TẮC-TÁ-TRÀNG-SƠ-SINH

Trong quá trình hình thành do trục xoay của dạ dày theo trục đầu –đuôi, trước-sau làm cho tá tràng lệch phải và dính thứ phát vào thành bụng sau và có hình dạngchữ C.. Nội bì thành trước

TẮC TÁ TRÀNG SƠ SINH

I. Đại cương

Tắc và hẹp tá tràng là bệnh lý tương đối hiếm gặp tỷ lệ mắc từ 1/40.000 tới1/10.000 trẻ sơ sinh, tỉ lệ ở nam và nữ tương đương nhau Bệnh biểu hiện chủ yếu ởtrẻ sơ sinh nhưng có cả ở trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ, trẻ lớn thậm chí người lớn Tắc tátràng bẩm sinh có thể do nguyên nhân bên ngoài, bên trong hoặc kết hợp caả hainguyên nhân trên Bệnh có thể kèm theo các dị tật khác phối hợp

II. Giải phẫu – sinh lý

1. Phôi thai học

- Ống tiêu hóa nguyên thủy được hình thành từ sự khép mình của phôi theo hướngđầu đuôi và 2 bên Ống có 3 đoạn: ruột trước, ruột giữa, ruột sau Ruột trước vàruột sau là 2 ống bị bịt kín 1 đầu lần lượt bởi màng họng và màng nhớp, còn ruộtgiữa ban đầu mở vào túi noãn hoàng nhưng về sau cũng bịt kín Toàn bộ ống ruộtnguyên thủy được gắn vào thành bụng sau bằng mạc treo sau chung, ngoài ra còn

có vách gắn dạ dày vào thành bụng trước

- Tá tràng được hình thành 1 phần từ ruột trước, chủ yếu từ ruột giữa, ngay dưới dạdày Trong quá trình hình thành do trục xoay của dạ dày theo trục đầu –đuôi, trước-sau làm cho tá tràng lệch phải và dính thứ phát vào thành bụng sau và có hình dạngchữ C Nội bì thành trước của tá tràng dày lên ở các vị trí liên tếp nhau lần lượt cho

ra mầm gan,túi mật, ống mật chủ và nụ tụy bụng

2. Giải phẫu

Tá tràng là phần đầu của ruột non dài khoảng 25cm,đường kính khoảng 17mm, hình chữ C ôm lấy đầu tụy và được cố định vào thành bụng sau bởi mạcTreitz (mạc dính tá tụy)

15-Phôi thai: tá tràng nằm sát thành bụng sau và được treo vào thành bụng saubởi mạc treo tá tràng

2.1 Phân đoạn

Tá tràng được chia làm 4 phần từ trên xuống dưới là

- Phần trên( D1): dài khoảng 5cm, đi ra sau, lên trên và sang phải, bị gan và túi mật

đè lên 2/3 đầu là phần di động của tá tràng, phình ra hình củ hành được gọi là hành

tá tràng, thông với dạ dày qua lỗ môn vị Trong trường hợp sỏi túi mật, sỏi có thểxuyên thủng từ đáy túi mật vào tá tràng rồi đi xuống dưới gây tắc ruột do sỏi túimật

- Phần xuống( D2): dài khoảng 7,5cm, chạy dọc bên phải cột sống, liên tiếp với phầntrên bở góc gấp tá tràng trên và phần ngang bởi góc gấp tá tràng dưới Đoạn nàynằm trước thận và niệu quản phải, bị đại tràng ngang bắt chéo phía trước Do vậyđoạn này có thể bị tổn thương trong khi làm thủ thuật cắt bỏ nửa đại tràng hoặc cắt

bỏ thận phải

- Phần ngang (D3): dài 5-10cm, chạy ngang qua cột sống từ phải sang trái, đè lêntrước động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, phía trước là động mạch mạctreo tràng trên Do đặc điểm như vậy nên một tác động mạnh vào bụng có thể làmtổn thương đoạn ngang của tá tràng

- Phần lên (D4): Dài khoảng 2,5cm, hướng lên trên sang trái, tiếp nối với hỗng tràngbởi góc tá hỗng tràng ( góc Treitz) Góc này được treo vào thành bụng sau bởi cơtreo tá tràng( cơ Treitz) Góc tá hỗng tràng cũng là nơi xuất phát của mạc treo tiểutràng.

