Dieu tri hoc noi chung

sach chuyen nghanh y khoa

Học viện quân y

NỘI KHOA

Toàn Tập

Giáo trình giảng dạy đại học

Nhà xuất bản quân đội nhân dân

Hà Nội-2006

Tiếp xúc với người bệnh và đạo đức trong

y học lâm sàng

(Approach to the patient and ethic in clinical medicine)

Phương pháp tiếp xúc với người bệnh và đạo đức trong y học lâm sàng là chủ đề mở đầu trước khi thực hiện những hành vi khác của người thầy thuốc

Đã là “mở đầu " bao giờ cũng khó khăn (vạn sự khởi đầu nan) nhưng nhờ có những nguyên lý y học được đúc kết giúp thầy thuốc vượt qua Chúng tôi sẽ lần lượt giới thiệu những nguyên lý trong chương đại cương điều trị học

1 Tiếp xúc với người bệnh

- Quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc là quan hệ giữa người với người Vì vậy có giao tiếp, bình đẳng, khách quan, tôn trọng, trách nhiệm, giúp đỡ để

đạt mục tiêu cuối cùng là chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh đúng và đạt hiệu quả cao nhất

- Quan hệ giao tiếp ở các khoa lâm sàng có nhiều đối tượng khác nhau : gia

đình của người bệnh, đồng nghiệp, học sinh… nhưng quan trọng nhất là với người bệnh chào hỏi thân tình, đúng mực và lễ độ là sự khởi đầu không thể thiếu ; ở các nước phát triển người bệnh là người lớn bất kể ở tuổi nào thầy thuốc đều xưng hô là ông-bà ; còn ở nước ta có phân biệt cụ, ông, bà, chú, bác, anh, chị…

- Quan hệ bình đẳng khách quan đáng chú ý khi người bệnh trẻ tuổi, là chiến sỹ, công nhân, nông dân…quan trọng nhất là tránh sự áp đặt bệnh tật, thiếu kiên nhẫn khi thấy người bệnh có nhiều bệnh, khó tính, nóng nảy, đưa ra nhiều yêu cầu quá mức

- Tôn trọng người bệnh : do bệnh tật nên người bệnh bị giảm sút sức khoẻ, thay đổi tâm sinh lý, nên có những việc bình thường dù cố gắng vẫn không thực hiện

được, không vì thế mà thiếu tôn trọng với người bệnh

- Trách nhiệm cao nhất của người thầy thuốc là bảo đảm sức khoẻ cho người bệnh cả thể chất lẫn tinh thần

- Giúp đỡ : người bệnh cần được giúp đỡ những việc ở bệnh viện, giúp đỡ thực hiện những biện pháp điều trị…chú ý đến giường nằm, dây dẫn khí thở, ánh sáng, ống thông, dây dẫn kim loại

Những người phục vụ : y tá điều dưỡng, y tá cấp cứu, trợ việc cho bác sỹ khi tiến hành kỹ thuật, nhân viên xã hội, kỹ thuật viên, bác sỹ điều trị vật lý, người vận chuyển, xét nghiệm viên, buồng tối X quang, tín hiệu âm thanh… tất cả đều tác động đến người bệnh

Hiện nay xã hội đòi hỏi y tế phát triển theo xu hướng sau :

1 Giảm chi phí y tế

2 Phát triển tự động hóa trong chẩn đoán và điều trị

3 Nâng cao tỷ lệ sống tùy thuộc điạ phương (vùng địa lý)

4 Phát triển các cơ sở theo dõi duy trì sức khoẻ (HMOs: health- maintenance organizations)

5 Tăng số lượng bác sỹ bảo vệ sức khoẻ riêng

6 Tăng cường các biện pháp vận chuyển, cấp cứu nhanh kịp thời (express) Khi tiếp xúc với người bệnh, người thầy thuốc phải làm và đưa ra những quyết định:

- Xét nghiệm dịch, tổ chức và chất thải tiết khác

- Điện tim đồ, theo dõi monitoring, Holter

- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: X quang, siêu âm, CT-scanner, MRI, xạ hình, mô bệnh

+ Chẩn đoán bệnh

+ Những vấn đề điều dưỡng cần chú ý:

- Đưa ra các biện pháp điều trị

- Lựa chọn thuốc điều trị

- Điều trị bệnh ở người già

- Bệnh ở phụ nữ

- Lời khuyên đối với người bệnh

- Điều trị trong thời gian nằm viện

2 Đạo đức trong y học lâm sàng

+ Tôn trọng quyền tự chủ của người bệnh, trao đổi những thông tin mà

ng-ười bệnh quan tâm như: chẩn đoán, tiên lượng, hy vọng trong điều trị bệnh, nhất

là trong tình trạng cấp cứu họ không muốn sự điều trị chậm trễ của thầy thuốc vì người bệnh phải chịu đựng đau đớn kéo dài, kéo dài tình trạng nguy hiểm đến tính mạng, khi người bệnh đưa ra những yêu cầu thì thầy thuốc không được từ chối, người thầy thuốc khi đáp ứng những yêu cầu của người bệnh nhưng không

được quá mức nhất là khi liên quan đến máy tim phổi ngoài cơ thể, những kỹ thuật can thiệp

+ Khả năng vượt qua những phương pháp cứu chữa:

- Thầy thuốc phải hỏi người bệnh có nguyện vọng gì? Nếu tình trạng người bệnh bị suy giảm trí tuệ, rối loạn ý thức thì phải hỏi những người có thể trả lời thay,thường là những người thân trong gia đình được người bệnh tin cậy như bố,

+ Quyết định can thiệp hỗ trợ sống: mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ kể cả trình độ thầy thuốc và trang bị, nhưng khi người bệnh ở trạng thái nặng, mất não thì khả năng cứu sống người bệnh là rất khó khăn

Trước tình hình đó người thầy thuốc quyết định sử dụng các biện pháp can thiệp: máy thở, kích thích tạo nhịp tim, tim phổi nhân tạo, bóp tim ngoài lồng ngực hay trực tiếp cho đến khi chết sinh vật mới ngừng hồi sức cấp cứu Sau đó trao đổi với đồng nghiệp trong nhóm tham gia cấp cứu, trao đổi với người trong gia đình, trao đổi với đại diện tôn giáo (nếu có), đại diện cơ quan pháp luật (nếu có), giải đáp những khúc mắc, chỉ khi mọi việc “ổn thoả” mới được tiến hành công tác tử thi Đây là điều bất hạnh không thể tránh được đối với người bệnh

và thầy thuốc Nhưng người thầy thuốc vẫn phải thể hiện đạo đức trong y học lâm sàng đến cùng

Dự phòng bệnh tật

(Prevention of disease)

Mục đích của phòng bệnh là kéo dài tuổi thọ, giảm tỉ lệ tử vong, nâng cao chất lượng cuộc sống Cần sự hiểu biết của người bệnh, nhưng thầy thuốc đóng vai trò quan trọng: giáo dục, điều trị khám sàng lọc

Phòng bệnh được chia ra dự phòng tiên phát (cấp 1) để tránh các nguyên nhân và nguy cơ gây bệnh, dự phòng thứ phát (cấp 2): khi đã có bệnh tránh tái phát và biến chứng của bệnh

1 Dự phòng tiên phát (dự phòng cấp 1)

1.1 Các yếu tố nguy cơ:

+ Thuốc lá: mỗi năm 400.000 tử vong do hút thuốc, tiêu tốn 50 tỷ đô la nhất

là bệnh phổi phế quản, ung thư Một số bệnh liên quan đến thuốc lá khi ngừng hút 70 - 90% khỏi bệnh

