CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN TRONG ĐIỀU TRỊ UA/NSTEMI

CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN TRONG ĐIỀU TRỊ UA/NSTEMI Nguyễn Thành Khoa Phan Anh Khoa UA : Unstable angina Đau thắt ngực không ổn định NSTEMI: Non-ST-segment elevation myocardial infacrction Nhồi

CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN TRONG ĐIỀU TRỊ

UA/NSTEMI

Nguyễn Thành Khoa Phan Anh Khoa

UA : Unstable angina (Đau thắt ngực không ổn định)

NSTEMI: Non-ST-segment elevation myocardial infacrction

(Nhồi máu cơ tim không ST chênh)

Định nghĩa

Hội chứng mạch vành cấp bao gồm 3 hình thái sau:

a ĐTN không ổn định: tắc không hoàn toàn động mạch thượng tâm mạc

b NMCT không ST chênh: tắc mạch máu nhỏ, vi mạch nuôi lớp nội tâm mạc (nhồi máu cơ tim không có sóng

Q)

c NMCT ST chênh lên: tắc hoàn toàn động mạch thượng tâm mạc (nhồi máu cơ tim có sóng Q)

Điều trị bệnh nhân UA/NSTEMI

1 Điều trị nội khoa

 giảm đau ngực

 hạn chế hình thành huyết khối

2 Điều trị can thiệp

 can thiệp mạch vành qua da

(Percutaneous Coronary Intervention - PCI)

 Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành

(Coronary Artery Bypass Graft - CABG)

3 Điều trị yếu tố nguy cơ

5

Điều trị nội khoa

1. Chống thiếu máu cơ tim

2. Chống kết tập tiểu cầu

3. Điều trị kháng đông

5. Statin (ức chế HMG - CoA)

Chống thiếu máu cơ tim

a Các nitrate:

- Cơ chế: chủ yếu giãn tĩnh mạch ngoại vi, ngoài ra cũng có giãn các động mạch và chống kết tập tiểu cầu

- ngậm ngay dưới lưỡi hoặc xịt, nếu cần sẽ truyền tĩnh mạch

- Tác dụng phụ: đau đầu, bừng mặt, hạ HA

- Chống chỉ định:

HATT < 90 mmHg, dùng Viagra trong 24h trước, bệnh cơ tim tắc nghẽn phì đại

Các loại Nitrate thường dùng

Tên thuốc Đường dùng Liều Số lần/ngày

Nitroglycerin (Glycerin trinitrate Notro-bid, Nitrostat,

Nitro-dur, Natispray, Nitromit …)

Viên ngậm dưới lưỡi Dạng xịt

Viên giải phóng chậm

Mỡ bôi Miếng dán Dạng tiêm truyền tĩnh mạch

0,15 - 0,6 mg 0,4 mg 2,5 - 9,0 mg 0,5 - 2”(1,25 - 5 cm) 2,5 - 15 mg

5 - 400 g/phút

Theo nhu cầu Theo nhu cầu Mỗi 6 - 12 giờ Mỗi 4 - 8 giờ Mỗi 23 giờ

Isosorbide Dinitrate (Isosorbid, Lenitral Sorbitrate) Viên

Viên dưới lưỡi Viên nhai Viên chậm

1 mg 2,5 - 10 mg

5 - 10 mg

40 - 80 mg

Mỗi 3 - 5 giờ Mỗi 2 - 3 giờ Mỗi 2 - 3 giờ Mỗi 8 - 12 giờ

Isosorbid-5-Mononitrate (Imdur, Ismo) Viên ngậm dưới lưỡi

Viên chậm

10 - 40 mg

60 mg

Mỗi 12 giờ Mỗi 24 giờ

Erythrityl Tetranitrate (Cardilate) Viên ngậm

Viên uống

5 - 10 mg

10 mg

Nhu cầu Mỗi 8 giờ

Tên thuốc Đường dùng Liều Số lần/ngày

Nitroglycerin (Glycerin trinitrate Notro-bid, Nitrostat,

Nitro-dur, Natispray, Nitromit …)

