Tran dich mang phoi

Trong đa s các trư ng h p thư ng cĩ các tri u ch ng đi kèm giúp cho vi c ch%n đốn nguyên nhân... C*n làm xét nghi m Protein, LDH, pH máu trong vịng vài gi sau khi hút d ch đ cĩ th so sán

TRÀN D CH MÀNG PH I

BS Ngơ Quý Châu

B mơn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i

1 Tên mơn h c: N i b nh lý

2 Tên tài li u h c t p: Tràn d ch màng ph i

3 Bài gi ng : Lý thuy t

4 Đ i tư ng : Sinh viên Đ i h c Y năm th 4 h đa khoa

5 Đ a đi m gi ng: Gi ng đư ng trư ng Đ i h c Y Hà n i

M C TIÊU BÀI GI NG

Sau khi h c xong sinh viên cĩ kh năng:

1 Trình bày đư c các tri u ch ng lâm làng & c n lâm sàng c a TDMP

2 Trình bày đư c ch n đốn xác đ nh, ch n đốn phân bi t & ch n đốn nguyên nhân TDMP

3 Trình bày đư c đi u tr tràn d ch màng ph i theo nguyên nhân

I Đ I CƯƠNG

Bình thư ng trong khoang màng ph i cĩ kho ng 14 ml d ch, giúp gi m l c ma sát đ lá thành và lá t ng c a màng ph i di đ ng d dàng Tràn d ch màng ph i (TDMP) là tình tr ng tích đ ng d ch quá m c bình thư ng trong khoang màng ph i

Khoang màng ph i c a ngư i bình thư ng v i m t lư ng d ch nh s khơng phát hi n đư c trên phim X quang S thay đ i áp l c thu tĩnh và áp l c keo làm tăng

s hình thành ho c gi m s h p thu c a d ch màng ph i (ví d tăng áp l c trung bình mao m ch trong suy tim, ho c gi m áp l c keo trong xơ gan ho c trong h i ch ng th n hư) gây nên tràn d ch màng ph i d ch th m S t n thương màng ph i lá thành ho c

m ch máu c a ph i (ví d kh i u xâm l n màng ph i, viêm nhi m ho c ch n thương) làm tăng tính th m thành m ch ho c làm gi m s h p thu b ch m ch gây nên tràn d ch màng ph i d ch ti t

II NH C L I GI I PH U VÀ SINH LÝ MÀNG PH I

Màng ph i g m hai lá, lá thành áp sát m t trong thành ng c, lá t ng bao b c l y

ph i C hai lá t o thành màng liên t c bao b c l y ph i t vùng r n ph i

1 T ch c h c màng ph i

Màng ph i cĩ c u trúc như sau :

- L p trung s n (mésothélium) là nh!ng t bào hình dài liên k t ch t ch v i nhau

- L p liên k t trung s n: l p này " lá thành cĩ nh!ng khoang tr ng cĩ tác d ng lưu thơng b ch m ch v i l p dư i trung s n

- L p xơ chun nơng

- L p liên k t dư i màng ph i, l p này cĩ nhi#u m ch máu và b ch m ch

- L p xơ chun sâu ti p giáp v i nhu mơ ph i " lá t ng và ti p giáp v i thành ng c "

lá thành

2 Sinh lý h c màng ph i

Bình thư ng trong khoang màng ph i cĩ l p d ch r t m ng cho hai lá trư t lên nhau d dàng (gi m l c ma sát) D ch này đư c t o ra và tái h p th v i lưu lư ng tương đương do s h$ng đ nh c a áp l c th%m th u, áp l c keo c a huy t tương, áp l c thu tĩnh và áp l c do tính đàn h i c a lá thành và lá t ng màng ph i

3 S tích đ ng d ch màng ph i

- D ch màng ph i tích đ ng do:

+ Tăng tích th m c a mao m ch do tác d ng c a các ch t trung gian hố h c gây viêm: nhi m khu%n, lao, ung thư