Nguyên nhân tử vong được tổng kết như sau:

Nguyên nhân Số ước lượng tử

vong trong năm

Tỷ lệ % tử vong chung

cơ bệnh tim vành, đái tháo đường, rối loạn lipít máu, tăng huyết áp, khoảng 20 - 30% người Mỹ thừa cân (khi vượt quá 20% so với chỉ số BMI được phép), vì vậy phải khống chế chế độ ăn như lipit và muối (ăn mặn), tăng rau, quả, bổ sung vitamin E, C

+ Tình dục: gây nhiễm khuẩn, thai nghén, uống thuốc ngừa thai là những nguy cơ đáng chú ý

+ Môi trường: nhiều yếu tố tác dộng đến sức khỏe: hoạt động thể lực, sinh

lý, xã hội, nghề nghiệp, môi trường, thói quen ăn uống, nhiễm trùng, chất độc công nghiệp

Ung thư da tác động chủ yếu là do ánh nắng mặt trời, ung thư phổi dưới tác

động hút thuốc lá, khí CO, khí gas tai nạn động cơ (xe máy, ô tô ) chiếm tới

2 Dự phòng cấp 2 (thứ phát)

- Sàng lọc: thực hiện khám, xét nghiệm sàng lọc trong cộng đồng, xác định sớm các bệnh để điều trị

- Tuyên truyền sức khỏe cộng đồng

Tổ chức những buổi nói chuyện về dự phòng trong cộng đồng giúp nâng cao

ý thức phòng bệnh cấp 1, cấp 2

ảnh hưởng của môi trường và

địa dư Môi trường đến bệnh nội khoa

(The influence of environment and geographical environment on internal disease)

Quá trình sống tại gia đình, địa điểm làm việc khi có ảnh hưởng đến bệnh tật, người thầy thuốc phải biết mới nâng cao được hiệu quả điều trị Đây là vấn

* Bệnh sử về yếu tố môi trường và địa dư:

Điều tra thông qua:

+ Những câu hỏi sàng lọc:

- Hội chứng chủ yếu là bệnh sử:

Cảm thấy gì khi làm việc?

Sức khoẻ liên quan như thế nào đến công việc và khi ở nhà?

Khi nào triệu chứng tái diễn khi làm việc ở nhà?

- Kiểm tra sự hiểu biết: hiểu biết như thế nào? ảnh hưởng tới sức khoẻ khi: hút thuốc, hoá chất, tia xạ, tiếng ồn

+ Những câu hỏi tìm hiểu yếu tố tác động:

- Nghề nghiệp: tên, dạng công nghiệp, thời gian làm việc

- Tác động lên cơ thể: hít khói thuốc, hoá chất

- Trong gia đình có ai ở tình trạng sức khoẻ tương tự

- Những biểu hiện khác ngoài triệu chứng bệnh chủ yếu

- Kết luận lâm sàng

Những vấn đề trên phải được hội đồng bệnh nghề nghiệp thẩm định

* Đánh giá khả năng tác động nguy hại của hoá chất và môi trường:

Những cơ quan, tổ chức y học, xã hội, môi trường dựa vào lâm sàng, xét

nghiệm đánh giá kết luận về nguy hại của hoá chất và môi trường

* Những bệnh chịu tác động cao của hoá chất và môi trường:

+ Bệnh cơ quan hô hấp: hút thuốc lá, người già dễ bị hen phế quản, viêm phế quản, COPD, nhiễm khuẩn

+ Ung thư: da, phổi, mũi, xoang, gan, xương, bàng quang

+ Bệnh động mạch vành: do tác động CO và phát triển mảng vữa xơ động mạch khi hút thuốc

+ Viêm gan mạn tính: hậu quả của viêm gan virus; rượu; nhiễm độc gây tổn thương gan do tetrachlorid, methylene, kepone, kim loại nặng (As)

+ Bệnh thận: viêm thận mạn, suy thận

+ Thần kinh ngoại vi: những kim loại nặng và yếu tố môi trường gây tổn thương thần kinh ngoại vi nhất là chi trên gây các hội chứng như đường hầm cổ tay

+ Hội chứng thần kinh tâm thần: mệt mỏi kéo dài, giảm trí nhớ, thiếu tập trung, rối loạn cảm xúc, sa sút trí tuệ do Hg, As, Mg++, CO

+ Miễn dịch, tự miễn, tăng cảm miễn dịch: tăng nguy cơ bị u, nhiễm khuẩn

* Những dấu ấn sinh học

2 Điều trị những người bệnh có liên quan đến yếu tố nguy hại

Cần cố gắng loại trừ và cố gắng hạn chế những yếu tố nguy hại, đề nghị các Hội Nghề nghiệp và Chính phủ can thiệp

3 Giảm thiểu tác động

Những biện pháp hạn chế tác động của hoá chất, môi trường lên tình trạng sức khoẻ con người cần được triển khai tích cực, chủ động từ người bệnh đến các tổ chức cơ quan, xã hội, chính quyền mới hy vọng hạn chế tác hại do hoá chất môi trường

Một số bệnh liên quan đến hoá chất và địa phương

Bệnh Hay gặp ở các địa phương

Bệnh tuyến giáp thiếu iod Tây Bắc, Việt Bắc, đảo xa

Bệnh bụi phổi Công nhân khai thác đá, than Quảng

Ninh và một số địa phương khác có nghề này

Bệnh rung sóc, tiếng ồn Công nhân khoan, làm đường, nhà máy cơ

khí

Nhiễm chì (Pb) Công nhân sản xuất Acqui

Giảm bạch cầu và thiếu máu

do chiếu xạ

Công nhân khai thác đất hiếm (đất có chứa chất phóng xạ)

Bệnh do sóng siêu cao tần Tên lửa, rađa

Suy giảm trí tuệ Công tác biệt lập thời gian dài

+ Yếu tố xã hội: kinh tế và xã hội thấp kém người bị ảnh hưởng nhiều nhất

là phụ nữ, trong gia đình phụ nữ luôn chịu những gánh nặng đối với sức khoẻ:

đẻ, nuôi con, việc nội trợ, vẫn phải làm việc nhất là những chế độ xã hội chưa

được bình đẳng về giới, không được ưu tiên trong một số chế độ sống như nghỉ việc khi sinh đẻ, bảo hiểm

+ Yếu tố sinh học: từ 40 tuổi trở lên, estrogen ở hầu hết phụ nữ bắt đầu giảm, không còn bảo vệ trước bệnh thiếu máu cơ tim

Kiểm soát tình dục từ 18-65 tuổi

Kiểm soát ung thư đại tràng

Kiểm soát: thuốc lá, đau ngực, nhồi máu cơ tim, rối loạn lipid máu

Sau mạn kinh: bổ sung hormon sẽ giảm 40-50% bệnh thiếu máu cơ tim, bổ sung canxi tránh gãy xương, xẹp đốt sống do loãng xương, bổ sung vitamin

