HỞ VAN HAI LÁ VÀ PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ-VÀNH pdf

Kết luận: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chủ yếu gây hở van hai lá đi kèm với bệnh hẹp mạch vành.. Hở van hai lá đi kèm với bệnh hẹp mạch vành thường gặp không nhiều trên l

HỞ VAN HAI LÁ VÀ PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ-VÀNH

TÓM TẮT

Hở van hai lá đi kèm với bệnh hẹp mạch vành là một dạng bệnh tim phức tạp

và thường có tiên lượng xấu khi phải điều trị phẫu thuật

Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu trên 518 trường hợp mổ bắc

cầu chủ-vành từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 12 năm 2006 tại Viện Tim thành phố HCM Trong đó có 83 BN vừa can thiệp trên van hai lá vừa bắc cầu chủ-vành

Kết quả: BN là nam giới chiếm 59% (49), tuổi trung bình là 60,53 ± 9,34 năm

Tiền sử có nhồi máu cơ tim 36,1%; cao huyết áp mạn 73,5%; tiểu đường 27,7%; hút thuốc lá 21,7% Nguyên nhân gây hở van hai lá bao gồm: hở van do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ: 52 ; do thoái hóa van: 14 ; do hậu thấp 14 và do viêm nội tâm mạc 3 Tổn thương mạch vành dạng một thân :22,9% ; hai thân :18,1% và

ba thân chính : 59%.Tổn thương thân chung có 16 trường hợp.Mổ cấp cứu và bán khẩn chiếm 22,9% (19).Số cầu nối TB cho mỗi BN là 2,7 Tạo hình van hai

lá chiếm 80,7%; thay van hai lá 19,3%.Với BN tạo hình van hai lá, đặt vòng CE đơn thuần chiếm 54%, vòng van số 26 chiếm tỉ lệ cao nhất 82% Tử vong phẫu thuật toàn bộ : 7 (8,4%) 4 do suy tim không hồi phục sau mổ,1 do NMCT hậu

phẫu,1 nhiễm trùng huyết và 1 do suy đa cơ quan.Thời gian thở máy TB :36,46 ± 67,64 giờ và thời gian nằm hồi sức TB :4,37 ± 7,034 ngày Thời gian nằm viện

TB là 17,55 ± 9 ngày Thời gian theo dõi trung bình : 24,3 ± 17,6tháng (6,6%mất theo dõi) Đại đa số BN cải thiện lâm sàng sau mổ với NYHA I Hở van hai lá tồn lưu sau mổ 3 trường hợp trong đó 2 trường hợp phải mổ lại để thay van Một trường hợp bị tử vong muộn

Kết luận: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chủ yếu gây hở van

hai lá đi kèm với bệnh hẹp mạch vành Phẫu thuật tạo hình van hai lá và bắc cầu chủ-vành cho kết quả tốt mặc dù quá trình phẫu thuật và điều trị hậu phẫu rất phức tạp

ABSTRACT

Background: Surgical treatment for ischemic mitral regurgitation associated

with CABG always complex and have poor prognosis

Patients and Methods: from Jan 2002 to Dec 2006 we retrospective study in

83 cases underwent mitral valve surgery associated with CABG at the Heart Institute HCMC

Results: Male was dominated with 59% (49), the mean age was 60.53 ± 9.34

years Patients ‘s history were as follow: myocardial infarction 36.1%; chronic hypertension 73.5%; diabete 27.7%; tabagism 21.7% The cause of MR were:

ischemic MR: 52 ; degenerative MR: 14 ; rhumatismal MR: 14 and endocarditis MR: 3, respectively Coronary system disease were : one vessel : 22.9% ; two vessel :18 1% and three vessel : 59%.Left main trunk stenosis : 16 cases.The rate of emergency operation was 22.9% (19 cases).The mean number

of graft per patient was 2.7 (range 1 to 4 bypass) There had 80.7% underwent mitral valve plasty and 19.3% underwent valvular replacement.In group of mitral plasty, 54% had a ring annuloplasty with CE ring only and the most size