Viên ngậm dưới lưỡi Dạng xịt

Viên giải phóng chậm

Mỡ bôi Miếng dán Dạng tiêm truyền tĩnh mạch

Theo nhu cầu Theo nhu cầu Mỗi 6 - 12 giờ Mỗi 4 - 8 giờ Mỗi 23 giờ

Isosorbide Dinitrate (Isosorbid, Lenitral Sorbitrate) Viên

Viên dưới lưỡi Viên nhai Viên chậm

1 mg 2,5 - 10 mg

5 - 10 mg

40 - 80 mg

Mỗi 3 - 5 giờ Mỗi 2 - 3 giờ Mỗi 2 - 3 giờ Mỗi 8 - 12 giờ

Isosorbid-5-Mononitrate (Imdur, Ismo) Viên ngậm dưới lưỡi

Viên chậm

10 - 40 mg

60 mg

Mỗi 12 giờ Mỗi 24 giờ

Erythrityl Tetranitrate (Cardilate) Viên ngậm

Viên uống

5 - 10 mg

10 mg

Nhu cầu Mỗi 8 giờ

9

Chống thiếu máu cơ tim

- Chống chỉ định: nhịp chậm (block nhĩ thất độ II, III), COPD, suy tim nặng mất bù, bệnh mạch máu ngoại vi

- Mục tiêu là đưa nhịp tim xuống 55-60 lần/phút, nên tăng từ từ ở bệnh nhân suy tim hay lớn tuổi

•  

Chống thiếu máu cơ tim

c Ức chế calci

- Cơ chế: giãn mạch vành, làm mất yếu tố co thắt, đồng thời giảm sức căng thành thất, giảm sức cản ngoại

vi, giảm sức co bóp cơ tim

- nếu dùng đơn độc có thể làm tăng nguy cơ NMCT hoặc tử vong

- Ức chế calci chỉ nên dùng trong bệnh này khi:

+ chức năng thất trái còn tốt + đã dùng đủ liều nitrate và ức chế beta mà bệnh nhân vẫn đau thắt ngực + đặc biệt bệnh nhân có chống chỉ định ức chế beta

+ rất tốt cho những bệnh nhân đau thắt ngực do co thắt như: đau thắt ngực biến thái Prinmetal, đau thắt ngực do cocaine

11

Chống thiếu máu cơ tim

d Morphine

- Cơ chế: giãn mạch, giảm tiền gánh

- chỉ sử dụng sau khi nitroglycerin ngậm hoặc bơm không chống được cơn đau ngực và ở bệnh nhân không có

chống chỉ định Morphine

Chống kết tập tiểu cầu

a Aspirin

- Cơ chế: ngăn cản kết tập tiểu cầu qua con đường thromboxane A2

- Aspirin dùng cho tất cả các bệnh nhân không có chống chỉ định, với liều ban đầu của 162-325mg, và duy trì 81-325

mg/ngày (khuyến cáo IA - AHA/ACC 2014)

- Chống chỉ định của Aspirin (tuyệt đối)

+ tiền sử dị ứng với Aspirin

+ đang xuất huyết (tiêu hoá, niệu sinh dục …)

Chống kết tập tiểu cầu

b Clopidogrel (Plavix), Ticlopidine (Ticlid), Prasugrel (Effient)

- Cơ chế: tác động lên các receptor ADP bề mặt tiểu cầu -> ức chế hoạt hoá và chống kết tập tiểu cầu

- Clopidogrel (liều ban đầu 300-600mg, liều duy trì 75mg/ngày) khuyến cáo cho bệnh nhân không thể dùng Prasugrel (khuyến cáo IB - AHA/ACC 2014)

Lưu ý: dùng thuốc ức chế bơm proton (tốt hơn không là omeprazole) kết hợp với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá hoặc viêm loét dạ dày tá tràng và những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ (nhiễm Helicobactor pylori, tuổi 65, sử dụng đồng thời các thuốc chống đông hoặc steroid) (khuyến cáo IA - CCS 2011)

•  

15

Điều trị kháng đông

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)

