CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN TRONG THẬN HỌC

- Đây chỉ là 1 XN thường qui cơ bản nhưng cung cấp rất nhiều thông tin ban đầu trong chẩn đoán bệnh thận bệnh cầu thận, NT tiểu, K hệ tiết niệu và 1 số BL khác như ĐTĐ, BL gan mật… Từ

NỘI DUNG

1 Nhắc lại cấu trúc và chức năng thận

2 Các XN cơ bản giúp tầm soát bệnh thận Biết cách thực hiện và phân tích kết quả các xét nghiệm

2.1 XN Nước tiểu: tổng PTNT, soi cặn lắng, cặn Addis, soi tươi nhuộm gram, cấy NT

2.2 Các XN đánh giá chức năng thận: BUN, ure, creatinin máu, cách tính độ thanh lọc creatinin máu, Cystacin C

2.3 Các XN hình ảnh học

Bài này chỉ đề cập những bất thường trong kết quả nước tiểu và những

NN thường gặp Không đề cập chuyên sâu về NN và chẩn đoán các bất thường của NT Các bất thường này sẽ được đề cập trong những bài lý thuyết LS khác VD tiếp cận chẩn đoán 1 trường hợp tiểu máu, tiểu

đạm…

2 quả thận.

(Nơi tạo lập NT)

Bàng quang (Nơi chứa đựng NT)

Niệu đạo.

Lỗ thông đưa NT ra ngoài cơ thể

2 niệu quản

(Dẫn NT xuống bàng quang)

CẤU TRÚC HỆ TiẾT NiỆU

ĐƠN VỊ NEPHRON

NHẮC LẠI Chức năng thận Thận có rất nhiều chức năng

- Các sản phẩm chuyển hóa và các chất độc trong cơ thể

2 Cân bằng nội môi: - Nước và các chất điện giải

- Toan kiềm

- Chất độc (nội sinh và từ ngoài đưa vào)

2 Cân bằng nội môi: - Nước và các chất điện giải

Reabsorb 65% of Sodium

Reabsorb 25% of Sodium

Lọc qua

cầu thận Tái hấp thu ở ống thận Bài tiết ở ống thận

SỰ TẠO LẬP NƯỚC TIỂU

Cấu trúc quản cầu thận

8

MÀNG LỌC CẦU THẬN: 3 LỚP

1.Lớp nội mạc mao mạch:

có các lỗ lọc cho tất cả các

chất trong huyết tương đi

qua, trừ tế bào máu: HC,

Lọc qua cầu thận 85- 125ml/ph # 180l/N:

- Nước, chất điện giải: Na+, Cl-, HCO3-, K+, Ca2+,

Mg2+, HPO42-,

Glucose

- Creatinin , ure, a.amin…

- Các chất độc (nội sinh, ngoại sinh)

Ống thận gần tái hấp thu vào máu: 99-100%:

- Nước, vitamin, Na, ure, HCO3, chất điện giải: K, Ca, Mg…

- Glucose, a.amin

theo nhu cầu cơ thể

Ống thận bài tiết: Creatinin,

ure, Na, nước, K,H+…

Lọc qua cầu thận 85-125ml/ph

# 180l/N:

Nước, chất điện giải: Na+, Cl-, HCO3-, K+,

Ca2+, Mg2+, HPO42-,

Glucose, Creatinin , ure, a.amin…

Các chất độc (nội sinh, ngoại sinh)

Ống thận gần tái hấp thu vào máu

99-100%:

Nước, Glucose, a.amin, vitamin, Na, ure,

HCO3, chất điện giải: K, Ca, Mg…

theo nhu cầu cơ thể

Ống thận bài tiết:

Creatinin, ure, Na,

nước, K,H+…

Đào thải 1% 1,8l/N Nước tiểu

1-THÀNH PHẦN NƯỚC TIỂU

- 95% là nước

- 5% còn lại là: các chất điện giải ( Ca, P, Magne, K, Na), Ure, creatinin, acid uric, NH3…

Các XN khảo sát nước tiểu

1 XÉT NGHIỆM TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU

- Đây là XN được thực hiện đầu tiên để khảo sát BL thận.