of CE ring used was 26 (82%) 30 day mortality was 7 (8.4%): 4 cause by irreversible cardiac failure, 1 myocardial infarction post-op, 1 septicemia and 1 had suffered MOF Mean time of mechanical ventilation was :36.46 ± 67.64 hs and mean time of stay in ICU was :4.37 ± 7.034 days Duration of stay in hospital was long : 17.55 ± 9 days.Follow-up complete in 93.4% and mean time of follow- up was 24.3 ± 17.6 months (range 2 to 64 months) There has 3 cases residual mitral regurgitation post-op, two cases associated with moderate hemolysis required redo for mitral valve replacement Late death was only one case

Conclusion: Ischemic mitral regurgitation is the most common cause of mitral

regurgitation associated with coronary stenosis Mitral valve plasty associated with CABG have a good results althrough there have many complications and have a high morbidity post-operation

Hở van hai lá đi kèm với bệnh hẹp mạch vành thường gặp không nhiều trên lâm sàng tuy nhiên phẫu trị cho nhóm đối tượng này không thực sự đơn giản

vì vừa phải tạo hình hay thay van vừa phải bắc cầu nối chủ-vành nên thời gian mổ rất dài Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhóm bệnh hở van hai lá kết hợp bắc cầu chủ-vành được mổ tại Viện Tim thành phố Hồ chí Minh trong 5 năm từ tháng 1/2002 đến hết tháng 12/2007 Như vậy dân số của nhóm nghiên cứu là tất cả các BN vừa được bắc cầu chủ-vành vừa được can thiệp trên van hai lá Tổng cộng có 83 BN trên tổng số 518 BN bắc cầu chủ-vành trong thời gian 5 năm Các số liệu thống kê được thu thập trong 3 tháng và được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.0 BN nào sau mổ 6 tháng mà không thấy tái khám sẽ được gởi thư hoặc điện thoại trực tiếp Nếu không có phản hồi coi như mất theo dõi

Nhóm bệnh này thường có suy tim nặng hoặc đau ngực không ổn định trước

mổ nên vấn đề chọn lựa thời điểm mổ rất quan trọng Trong nghiên cứu này

tỉ lệ NYHA III và IV trước mổ là 36,1%, tỉ lệ BN có đau ngực không ổn định là 28,9% và tỉ lệ phải mổ khẩn và bán khẩn là 22,9% Có 5 trường hợp

hở van hai lá cấp, 2 do đứt trụ cơ và 3 do đứt dây chằng phải mổ cấp cứu trong tình trạng phù phổi cấp

Tuổi trung bình lúc được mổ là 60,53 ± 9,34 năm (nhỏ nhất là 31 và lớn nhất

là 78) Nam giới chiếm 59% (49) Số BN còn nhịp xoang trước mổ là 64

(77,1%) Chỉ số tim-lồng ngực TB : 0,53 ± 0,023 Các yếu tố nguy cơ của bệnh hẹp mạch vành được nêu trong bảng 1

Bảng 1: các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành

Yếu tố nguy cơ N (%)

Huyết áp cao

Tiểu đường

Rối loạn chuyển hóa

lipid

Nghiện thuốc lá

Bệnh phổi tắc nghẽn

mãn

Suy thận mạn

Bệnh mạch máu ngoại

biên

61 (73,5%)

23 (27,7%)

30 (36,1%)

18 (21,7%)

05 (6%)

03 (3,5%) 02(2,4%)

Về tổn thương mạch vành trước mổ

Hẹp thân chung 19,3% (16), hẹp một thân 22,9% (19)hẹp hai thân 18,1% (15) và hẹp ba thân chính 59% (49) Nhồi máu cơ tim mới < 7 ngày có 3 trường hợp; nhồi máu cơ tim cũ có 28 trường hợp (33,7%)

