đĩa đ m, b nh r ng t y s ng, u t y

s ng, đ t qu , viêm t y xám, h i ch ng ng c tay

Các b nh lý r i lo n t o máu : b nh agglutinin l nh, cryoglobulin máu, cryofibrinogen máu, các r i lo n tăng sinh t y, Waldenström’s macroglobulin máu

Ch n thương : ch n thương rung, bàn tay l nh, s c đi n, t n

thương do l nh, đánh máy, chơi piano

Thu c : các d n xu t c a ergot , methysergide, ch n th th

-adrenergic, bleomycin, vinblastine, cisplatin

CHƯƠNG 135 893

B nh m ch máu ngo i vi

Huy t kh i tĩnh m ch sâu (DVT)

Đây là b nh lý nghiêm tr ng có th d n đ n thuyên t c ph i (Chương.

142) Đ c bi t ph bi n bn n m lâu ngày, bn v i b nh suy như c mãn tính, và bn v i b nh lý ác tính (B ng 135-2)

B nh tĩnh m ch

ĐI U TR

Ch ng đông đư ng toàn thân v i heparin[5000- to 10,000-U bolus, sau đó truy n IV liên t c nh m gi aPTT m c 2 × bình thư ng (ho c s d ngnomogram: 80-U/kg bolus sau đó truy n 18 (U/kg)/h)] ho c heparin tr ng

lư ng phân t th p (LMWH) (VD, enoxaparin 1 mg/kg tiêm dư i da 2 l n/ ngày), sau đó dùng warfarin u ng (dùng heparin trong ít nh t 4–5 ngày và

ti p t c trong ít nh t 3 tháng n u tĩnh m ch sâu đo n g n b nh hư ng)

Đi u ch nh li u warfarin nh m gi prothrombin time INR 2.0–3.0

B NG 135-2 CÁC B NH LÝ TĂNG NGUY CƠ HUY T

KH I TĨNH M CH

Ph u thu t : ch nh hình, l ng ng c, b ng và ni u d c

Ung thư : T y, ph i, bu ng tr ng, tinh hoàn, đư ng ni u, vú, d dày

Ch n thương : gãy c t s ng, xương ch u, xương đùi, xương chày

B t đ ng : NMCT c p, suy tim sung huy t, đ t qu , h u ph u

Mang thai : s d ng Estrogen (nh m thay th ho c ng a thai) )

Tình tr ng tăng đông máu: kháng protein C ho t hóa ; đ t bi n prothrombin 20210A ;Thi u antithrombin III, protein C, ho c protein S; kháng th

ch ng phospholipid ; b nh tăng sinh t y; r i lo n fibrinogen máu, h i

ch ng đông máu r i rác n i m ch

Viêm tĩnh m ch: viêm thuyên t c m ch, b nh Behçet’s, homocystin ni uHuy t kh i tĩnh m ch sâu trư c đó

DVT có th phòng b ng cách đi l i s m sau ph u thu t ho c heparin kh i lư ng phân t li u th p trong quá trình n m giư ng b nh kéo dài (5000 U tiêm dư i da 2-3 l n/ngày) ho c heparin phân t th p(VD, enoxaparin 40 mg SC hàng ngày), h tr b ng băng áp l c Sau

ph u thu t g i ho c hông, wafarin (INR 2.0–3.0) là ch đ nh có hi u

qu LMWHs đ u hi u qu trong phòng ch ng DVT sau ph u thu t

t ng quát ho c ch nh hình

Suy tĩnh m ch m n tính

Là h u qu c a huy t kh i TM sâu trư c đó ho c suy van tĩnh m ch và bi u

hi n đau âm m n tính n ng d n khi đ ng lâu, phù, và suy tĩnh m ch nông Có th d n đ n h ng ban, tăng s c t , và viêm t bào tái phát; v t loét có th xu t hi n m t cá trong và ngoài Đi u tr bao g m băng áp

l c và nâng cao chân

Phù mạn tính, phù không đau, thường ở chi dưới; có thể nguyên phát (di truyền) hoặc thứ phát do tổn thương hoặc tắc nghẽn mạch bạch huyết (VD, viêm bạch mạch tái phát, khối u, bệnh giun chỉ bạch huyết)

Thăm khám lâm sàng

Phù n lõm các giai đo n đ u; chi tr nên c ng d n v i phù n không lõm.

Phân bi t v i suy tĩnh m ch m n tính, b nh có tăng s c t , viêm da , và suy tĩnh m ch nông

C n lâm sàng

Siêu âm b ng và h ch u ho c CT ho c MRI nh m xác đ nh t n thương t c ngh n Ch p m ch b ch huy t ho c x hình b ch m ch (hi m khi làm)

nh m kh ng đ nh ch n đoán.N u phù 1 bên, phân bi t v i DVT nh các

xét nghi m tĩnh m ch không xâm l n (như trên)

B nh mô liên k t (VD, CREST, xơ c ng bì, SLE, VKDT)

B nh tim b m sinh (VD, thông liên th t, còn ng đ ng m ch, thông liên nhĩ)

Tăng áp l c TMC

Nhi m HIV

Thu c ho c ch t đ c (VD, fenfluramines)

2 Tăng huy t áp tĩnh m ch ph i

R i lo n ch c năng tâm thu ho c tâm trương th t trái

B nh lý van tim trái

Vi t t t: CREST, calcinosis, Raynaud’s phenomenon, esophageal

involvement, sclerodactyly, and telangiectasia (hi ch ng)

