13 ho van hai la slide

Hở van hai lá HoHL: luồng máu trào ng ợc từ thất trái vào nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu do van hai lá đóng không kín.. + C ờng độ tiếng thổi không t ơng xứng với độ nặng của HoHL... Si

Hë van hai l¸

Ths Ph¹m ThÞ TuyÕt Nga ViÖn Tim m¹ch ViÖt nam – BÖnh viÖn B¹ch mai

Hở van hai lá (HoHL): luồng máu trào ng ợc từ thất trái vào nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu do van hai lá đóng không kín

Bộ máy van hai lá: 2 lá van, vòng van, dây chằng, cột cơ Tổn th

ơng 1 trong các thành phần nàyHoHL

Định nghĩa

Hë hai l¸ c¬ n¨ng

Hë hai l¸ thùc tæn

Nguyªn nh©n

Hë hai l¸ c¬ n¨ng:

Gi·n buång thÊt tr¸i > gi·n vßng van hai l¸ (THA, BCT gi·n, BTTMCB…)

Hở hai lá thực tổn:

- Do thấp tim: van xơ hóa, dầy, vôi, co rút.

- Thoái hóa nhầy: van di động quá mức, đứt dây chằng.

- Thiếu máu cơ tim cục bộ: NMCT đứt cột cơ nhú.

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

- Vôi hóa vòng van: thoái hóa ở ng ời già

- Bệnh chất tạo keo.

- Hở hai lá bẩm sinh: xẻ van hai lá, 2 lỗ van hai lá.

- Nguyên nhân khác: chấn th ơng, rối loạn chức

năng van nhân tạo (gãy, hở, thoáI hóa van).

Sinh lý bÖnh

HoHL m¸u tõ TT lªn NT thêi kú t©m thu NT gi·n ra  m¸u xuèng

TT nhiÒu h¬n vµo thêi kú t©m tr ¬ng V vµ ¸p lùc cuèi t©m tr ¬ng

TT  TT  co bãp DÇn dÇn NT, TT gi·n ra  suy tim tr¸i Do ¸p lùc cuèi t©m tr ¬ng TT  ø huyÕt phæi  t¨ng ¸p lùc §MP g¸nh

thÊt ph¶i  suy tim toµn bé.

Chẩn đoánChẩn đoán xác định:

Thực thể:

Nghe tim:

- Thổi tâm thu dạng phụt ng ợc:

+ Chiếm toàn thời kỳ tâm thu.

+ Nh tiếng phụt hơi n ớc.

+ Nghe rõ nhất ở mỏm tim, có thể lan ra nách hoặc sau l ng + C ờng độ tiếng thổi không t ơng xứng với độ nặng của HoHL.

CËn l©m sµng

Xquang tim phæi:

- Cã thÓ b×nh th êng khi HoHL nhÑ.

- Gi·n NT vµ TT.

- H×nh tim to toµn bé, Gredel> 50%.

- Nh¸nh phÕ huyÕt qu¶n ®Ëm.

Xquang tim phæi ë BN HoHL nÆng

Điện tâm đồ:

- HoHL nhẹ, vừa: th ờng bình th ờng.

- HoHL nặng hoặc đã tiến triển:

+ Rung nhĩ.

+ Dầy nhĩ trái.

+ Dầy thất trái tăng gánh tâm tr ơng.

Cận lâm sàng

DÇy thÊt tr¸i t¨ng g¸nh t©m tr ¬ng ë bn HoHL

DÇy thÊt tr¸i t¨ng g¸nh t©m tr ¬ng á bÖnh nh©n

HoHL

- Không cho hình ảnh đặc hiệu, gợi ý HoHL do sa van: hình “cái

muôi” giữa hoặc cuối tâm thu.

Sa l¸ sau van hai l¸ trªn siªu ©m TM

Cận lâm sàng

Siêu âm 2D:

- Van hai lá đóng không kín.

- Van hai lá bị sa ra phía sau mặt phẳng vòng van.

- Nốt vôi hóa, biến đổi van tim do thấp.

- Sùi van.

- Đứt dây chằng, cột cơ.

Sa l¸ sau van hai l¸ trªn siªu ©m 2D

Cận lâm sàng

Siêu âm Doppler tim:

Siêu âm Doppler liên tục: HoHL đ ợc biểu hiện bằng phổ tâm thu với vận tốc cao.

Siêu âm Doppler xung: chẩn đoán xác định và sơ bộ đánh giá mức độ HoHL dựa vào độ lan xa của dòng rối trong buồng NT Có 4 mức độ.

HoHL trªn siªu ©m Doppler liªn tôc

Đánh giá mức độ HoHL trên siêu âm Doppler xung

Cận lâm sàng

Siêu âm Doppler mầu:

HoHL: dòng mầu phụt ng ợc vào NT.

Đo kích th ớc dòng mầu mức độ HoHL.

Nhiều ph ơng pháp đánh giá:

H×nh ¶nh siªu ©m Doppler mÇu cña HoHL

Đánh giá mức độ HoHL

• Đo diện tích lỗ hở hiệu dụng:

(EROA : Effective Rgurgitant Orifice Area) bằng ph ơng pháp PISA

(Proximal isovelocity Surface Area): Đánh giá khá chính xác mức độ HoHL:

EROA= 2 π r2.Va/Vreg ( cm2 )

Độ I: < 0,20 cm2.