2.2 Hình thể trong

Mặt trong niêm mạc tá tràng có nhú tá tràng lớn và nhú tá tràng bé là nơi đổvào của bóng Vater( bóng gan tụy) và ống tụy phụ ( ống Santorini) Bóng Vater lànơi gặp nhau của ống tụy chính ( ống Wirsung) và ống mật chủ Nhú tá bé nằm ởtrên nhú tá lớn độ 2-3cm và hơi lệch ra trước

2.3 Hình ảnh X-quang tá tràng

Hình ảnh tá tràng giống như một quai mở ở góc trên trái Đường viền của quaikhông thẳng mà lồi lõm hình tua răng cưa Hành tá tràng có hình tam giác, đáyquay về phía môn vị, đỉnh quay sang phải Khi bị loét thì hành tá tràng bị biếndạng, không còn hình tam giác

3. Sinh lý

3.1 Sơ lược

- hành tá tràng, thường xuyên chịu tác động của HCl -> dễ bị loét

- Niêm mạc có những hạch bạch huyết đơn độc, tuyến lieberkuhn, tuyến brunner, cónhiều nếp gấp hình van; được phủ bảo những nhung mao; mỗi nhung mao phủ bởilớp biểu mô hình cột, trong nhung mao có mạng lưới bạch huyết và mao mạch; bờ

tự do của tế bào biểu mô chia thành vi nhung mao -> tăng diện tích hấp thu (

- Hiện tượng cơ học

Những vận động của tá tràng bao gồm: vận động lắc lư, co bóp phân đoạn, cobóp nhu động và vận động của nhung mao

∗ Thức ăn làm căng thành ruột, kích thích thành ruột, gây ra những co bóp đồng tâm

∗ Mỗi đoạn co bóp dài 1cm

∗ Đoạn trước co thì nay giãn, đoạn trước giãn thì nay co

∗ Co bóp tăng sau bữa ăn do

 Nhũ trấp vào tá tràng kích thích thần kinh tại chỗ

 Phản xạ dạ dày – ruột được khởi động

 Do các hormone như gastrin, serotonin, insulin

∗ Secretin và glucagon ức chế vận động của ruột non

+ Vận động của nhung mao

∗ Một số sợi cơ trơn của lớp cơ dưới niêm mạc đi vào nhung mao làm nó có khả năng

co bóp nhịp nhàng: dài ra, ngắn lại

∗ Chịu ảnh hưởng của hormone villikinin

∗ Vận động làm cho bạch huyết chảy từ ống trung tâm vào hệ bạch huyết

 Tá tràng cũng nhận được những sợi dây thần kinh từ cả hệ thống giao cảm và phógiao cảm,chúng có vai trò điều hòa hoạt động cơ học hoạt tính của phó giao cảmtăng lên thì hoạt động cơ học cũng tăng và ngược lại khi hoạt tính giao cảm tăng thìlàm giảm hoạt động cơ học các thuốc như morphin và codein – sulfat làm giảmhoạt động cơ học của ruột

- sự bài tiết

∗ Kiềm tính chứa lượng lớn bicarbonate trung hòa pH của dịch vị

∗ Các men tiêu hóa protein: trypsin, chymotrypsin,carboxypolypeptidase đều ở dạng tiền men

 Hoạt hóa nhờ men enterokinase

 Trypsin và chymotrypsin phân cắt proteose, peptone vàcác chuỗi polypeptide thành chuỗi polypeptid nhỏ hơn

 Cacrboxypolypeptidase cắt rời các acid amin tận cùngcarboxyl

 một lượng nhỏ protein tiêu hóa hoàn toàn thành a.a

∗ Men tiêu hóa glucid: anpha-amylase tiêu hóa cả tinh bột chin vàsống thành đường maltose và một ít polymer của glucose