+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Phụ nữ trẻ ít bị bênh này hơn so với nam giới, nhưng tuổi 35-85 ở Mỹ có 250.000 phụ nữ bị bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim; tỷ lệ nữ bị rối loạn lipid, béo thấp hơn nam; nữ giới ít có những nguy cơ như: tăng huyết áp, đái tháo đường, lại có những yếu tố bảo vệ như esttrogen, nồng độ HDL cao hơn nam; khi có hội chứng đau ngực ở nữ mà khi tiến hành nghiệm pháp gắng sức tỷ lệ (+) cũng thấp hơn ở nam giới Khi điều tra các biện pháp chống đông ở nữ có tỷ lệ chảy máu cao hơn nam giới Khi nong động mạch vành và phẫu thuật bắc cầu nối thời gian tái hẹp dài hơn ở nam giới

+ Tăng huyết áp: ở phụ nữ hay gặp tăng huyết áp (THA) do hẹp xơ hoá động mạch thận hơn ở nam,THA thứ phát ở nữ cũng hay gặp hơn ở nam, điều trị THA ở nữ ít kháng trị, khi bị nhồi máu cơ tim ở nữ giới có tỷ lệ sốc cao hơn nam, nữ cao tuổi hay bị THA đơn độc tâm thu hơn nam, những phụ nữ dùng thuốc chống thai có tỷ lệ THA cao hơn

+ Bệnh trung gian miễn dịch như viêm khớp dạng thấp, lupus, xơ cứng bì, Basedow, viêm tuyến giáp hay gặp ở nữ hơn ở nam

+ Loãng xương: sau mạn kinh tỷ lệ loãng xương ở nữ cũng cao

+ Rối loạn tâm thần: mệt mỏi, biếng ăn, suy giảm trí tuệ tỷ lệ cao hơn nam + Lạm dụng rượu: khoảng 1/3 phụ nữ Mỹ uống rượu, nồng độ rượu trong máu luôn cao hơn ở nam, tỷ lệ tử vong do rượu ở nữ cao hơn nam, những phụ nữ có thai lạm dụng rượu gây độc thai nghén

+ Nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người: ở Mỹ 20.000 phụ nữ bị AIDS,

80.000-140.000 phụ nữ nhiễm HIV, thường bị bệnh nấm và Kaposi sarcoma + Bạo lực chống phụ nữ:

Đây là vấn đề đạo đức xã hội phụ nữ phải gánh chịu bạo lực về: tình dục

c-ưỡng bức, đánh đập, hãm hại, hình sự làm ảnh hưởng tới trí tuệ, đầu độc

3 Nghiên cứu sức khoẻ phụ nữ

+ Nghiên cứu dự phòng:

Có nhiều vấn đề cần được nghiên cứu để phòng bệnh cho phụ nữ như ung thư ngực, thiếu máu cục bộ cơ tim, đột qụy, đái tháo đường, gãy xương, hút thuốc, lao động thể lực, chế độ ăn bổ sung estrogen sau mạn kinh

+ Thuốc điều trị:

Nghiên cứu các loại thuốc đặc thù để điều trị các bệnh ở phụ nữ Hàng năm

ở Hoa Kỳ đã chi tới 30 tỷ đô la cho nghiên cứu và sản xuất thuốc cho phụ nữ + Thành lập các hiệp hội phụ nữ giúp đỡ lẫn nhau Đẩy mạnh công tác tập thể, xã hội đối với chăm sóc sức khoẻ phụ nữ

Y học và lứa tuổi

(Medicine and age)

1 Những vấn đề sức khoẻ tuổi trưởng thành (Adolescent health problems)

1.1 Tuổi trưởng thành (Adolescent): là thời kỳ giữa trẻ em và người lớn (10

tuổi-21 tuổi), đây là thời kỳ phát triển nhanh của cơ thể, thể lực, trí tuệ, tâm lý chịu nhiều tác động của kinh tế, xã hội, môi trường

+ Dậy thì (puberty): dưới sự điều khiển của hệ thần kinh trung ương thông qua trục dưới đồi thị-tuyến yên-tuyến sinh dục, phát triển cơ thể, hệ cơ xương, giới tính, các hormon sinh dục phát triển mạnh thông qua tăng hoạt động tuyến thượng thận và sinh dục (buống trứng, tinh hoàn) ở nữ phát triển ngực và lông sinh dục Nữ dậy thì ở tuổi 11,2  1,6 năm; nam bắt đầu dậy thì ở tuổi 11,6  1,1 năm

+ Phát triển chiều cao: trung bình nữ 9,0  1,03cm/năm từ 12 đến 16 tuổi cao trung bình là 163 cm; ở nam 10,3  1,54cm/năm, từ 14-18 tuổi cao trung bình chiều cao 177cm (còn phụ thuộc giống nòi, chủng tộc, cá thể )

+ Tăng trọng lượng cơ thể: giai đoạn nâng trọng lượng cơ thể tăng 40%

trọng lượng ở cuối thời kỳ dậy thì

+ Tim-phổi: tăng hình thái và chức năng để đáp ứng phát triển cơ thể và hoạt

động

+ Phát triển tinh thần: phụ thuộc gia đình, xã hội, giới tính, quá trình giáo dục ở cả 3 giai đoạn của tuổi trưởng thành:

Giai đoạn đầu 10-13 tuổi: hình thành các khái niệm nhận thức

Giai đoạn giữa 14-16 tuổi: kiểm định thực tế về nhận thức

Giai đoạn cuối 17-21 tuổi: hình thành chí hướng cuộc sống

+ Biến đổi tinh thần phối hợp với hormon sinh dục cả nam giới và nữ giới đã

có xu hướng tư duy độc lập; kém gắn bó với cha-mẹ là do tăng hormon androgen ở

nhưng ở tuổi trưởng thành chưa đủ nhận thức để tiếp nhận đúng đắn, vì vậy gia

đình và trường học vẫn đóng vai trò chủ yếu trong nuôi dạy ở tuổi trưởng thành

thai, căng thẳng tâm lý, tăng trọng nhanh, bệnh mạn tính, nghiện, rối loạn đông máu, bệnh tử cung, buồng trứng, âm đạo, chu kỳ kinh nguyệt có thể kéo dài tới

Hay gặp nhất ở tuổi trưởng thành là:

- Lạm dụng chất gây nghiện

- Lối sống: hút thuốc, uống rượu, cờ bạc, đua xe và nhiều tệ nạn xã hội khác

Biểu hiện chủ yếu bằng các trạng thái trầm cảm, giảm hy vọng, giảm ý chí, phàn nàn cuộc sống, không yên tâm với công việc, rối loạn tình dục những tr-

ường hợp này cần đến bác sĩ tâm lý, tâm thần khám và đặt chương trình điều trị thích hợp hoặc tư vấn qua điện thoại

+ Rối loạn ăn uống:

Có 2 trạng thái ngược: ăn nhiều gây béo phì, quá kiêng khem, chán ăn gây thiếu cân phát bị các bệnh mạn tính

1.5 Thăm khám lâm sàng ở người trưởng thành:

- Bệnh sử: tuổi trưởng thành thường giữ bí mật, ít cởi mở vì vậy tâm lý tiếp xúc là rất quan trọng, cũng như lứa tuổi khác cần hỏi toàn diện, nhưng ở tuổi trưởng thành tập trung vào 3 chủ đề chính:

Sử dụng các chất gây nghiện

Tình dục

Trầm cảm

- Tiền sử:

Khai thác các bệnh: sởi, thương hàn, bạch cầu, rubella, viêm gan A-B

- Khám bệnh: căn cứ vào tình trạng cụ thể mà tập trung khám thực thể và

đưa ra các xét nghiệm cần thiết

2 Y học tuổi già

2.1 Sinh học của lứa tuổi: hiện nay hầu hết tuổi sống vượt quá 65

- Tuổi già tăng sự cấu trúc bất thường của chromosome, ADN, ty lạp thể tế bào và nhiều thành phần khác, nên nhiều protein được tổng hợp cũng biến đổi cấu trúc