+ Gi m áp l c keo trong huy t tương, gi m albumin máu: h i ch ng th n hư, xơ gan

+ Tăng áp l c th y tĩnh c a m ch máu: suy tim, tăng áp l c tĩnh m ch ph i

+ Ngh n t&c d'n lưu b ch huy t " vùng trung th t do u ho c t ch c xơ (trong x

tr kh i u, xơ hố trung th t)

+ D ch c chư ng đi vào màng ph i thơng qua các l( Ranvier và các m ch b ch huy t vịm hồnh

- D ch màng ph i tích lu) " ph*n th p c a khoang màng ph i do tr ng l c và do s n" ph i, b trên c a d ch là đư ng cong, b# lõm quay lên trên (đư ng cong Damoiseau) là do k t qu t ng h p c a các l c trong l ng ng c, tr ng l c và s c n" ph i t o nên

III TRI U CH NG LÂM SÀNG

Tràn d ch màng ph i là m t h i ch ng b nh lý do nhi#u nguyên nhân gây ra Trong đa s các trư ng h p thư ng cĩ các tri u ch ng đi kèm giúp cho vi c ch%n đốn nguyên nhân

1 Tri u ch ng cơ năng

- B nh nhân cĩ th cĩ đau ng c, thư ng do tình tr ng viêm màng ph i " nh!ng vùng tương ng v i th*n kinh liên sư n, khe liên sư n ho c th*n kinh hồnh

- B nh nhân thư ng cĩ ho khan khi thay đ i tư th

- Cĩ th cĩ bi u hi n khĩ th", tình tr ng khĩ th" khơng nh t thi t tương x ng v i

m c đ tràn d ch

2 Tri u ch ng th c th

- H i ch ng 3 gi m: gõ đ c, rung thanh m t, rì rào ph nang m t

- Cĩ th nghe th y ti ng c màng ph i trong trư ng h p d ch ít

- Ngồi ra cĩ th th y các tri u ch ng giúp xác đ nh nguyên nhân gây b nh như d u

hi u c a suy tim, xơ gan, phù to tồn thân

3 Ch c dị màng ph i cĩ d ch

- V trí: thư ng ch c d ch màng ph i t i khoang liên sư n VIII-IX đư ng nách sau

IV TRI U CH NG C N LÂM SÀNG

1 Ch n đốn hình nh

- Hình nh phim X quang ph i chu%n:

+ TDMP s lư ng ít ch+ th y gĩc sư n hồnh tù, s m nh t là gĩc sư n hồnh phía sau trên phim nghiêng

+ TDMP trung bình th y hình m đ m, đ ng đ#u, " 1/3 dư i ph trư ng,

cĩ th th y đư ng cong mà phía lõm quay lên trên (đư ng cong Damoiseau)

+ TDMP nhi#u: m đ#u quá 1/2 ph i, đ%y tim sang bên đ i di n

- Trong trư ng h p tràn d ch màng ph i khu trú c*n k t h p siêu âm ho c ch p c&t

l p vi tính đ xác đ nh v trí

2 Xét nghi m d ch màng ph i

D ch màng ph i (DMP) đư c làm các xét nghi m:

- Sinh hĩa: (protein, LDH, pH, glucose, đ nh lư ng amylase, triglyceride) C*n làm xét nghi m Protein, LDH, pH máu trong vịng vài gi sau khi hút

d ch đ cĩ th so sánh các t+ l

- T bào h c: đ m s lư ng t bào, tìm t bào b t thư ng

- Vi sinh: nhu m Gram, nhu m Zhiel-Nelsen, c y tìm vi khu%n

Nh n đ nh k t qu :

- Glucose DMP: khi Glucose DMP < 60mg/dl, nguyên nhân cĩ th do lao, ung thư, viêm kh p d ng th p ho c viêm ph i c n màng ph i, khi Glucose DMP: 40-60mg/dl c*n xem xét vi c m" màng ph i d'n lưu d ch