- Tổng PTNT cung cấp những thông tin cơ bản về mặt: lý tính, hóa tính, vi trùng của NT

- Đây chỉ là 1 XN thường qui cơ bản nhưng cung cấp rất

nhiều thông tin ban đầu trong chẩn đoán bệnh thận (bệnh cầu thận, NT tiểu, K hệ tiết niệu) và 1 số BL khác như ĐTĐ,

BL gan mật…

Từ cơ sở này , ta sẽ làm tiếp các XN cần thiết và chuyên

sâu để xác định chẩn đoán.

Đựng NT vào chai vô trùng, phải làm XN ngay khi có mẫu NT,

- Để không > 4 g ở nhiệt độ phòng, không > 24g ở 4 độ C

- Nếu dùng chất bảo quản, có thể giữ NT ở nhiệt độ phòng

từ 24-72g

Nếu để NT quá lâu sẽ làm kết quả XN sai: tăng pH NT, giảm : gluse, ketone, bilirubin, urobilinogen, NT đục , vi trùng phát triển, Nitrit (+) giả, phân hủy các tế bào, trụ…

Các loại mẫu

Mẫu NT bất kỳ Lấy bất kỳ lúc nào trong

Mẫu NT sáng sớm Mẫu NT đầu tiên sáng

sớm lúc ngủ dậy, NT cô đặc nhất

Xem cặn lắng NT, thử thai

Mẫu NT lấy giữa

dòng Tiểu bỏ vài ml NT dầu dòng, sau đó hứng phần

NT còn lại

Cấy NT

(cả ngày lẫn đêm) Định lượng chính xác 1 chất

giác

Chọc dò qua xương

Các loại mẫu NT Cách lấy NT Khuyết điểm

1 Lấy NT giữa dòng:

sử dụng phổ biến nhất,

do BN tự lấy

BN rửa sạch lỗ tiểu bằng nước sach và xà phòng BN nam nên kéo bao da qui đầu ra

để lấy NT

Lây nhiễm các chất từ âm đạo: kinh nguyệt huyết trắng

2 Lấy NT qua sonde

Gây nhiễm trùng tiểu do đưa VT vào bàng quang, gây NTT mắc phải tại BV

3 Lấy NT qua xương mu

Phương pháp này hạn

chế khi không lấy NT

được bằng sonde tiểu

(VD hẹp niệu đạo )

Do BS thực hiện trong điều kiện vô trùng BN phải có cầu bàng quang, nếu

không sẽ đâm kim trúng vào các tạng khác trong ổ bụng

XN Tổng PTNT- Ta khảo sát những gì?

• Đánh giá về đại thể- tính chất vật lý: thể tích, màu sắc, độ đục trong , tiểu bọt, tiểu máu,

pH, d, protein, ure, creatinin,

glucose, điện giải…

Tế bào, các loại trụ, tinh

thể, VK Thể tích, màu sắc,

độ trong

Phân tích XN NT

Khảo sát các đặc điểm NT:

1 Màu sắc: màu vàng trong, do chứa các sắc tố: urobilin,

urochrome, porphyrin NT có thể màu vàng sậm do NT cô đặc (BN thiếu nước) hoặc vàng nhạt do pha loãng

Bệnh lý

- Màu đỏ: tiểu máu, do thuốc rifampicine, vitamin B2:

riboflavine…

- Màu xá xị: tiểu Hb, tiểu myoglobin

- Màu vàng sậm: thuốc (tetracycline), bilirubin trong BL gan mật

- Màu trắng đục: tiểu đạm nhiều (BL cầu thận), tinh thể (sỏi niệu), tiểu mủ (NTT), tiểu dưỡng trấp

Phân tích XN NT

Khảo sát các đặc điểm NT:

2 Mùi NT Sau khi giữ NT trong bình chứa 1 thời

gian, NT sẽ có mùi khai.