- Tuổi già giảm khả năng thích ứng với môi trường và các yếu tố nguy cơ Giảm khả năng tạo các tế bào có thẩm quyền miễn dịch và kháng thể đặc hiệu

- Giảm nhu cầu năng lượng cung cấp, cần bổ sung thêm vitamin, chống chất thừa ôxy hoá (anti oxydance)

2.2 Nguyên lý của y học tuổi già

Quá trình bệnh lý ở tuổi già có những nguyên lý riêng:

- Tính riêng biệt của từng người khác nhau:

Biểu hiện bệnh nặng vì hình thái và chức năng của các cơ quan đã suy giảm do tuổi

Lứa tuổi già đã chịu tác động kéo dài của nhiều nguy cơ: tăng huyết áp, hút thuốc, chất gây nghiện

Bệnh nặng vì rối loạn cầm-đông máu

Thời gian kéo dài cuộc sống của người già cũng phụ thuộc vào lứa tuổi:

65 tuổi có thể sống kéo dài thêm  17 năm

75 tuổi có thể sống kéo dài thêm  11 năm

85 tuổi có thể sống kéo dài thêm  6 năm

90 tuổi có thể sống kéo dài thêm  4 năm

100 tuổi có thể sống kéo dài thêm  2 năm

Những người 80 tuổi có 35% không tự làm được những việc phục vụ mình hàng ngày, 20% cần chăm sóc y tế tại nhà, cần người phục vụ

- Biểu hiện bệnh ở người già cũng khác người trẻ, ví dụ khi người già có hội chứng cường chức năng tuyến giáp triệu chứng sau đây nặng hơn người trẻ: run

đầu chi, rung nhĩ, trầm cảm, ngất, yếu cơ

- Biến chứng của bệnh cũng nặng hơn vì đã bị hội chứng tắc niệu do phì đại

tiền liệt tuyến, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu xẩy ra sớm và nặng khi glucose máu chưa quá cao, tác dụng ngoại ý xẩy ra sớm khi mới điều trị lợi tiểu liều thấp

- Rối loạn đông cầm máu nặng

- Hay gặp các bệnh: nhiễm khuẩn, ngoại tâm thu thất, gãy xương, giảm dung nạp glucose, rối loạn co bóp bàng quang

- Mỗi hội chứng bệnh ở người già do nhiều nguyên nhân như: sốt, thiếu máu, tắc động mạch đáy mắt, tiếng thổi ở tim, giảm phản xạ, tắc mỡ, xơ vôi hoá van động mạch chủ, nhiễm virus

- Tác dụng ngoại ý hay gặp khi dùng các thuốc điều trị: tăng huyết áp, thiếu máu cục bộ cơ tim, loãng xương

2.3 Điều trị bệnh người già:

Tập trung điều trị những bệnh người già hay mắc như:

- Suy giảm trí tuệ

- Trầm cảm

- Tắc đường niệu

- Biến chứng của bất động

2.4 Dự phòng:

- Dự phòng đột qụy ở người có tăng huyết áp

- Rối loạn chức năng tim

Tuổi già thuộc giai đoạn 3 của cuộc sống, các tế bào cơ thể sẽ chết theo

ch-ương trình, làm cho sức khoẻ suy giảm dần cho đến tử vong

Nếu ở tuổi già lại bị bệnh nào đó sẽ thúc đẩy quá trình trên Tử" Vì vậy y học cần có những biên pháp dự phòng, chẩn đoán, điều trị sớm Kết hợp với các chính sách kinh tế xã hội mới hy vọng nâng cao sức khoẻ, có nghĩa là nâng cao tuổi thọ của con người

điều trị và Chăm sóc người bệnh nội khoa

(Patient care in internal medicine)

Bệnh nội khoa có yêu cầu chăm sóc riêng, phụ thuộc từng người bệnh, chủ

đề này chỉ nêu những biện pháp chung ứng dụng trong thực hành

1 Mục đích điều trị tại bệnh viện

* Mục đích vào viện: do người bệnh và thầy thuốc quyết định trước tình trạng bệnh tật

* Nội dung và tổ chức người bệnh vào viện:

- Đón tiếp vào viện

- Chẩn đoán và điều dưỡng bệnh

- Điều kiện của người bệnh

- Những biểu hiện sống (nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp) cần hết sức chú ý khi bệnh nặng có:

HA tâm thu < 90 mmHg Nhịp thở < 10 ck/phút Nhịp tim < 60 ck/phút Nhiệt độ  38,50 C

- Hạn chế hoạt động do bệnh như liệt nửa người

- Dị ứng, nhạy cảm với những loại thuốc trước đây đã dùng

- Dụng cụ điều dưỡng (ví dụ ống thông Foley, dẫn lưu, vết thương )

* Dự phòng nghẽn tắc tĩnh mạch: ở những người bệnh tuổi cao, chấn

th-ương, bất động kéo dài (sau phẫu thuật, đột quỵ, liệt nửa người), béo, suy tim, bệnh ác tính, có thai, thiếu hụt yếu tố đông máu Cần lựa chọn:

Thuốc dự phòng dùng heparin trọng lượng phân tử thấp, uống thuốc chống

đông, từng đợt dự phòng viêm phổi

* Lựa chọn thuốc điều trị theo từng bệnh khác nhau

* Những nguyên nhân do thuốc gây ra trước đây cần tránh: co giật, suy giảm trí tuệ, ngất, hạ huyết áp tư thế

* Thay đổi kế hoạch điều trị sau một liệu trình không đạt kết quả

* Lựa chọn thuốc điều trị: trước khi kê đơn cần chọn thuốc sao cho hạn chế tác dụng ngoại ý:

- Khai thác kỹ bệnh sử

- Số thuốc dùng điều trị: cần hạn chế tối thiểu

- Quan tâm tương tác thuốc

- Chuyển hóa của thuốc (độc gan, thận)

- Theo dõi thường xuyên phản ứng thuốc để kịp thời xử trí sớm

Kê đơn thuốc: ưu tiên các thuốc điều trị đặc hiệu, không kê đơn "bao vây" bệnh

* Loét: Những người bệnh bất động lâu ngày

- Dự phòng: chăm sóc da và can thiệp sớm ngay từ khi có bầm tím da

- Điều trị loét: nhất là loét đã có nhiễm khuẩn

2 Chăm sóc điều trị tại bệnh viện những bệnh cấp tính

* Đau ngực nặng: do nhồi máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ, tắc động mạch phổi Hỏi bệnh sử và khám kỹ lưỡng sau đó thở 02 chụp X quang ngực,

* Khó thở: thường do bệnh tim, phổi, nhiễm khuẩn thở 02 chụp X quang lồng ngực Điều trị theo nguyên nhân gây khó thở kết hợp với thuốc dãn phế quản

* Cơn tăng huyết áp kịch phát: dùng thuốc đưa huyết áp về bình thường

* Sốt: có nhiều nguyên nhân, cặp nhiệt độ lưỡi, trực tràng để xác định sau

đó:

Dùng thuốc hạ sốt (aspirin)