Về nguyên nhân gây hở van hai lá

Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ chiếm hàng đầu với 52 trường hợp (62,6%), bệnh van do thoái hóa 14 trường hợp (16,8%), bệnh van do hậu thấp 14 trường hợp (16,8%) và hở van do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 3 trường hợp

Hẹp van hai lá kèm theo chỉ gặp trong nhóm bệnh van tim hậu thấp Ngoài

ra có 9 trường hợp phải thay van ĐMC và 5 trường hợp phải tạo hình van ba

lá đi kèm Mức độ hở van trước mổ và phân loại hở van trong mổ được tóm tắt trong bảng 2

Nguyên nhân gây hở van được xác định dựa vào tiền sử bệnh, tổn thương đặc thù quan sát được trong mổ và dạng hở van theo siêu âm tim trước mổ

Hở van hai lá do thiếu máu thường được nhận dạng trên siêu âm tim với type III đơn thuần hoặc có kèm type II Tương tự trong mổ đa phần chỉ thấy type IIIb (hai lá van có cấu trúc bình thường, không có sa van, dây chằng còn bình thường, dãn nhẹ vòng van, hạn chế sự đóng của lá van sau do lá van bị kéo sụp xuống dưới) Đối với dạng này chỉ cần đặt vòng van nhân tạo

là đủ Sa van có thể do đứt hoặc dài dây chằng, dạng hở cấp tính do đứt trụ

cơ (chỉ 2 trường hợp do đứt hoàn toàn trụ cơ nhú trong nhóm nghiên cứu) Tổn thương van do thoái hóa chủ yếu là đứt dây chằng lá sau (13) hoặc lá trước (5) hoặc cả hai (2) Tổn thương van do hậu thấp chủ yếu là type III, lá

van dày, co rút có kèm vôi hóa nhẹ 6 trường hợp có kèm theo hẹp van hai

lá 3 trường hợp hở van do VNTM đều bị đứt nhiều dây chằng lá trước lẫn lá sau và có sùi trên van

Bảng 2: độ hở van trước mổ và phân loại hở van trong mổ

Độ hở van

trước mổ(SA)

Số trường hợp

Ghi chú

≤ 2/4 6

2,5 – 3/4 46

Hở nhẹ đi kèm hẹp van

2 lá

Phân loại hở

van trong mổ

Số trường hợp

Ghi chú

Type I 74

Type II A 14

Type III A 14

III B 52

9 trường hợp chỉ hẹp 2 lá

2 đứt trụ cơ

và 23 đứt dây chằng; 3 dài dây chằng

Số cầu nối TB cho một trường hợp là 2,71 ± 1,08 (ít nhất 1 cầu nối và nhiều nhất 4) trong đó ĐM ngực trong trái được sử dụng trong 87% trường hợp; TM hiển trong phải 80,7% và ĐM quay trái 53% số trường hợp Đầu xa sau tim được nối trước, tiếp đó là can thiệp trên van tim và cuối cùng là nối đầu xa trên ĐMV phải hoặc ĐM liên thất trước Đầu gần được nối khi tim đã đập lại với kẹp một phần ĐMC lên.Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể TB 186,24 ± 70,7 phút; với thời gian kẹp ngang ĐMC TB là 117,8 ± 28,7 phút

Can thiệp trên van hai lá bao gồm tạo hình van hay thay van hai lá bằng van nhân tạo cơ học tùy theo thương tổn và nguyên nhân gây bệnh Khả năng tạo hình van rất cao với kỹ thuật Carpentier trong nhóm nguyên nhân hở van do thiếu máu và do thoái hóa Ngược lại, thay van chiếm đại đa số trong hở van

do thấp tim hoặc VNTM (bảng 3) Ngoài ra có 9 trường hợp phải thay van động mạch chủ đi kèm (7 trường hợp do bệnh lý van tim hậu thấp)