Bệnh lý:

- Có mùi khai ngay sau khi đi tiểu: NTT do proteus VK này có men ureas – phân tích ure thành NH3

- Mùi hôI : ung thư bàng quang, thận

- Mùi acetone: tiểu đường nhiễm ceton acid.

ĐÁNH GIÁ SỐ LƯỢNG NƯỚC TIỂU

DO CẦU THẬN LỌC RA

Thể tích NT bình thường: 1-2.5 L/ngày

viêm cầu thận cấp, suy thận.

tháo đường, đái tháo nhạt, dùng thuốc lợi

tiểu…

 Vô niệu hoàn toàn: không có giọt NT nào hoặc V NT < 50 ml/N Gặp trong suy thận cấp do bế tắc đường tiểu hoàn toàn (tắc nghẽn niệu quản 2 bên hoặc 1 bên/thận độc nhất, hoại tử vỏ thận, viêm cầu thận tiến triển nhanh, thuyên tắc ĐM thận 2 bên)

QUE NHÚNG DIPSTICK

10-11 THÔNG SỐ NT

(Có tính chất định

tính– dựa trên phản

ứng sinh hóa của que

nhúng với nước tiểu

So sánh bằng mắt

thường

Đọc bằng máy

KHẢO SÁT NƯỚC TIỂU BẰNG QUE NHÚNG DIPSTICK

Có nhiều loại que nhúng, mỗi loại cung cấp số lượng thông

số khác nhau.

Tên sản phẩm Các thông số

NEOCHECK 1 Glucose

NEOCHECK 3 Protein, Glucose, pH

NEOCHECK 3A Protein, Glucose, pH, Specific Gravity

NEOCHECK 5 Ketone, Glucose, Protein, pH, Blood in urine

NEOCHECK 9 Urobilinogen, Bilirubin, Blood in urine, Nitrite, pH, Specific Gravity, Protein, Glucose, Ketones

NEOCHECK 10 Leukocytes, Urobilinogen, Bilirubin, Blood in urine, Nitrite, pH, Specific Gravity, Protein, Glucose, Ketones

NEOCHECK 11 Leukocytes, Urobilinogen, Bilirubin, Blood in urine, Nitrite, pH, Specific Gravity, Protein, Glucose, Ketones, Ascorbic Acid

QUE NHÚNG KHẢO SÁT 10 THÔNG SỐ THỜI ĐIỂM ĐỌC KẾT QUẢ PHẢN ỨNG

QUE NHÚNG KHẢO SÁT 11 THÔNG SỐ ( có thêm acid ascorbic)

URS- 11

Reagent Strips Urinalysis

10 thông số BT Phân tích

Color Vàng

nhạt Màu vàng trong, do chứa các sắc tố: urobilin, urochrome, porphyrin

NT có thể màu vàng sậm do NT cô đặc (BN thiếu nước) hoặc vàng nhạt do pha loãng

Clear Trong - Màu trắng đục: tiểu đạm nhiều (BL cầu thận), tinh thể

(sỏi niệu), tiểu mủ (NTT), tiểu dưỡng trấp

1 Ery (-) Gặp trong rất nhiều bệnh thận : BCT ( VCT cấp), OTMK…và

ngoài cầu thận : sỏi, NTT, U bướu…

2

Urobilinogen < 17 Tăng trong tán huyết, bệnh lý gan BÌnh thường trong tắc mật.

3 Bilirubin (-) Chỉ có bilirubin trực tiếp mới vào được NT Bil (+) do:

vàng da tắc mật hoăc tổn thương tế bào gan

4 Nitrit (-) NT có VK tiết men sẽ biến nitrit / NT thành nitrate làm

10 thông số BT Phân tích

6 Protein (-) Do nhiều BL gây ra (bệnh cầu thận, ống thận mô kẽ, tiểu

đạm sinh lý…)

7 Glucose (-) Giúp đánh giá CN tái hấp thu đường của OT gần

NT không có đường vì đã được tái hấp thu hết ở ống thận sau khi được lọc qua cầu thận Ngưỡng hấp thu của OT (ĐH < 10 mmol/L # 180 mg%)