Hạ nhiệt bằng ủ nước lạnh, chườm đá

Cho kháng sinh nếu là nhiễm trùng

* Đau: Xác định đau cấp, mạn, đau thần kinh; sau đó chọn phương pháp

điều trị

- Acetaminophen: có tác dụng giảm đau hạ sốt, nhưng không có tác dụng chống viêm và ức chế ngưng tập tiểu cầu liều 0,325-1,00 cho cách 4-6 giờ (tối

đa không quá 4g/ngày)

Tác dụng ngoại ý: độc dạ dày, gan (gây hoại tử gan và tử vong)

- Aspirin: chống đau, hạ sốt, chống viêm

- Nhóm không steroid: chống đau, hạ sốt, chống viêm: ketorolac

- ức chế COX 2 (cyclo oxygenase - 2): celecoxib, rofecoxib

- Opiloid giảm đau

Những thuốc trên đây cần phải chọn thuốc, lựa chọn liều, tương tác thuốc, nếu dùng kéo dài gây phụ thuộc thuốc, tai biến chảy máu tiêu hóa một số thuốc dùng trong lâm sàng:

Codeine phối hợp với aspirin hoặc acetaminophen 10 -15 mg uống cách

Fentanyl

Hỗn hợp thuốc: kết hợp các thuốc trên

* Suy giảm trí tuệ: căn cứ mức độ để lựa chọn thuốc như:

Haloperidol 1 - 5 mg/uống (có cả dạng tiêm bắp cơ, tĩnh mạch)

* Trầm cảm (xem các chuyên mục)

* Nôn, buồn nôn, đi lỏng, táo bón

* Ban da

3 Điều trị nội khoa trước phẫu thuật

3.1 Đánh giá tình trạng tim mạch: qua 7 bước sau đây:

Bước 1: Phẫu thuật cấp cứu bệnh gì?

Bước 2: Bệnh nhân đã can thiệp vành quá 5 năm chưa

Bước 3: Bệnh nhân đã can thiệp vành trong vòng 2 năm gần đây Bước 4: Bệnh nhân có hội chứng đau ngực không ổn định hay không? Bước 5: Bệnh nhân có những nguy cơ gì?

Bước 6: Nguy cơ nào ảnh hưởng chức năng cơ quan?

Bước 7: Nếu không phẫu thuật thì nguy cơ tới cuộc sống như thế nào?

* Những nguy cơ ở phổi: hút thuốc lá, COPD, hen

* Nguy cơ ở cơ hoành, ổ bụng

* Lâm sàng và thử nghiệm chức năng phổi trước phẫu thuật

Insuline dưới da, truyền tĩnh mạch kết hợp bổ sung K+

3.6 Corticoid trước phẫu thuật

3.7 Điều trị bệnh thận trước phẫu thuật:

Hạ kali máu

Chống toan hóa

Điều trị hội chứng tăng urê máu

Suy thận nặng lên sau phẫu thuật

3.8 Chú ý những thuốc điều trị trước phẫu thuật:

Aspirin: ngừng thuốc trước phẫu thuật ít nhất 7 ngày

Giảm đau chống viêm nonsteroide: ngừng trước 7 ngày

Thuốc hạ lipit máu: ngừng trước phẫu thuật 3-5 ngày

Thuốc dạng hít: không cần phải ngừng thuốc

Thuốc tuyến giáp như levo thyroxine ngừng trước 6-7 ngày

Thuốc chống động kinh: không phải ngừng thuốc

Thuốc chống Parkinson: không phải ngừng thuốc

Thuốc phiện và dẫn chất: không phải ngừng thuốc

Trên đây là một số biện pháp cần thiết chăm sóc điều trị bệnh đợt cấp tính tại bệnh viện và những vấn đề chú ý khi điều trị người bệnh trước phẫu thuật (không phải phẫu thuật cấp cứu), tuy vậy còn phụ thuộc tình trạng từng người bệnh nên thầy thuốc cần khám và phân tích kỹ lưỡng trước khi quyết định để nâng cao hiệu quả điều trị, hạn chế tử vong

Dinh dưỡng trong điều trị học nội khoa

(Clinical nutrition support)

Khi bị những bệnh nội khoa yêu cầu dinh dưỡng là rất quan trọng, không có người bệnh nào có thể sống được chỉ bằng thuốc mà không được "ăn-uống", ngay cả người bình thường "có thực mới vực được đạo", khi nằm điều trị tại bệnh viện có nhiều bệnh đòi hỏi một chế độ dinh dưỡng riêng

1 Nguyên lý cơ bản

* Dự trữ năng lượng cơ bản của cơ thể là triglycerit được dự trữ ở lớp mỡ dưới

da, chuyển hoá triglycerit là nguyên liệu tổng hợp protein, glucid, men và các thành phần cấu trúc, chức năng của cơ thể Trạng thái bệnh lý nếu giảm > 35% trọng lượng cơ thể, protein giảm > 30% của tổng số protein cơ thể, chất béo dự trữ giảm > 70%, BMI  13kg/m2 ở nam và 11kg/m2 ở nữ là những chỉ số báo hiệu sự chết

- Chỉ số BMI (Body mass index)

Mức năng lượng chi phí cho mỗi kg thể trọng khi nằm viện

BMI Năng lượng đòi hỏi (Kcal/kg/ngày)

< 15 35-40

+ Protein

Khoảng 97% người lớn cần lượng thịt 0,8g/kg/ngày, nhưng khi bị bệnh tùy từng người có một yêu cầu protein riêng, ví dụ:

Tình trạng lâm sàng

Protein cần thiết (g/kg trọng lượng cơ

thể/ngày)

- Suy thận cấp (không lọc máu)

0,8-1,0

- Thẩm phân màng bụng

+ Chất khoáng: nước và các ion chiếm vai trò quan trọng Na+: 0,5-5,0g ( 60-150mEq), K+: 2-5g (60-100mEq), Mg++: 300-400mg (8-24mEq), Ca++: 800-1200mg (5-15mEq), phospho: 800-1200mg (12-24 mEq)

+ Vitamin (yếu tố vi lượng) các ion, cation và vitamin thuộc nhóm tan trong dầu, tan trong nước cơ thể đòi hỏi hàng ngày cho chuyển hoá và tổng hợp là cần thiết, những chất này được bổ sung qua thức ăn hoặc trực tiếp từ quá trình tổng hợp

+ Một số trường hợp đặc biệt

- Chất khoáng và vitamin ở bệnh nhân rối loạn hấp thu nặng: đối với bệnh tiểu đường, đại tràng mạn tính cần phải bổ sung khoáng và vitamin hàng ngày theo chỉ tiêu sinh lý

- Những bệnh nhân giảm tiết nặng dịch dạ dày-ruột: cần tính toán kỹ lưỡng

để bổ sung giữ cân bằng nước và điện giải của cơ thể (có bảng hướng dẫn chung)

2 Ước lượng tình trạng dinh dưỡng

Dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và những xét nghiệm

+ Bệnh sử: dựa vào bệnh nhân và người thân trong gia đình để hiểu

- Rối loạn hấp thu

- Thiếu hụt dinh dưỡng

thư-Suy mòn BMI < 14kg/m2 nguy cơ tử vong cần vào viện để nuôi dưỡng

- Teo đét tổ chức: không có mỡ dưới da, cơ vân teo đét

- Chức năng cơ: từng nhóm cơ không thể kéo dài ra

- Tình trạng dịch: thiếu hụt gây ra huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, khô da hoặc thừa dịch gây phù, cổ chướng