∗ Men tiêu hóa lipid:lipase tiêu hòa tan trong nước tác dụng trên

bề mặt các cầu mỡ

∗ Lipase dịch tụy tiêu hóa mỡ trung tính là quan trọng nhất

 kết quả tiêu hóa ở tá tràng:hấp thu a.a

+ Dịch mật: muối mật, bilirubin, cholesterol, lecithin, các chất điện giải

∗ Muối mật: các tế bào gan tạo 0,5g muối mật mỗi ngày Tiền chấtcủa muối mật là cholesterol (cholesterol->acid cholic, acid chonode soxycholic, cácacid này gắn với taurin-> acid glycocholic và taurocholic, muối của các acid nàybài tiết vào mật)

∗ Chức năng: nhũ tương hoá lipid, giúp cho sự hấp thu củacác acid béo, monoglycerid, cholesterol, và các lipid

III. Sinh bệnh học

Tắc tá tràng có nhiều nguyên nhân gây ra có thể từ bên trong, bên ngoài hoặc

từ cả 2 yếu tố phối hợp

- Tắc tá tràng do teo tá tràng : có 2 thuyết giải thích

+ Thuyết của Tandler :

Trong suốt tháng thứ 2 của bào thai, lớp tb biểu mô phát triển mạnhtrong khi ruột chưa phát triển gây ra hiện tượng tắc lòng ruột, đặc biệt xảy

ra tại thực quản, tá tràng, trực tràng

Vào cuối tuần thứ 8 đến tuần thứ 10, khi ruột phát triển có sự khôngbào tiêu hóa làm cho lòng ruột được thông trở lại, nếu có sự sai lạc trongquá trình không bào sẽ gây ra hiện tượng tắc tá tràng Cũng trong thời giannày xảy ra các dị vật của tụy, hệ thống đường ống mật- tụy ngoài gan

tá tá tràng để đến mạc treo tràng sau Sau đó, nụ tụy bụng và nụ tụy lưng hòa nhậpvới nhau tạo thành tụy chính thức Tuy nhiên khi nụ tụy bụng đi chuyển đi theo 2chiều khác nhau tạo nên vòng cung ôm lấy tá tràng Mô tụy phát triển sẽ chèn épvào tá tràng gây hẹp tá tràng thứ phát

IV. Phân loại theo giải phẫu bệnh

1. Tắc tá tràng do nguyên nhân bên trong

- Teo tá tràng

Chia thành ba thể bệnh theo Gray và Skandalakis:

+ Loại 1: Do màng ngăn niêm mạc toàn bộ Vị trí màng ngăn có thể ở trên nhú Vaternhưng thường gặp ở dưới nhú vater

+ Loại 2: Teo tá tràng gián đoạn nhưng hai đầu tá tràng nối với nhau bằng dây xơ

+ Loại 3: Teo tá tràng gián đoạn Mạc treo ruột bị khuyết hình chữ V Ở thể bệnh này,

có thể kết hợp với dị dạng đường mật

- Hẹp tá tràng

+ Do màng ngăn cólỗ: Vị trí màng ngăn có thể trên hoặc dưới Vater

+ Do tá tràng đôi

2. Tắc tá tràng do nguyên nhân bên ngoài

- Tắc tá tràng do tụy nhẫn: Trước đây, người ta cho rằng tụy nhẫn đơn thuần gây tắc

tá tràng nên có phương pháp mổ chỉ cắtbỏ vòng tụy nhẫn Sau này người ta thấy tụynhẫn đơn thuần không phải nguyên nhân gây tắc tá tràng vì nó thường kết hợp vớimàng ngăn tại vị trí tụy nhẫnn Do vậy đã có thuật ngữ "Tắc tá tràng kèm theo tụynhẫn" thay chothuật ngữ "Tắc tá tràng do tụy nhẫn"