8 pH 4.8-7.5 Phản ánh khả năng thận cân bằng nồng độ H + trong máu

1.01-1,030 (cô đặc do đổ mồ hôi, vận động nặng, nhịn nước hoặc NT có nhiều đạm, đường…)

10 Leukocyte (-) Tiểu BC, có thể do nhiễm trùng, viêm OTMK dị ứng hoặc

do thuốc, BL cầu thận, thận đa nang, sỏi thận…

Khảo sát đại thể mẫu nước tiểu

nhạt Màu vàng trong, do chứa các sắc tố: urobilin, urochrome, porphyrin

NT có thể màu vàng sậm do NT cô đặc (BN thiếu nước) hoặc vàng nhạt do pha loãng

Clear Trong - Màu trắng đục gặp trong: tiểu đạm nhiều (BL

cầu thận), tinh thể (sỏi niệu), tiểu mủ (tiểu BC trong NTT), tiểu dưỡng chấp ( gồm lipid,

4 thông số

chính Phát hiện BL thận

Protein Do nhiều BL gây ra (bệnh cầu thận, ống thận mô kẽ,

tiểu đạm sinh lý…)

Ery Gặp trong rất nhiều bệnh thận : BCT ( VCT cấp),

OTMK…và ngoài cầu thận : sỏi, NTT, U bướu…

Leukocyte Tiểu BC, có thể do nhiễm trùng, viêm OTMK dị ứng

hoặc do thuốc, BL cầu thận, thận đa nang, sỏi thận

Glucose Giúp đánh giá CN tái hấp thu đường của OT gần

NT không có đường vì đã được tái hấp thu hết ở ống thận sau khi được lọc qua cầu thận Ngưỡng hấp thu của OT (ĐH < 10 mmol/L # 180 mg%)

Các thông

số khác Thay đổi không đặc hiệu, phụ thuộc chế độ ăn uống, thuốc men

+ trong máu và dịch ngoại bào

Bình thường NT toan hóa nhẹ 6 – 6.5.

S.G

Tỉ trọng

Specific

Gravity

Đánh giá chức năng cô đặc và pha loãng NT

Có thể giảm 1,005 (pha loãng do uống nhiều nước,)- hoặc tăng đến 1,030 (cô đặc do đổ

mồ hôi, vận động nặng, nhịn nước hoặc NT

có nhiều đạm, đường…)

lâu ngày, ăn nhiều mỡ

2 thông số Tầm soát BL gan mật

Urobilinogen Tăng trong tán huyết, bệnh lý gan

Bình thường trong tắc mật.

Bilirubin Chỉ có bilirubin trực tiếp mới vào

được NT Bil (+) do: vàng da tắc mật hoăc tổn thương tế bào gan

Tiểu đạm Bình thường màng lọc cầu thận có kích thước lỗ lọc nhỏ và mang điện tích âm nên không cho protetin TLPT lớn và mang điện tích âm đi qua ( đặc biệt albumin) Các protein qua được màng lọc

CT sẽ được tái hấp thu ở OT gần Protein/ NT có nguồn gốc từ huyết tương lọt qua màng lọc : alpha 2 microglobulin, IgA, còn lại do TB ống thận bài tiết ra: glycoprotein Tamm Horsfall

Que nhúng nhạy cảm khi phát hiện albumin so với protein Định

lượng chính xác protein phải nhờ phản ứng gây kết tủa với acid

sulfosalicylic

Giá trị BT: Protein NT < 150mg # 0,15g/24g

Albumin < 30 mg/24g

Bệnh lý Chẩn đoán tiểu đạm khi:

- Tiểu protein : Protein NT < 150mg # 0,15g/24g

- Tiểu albumin vi thể: Albumin niệu 30-300 mg/24g

- Tiểu albumin đại thể: Albumin niệu > 300 mg/24g

- Tiểu protein ngưỡng HC thận hư: : Protein niệu > 3-3.5g/1.73 m2 da/24g

Tiểu đạm

Bình thường màng lọc cầu thận có kích thước lỗ lọc nhỏ và mang điện tích âm nên không cho protetin TLPT lớn và

mang điện tích âm đi qua ( đặc biệt albumin)

Các protein có trọng lượng phân tử nhỏ qua được màng lọc CT sẽ được tái hấp thu ở OT gần.