+ Xét nghiệm cận lâm sàng dựa vào định lượng

Nồng độ protein huyết tương: albumin, prealbumin, retinol binding protein, transferin

3 Bổ sung dinh dưỡng theo đường uống và hấp thu qua ruột

* Nguyên tắc chung: nghiên cứu những bệnh gây rối loạn dinh dưỡng do dạ dày-ruột, tá tràng, tụy, đường mật có những biểu hiện lâm sàng: nôn, buồn nôn, đau,

- Công thức (dạng) nửa tạp chất (Oligomeric): là protein thủy phân thành các chuỗi peptit nhỏ và một số axit amin tự do

- Công thức (dạng) đa chất (Polymeric formilas): protein, axit béo từ sữa,

lactose tự do, bảo đảm 16% calo với protein, 55% calo với carbohydrate, 30% calo với chất béo Khi bệnh nhân suy thận thì chú ý đến một số điện giải (K+,

Mg++, phosphat )

- Dung dịch uống: gồm Na+ và glucose để điều trị những trường hợp mất

n-ước và điện giải do rối loạn hấp thu Na+: 90-120 mEq/l

+ Thức ăn đưa vào ruột: thông qua ống thông qua miệng, mũi khi bị cắt dạ dày, cắt thực quản, cắt đường mật

- Thời gian ngắn (< 6 tuần): ống thông đặt qua mũi

- Thời gian dài (> 6 tuần): khi cắt dạ dày qua nội soi, phẫu thuật cắt dạ

dày-đường mật

- Cách thức cho ăn: nằm đầu cao 30-45o thức ăn dưới dạng dung dịch đặt trong lọ (bình) đưa vào ruột qua ống thông, 20-30ml/giờ trong 6 giờ, có thể tăng thêm 10ml/giờ  12 giờ tùy tình trạng cụ thể nhờ theo dõi: đau bụng, hội chứng ch-

Tăng glucose máu: nuôi dưỡng qua ống thông người đái tháo đường bảo

đảm 1000 kcal/ngày, từng đợt bổ sung insulin

+ Nuôi dưỡng theo đường tĩnh mạch trung ương:

- ống thông: truyền dung dịch áp lực thẩm thấu cao (> 1500 mosm/l) vào tĩnh mạch trung ương, nhưng phải chú ý biến chứng tràn khí phổi

- Dung dịch dinh dưỡng cao:

Dung dịch axit amin

Dung dịch glucose (dextrose): mỗi gram dextrose cho 3-4 kcal, ít nhất mỗi ngày 150g

Lipid 10% (1,1 kcal/ml) 20% (2 kcal/ml) cân đối sao cho năng lượng được cung cấp từ chuyển hoá lipid chiếm 20-30% tổng số năng lượng trong ngày của một người bệnh

Khi truyền không được vượt quá 0,11g/kg/giờ Thông thường 0,03-0,05g/kg/giờ,

không truyền tĩnh mạch dung dịch lipid khi nồng độ triglycerit  400mg/dl, bệnh

nhân béo

- Biến chứng:

Biến chứng cơ học:

Do chọc kim vào ống thông gây ra như: tràn khí màng phổi, tràn máu màng

phổi, tràn dưỡng chấp màng phổi, tổn thương động mạch cánh tay, động mạch

dưới đòn, động mạch cảnh, ống thông vào tĩnh mạch cảnh trong, tắc động

mạch

Biến chứng chuyển hoá:

Thừa dịch, tăng: glucose, triglycerit, Ca++ hoặc giảm glucose máu, đặc biệt ở

bệnh nhân thiểu dưỡng, có thai, đái tháo đường tiềm tàng, có nhiễm khuẩn vì

vậy phải theo dõi chặt chẽ glucose máu, bạch cầu để điều trị

Điều trị những bệnh nhân có tăng glucose máu hoặc đái tháo đường: khi G  200mg/dl hoặc có đái tháo đường thì:

Tắc nghẽn động mạch dưới đòn gặp 25-50%, lâm sàng biểu hiện bằng phù

ngoại vi, hội chứng tĩnh mạch chi trên hoặc nghẽn động mạch phổi nhất là

những người tăng đông máu cần được chụp X quang động mạch phổi hoặc phổi

Phương pháp dự phòng là dùng liều thấp warfarin, mà đã có nghẽn tắc động

mạch phổi thì dùng liều đầy đủ wafarin để điều trị Dây truyền các dung dịch

nuôi dưỡng cần có màng lọc với kích thước lỗ lọc 5m để ngăn cản những vật

tắc nhỏ gây tắc ở mao mạch phổi

Biến chứng nhiễm khuẩn: vi khuẩn từ ống thông có thể gây nhiễm khuẩn

huyết hay gặp là staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus Nguy cơ

nhiễm khuẩn càng cao ở những người suy giảm miễn dịch (AIDS), điều trị ức

chế miễn dịch, điều trị hoá chất gây hạ bạch cầu đa nhân trung tính (< 200) thời

gian dài (> 2 tuần); enterococcus, candida, escherichia coli, pseudomonas,

krebsiella, entrobacter, acinetobacter, proteus, xanthomonas để dự phòng ống

thông phải được tráng bằng vancomycin 2mg/ml trớc 12 giờ, lưu ống thông

không quá 12giờ/ngày và đợt kéo dài không quá 14 ngày

Biến chứng gan-mật: tăng men chuyển amin và phosphatase kiềm, biến đổi

mô bệnh gan (viêm, hoại tử, nhiễm mỡ, sỏi, xơ ) nhưng lành tính và dễ biến

đổi sau 16 tuần, tổn thương đường mật sau 3 tuần truyền tĩnh mạch nuôi dưỡng

Vì vậy cần các biện pháp dự phòng và điều trị

Bệnh xương chuyển hoá: gặp sau khi truyền dung dịch nuôi dưỡng > 3

tháng, gây đau hoặc gãy xương do loãng xương, do độc nhôm kim loại, độc tính

vitamin D, cân bằng Ca++ âm tính, các biện pháp dự phòng và điều trị là:

Loại bỏ vitamin D parathormone 1,25 hydroxy vitamin D

Giảm protein < 1,5g/kg/ngày vì protein gây tăng Ca++ niệu

Duy trì Mg++ ở nồng độ bình thường

Uống bổ xung Ca++ 1-2g/ngày

Cho Biophosphonate nêu giảm mật độ xương

+ Truyền dung dịch dinh dưỡng theo đường tĩnh mạch ngoại vi nên hạn chế

vì gây nghẽn tĩnh mạch ngoại vi, đợt truyền nên < 10 ngày yêu cầu:

- Dung dịch hỗn hợp dextrose-lipid cung cấp < 50% tổng số năng lượng của

lipid cung cấp

- 500-1000UI heparin và 5mg hydrocortison sucinat/l

- Kim truyền 22 hoặc 23 gouge có vỏ bao

- 5 mg glycerol trinitrat lên trên vị trí truyền

- Điều chỉnh tốc độ truyền bằng bơm tiêm điện

- Dung dịch được màng lọc ngăn với lỗ lọc 1-2m

+ Truyền tại nhà kéo dài

Đặt và lưu ống thông ở tĩnh mạch dưới đòn

+ Theo dõi liên tục dinh dưỡng: theo đơn cụ thể của thầy thuốc, thường

truyền mỗi lần cách 8 giờ, theo dõi G, lipit, điện giải, kết hợp lâm sàng để điều

chỉnh hợp lý

5 Nuôi dưỡng những bệnh nhân thiếu dinh dưỡng nặng

+ Có những biến chứng của thiểu dưỡng nặng

- Giảm phosphat, kali, magnie: cần mau chóng khắc phục, ví dụ phosphat < 1mg/dl bệnh nhân có thể tử vong nếu cho ăn trở lại