- Tắc do dây chằng

+ Dây chằng Ladd

Là nguyên nhân hay gặp nhất Dây chằng Ladd là một giải phúc mạc đi từmanh tràng ra phía thành bụng sau và chẹt qua phần cuối tá tràng D2 gây hẹp đây

là hậu quả của quá trình quay và cố định bất thường của ruột

+ Dây chằng phát sinh do thủng ruột thai nhi, ít gặp

- Hẹp tá tràng do tĩnh mạch cửa trước tá tràng

Tĩnh mạch cửa trước tá tràng có thể do:

+ Các vòng nối giữa hai tĩnh mạch noãn hoàng bị tắc bất thường

+ Có bất thường trong quá trình quay của ruột: đảo lộn vị trí của dạ dày và tá tràng

V. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

- Đa dạng, phức tạp

- Tiền sử mẹ đa ối, đẻ non 25-70%

1. Siêu âm trước đẻ:

- Hình ảnh “bóng đôi”, dạ dày tá tràng giãn, chứa đầy dịch

- Dấu xoáy (Whirlpool):Bụng chướng hơi nhiều

2. Chẩn đoán sau đẻ:

- Lâm sàng:

+ Nôn

+ Trướng bụng

+ Bất thường về đại tiện phân su

+ Dấu hiệu mất nước

+ Bụng xẹp, Sonde dạ dày ra dịch vàng hoặc xanh

- Cận lâm sàng:

+ Xquang bụng không chuẩn bị

+ Chụp lưu thông tieu hóa

+ Siêu âm

- Tắc tá tràng hoàn toàn:

Hội chứng tắc ruột sơ sinh cao:

+ Nôn sớm sau đẻ: 90% nôn trong ngày đầu tiên sau sinh

+ Đa số nôn dịch mật do vị trí tắc thường dưới bóng Vater Trường hợp tắc trên bóngVater, dịch nôn trong hoặc ra sữa Dễ nhầm với bất thường dạ dày như tắc môn vị

+ Không có phân su nếu tắc dưới bóng Vater

+ Chậm đại tiện phân su nếu tắc trên bóng Vater

+ Xquang:2 mức nước- hơi: dạ dày và tá tràng, không có hơitrong ruột non

Nếu tắc ở phân trên D2-D1 chỉ có 1 hình mức nước- hơi của dạ dày

- Hẹp tá tràng:

+ Biểu hiện tắc ruột sơ sinh: Khi mức độ hẹp gần như hoàn toàn

∗ Nôn sớm sau đẻ, thường nôn ra mật

∗ Phân su thường ít

∗ Xquang không chuẩn bị tư thế đứng: 2 mức nước- hơi, vẫn có hơi trong ruột non

+ Biểu hiện tắc ruột không điển hình, muộn:

∗ Hẹp nhẹ: màng ngăn lỗ rộng, tụy nhẫn, dây chằng LADD, tá tràng đôi,

∗ Có thể gặp ở trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ, trẻ lớn, thậm chí ở người lớn.

∗ Nôn muộn, thường nôn ra mật

∗ Đau bụng trên rốn

∗ Bệnh xuất hiện từng đợt, có khi thuyên giảm

∗ Chụp tá tràng có cản quang, nếu quan sát lưu thông thuốc dưới màn huỳnh quang

có thể xác định được vị trí và mức độ tắc

3. Các dị tật phối hợp

Các dị tật như: hội chứng Down có thể mác với tỉ lệ 15-30%, dị dạng quaycủa ruột mắc tới 20%, bệnh tim mạch, dị tật hệ tiết niệu, có thể có các nguyên nhângây tắc tá tràng, tắc ruột non phối hợp

VI. Điều trị

Điều trị ngay sau đẻ nếu phát hiện được bệnh trước đẻ bằng siêu âm hoặckhi có triệu chứng đầu tiên của bệnh