- Cơng th c b ch c*u d ch màng ph i khơng cĩ ý nghĩa ch%n đốn nhi#u Tuy nhiên n u cĩ tăng t+ l b ch c*u trung tính hư ng nhi#u t i nguyên nhân nhi m khu%n, n u b ch c*u lympho tăng >50% t ng s b ch c*u hư ng nhi#u t i nguyên nhân do lao ho c nguyên nhân ác tính, n u b ch c*u ái toan tăng >10%

t ng s b ch c*u hư ng nhi#u t i nguyên nhân do n m ho c ký sinh trùng,

- TDMP d ch ti t v i protein bình thư ng nhưng LDH cao cĩ th là viêm ph i

c n màng ph i ho c b nh ác tính

- TDMP cĩ pH th p thư ng kèm theo v i glucose th p và LDH cao Khi pH<7.3 cĩ th là do m màng ph i, lao, ung thư, b nh collagen ho c th ng

th c qu n dị vào khoang màng ph i

- Amylase DMP: khi cĩ amylase trong d ch màng ph i, nguyên nhân cĩ th

do viêm t y, dị th c qu n vào khoang màng ph i ho c b nh ung thư

- Xét nghi m t bào h c DMP: cĩ th tìm th y các t bào ác tính trong d ch màng ph i, t+ l dương tính kho ng 60%

Phương pháp này đư c ch+ đ nh đ i v i nh!ng b nh nhân tràn d ch màng ph i

d ch ti t chưa rõ nguyên nhân S, d ng kim Castelain, Abrams, ti n hành sinh thi t màng ph i lá thành nhi#u l*n, " nhi#u v trí khác nhau, m(i l*n l y ít nh t 3 m nh

Đ nh y và đ đ c hi u trong ch%n đốn nguyên nhân đ t 60% và 90% theo th t

đ i v i d ch ti t Cĩ th s, d ng m nh b nh ph%m đ nuơi c y tìm vi khu%n ho c làm PCR-BK

4 N i soi màng ph i

Ch+ đ nh n i soi màng ph i ngày càng r ng rãi Soi màng ph i ng c ng ho c

ng n,a c ng- m#m, giúp quan sát t n thương và k t h p sinh thi t đúng ch( t n thương làm tăng đ nh y trong ch%n đốn c a sinh thi t màng ph i Bên c nh đĩ cĩ

th k t h p gây dính màng ph i trong đi#u tr tràn d ch màng ph i khi cĩ ch+ đ nh

V CH N ĐỐN

1 Ch n đốn xác đ nh TDMP

- H i ch ng 3 gi m: gõ đ c, trung thanh m t, rì rào ph nang m t

- Hình nh X quang cĩ bi u hi n tràn d ch màng ph i

- Ch c dị màng ph i cĩ d ch

2 Ch n đốn các nguyên nhân thư!ng g"p

2.1 D ch th m: thư ng là d ch trong màu vàng nh t khơng dính và khơng mùi và

khơng cĩ b t c m t tiêu chu%n nào dư i đây:

- Protein d ch màng ph i > 30 g/L

- Protein d ch MP/Protein huy t thanh > 0,5 ho c

- LDH d ch MP/LDH huy t thanh > 0,6 ho c

- LDH d ch MP > 2/3 gi i h n trên c a LDH bình thư ng huy t thanh

S lư ng b ch c*u trong d ch màng ph i thư ng dư i 1000/mm3, s lư ng h ng c*u thư ng dư i 10000/mm3, Glucose và pH trong d ch thư ng cao hơn trong máu

TDMP d ch th m thư ng g p trong:

- H i ch ng th n hư, suy th n m n

- Xơ gan c trư ng

- Suy tim khơng h i ph c

- Th%m phân phúc m c

- Suy giáp

- T&c đ ng m ch ph i

- H i ch ng Demon-Meigs

2.2 D ch ti t: Cĩ m t trong các tiêu chu%n sau:

- Protein d ch màng ph i > 30 g/L

- Protein d ch MP/Protein huy t thanh > 0,5 ho c

- LDH d ch MP/LDH huy t thanh > 0,6 ho c

- LDH d ch MP > 2/3 gi i h n trên c a LDH bình thư ng huy t thanh

TDMP d ch ti t cĩ th là d ch màu đ , d ch dư.ng ch p ho c d ch thanh tơ huy t TDMP màu đ : c*n phân bi t v i d ch máu do ch m vào m ch máu trong quá trình làm th thu t thì d ch s trong d*n Tràn d ch máu màng ph i khi ch y cơng th c d ch màng ph i cĩ hematocrit DMP/máu > 0.5

Các căn nguyên TDMP d ch ti t:

- Do lao

- Do ung thư

- Do nhi m trùng ph i, màng ph i: vi khu%n, n m, vi rút, ký sinh trùng (a míp, sán lá

ph i)

- Do ngh n t&c đ ng m ch ph i

- Do các b nh h th ng (lupus, viêm kh p d ng th p )

- Tràn máu màng ph i

- Do ch n thương l ng ng c

- Ung thư màng ph i nguyên phát, ung thư di căn t i màng ph i

- Tai bi n c a các th thu t thăm dị màng ph i: ch c dị màng ph i, sinh thi t màng

ph i

Tràn dư ng ch p màng ph i (chylothorax):

- Do ch n thương l ng ng c

- Ph'u thu t l ng ng c gây l( rị ng ng c - màng ph i

- Viêm b ch m ch do lao, giun ch+

- Do ung thư h lympho ho c ung thư ph qu n di căn

- Đ c đi m: D ch màng ph i tr&ng như s!a, tái phát r t nhanh Soi vi th th y nh!ng

gi t m M tồn ph*n c a d ch màng ph i 1-4g/100ml Triglyceride d ch màng

ph i > 110mg%

3 Ch n đốn phân bi t

3.1 Viêm ph i

Viêm ph i dư i màng (vùng viêm sát màng ph i) cĩ ph n ng màng ph i, d ch thư ng ít và rút đi nhanh

3.2 Viêm màng ph i dày dính

Màng ph i dày dính cĩ th cĩ canxi hố màng ph i C*n h i k) v# ti#n s, tràn

d ch màng ph i do lao, ho c viêm màng ph i m đã đư c đi#u tr kh i, ti#n s, ch n thương tràn máu màng ph i Khi ch c dị màng ph i s khơng cĩ d ch

3.3 X p ph i

X/p ph i trên hình nh X quang trung th t b co kéo v# bên x/p Trong trư ng

h p x/p ph i kèm tràn d ch màng ph i do ung thư ph qu n di căn màng ph i, c*n d a vào ch c dị khoang màng ph i cĩ d ch

3.4 Áp xe dư i cơ hồnh

Áp xe gan đ%y cơ hồnh lên cao cĩ khi m t ch( c a vịm hồnh đ%y lên r t cao Bơm hơi b ng đ tách cơ hồnh ra kh i gan, r i ch p b ng th y li#m hơi liên t c Ngồi ra ngư i ta cĩ th d a ào ch p c&t lơp vi tính ho c siêu âm b ng

3.5 Vơ s n ph i (aplasie)

B%m sinh, m t bên ph i khơng phát tri n t khi cịn là bào thai Ch p ph qu n

cĩ c n quang ch+ th y ph qu n g c và khơng cĩ nhu mơ ph i

3.6 Viêm màng ngồi tim

Tràn d ch màng ph i trung th t dư i bên trái r t khĩ phân bi t v i tràn d ch màng ngồi tim nhưng ti ng tim v'n rõ và d a vào đi n tâm đ

VI ĐI#U TR (Sơ ñ$ 1)