- Tăng gánh dịch và suy tim ứ trệ

- Loạn nhịp tim: thường gặp nhịp chậm hoặc tử vong đột ngột khi nhanh

thất, QT kéo dài

- Rối loạn dung nạp G: do kháng insulin, khi nuôi dưỡng bằng dung dịch

dextrose gây tăng G máu, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

+ Theo dõi lâm sàng, đánh giá chức năng tim, điện giải máu trước khi cho

ăn lại, dịch bổ sung < 800 ml/ngày, giữ mức tăng trong cơ thể 0,25 kg/ngày

hoặc 1,5 kg/tuần Năng lượng bổ sung 15 kcal/kg tương đương bổ sung 100g

chất đường, 1,5g protein/kg trọng lượng cơ thể, 60 mEq Na+ (1,5g/ngày), cân bằng phosphat, K+, Mg++, theo dõi trọng lượng cơ thể, dịch vào ra, G máu, điện giải hàng ngày suốt thời gian cho ăn trở lại (3-7 ngày đầu) là cần thiết

Nguyên tắc dùng thuốc điều trị nội khoa

( Principles of clinical pharmacology)

Tùy tình trạng cụ thể, điều trị nội khoa có:

- Các biện pháp không dùng thuốc

- Dùng một loại thuốc (monotherapy)

- Dùng phối hợp nhiều loại thuốc (completed drugs)

Chuyên mục này chúng tôi trình bày những nguyên tắc dùng thuốc điều trị nội khoa

1 Điều trị hội chứng thường gặp khi người bệnh nằm viện

1.1 Đau ngực:

- Có nhiều nguyên nhân gây đau ngực, nhưng nặng và hay gặp nhất là do: co thắt, hẹp động mạch vành, nhồi máu cơ tim, phình bóc tách thành động mạch chủ, tắc động mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi người thầy thuốc cần phải:

- Khai thác kỹ bệnh sử

- Khám lâm sàng: đo huyết áp 2 tay, khám tim phổi, ổ bụng, nhìn - sờ để tìm tổn thương do chấn thương, ban herper Zoster

- Chụp X quang, ghi điện tâm đồ

- Điều trị: dựa vào chẩn đoán

Nếu do thiếu máu cục bộ cơ tim: Thở 02,, aspirin, nitroglyxerin 0,4mg ngậm dưới lưỡi hoặc morphine sulfate 1- 2 mg tĩnh mạch (hoặc cả 2)

Nếu do bệnh loét dạ dày tá tràng dùng phối hợp maalox và diphenhydramine 30ml

Viêm sụn sườn: điều trị bằng thuốc chống viêm nhóm nonsteroide

Khi nhiệt độ nách  3705 gặp trong nhiều bệnh và là biểu hiện của bệnh

đang hoạt động bởi vì sốt gây tăng dị hóa tổ chức, tăng tiêu thụ 02, tăng hoạt

động của tim nguyên nhân sốt hay gặp là nhiễm trùng, phản ứng thuốc, bệnh

ác tính, viêm

+ Đánh giá sốt:

- Bệnh sử, khám lâm sàng đo nhiệt độ lưỡi hoặc trực tràng, nhìn mặt, màu

da, ban da và niêm mạc, nghe tiếng thổi ở tim, phổi, ứ dịch khoang thanh mạc

- Xét nghiệm chẩn đoán: bạch cầu (số lượng và công thức), X quang, hóa sinh máu, chức năng gan, phân tích nước tiểu và cấy máu, cấy nước tiểu, cấy dịch ở các khoang thanh mạc, cấy phân

+ Điều trị sốt:

Sốt cao, sốt ở các bệnh ác tính là cấp cứu

Thuốc chống sốt: aspirin và acetaminophen là những thuốc được chọn lọc

325 -650 mg uống hay đặt trực tràng cách 4 giờ Sốt do nhiễm virus ở người

trư-ởng thành không nên dùng aspirin vì có thể kết hợp với hội chứng Reye sẽ rất nặng

Hạ nhiệt bằng chườm bình nước lạnh: chỉ dùng khi nhiệt độ trực tràng dưới

390C

Kháng sinh: nếu là sốt nhiễm trùng

1.5 Đau:

Đau cấp: cần thiết phải điều trị

Đau mạn tính: dùng thuốc giảm đau không gây nghiện, thuốc chống co giật, chống động kinh

Đau thần kinh: khó chữa, cần thuốc blốc thần kinh (Brontin), cắt hạch giao cảm, thuốc thư giãn

- Acetaminophen: tác dụng giảm đau, không có tác dụng chống viêm 325 - 1000mg cách 4 giờ (tối đa không quá 4g/ngày), thuốc gây độc dạ dày, gan

- Aspirin: giảm đau, hạ sốt, chống viêm

325 - 1000 mg uống cách 4 giờ (tối đa 3g/ngày), có thể đặt trực tràng; độc dạ dày, ức chế ngưng tập tiểu cầu

Tác dụng ngoại ý: viêm tai, giảm sức nghe, rối loạn màu sắc, đầy hơi, chảy máu dạ dày, ở người tăng cảm gây co thắt phế quản, phù thanh quản, nổi mề

đay, hen, polyp mũi, viêm thận, đái ra máu, hoại tử nhú thận; vì vậy không dùng bệnh nhân có bệnh gan, thận

Tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu vì vậy không dùng khi bệnh nhân có rối loạn chảy máu, dùng thuốc chống đông, có thai, trước phẫu thuật

- Thuốc chống viêm nonsteroide (NSAID) có tác dụng giảm đau, hạ sốt, chống viêm thông qua ức chế men cyclooxygenase (COX) Không dùng ở bệnh nhân suy gan, suy thận

Ketorolac, tromethamine, thuốc giảm đau có thể tiêm bắp, tĩnh mạch đợt 5 ngày

- ức chế cyclooxygenase - 2 (COX2)) , celecoxib, rofecoxxib, vadecoxib

- Giảm đau opioid: tương tự opium hoặc morphin, không có tác dụng hạ sốt Codein 10 -15 mg uống cách 4-6 giờ

Oxycodone và propoxyphene 5 mg uống cách 6 giờ

Morphin sulfate 5 - 30 mg uống cách 2 -8 giờ

Meperidine 50-150 mg uống cách 2 - 3 giờ có nhiều chống chỉ định (có dạng tiêm bắp, tĩnh mạch)

Dạ dày, ruột: nôn, buồn nôn

Ngứa: hay gặp khi tiêm khoang màng cứng tủy sống

- Naloxone: thuốc đối kháng opioid, để điều trị quá liều opioid, thuốc có thể gây biến đổi huyết áp, co giật và rối loạn nhịp tim

- Tramadol: tuơng tự opioid, 50 -100 mg uống cách 4 - 6 giờ không dùng cho bệnh nhân đang dùng oxydase

1.6 Tình trạng biến đổi trí tuệ:

Do rối loạn tâm thần, sau đột quỵ não, sau nhiễm khuẩn

- Haloperidol: điều trị tình trạng cấp tính liều 1-5 mg (già 0,25mg) uống, bắp thịt, tĩnh mạch có thể cho lại sau 30-60 phút nếu chưa đạt kết quả Thường 10-20 mg uống, bắp thịt đạt kết quả; tĩnh mạch 1 - 40 mg/giờ