Bảng 3 : Phân loại can thiệp và tử vong theo nhóm

Nhóm /

Số TH

Tạo

hình

Thay van

Tử vong

PT

Ghi chú

Thiếu 51 1 6 2 TH thay

van ĐMC

máu 52 đi kèm

Thoái

hóa 14

13 1 0

Thấp tim

14

03 11 1 7 TH thay

van ĐMC

đi kèm

VNTM

03

0 3 0

Các kỹ thuật ứng dụng để tạo hình van được liệt kê trong bảng 4 Trong nhóm hở van do thiếu máu có 40 trường hợp type IIIb đơn thuần nên chỉ cần đặt vòng van

CE cổ điển là đủ 10 trường hợp có thêm dài dây chằng(3) hoặc đứt dây chằng(7) cần chuyển vị dây chằng hoặc cắt một phần van Có 2 trường hợp đứt hoàn toàn chỏm cơ nhú sau-giữa gây hở van tối cấp, một nối lại trụ cơ (đứt < 24h) và một phải thay van(đứt > 24h)

Bảng 4: tổn thương và kỹ thuật tạo hình được áp dụng

Type/KT Type I,

IIIb

Type II

Nhóm Dãn

VV

Đặt vòng

Dài,đứt

DC

Cắt

1 phần

Chuyển

DC

Nối trụ

cơ

Thiếu

máu

52 51 10 6 3 1

Thoái

hóa

14 13 14 14 4

Thấp tim 14 03 1 1

VNTM 03 0 3

Biến chứng sau mổ

Chỉ có 25 BN (30%) hoàn toàn không gặp một biến chứng sau mổ nào Còn lại, có 60 BN suy tim sau mổ nhiều mức độ phải cần đến thuốc vận mạch (28% cần 1 loại thuốc, 49% cần 2 loại thuốc và 23% còn lại cần 3 loại thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc co mạch); 3 BN cần đặt bóng dội ngược nội ĐMC từ 2 đến 4 ngày sau mổ ; 9 BN khác suy thận sau mổ cần làm thẩm phân phúc mạc Nhồi máu cơ tim hậu phẫu: 2 BN (1 chết), suy đa phủ tạng 1

BN (chết) Các biến chứng thần kinh bao gồm: 2 BN bị nhũn não sau mổ, 1 xuất huyết não (chết) và 3 BN khác bị lú lẫn hoặc sảng hồi phục hoàn toàn

khi ra viện 7 BN khác phải mổ lại nguyên nhân bao gồm : 3 do chảy máu phẫu thuật ; 2 do viêm xương ức; 1 do bóc tách ĐMC lên (chết) và 1 do tán huyết sau mổ Các biến chứng này làm kéo dài thời gian nằm hồi sức tích cực và thời gian nằm viện đáng kể: thời gian thở máy TB: 36,46 ± 67,64 giờ

và thời gian nằm hồi sức TB: 4,37 ± 7,034 ngày Thời gian nằm viện TB là 17,55 ± 9 ngày

Về lâu dài, có 2 BN bị block nhĩ thất hoàn toàn phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn và 1 BN phải đặt máy khử rung ICD sau đột tử do rung thất được cứu sống.Có 2BN bị xuất huyết dạ dày phải nhập viện để truyền máu (1 thay van

cơ học và 1 tạo hình van) Hai BN khác có cơn thoáng thiếu máu não thoáng qua sau mổ 14 tháng đến 22 tháng

Hở van hai lá tồn lưu sau mổ: 3 trường hợp, một trường hợp có tán huyết cơ học phải mổ lại để thay van cơ học 2 ngày sau mổ lần đầu Hai trường hợp còn lại tiếp tục theo dõi và siêu âm sau mổ 6 tháng độ hở van chỉ còn 2- 2,5/4 Còn lại hở van rất nhẹ < 1-1,5/4.Tỉ lệ thực tế không bị hở van tái phát sau 5 năm theo dõi là 96,3 ± 1,6%