Các Protein/ NT có nguồn gốc từ huyết tương có thể đi qua màng lọc gồm : alpha 2 microglobulin, IgA, còn lại do

TB ống thận bài tiết ra: glycoprotein Tamm Horsfall

Cách lấy mẫu NT đánh giá lượng đạm / NT:

-Đạm niệu /24: XN chính xác nhất để định lượng đạm trong

NT, nhưng phiền phức do BN phải giữ NT trong 24g.

Có thể lấy 1 mẫu NT bất kỳ vào buổi sáng

làm XN định lượng

+ tỉ lệ albumin/creatinin niệu (urine ACR)

+ hoặc tỉ lệ protein/creatinin niệu (urine PCR)

sẽ giúp ước đoán đạm niệu hoặc albumin niệu/24g

Ví dụ PCR = 3 mg protein /mg creatinin (3 mg/mg)

# đạm niệu /24g: 3g/24h

Đường niệu Giấy nhúng chuyển màu xanh dương khi có đường.

- Đặc hiệu cho glucose, không cho phản ứng (+) với các loại đường khác: galactose, fructose

- Kết quả này giúp đánh giá CN tái hấp thu đường của OT gần

- Dipstick phát hiện: khi đường niệu 50-1000mg/dL

- Đường niệu (+) khi:

+ ĐTĐ: đường máu cao , làm vượt ngưỡng hấp thu của ống thận (> 180 mg%)

+ BL ống thận gần làm giảm CN tái hấp thu đường

(Đường huyết bình thường): BL ống thận mô kẽ, HC

Fanconi

CÁC XN CÓ TÍNH CHẤT ĐỊNH LƯỢNG nhằm XÁC ĐỊNH LẠI KẾT QUẢ CÁC THÔNG SỐ trên que nhúng distick

Thường thực hiện khi cần kiểm tra lại kết quả định tính của que nhúng, trong trường hợp nghi ngờ phản ứng (-) giả hay (+) giả

Giá trị các XN định lượng của NT

1 Cặn lắng NT: lấy 10 ml NT, quay ly tâm 2.000 vòng/phút trong 5

ph Sau đó bỏ 9 ml phía trên, chỉ lấy 1 ml cặn NT, lắc đều, xem

khảo sát dưới kính hiển vi quang học:

Khảo sát trụ tế bào, tế bào bì, tinh thể /quang trường 10 (độ

Giá trị các XN định lượng của NT

2 Cặn Addis: BN đi tiểu hết, rồi uống 300ml nước Giữ NT trong vòng

HC > 30.000 hc /ph

Nếu có tiểu máu cần khảo sát thêm hình dạng HC để chẩn đoán tiểu máu do cầu thận hay ngoài cầu thận bằng XN soi cặn lắng NT

Các XN định lượng của NT gồm:

3 Soi tươi nhuộm Gr NT: > 1 VK/QT 40 (không quay ly

tâm) >20 VK/ QT 40 (quay ly tâm)

4 Cấy NT : Xác định VK trong NT NT phải đảm bảo vô

trùng, bảo quản ở 40 C Khảo sát NT ngay sau khi lấy, chậm nhất trong vòng 4 giờ

Giá trị các XN định lượng của NT

1 Cặn lắng NT HC, BC (-)

Giới hạn cho phép:

HC < 5/QT 40,

BC < 5/QT 40

Tiểu BC : BC > 5/QT 40Tiểu máu: HC > 5 QT 40

2 Cặn Addis

Nếu có tiểu máu cần

khảo sát thêm hình

dạng HC để chẩn

đoán tiểu máu do cầu

thận hay ngoài cầu

thận: soi cặn lắng

BT HC < 1000 /ph

BC < 2.000 /ph Tiểu BC: BC > 2.000 /phTiểu mủ : BC > 5.000 /ph

Tiểu máu: HC > 5.000 /phTiểu máu đại thể :