Thuốc gây QT kéo dài dễ gây xoắn đỉnh

Hạ HA tư thế đứng

Hội chứng thần kinh ác tính: sốt, nhịp nhanh, hạ HA, suy thận, tăng creatinin, men gan tăng

Quá liều thuốc kháng histamin

1.8 Trầm cảm (xem chuyên mục)

1.9 Nôn, buồn nôn, đi lỏng, táo bón

1.10 Ban da

2 Nguyên tắc điều trị bệnh, hội chứng mạn tính

Việc lựa chọn thuốc điều trị bệnh, hội chứng mạn tính được tuân theo những nguyên tắc dựa vào tình trạng bệnh để lựa chọn:

Điều trị nguyên nhân

Điều trị yếu tố nguy cơ

Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

Khi lựa chọn thuốc chú ý những nguyên tắc cơ bản như:

Không phối hợp thuốc trong cùng 1 nhóm Ví dụ: nhóm nonsteroide không phối hợp giữa aspirin và diclofenac

Ví dụ khác: không phối hợp giữa heparin và sintrom

Chú ý tương tác thuốc làm tăng nguy cơ tai biến ví dụ: heparin phối hợp aspirin tăng nguy cơ chảy máu

Ví dụ khác: propanolol phối hợp với verapamil tăng nguy cơ nhịp chậm, hạ huyết áp động mạch

Chú ý theo dõi và xử trí sớm các tác dụng ngoại ý, quá liều, nhiễm độc

do thuốc gây ra

Ví dụ: aspirin gây nôn, buồn nôn, đầy hơi, xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày

Nhiễm độc digitalis: nôn, rối loạn nhịp , nhịp chận, loạn thần, rối loạn màu sắc, đột tử

- Giảm liều và chọn thuốc cẩn thận nếu người bệnh: già, trẻ em, có thai, suy gan, suy thận

3 Điều trị nội khoa trước, trong, sau phẫu thuật

Bắc cầu nối chủ vành

Nong động mạch vành

Thuốc đang điều trị

- Trong và sau phẫu thuật:

ống thông động mạch phổi

Theo dõi ECG monitoring

Men tim

3.2 Đánh giá chức năng hô hấp:

- Những yếu tố nguy cơ: hút thuốc, COPD, hen phế quản

- Yếu tố nguy cơ liên quan: cơ hoành, ổ bụng

- Chức năng phổi: đánh giá tình trạng thông khí

- Phân tích khí máu động mạch

3.3 Rối loạn cầm - đông máu

3.4 Phẫu thuật bệnh nhân rối loạn chức năng gan:

3.5 Điều trị bệnh đái tháo đường:

- Tiêm dưới da, truyền insulin tĩnh mạch

- Lọc máu trước phẫu thuật

- Chống viêm không phải steroide

- Thuốc giảm lipit máu

- Thuốc hít và khí dung

- Thuốc chống động kinh

- Thuốc giảm đau benzodiazepines và opioid

Tóm lại: Những nguyên tắc dùng thuốc điều trị nội khoa y học tập trung vào

3 chủ đề chính: Tình trạng cấp tính, mạn tính và phẫu thuật (trước, trong, sau ) Mỗi người bệnh cần được nghiên cứu kỹ lưỡng khi điều trị mới đạt hiệu quả cao, tránh những tai biến đáng tiếc xẩy ra

Những chi phí điều trị nội khoa

(Cost awareness in medicine)

Công tác y tế đòi hỏi những chi phí có khi tới hàng trăm triệu đồng Việt Nam vì vậy đòi hỏi người thầy thuốc không những có kiến thức y học mà còn phải chú ý đến vấn đề tài chính mới đạt được hiệu quả khi khám chữa bệnh Những chi phí chính sau:

1 Bảo hiểm xã hội

Mức bảo hiểm toàn bộ hay một phần là tùy thuộc vào từng người lựa chọn

đóng góp từ trước khi nằm viện có phát sinh, người bệnh vẫn phải thanh toán thêm, nhất là những kỹ thuật cao Đại diện cơ quan bảo hiểm chi trả khám chữa bệnh cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế hiện nay trung bình mỗi đợt điều trị

từ 500.000 - 1.000.000 VNĐ

2 Chi phí giường bệnh, phục vụ, khám bệnh

- Đối với bệnh viên "Từ thiện", trẻ em < 6 tuổi, bộ đội, chính sách không phải mất tiền (chính sách hiện nay ở nước ta)

- Chi phí giường bệnh và phục vụ khám chữa bệnh cũng có nhiều mức tùy từng bệnh viện, những bệnh viện có giường bệnh "phục vụ theo yêu cầu" sẽ phải chi trả nhiều tiền hơn (trung bình từ 50.000 - 600.000 VNĐ/ngày)

3 Chi phí cho các xét nghiệm

Được chia 2 nhóm: xét nghiệm thường quy và xét nghiệm chuyên khoa, kể các phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới (siêu âm, CT scanner, MRI )

4 Chi phí kỹ thuật và dụng cụ tiêu hao

- Đối với nội khoa là các kỹ thuật, test chẩn đoán như chọc dịch màng tim (phổi, ổ bụng, khớp ), nghiệm pháp gắng sức, nội soi (ổ bụng, phế quản, dạ dày), tủy đồ (100.000 -600.000 VNĐ/1 kỹ thuật)

- Kỹ thuật cao: tim mạch can thiệp, cấy máy tạo nhịp, lọc máu chu kỳ, ghép thận, ghép gan

5 Chi phí thuốc điều trị

- Đây là khoản chi phí lớn đối với người bệnh khi nằm viện, ngày nay có nhiều thuốc mới chất lượng và hiệu quả cao hơn nhưng cũng đắt tiền hơn (ví dụ: eprex, interferon, sanimum thuốc chống ung thư) Tùy từng bệnh, tùy khả năng tài chính của mỗi người bệnh mà chi phí hợp lý

- Chi phí thuốc điều trị kéo dài do bệnh mạn tính: tâm phế mạn, bệnh loét, suy tim, suy thận ngoài thời gian nằm viện về nhà vẫn phải dùng thuốc

6 Chi phí điều trị dự phòng

- Vaccine phòng bệnh (tả, lỵ, thương hàn, dại, viêm não Nhật bản )

- Thuốc dự phòng: sốt rét, thấp tim, vữa xơ động mạch (ức chế ngưng tập tiểu cầu), nhiễm khuẩn

7 Chi phí chăm sóc những người không tự phục vụ

Những người liệt, loạn thần, người già cô đơn cần người phục vụ giúp đỡ suốt

đời

8 Chi phí thích hợp theo từng người bệnh

Mỗi một người bệnh có một yêu cầu riêng, khả năng tài chính cũng khác nhau, bệnh nặng nhẹ khác nhau vì vậy chi phí của mỗi người không giống nhau Làm sao cho hợp lý với từng người

9 Những chi phí khác

Chế độ ăn bệnh lý, vật lý trị liệu, châm cứu

Tóm lại: Người thầy thuốc cần phải biết những chi phí y tế để làm sao trong

thực hành tiết kiệm nhất mà lại đạt được mục tiêu, hiệu quả cao nhất trong chẩn

đoán, điều trị

Chương 2

Điều trị bệnh Tim - mạch (Treatment of cardiovascular disease)