1 Đi%u tr n i khoa

1.1 Đi u tr TDMP d ch th m

Đi#u tr b nh nguyên phát, m t s trư ng h p TDMP quá nhi#u gây khó th" thì có ch+

ñ nh ch c tháo hút d ch màng ph i

1.2 Đi u tr TDMP d ch ti t

- Đi#u tr tri u ch ng

- TDMP nhi#u có suy hô h p: th" ôxy, ch c tháo d*n nhi#u l*n, m(i l*n ≤ 1lít Ph c

h i ch c năng hô h p s m và kéo dài TDMP nhi#u, tái phát nhanh do ung thư: gây dính màng ph i b$ng hóa ch t (b t talc, betadine, doxycyclin, minocyclin )

1.3 Đi u tr căn nguyên

1.3.1 Đi u tr tràn d ch màng ph i do nhi m khu n ph i, màng ph i

- Ch c tháo, m" màng ph i d'n lưu s m, k t h p bơm r,a hàng ngày v i NaCl 0,9%

± betadine (d ch có pha Betadine 0,4%)

- Siêu âm màng ph i và ch p c&t l p vi tính l ng ng c giúp xác ñ nh v trí d'n lưu " trư ng h p MP dính, tràn d ch MP khu trú ho c tràn d ch màng ph i ña Trong trư ng h p MP dính, vách hóa nhi#u có th bơm r,a khoang màng ph i thu c tiêu

s i huy t: streptokinase, urokinase (c*n lưu ý ch+ ñ nh, ch ng ch+ ñ nh, li#u lư ng

và cách dùng)

- Kháng sinh: dùng trong 4 - 6 tu*n

o Đư ng tiêm tĩnh m ch, li#u cao, thích h p v i các vi khu%n gây b nh trong các trư ng h p viêm màng ph i do vi khu%n, dùng ph i h p ít nh t

2 lo i kháng sinh

o Khi chưa có kháng sinh ñ nên dùng kháng sinh có tác d ng v i vi khu%n k0 khí, liên c*u, ph c*u và các tr c khu%n Gram (-):

o Amoxiciline + axit clavulanic 3-6 g/ngày ho c cephalosporine th h 3; dùng k t h p v i gentamycine 3-5 mg/kg/ngày tiêm b&p 1 l*n ho c amikacine 15 mg/kg/ngày tiêm b&p 1 l*n

o N u không có ñi#u ki n có th dùng penicilline li#u cao (20-30-40 tri u ñơn v /ngày tuỳ theo cân n ng)

o N u b nh nhân d ng v i peniciline thì dùng clindamycine

o Thay ñ i thu c theo di n bi n lâm sàng và k t qu kháng sinh ñ

o Đi#u tr các b nh toàn thân, các nhi m trùng nguyên phát

1.3.2 Đi u tr tràn d ch màng ph i do lao

- Nguyên t&c

o Ch c tháo h t d ch màng ph i s m là bi n pháp t t nh t ñ ch ng dính

o Dùng thu c ch ng lao ñúng cách, ñ li#u

- Li#u dùng các thu c ch ng lao:

- Streptomycin 15mg/kg/ngày

o Rifampicine 10 mg/kg/ ngày

o INH: 5 mg/kg/ngày

o Pyrazinamide 25 mg/kg/ngày

o Ethambutol: 20/mg/kg/ngày

- Phác ñ ch ng lao:

o 2 HRZS (E)/ 6 HE ho c

o 2 HRZS (E)/ 4 RH

o M t s phác ñ ñi#u tr khác cũng v i nguyên t&c k t h p 3- 5 th thu c

ch ng lao Ngoài ra còn có m t s phác ñ riêng cho các trư ng h p có

b nh lý gan, th n, ph n! mang thai, lao " b nh nhân HIV/ AIDS, lao kháng thu c…

o Dùng thêm vitamine B6 25mg x 5 viên/ngày phòng bi n ch ng th*n kinh

c a INH

- Ph c h i ch c năng: T p th", th i bóng, t p các ñ ng tác làm giãn n" l ng ng c bên

b b nh s m và kéo dài

1.3.3 Đi u tr TDMP do ung thư:

- Ch c tháo d ch n u b nh nhân có bi u hi n khó th"

- Gây dính màng ph i: áp d ng v i nh!ng trư ng h p tràn d ch màng ph i nhi#u tái phát nhanh Có th gây dính màng ph i qua n i soi màng ph i ho c qua ng d'n lưu màng ph i Thu c có th dùng ñ gây dính màng ph i là b t talc, ngoài ra còn

có th gây dính màng ph i b$ng doxycycline, minocycline, betadine

- Ph'u thu t c&t màng ph i

- Đi#u tr hoá ch t và x tr vùng trung th t: có th có hi u qu h n ch ti t d ch ñ i

v i m t s lo i kh i u như u lympho, ung thư ph qu n típ t bào nh nhưng ít có

hi u qu ñ i v i s di căn c a ung thư

1.3.4 Đi u tr TDMP do các căn nguyên khác:

- Tuỳ theo căn nguyên

- Trong tràn dư.ng ch p màng ph i ngoài trư ng h p can thi p ñư c ngo i khoa thì

vi c ñi#u tr ch y u là ch ñ ăn h n ch lipid

1.3.5 Đi u tr d phòng dính màng ph i và các trư ng h p TDMP ñã vách hoá:

- Ch c tháo s m và ch c tháo h t d ch màng ph i là bi n pháp t t nh t ñ phòng vách hoá và dính màng ph i

- Khi ñã xu t hi n TDMP vách hoá, n u có ñi#u ki n có th ti n hành:

o Bơm streptokinase 250.000 ñơn v x 3 l*n/ngày ho c urokinase 100.000 ñơn v x 1 l*n/ngày vào khoang màng ph i, sau ñó k/p ng d'n lưu 2-4

gi , r i m" ng d'n lưu hút liên t c

o Sau khi dùng streptokinase ph i ñưa cho b nh nhân th3 có ghi rõ vi c ñã dùng streptokinase ñ l*n khác n u có ch+ ñ nh dùng lo i thu c tiêu s i huy t thì không dùng streptokinase n!a mà dùng lo i thu c khác ñ# phòng tai bi n d ng

o N i soi khoang màng ph i ñ phá b các vách ngăn, bóc dính màng ph i

2 Đi%u tr ngo&i khoa

- Bóc c n màng ph i trong trư ng h p viêm dày màng ph i sau m t tháng ñi#u tr

n i khoa tích c c không gi i quy t ñư c

- Ph'u thu t bóc màng ph i khi có dày dính màng ph i nhi#u gây h n ch ch c năng

hô h p

- C&t b u nang bu ng tr ng trong h i ch ng Demon-Meigs

- L y d v t như m nh ñ n n$m c nh màng ph i

- Tràn dư.ng ch p màng ph i do v., t&c ng ng c

VII CHĂM SÓC T I C(NG Đ)NG

Đ i v i TDMP do lao, c*n ki m tra và phát hi n lao cho nh!ng ngư i thân, nh!ng ngư i ti p xúc nhi#u v i b nh nhân, ñ ñI#u tr k p th i tránh tình tr ng lây nhi m l i cho b nh nhân ñang ñi#u tr và h n ch nh!ng bi n ch ng cho ngư i m i m&c

TÀI LI U THAM KH O

1 Bài gi ng b nh h c n i khoa, t p 1 “Tràn d ch màng ph i” Nhà xu t b n y h c,

2002, 88-98

2 Yusen RD 2004 “Pleural effusion”, The Washington Manual of Medical Therapeutics, 31st Edition, 206-210

3 Richard W Light 2001.“Disorders of the pleura, mediastinum, and diaphragm” Harrison ‘s Principles of internal medicine; 15th Edition; 1513-1514

4 Richard W Light MD; V.Courney Broaddus M.D “Pleural effusion “ Textbook of Respiratory Medicine Third Edition, 1998, 2013-2043