HC > 30.000 hc /ph

XN CẶN LẮNG NƯỚC TiỂU

Giá trị các XN định lượng của NT

Bình thường Bệnh lý

3 Soi tươi

nhuộm Gr NT: Không có VK  1 VK/QT 40 (NT không quay ly tâm)

> 20 VK/ QT 40 (quay ly tâm)

> 100.000 khóm VK/ml NT

Xác định

có tiểu máu khi: - Dipstick: HC (+) 10,25,100,500 /µl - Cặn lắng: HC > 5/QT 40

- Cặn Addis > 5.000/ph (Tiểu máu đại thể HC > 30.000/ph)

BT không có hồng cầu HC có thể (+) do: vận động, sốt

Soi cặn lắng: HC biến dạng hoặc đồng dạng, trụ hồng cầu

Xác định

có tiểu mủ khi: - Dipstick: leuko (+) 10,25,100,500 /µl

- Cặn lắng: > 5 BC /QT 40

- Cặn addis Tiểu mủ : BC > 5.000/ph Bệnh lý: BL cầu thận: viêm cầu thận cấp, viêm OT mô kẽ, BL tiết niệu: sỏi niệu, nhiễm trùng tiểu

Trụ: bình thường không có trụ/N.

Có thể gặp trụ hạt, trụ trong - số lượng ít.

Trụ tế bào được tạo ra : khi các tế bào đi qua ống thận xa và ống góp, đúc kết với đạm Tamm Horsfal của tế bào ống thận tiết ra Tùy loại tế bào đúc kết trong OT ta sẽ có nhiều loại trụ: trụ hồng

cầu, trụ bạch cầu… Trụ tế bào là bằng chứng của tổn thương chủ mô thận

Bình thường Bệnh lý Ý nghĩa

Trụ

trong < 3/QT 10 > 3/QT 10 bản chất của trụ là đạm Tamm Horsfall, trụ trong

Trụ hạt < 3/QT 10 > 3 /QT 10 Thoái hóa các tế bào biểu mô ống

thận, BC hạtTăng trong hoại tử OT cấp, viêm cầu thận, viêm đài bể thận

Trụ HC Bằng chứng bệnh thận đang tiến triển, khó phát

hiện vì dễ bị phân hủy do NT quá acid, NT để lâu, quay ly tâm

Trụ sáp Do thoái hóa trụ hạt, trụ bạch cầu

Do BL cầu thận, ống thận diễn tiến mạn tính Trụ mỡ Do hạt mỡ trong ống thận khi BN tiểu ra lipid

(HCTH), có thể gặp thể bầu dục, thể chiết quang

54

Soi cặn lắng NT Sự hiện diện các loại trụ

Granular Cast Hyaline Cast

Trụ hyaline

Trụ hồng cầu

Trụ hạt

Trụ bạch cầu

Broad Cast

Waxy Casts

Trụ rộng

Trụ sáp

KHẢO SÁT CÁC TINH THỂ

Bình thường không có tinh thể trong NT

Nếu NT bị cô đặc, có thể có các tinh thể: oxalate calci (NT

acid), phosphate calci (NT kiềm)

Bất thường: có hiện diện các trụ tinh thể hoặc số lượng các tinh thể gia tăng

- Tinh thể oxalate calci gặp trong sỏi niệu,

- Tinh thể urate gặp trong sỏi urate, bệnh thận do acid uric

- Tinh thể cystin trong bệnh tiểu cystin,

-Tinh thể sulfamide khi dùng KS sulfamide,

- Tinh thể magnesium amonium phosphat (sỏi struvide)

thường gặp trong sỏi san hô do VK proteus tiết men ureas Khi nghi ngờ có sỏi niệu, cần làm thêm các XN hình ảnh khác: siêu âm, KUB, CT…