1. Chuẩn bị trước mổ

- Giữ thân nhiệt ổn định bằng lồng ấp

- Bồi phụ nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan

- Đặt lưu ống thông dạ dày và hút cách quãng để tránh nôn trào ngượcvào phổi

- Cho kháng sinh phổ rộng để chống nhiễm khuẩn

- Tiêm vitamin K (với bệnh nhân sơ sinh)

- Nếu bệnh nhân không có viêm phổi, thời gian chuẩn bi từ 6 đến 12 giờ

- Nếu bệnh nhân có viêm phổi nặng cần điều trị kháng sinh và chờ cho tình

- trạng viêm phổi cải thiện mới tiến hành phẫu thuật

2. Phẫu thuật

- Gây mê: Gây mê nội khí quản

- Đường mở bụng: theo đường ngang dưới sườn phải hoặc đường giữa trên rốn

- Kiểm tra tá tràng, ruột non và đại tràng và các tạng khác

- Cần xác định: thể loại tắc tá tràng và các bệnh phối hợp

+ Vén gan lên trên để bộc lộ tá tràng phần giãn nhất và kiểm tra dọc tá

+ tràng cho đến mạc treo đại tràng ngang

+ Giải phóng góc đại tràng phải, kéo đại tràng ngang xuống dưới, phẫu tích toàn bộ tátràng nằm ở bên phải cuống mạc treo tràng trên

+ Bộc lộ tá tràng D3 và D4

- Tuỳ thuộc vào vị trí và nguyên nhân gây tắc mà có các kỹ thuật mổ khác nhau.

 Khâu nối hai lớp bằng chỉ 6/0 chậm tiêu (PDS, Vicryl).

 Có thể tạo hình làm nhỏ bớt đường kính đoạn tá tràng giãn phía đầu trên và nối tậntận với đầu dưới

+ Nối tá – hỗng tràng:

∗ Chỉ định cho tắc tá tràng ở vị trí D3 và D4

∗ Cách nối: nối phần giãn thấp nhất của tá tràng với phần cao nhất của hỗng tràngqua mạc treo đại tràng ngang

+ Thực hiện thủ thuật Ladd :

∗ Vị trí màng ngăn: thường có vết lõm tạo một ngấn tròn ở thành ruột

∗ Mở tá tràng theo chiều dọc qua vị trí của màng ngăn

∗ Cắt toàn bộ màng ngăn.

∗ Khâu chỗ mở tá tràng theo chiều ngang

+ Tắc do dây chằng đơn thuần: cắt dây chằng

+ Tắc do tá tràng đôi:

∗ Cắt tá tràng đôi

∗ Mở thông tá tràng đôi vào lòng tá tràng bên cạnh

∗ đưa quai hỗng tràng hình chữ Y nối vào tá tràng đôi

3. Lưu ý

- Trước khi tiến hành khâu nối, bắt buộc phải kiểm tra sự lưu thông của toàn bộ ruộtdưới chỗ nối Luồn một ống thông vào đầu ruột dưới bơm nước để kiểm tra vànong rộng hơn đoạn ruột bên dưới

- Mở thông dạ dày hoặc đặt ống thông dạ dày qua mũi-miệng tùy thuộc theo phẫuthuật viên

- Mở thông dạ dày: bằng một ống thông như thường qui hay bằng hai ống thông: mộtống đặt trong dạ dày và một ống nhỏ đặt qua da day, miệng nối xuống hỗng tràng

để cho ăn sớm

4. Chăm sóc sau mổ

- giữ thân nhiệt ổn định

- đặt ống thông dạ dày, hút áp lực nhẹ

- bồi phụ nước, điện giải

- theo dõi cân nặng và lượng nước hằng ngày

- nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho đến khi ống thông dạ dày ra dịch trong và bệnhnhân có đại tiện

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Giải phẫu người YHN

2. Giải phẫu người tập 2 Trịnh Văn Minh

3. Giải phẫu lâm sàng

4. Phôi thai học – ĐH Y HỒ CHÍ MINH

5. Cấp cứu ngoại khoa nhi khoa – ĐH Y HÀ NỘI