Độ II: 0,20 – 0,39 cm2.

Độ III: ≥ 0,4 cm2

Đánh giá mức độ HoHL

Siêu âm Doppler qua đ ờng thực quản:

- Đánh giá mức độ HoHL chính xác và rõ ràng hơn

- Đặc biệt giá trị: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, đứt dây chằng hoặc sa lá van

Đánh giá mức độ HoHL

Thông tim và chụp buồng tim: Thăm dò gây chảy máu  ít sử dụng

Thông tim: sóng v trên đ ờng cong áp lục NT ớc l ợng mức độ HoHL: biên độ

v gấp 2-3 lần áp lực TBNT: gợi ý HoHL nặng Nh ng không có v: không loại trừ HoHL nặng.

Đánh giá mức độ HoHL

Chụp buồng thất trái: tiêu chuẩn vàng:

- Độ I (1/4): vệt cản quang mờ vào NT, không đủ viền rõ hình NT.

- Độ II (2/4): cản quang khắp NT, đậm độ không bằng thất trái.

- Độ III (3/4): đậm độ cản quang NT bằng TT.

- Độ IV (4/4): cản quang NT đậm hơn TT, xuất hiện ở cả TM phổi

Chẩn đoán phân biệt

• Hở ba lá: Thổi trong mỏm.

Dấu hiệu Rivero Carvalho (+)

• Hẹp van ĐMC: TTT ở LS II phải lan lên cổ.

• Thông liên thất: Thổi vùng giữa tim, c ờng độ th ờng mạnh

Tiến triển - Tiên l ợng

Phụ thuộc nguyên nhân, mức độ tổn th ơng hệ thống d ới van, tình trạng cơ tim.

Do bÖnh chÊt t¹o keo: TiÕn triÓn nhanh h¬n thÊp tim Tiªn l îng th êng

xÊu.

Do gi·n buång tim tr¸i: tiÕn triÓn phô thuéc nguyªn nh©n g©y HoHL.

TiÕn triÓn - Tiªn l îng

Điều trị nội khoa

Chỉ định: HoHL vừa hoặc nặng không có TC, bn chờ mổ hoặc không

có chỉ định phẫu thuật (chức năng tim giảm nhiều, HoHL cơ

năng…) Cụ thể:

- Chế độ sinh hoạt: ăn ít muối, giảm hoạt động thể lực.

- Dùng thuốc giãn mạch: l u ý huyết áp.

- Rung nhĩ: chống đông, xét shock điện, Digoxin.

Điều trị nội khoa

- HoHL do thấp tim: kết hợp tiêm phòng thấp.

- VNTMNT: KS liều cao, kéo dài 4-6 tuần, phối hợp KS Xét PT khi

ổn định và HoHL nhiều.

+ Phòng ngừa chống nhiễm trùng.

+ Theo dõi định kỳ về LS và XN.

§iÒu trÞ ngo¹i khoa

C¸c ph ¬ng ph¸p phÉu thuËt:

- Söa ch÷a van vµ bé m¸y d íi van.

- Thay van hai l¸: cã 2 ph ¬ng ph¸p:

+ Gi÷ l¹i hÖ thèng d©y ch»ng: th êng ¸p dông cho HoHL do tho¸i ho¸.

+ C¾t bá toµn bé bé m¸y van hai l¸: th êng ¸p dông cho tæn th ¬ng van nÆng do thÊp.

Điều trị ngoại khoa

Có 2 loại van nhân tạo:

- Van cơ học: Th ờng đ ợc sử dụng Độ bền cao nh ng phải dùng chống

đông suốt đời.

- Van sinh học: chỉ chống đông 3 tháng đầu nh ng tỷ lệ thoái hóa van cao sau 10 năm.

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định thay van sinh học:

-BN có nhiều nguy cơ chảy máu và CCĐ dùng thuốc kháng vitamin K.

- Không điều trị th ờng xuyên đ ợc thuốc kháng vitamin K.

- Bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ.

- Bệnh nhân cao tuổi

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định:

- HoHL cấp nặng có triệu chứng.

- HoHL nặng mạn tính có: NYHA ≥ II, EF > 30% hoặc Ds < 55 mm

+ HoHL nặng mạn tính không TC nh ng RLCNTTrái (EF từ 30 -60%,

Ds > 40 mm, LVESVI ≥ 25 cm3/m2)

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định: Xem xột PT HoHL nặng mạn tớnh khụng TC mà CNTTrỏi BT trong TH:

+ Cú thể sửa van với KQ tốt.

+ Sa van hai lỏ.

+ Mới xuất hiện rung nhĩ.

+ Tăng ALĐMP (> 50 mmHg lỳc nghỉ)

§iÒu trÞ ngo¹i khoa

Không có chỉ định mổ với HoHL đơn thuần mức độ nhẹ/ vừa mà bn không có TC, CNTTrái còn tốt.

Xin c¶m ¬n!