Thăm khám lâm sàng

Giãn tĩnh m ch c , giãn th t ph i, P2 m nh, S4 bên ph i, h van 3 lá Xanh tím và phù ngo i vi là nh ng bi u hi n mu n

C n lâm sàng

Xquang ng c cho th y ĐMP phình to ECG có th cho th y phì đ i Th t

ph i và dãn Nhĩ ph i Siêu âm tim cho th y dãn Th t ph i và Nhĩ ph i; Áp

l c tâm thu Th t ph i có th ư c lư ng thông qua ghi nh n Dopplerdòng ph t van 3 lá (Chương 120) Đo ch c năng ph i xác đ nh cácr i

lo n t c ngh n ho c h n ch ; thư ng có cung lư ng tim gi m CT

ng c xác đ nh các b nh ph i mô k ho c b nh thuyên t c ph i do huy t kh i Kháng th kháng nhân (ANA) tăng trong b nh lý mô liên k t.

XN HIV nên đư c th c hi n đ i v i các b nh nhân có nguy cơ Thông tim xác đ nh chính xác áp l c ĐMP, cung lư ng tim, và kháng l c

m ch máu ph i, và nó còn xác đ nh các b nh tim b m sinh; khi làm th thu t, c n đánh giá đáp ng v i các ch t giãn m ch tác d ng ng n

không rõ nguyên nhân

䡵 TĂNG ÁP L C Đ NG M CH PH I VÔ CĂN (PAH)

Không ph bi n (2 ca/tri u ngư i), là d ng r t n ng c a tăng áp ph i

H u h t bn có đ tu i 40 - 50 tu i, n nhi u hơn nam; lên đ n 20% có

ti n s gia đình Tri u ch ng ch y u là khó th , thư ng x y ra đ t ng t

Kh năng s ng <3 năm n u không ch a tr

Thăm khám lâm sàng

Sóng a nhô cao trong sóng m ch c nh, phì đ i th t ph i, T2 tách đôi v i P2 Giai đo n cu i có suy tim ph i

C n lâm sàng

Xquang: To th t ph i và ĐMP trung tâm ĐMP hình nón Ch c năng hô

h p: thư ng bình thư ng ho c r i lo n thông khí h n ch nh ECG: dãn

th t ph i, l ch tr c ph i, và dày th t ph i Siêu âm tim: dãn Th t ph i và

Nhĩ ph i và h van 3 lá

Ch n đoán phân bi t

Nh ng r i lo n khác c a tim, ph i và m ch máu ph i c n đư c xem xét.Các xét nghi m ch c năng ph i s xác đ nh b nh ph i m n tính gây ra tăng áp ph i và tâm ph man B nh mô k (PFTs, CT scan) và tăng áp

ph i gi m oxy máu (ABGs, Sao2) nên đư c lo i tr Ch p tư i máu ph i nên đư c xem xét nh m lo i tr thuyên t c ph i (PE) m n tính.Tăng áp ph i hi m khi do các b nh lý ký sinh trùng (schistosomiasis, giun ch b ch huy t) Các r i lo n tim m ch c n đư c lo i tr bao g m

h p đ ng m ch ph i và h p van đ ng m ch ph i, thông liên th t và thông liên nhĩ v i b nh m ch máu ph i th phát (H i ch ng Eisenmenger), và h p van 2 lá th m l ng trên lâm sàng

CHƯƠNG 136 897

Tăng áp ph i

Siêu âm tim

Dilated right ventricle

HÌNH 136-1 X trí b nh nhân tăng áp ph i vô căn Ph i đánh giá t t c các nguyên nhân có th và các b nh lí liên quan

Tăng áp l c đ ng m ch ph i

ĐI U TR

H n ch v n đ ng m nh, s d ng l i ti u khi phù ngo i vi, th O2 n u

gi m PO2, và ch ng đông wafarin kéo dài (INR m c tiêu = 2.0–3.0)

N u thu c dãn m ch tác d ng ng n có hi u qu trong trong khithông tim, bn có th hư ng l i t li u pháp ch n kênh calcium li u cao (VD, nifedipine, up to 240 mg/d, ho c amlodipine up to 20 mg/d); ph i theo dõi h huy t áp ho c suy tim ph i tr m tr ng hơn trong lúc đi u tr

Các li u pháp đư c công nh n bao g m:

1 Đ i v n th th Endothelin: bosentan (62.5 mg u ng 2l/ng × 1 tháng, sau đó 125 mg u ng 2l/ng) và ambrisentan (5–10 mg hàng ngày)

c i thi n kh năng g ng s c đáng k Theo dõi men gan Bosentan

ch ng ch đ nh cho bn đang dùng cyclosporine (thu c s tăng n ng đ bosentan máu) ho c glyburide (k t h p s làm tăng men gan)

2 c ch Phosphodiesterase-5 : sildenafil (20–80 mg u ng 3l/ng)

và tadalafil (40 mg hàng ngày) cũng c i thi n kh năng g ng s c

bn PAH Không s d ng chung v i ch t giãn m ch nhóm NO; k t

h p trên s gây h huy t áp đáng k

3 Prostaglandins (iloprost đư ng hít, epoprostenol truy n TM liên t c,

và treprostinil TM, tiêm dư i da, ho c đư ng hít) c i thi n tri u

ch ng, kh năng g ng s c, kh năng s ng Tác d ng ph thư ng