Theo dõi sau mổ

Có 5 BN mất theo dõi còn lại 71 BN được tái khám và siêu âm định kỳ mỗi

6 tháng (có 8 BN theo dõi ở BV khác ngoài Viện Tim) Thời gian theo dõi

TB sau mổ là 24,3 ± 17,6 tháng (ngắn nhất 2 tháng và dài nhất 65 tháng) Tỉ

lệ sống còn thực tế sau 5 năm theo dõi là 84,2 ± 2,4%

BÀN LUẬN

Hở van hai lá đi kèm với bệnh hẹp mạch vành do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng có thể phân làm 2 nhóm: Nhóm 1 chủ yếu có liên quan đến bệnh

cơ tim thiếu máu cục bộ (một bệnh); nhóm 2: hở van không do nguyên nhân thiếu máu (hai bệnh kết hợp)

Hở van hai lá cấp tính sau nhồi máu cơ tim thường ít gặp nhưng tiên lượng rất xấu Nguyên nhân là do đứt một phần hay toàn bộ một trụ cơ (thường là trụ cơ sau giữa) Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ bàn sâu đến hở van hai

lá mạn tính đi kèm với bệnh hẹp mạch vành Với hở van hai lá do các nguyên nhân khác xin bàn đến ở nghiên cứu khác

Hở van hai lá từ trung bình đến nặng có thể gặp ngay sau nhồi máu cơ tim với một tỉ lệ lên đến 39% 1 đặc biệt là nhồi máu vùng sau dưới Có nhiều cơ chế cũng như giả thuyết được đưa ra để giải thích tình trạng hở van hai lá sau nhồi máu hoặc là hậu quả của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ Hở hai lá cấp tính sau nhồi máu hiếm gặp và thường là hậu quả của đứt một phần hay toàn bộ cơ nhú (75% trường hợp là đứt chỏm cơ nhú sau giữa 1,2) trong trường hợp này BN tử vong rất nhanh dù có điều trị tích cực Hở hai lá mạn tính (được coi là mạn tính nếu BN còn sống sau 1 tháng kể từ khi bắt đầu có

hở van hai lá) gặp nhiều hơn,tỉ lệ thay đổi tùy thuộc từ 3 đến 19% tổng số

BN không bị đứt cơ nhú hoặc ngay cả không có tiền sử nhồi máu cơ tim 5,6 Cho đến nay nhiều tác giả đã đưa ra nhiều nguyên nhân gây hở van hai lá do thiếu máu cơ tim như dãn vòng van kết hợp với hạn chế sự đóng 2 lá van trong thì tâm thu (hở van kiểu I & IIIb theo A Carpentier), rối loạn hoạt động của cơ nhú kết hợp với rối loạn hoạt động của thành thất, sự dãn dài và

di lệch cơ nhú do sẹo xơ sau nhồi máu (type II A, P), hoặc do biến dạng buồng thất trái (không còn dạng hình chóp nón) Chính vì vậy vẫn còn tranh cãi là nên tạo hình van hay thay van trong hở van hai lá nặng do thiếu máu Kirklin đề nghị làm siêu âm tim qua thực quản ngay sau khi ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể để chắc chắn là hở van tồn lưu không đáng kể đối với các trường hợp tạo hình van Khi phải tạo hình van hai lá cũng có rất nhiều phương pháp được đề nghị và áp dụng cũng như rất nhiều loại vòng van nhân tạo được sử dụng như Carpentier- Edwards Physio ; Carpentier- Mc Cathy- Adams; Cosgrove-Edwards; Edwards Geoform; Sovering …

EA Grossi đề nghị như sau: tạo hình van hai lá đối với các BN bị đứt vài dây chằng hay một phần trụ cơ hoặc ở BN hở mãn chỉ bị type IIIb đơn thuần và thay van hai lá đối với BN hở van do đứt hoàn toàn trụ cơ, BN có loạn động nặng vùng vách thất-trụ cơ

Một số tác giả khác báo cáo tạo hình trụ cơ cho các trường hợp sa van hai lá sau nhồi máu do trụ cơ xơ hóa dãn dài (Fasol, Kron) kết hợp với đặt vòng