- Cơ chế: ức chế gián tiếp yếu tố IIa và Xa, ít tác dụng giảm tiểu cầu

- Enoxaparin (Lovenox): 1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày cách mỗi 12 giờ (giảm liều 1mg/kg tiêm dưới da mỗi ngày ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinine < 30 ml/phút) (khuyến cáo IA - AHA/ACC 2014)

- Ức chế men chuyển: là thuốc hữu hiệu cho bệnh nhân tăng huyết áp có bệnh lý mạch vành kèm chức năng tâm

thu thất trái

EF < 40%

- Statin (ức chế HMG-CoA): dùng cho tất cả bệnh nhân ACS trong vòng 24 giờ; ngoài tác dụng hạ lipid máu, còn có

tác dụng kháng viêm và ổn định mảng xơ vữa

- Tiêu sợi huyết??? Cho đến hiện tại đã thống nhất KHÔNG sử dụng tiêu sợi huyết cho bệnh nhân ACS, vì không

những không cải thiện tiên lượng mà còn tăng tỉ lệ NMCT và tử vong (theo nghiên cứu TIMI IIIb)

17

Điều trị khác

Điều trị can thiệp

Can thiệp mạch vành qua

da

Can thiệp mạch vành qua da là một kỹ thuật dùng một loại

ống thông nhỏ (catheter) để đưa một bóng nhỏ vào lòng

động mạch vành bị tắc rồi nong và đặt Stent (giá đỡ) để làm

tái thông dòng máu

19

Phẫu thuật bắc cầu

nối chủ - vành

Đây là một phẫu thuật nhằm tạo lập một đường

chảy tắt từ động mạch chủ tới phía sau vị trí tắc

hẹp của nhánh động mạch vành

Điều trị yếu tố nguy cơ

• Hút thuốc lá

• Thừa cân, béo phì

• Tăng huyết áp

• Đái tháo đường

• Rối loạn chuyển hoá lipid

• Vận động

21

Hướng xử trí UA/NSTEMI

Lê Văn Tuyến

Phác đồ ESC

BƯỚC 1: ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

• Trong 10p: Hỏi bệnh, khai thác yếu tố nguy cơ, đo ECG: Cần phân loại bệnh nhân vào

1. STEMI: Theo guideline riêng

2. NSTE-ACS: Xử trí, sang step 2

3. Unlikely ACS: Thận trọng, chỉ khi đã tìm ra nguyên nhân khác như chấn thương ngực

•. Lấy máu XN: men tim (tốt nhất là hsTroponin), CTM, Glucose máu, Creatinin

•. Sau 60p nên có kết quả để bước tiếp STEP 2

Xử trí ban đầu

• Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường: Monitoring khi nào? nếu vẫn còn đang đau ngực

• Cho ngay Nitroglycerin dưới lưỡi hoặc xịt sau đó cho đường tĩnh mạch

• Cung cấp O2 khi nào: Có biểu hiện thiếu O2: Xanh tím, suy hô hấp Theo dõi SpO2 hoặc khí máu động mạch để đảm bảo

đủ O2: SaO2 > 90%

• Morphine cho khi nào?

1. Khi cho NTG mà BN không đỡ

2. Khi có phù phổi cấp

3. Khi bệnh nhân hốt hoảng, lo âu

Cho 3-5mg IV, có thể lặp lại sau 5-30p

Ống morphine 10mg/10ml: Hòa 1/3 ống với 5ml dịch rồi tiêm TM

Xử trí bước 1

• Chẹn beta? Khuyến cáo cho ngay liều tĩnh mạch nếu vẫn còn đau và theo sau đó là đường uống.

• Sau khi dùng 3 lần NTG 0.4mg ngậm dưới lưỡi hoặc xịt mỗi 5p và truyền chẹn beta mà không đáp ứng: Truyền tĩnh mạch nitrate:

Liều 10 mcg/min, 1 ống ISOKET 10mg

=> SE 3ml/h

Điều chỉnh liều mỗi 10mcg/min sau 3-5p dựa vào triệu chứng và HA

• Có thể dùng chẹn calci non-DHP: diltiazem sau khi đã dùng những loại trên mà vẫn không đỡ

• ACEi dùng ở những BN THA mà không kiểm soát được với chẹn beta, nitrates và tất cả các BN sau ACS

Điều trị chống huyết khối

STEP 2: CHẨN ĐOÁN – ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ

• Xem xét đáp ứng điều trị giảm đau

• Tiếp tục khám, loại trừ các bệnh lý khác với các XN như D-dimer, BNP, XQ, CT, SÂ tim

• Lặp lại ECG hoặc theo dõi liên tục

• Tính GRACE, CRUSADE

• Dựa vào kết quả Hs Troponin để khẳng định chẩn đoán

Bước 3: Chiến lược can thiệp

• Can thiệp giúp cải thiện được cả triệu chứng, cải thiện tiên lượng gần và xa.

• Tùy vào độ cấp tính của nguy cơ bệnh nhân mà có thời gian can thiệp khác nhau:

Can thiệp cấp cứu: < 120 min

Ở các đối tượng nguy cơ rất cao:

• ĐTN kháng trị

• ĐTN tái diễn mặc dù đã điều trị giảm đau thắt ngực mạnh, ECG có ST chênh xuống (2mm) và T âm sâu

• Suy tim mất bù hoặc huyết động không ổn định (shock)

• Loạn nhịp thất đe dọa tính mạng

Can thiệp sớm: < 24h

Bn nguy cơ cao

GRACE score ≥ 140 hoặc:

Các tiêu chuẩn nguyên phát: Hầu hết đáp ứng với điều trị ban đầu nhưng

• Biến đổi đáng kể của troponin

• Biến đổi động học của ST và T

Can thiệp trì hoãn: < 72h

Bn nguy cơ trung bình

GRACE score 109 -140

Có các tiêu chuẩn thứ phát: Không còn cơn đau tái diễn nhưng

• Có tiền sử ĐTĐ, suy thận (eGFR < 60 ml/min/1.73m2 ), suy tim (EF < 40%)

• Mới NMCT gần đây (<30 ngày)

• Tiền sử PCI, CABG (<6 tháng)

Điều trị bảo tồn

(chụp mạch vành chọn lọc)

Những bệnh nhân nguy cơ thấp, có tất cả các điều kiện sau:

• Không có cơn đau tái diễn

• Không có dấu hiệu suy tim

• Không có thay đổi ECG, men tim

• GRACE score < 109

Điều trị như 1 bệnh mạch vành ổn định

Bước 4: Phương pháp tái lưu thông

• Nếu kết quả chụp có xơ vữa nhưng không có tổn thương cấp tính thì điều trị nội khoa

• Nếu hẹp có ý nghĩa thì quyết định chọn lựa phương pháp can thiệp giống như BN tái lưu thông chọn lọc: Hẹp 1 nhánh, PCI là đầu tay, nếu hẹp nhiều nhánh hoặc thân chung thì quyết định phụ thuộc vào đội ngũ can thiệp

Bước 5: Quyết định cho ra viện và theo dõi sau đó

• Mặc dù các biến cố thường xảy ra ở giai đoạn sớm nhưng nguy cơ đó vẫn tồn tại cho đến vài tháng

• Những bệnh nhân đã can thiệp sớm thì chỉ có 2.5% nguy cơ phát sinh rối loạn nhịp thất, vì 80% các loạn nhịp đã xảy ra trong 12h đầu

• Tối thiểu BN cần nằm viện theo dõi 24h sau đặt stent

Điều trị sau ra viện

Tài liệu tham khảo

• Bệnh học Tim mạch - Phạm Nguyễn Vinh

• Bệnh động mạch vành - Hoàng Quốc Hoà

• Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá - VNHA

• Drugs for the Heart 8e - Drs Lionel H Opie and Bernard J Gersh

• Braunwald's Heart Disease 10e

• GRACE ACS risk score 2.0 http://www.gracescore.org/

• Guideline ESC 2013

• Guideline ACC/AHA 2014

• Sabiston Textbook of Surgery 19e

• The Cardiovascular System at a Glance 4e

• The Netter Collection of Medical Illustrations - Cardiovascular System 2e

43