VIÊM RUỘT THỪA

Định nghĩa: là tình trạng viêm nhiễm cấp tính tại ruột thừa • VRT cấp là 1 cấp cứu ngoại khoa bụng thường gặp nhất, trước 1 đau bụng cấp phải nghĩ tới nguyên nhân hàng đầu là VRT, cần đư

VIÊM RUỘT THỪA

I ĐẠI CƯƠNG

1 Định nghĩa: là tình trạng viêm nhiễm cấp tính tại ruột thừa

• VRT cấp là 1 cấp cứu ngoại khoa bụng thường gặp nhất, trước 1 đau bụng cấp phải nghĩ tới nguyên nhân hàng đầu là VRT, cần được chẩn đoán sớm trước 6h và mổ sớm

• Bệnh cảnh lâm sàng phong phú do:

o Ruột thừa có thể ở nhiều vị trí khác nhau: HCP, sau manh tràng, dưới gan, trong tiểu khung, HCT…

o Tiến triển của bệnh không theo 1 quy luật rõ ràng nào

• Chẩn đoán VRT dựa chủ yếu vào thăm khám và theo dõi lâm sàng (triệu chứng lâm sàng của bệnh VRT rất đa dạng, thay đổi tùy theo từng bệnh nhân nên có thể nhầm lẫn với những bệnh khác, dễ dẫn đến chẩn đoán sai và muộn), tất cả các phương pháp cận lâm sàng chỉ có tác dụng tham khảo:

o Thể điển hình: chẩn đoán dễ, xử lí đơn giản, kết quả tốt

o Thể không điển hình: chẩn đoán khó khăn hơn, dễ nhầm lẫn, cần các phương pháp CLS

hỗ trợ

• Khi đã chẩn đoán xác định VRT cấp, nên mổ sớm ko có phương pháp điều trị bảo tồn ngay cả với kháng sinh, có 3 lý do bắt buộc phải mổ sớm, mổ ngay là:

o Ko có sự tương xứng giữa triệu chứng LS và tổn thương GPB

o 1 VRT cấp ko có dấu hiệu chắc chắn nào cho phép khẳng định trước diễn biến, một VRT cấp có thể nhanh chóng trở thành thể nhiễm độc hoặc viêm phúc mạc => diễn biến phức tạp, khó lường trước Có thể xảy ra biến chứng nguy hiểm bất cứ lúc nào

o Mổ VRT sớm ít biến chứng hơn so với VRT để muộn

2 Dịch tễ:

• Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỉ lệ gặp giảm dần theo tuổi nhưng không hiếm gặp ở người già

• Tỉ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3 sau đó giảm dần và ở người già là 1/1

3 Về nguyên nhân: có 3 nguyên nhân chính gây VRT là:

• Do tắc lòng ruột thừa: nguyên nhân chính gây tắc lòng RT là sự quá sản tổ chức lympho ở thành ruột thừa Ngoài ra, có thể gặp các nguyên nhân gây tắc khác như sỏi phân, KST, dị vật

• Do nhiễm khuẩn

• Do tắc nghẽn mạch máu RT

4 Sinh bệnh học

• Ở trẻ em và thanh niên

o Thường là do sự tăng sinh của các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc

o Khi mới sinh, lớp dưới niêm mạc chỉ có rất ít nang bạch huyết, và sẽ tăng dần về số lượng cho tới tuổi trưởng thành và kích thước to lên sau các nhiễm khuẩn hoặc virus

• Ở người lớn: nguyên nhân bít tắc lòng ruột thừa thường là do sỏi phân, ngoài ra có thể do dị vật, giun kim, khối u đáy manh tràng hoặc u gốc ruột thừa

• Trong lòng ruột thừa chứa rất nhiều vi khuẩn Gram (-) ái khí và yếm khí, khi ruột thừa bị bít tắc,

sự bài tiết của niêm mạc làm cho áp lực trong lòng ruột thừa từ từ tăng lên, thuận lợi cho vi

khuẩn phát triển, xâm nhập vào lớp niêm mạc – làm xuất hiện quá trình viêm (thành phù nề, xung huyết, xâm nhập bạch cầu đa nhân) – sau đó là giai đoạn viêm hoại tử mủ ở tianf bọ thành ruột thừa (tương đương thể GPB viêm ruột thừa mủ)

• Quá trình viêm vẫn diễn ra sẽ dẫn tới tắc mạch mạc treo ruột thừa, lúc đầu cản trở sự lưu thông của tĩnh mạch, sau đó là động mạch làm cho ruột thừa bị hoại tử (viêm ruột thừa hoại tử)

• Sự hoại tử thành, tăng áp lực trong lòng ruột thừa mủ làm cho ruột thừa vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc

• Khi quá trình viêm nhiêm khuẩn xảy ra, ngoài các phản ứng miễn dịch toàn thân theo cơ chế thể dịch, phản ứng tại chỗ của phúc là là phản ứng gây dính, bao bọc ruột thừa lại bởi các tạng lân cận (ruột non, mạc nối lớn)

o Nếu quá trình viêm nà chưa hình thành hoặc bao bọc không hết ruột thừa, ruột thừa vỡ ta

sẽ gây viêm phúc mạc toàn thể

o Nếu ruột thừa viêm mủ, hoại tử vỡ, được các quai ruột và mạc nối lớn bọc lại sẽ tạo viêmphúc mạc khu trú - abces ruột thừa

o Ổ abces này cũng có thể vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể

5 Về tổn thương GPB: Thường chia ra 4 thể tương đương với 4 giai đoạn:

• VRT xuất tiết: 6 – 12h đầu

o Kích thước ruột thừa to hơn bình thường, đầu tù

o Thành phù nề, sung huyết, các mạch máu cương tụ

o Vi thể: có sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân, niêm mạc ruột thừa còn nguyên vẹn

o Không có phản ứng của phúc mạc: xuất tiết

• VRT mủ: 12 – 24h đầu

o Ruột thừa sưng to, có giả mạc xung quanh, trong lòng ruột thừa chứa mủ thối

o Vi thể: nhiều ổ loét nhỏ trên bề mặt niêm mạc ruột thừa, hình ảnh xâm nhập bạch cầu

o Ít dịch đục trong ổ bụng vùng hố chậu (phải) do phản ứng của phúc mạc

• VRT hoại tử: > 24h

o Ruột thừa hoại tử với hình ảnh như lá úa với nhiều đám hoại tử đen

o Vi thể: hình thái viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa

o Ổ bụng vùng hố chậu phải hoặc túi cùng Douglas có dịch đục, cấy có vi khuẩn

• VRT thủng:

o Thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỡ, mủ ứ trong lòng ruột thừa làm ruộ thừa giãn căng

o Ruột thừa vỡ, làm tràn mủ vào trong ổ bụng, dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể hoặc được mạc nối lớn và các tạng trong ổ bụng bọc lại thành apxe hay viêm phúc mạc khu trú

II THỂ ĐIỂN HÌNH

1 Triệu chứng lâm sàng

1.1 Triệu chứng cơ năng

• Đau bụng:

o Đau bụng xuất hiện tự nhiên là dấu hiệu rất thường gặp

o Đau thường bắt đầu ở vùng quanh rốn hoặc trên rốn sau đó dần dần khu trú ở vùng hố chậu P, đôi khi đau bắt đầu ngay ở HCP

o Tính chất (thường thay đổi trong những giờ đầu):

 Khởi phát từ từ và âm ỉ, không thành cơn, liên tục tăng dần cảm giác nặng tức ở HCP

 Đau không lan, khu trú ở HCP

 Đôi khi khởi phát đột ngột và thành cơn dữ dội như giun chui RT, RT sắp vỡ

 Có thể đầy bụng, khó tiêu

• Nôn, buồn nôn:

o Là dấu hiệu hay gặp, nhất là ở trẻ em

o Không thường xuyên, không điển hình, không xuất hiện sớm bằng đau bụng, không có giá trị tiên lượng bệnh

o Tính chất: nôn ra thức ăn, dịch vị, dịch mật đôi khi chỉ buồn nôn, lợm giọng mà không nôn

• Rối loạn tiêu hóa như chán ăn, táo bón, ỉa chảy cũng có thể gặp nhưng dấu hiệu này ít có giá trị chẩn đoán

• Đứng trước 1 BN có các triệu chứng cơ năng trên -> thầy thuốc cần hỏi BN có dùng thuốc giảm đau, thuốc tẩy giun hoặc bất kỳ loại thuốc nào khác trước khi đến viện:

o Thuốc giảm đau: có thể làm biến đổi bệnh cảnh

o Thuốc tẩy giun:

 Thường khi có biến chứng - RT nung mủ căng sắp vỡ hoặc đã vỡ

 Ở trẻ em thường thấy sốt cao hơn, còn ở người già thì thường sốt nhẹ or không sốtđôi khi thể hoại tử còn hạ thân nhiệt

 Cần phải nghĩ và tìm các nguyên nhân khác, nhất là ở phụ nữ

o 1 số TH khi RT thủng do hoại tử, bn ko sốt – nhiệt độ 37 hoặc hạ thân nhiệt

• Hội chứng nhiễm khuẩn:

o Vẻ mặt hốc hác, lưỡi bẩn, môi khô, mạch nhanh Trong những giờ đầu HCNT chưa rõ

o Mạch tăng tương ứng với nhiệt độ, tần số 80-90 l/ph; mạch rõ

o Mạch nhanh, không đều tần số 120-130 l/ph là dấu hiệu nặng của bệnh

1.3 Triệu chứng thực thể

• Nhìn: bụng xẹp, di động theo nhịp thở Khi đã có viêm phúc mạc thì bụng di động ít hơn

• Khám bụng: cần khám nhẹ nhàng, khám từ vùng không đau tới vùng đau để phát hiện các dấu hiệu bất thường của thành bụng

o Phản ứng thành bụng ở HCP:

 Là dấu hiệu thực thể quan trọng nhất để chẩn đoán xác định nên cần thăm khám cẩn thận và nhẹ nhàng, so sánh thành bụng 2 bên hố chậu, nhiều khi phải khám lạisau 1h để phát hiện dấu hiệu này

 Sờ nhẹ nhàng vùng hố chậu phải, thấy bụng mềm, ấn nhẹ tay sâu xuống, cảm giác

co cơ càng tăng, bệnh nhân đau phải nhăn mặt hay đẩy tay thầy thuốc ra, có thể thấy co cứng thành bụng khi ruột thừa đã thủng

 Dấu hiệu này biểu hiện ở mức độ khác nhau tùy cơ địa của người bệnh và tình trạng nhiễm khuẩn trong ổ bụng: điển hình ở thanh niên khỏe mạnh; không rõ ràng ở người già yếu, bụng béo, trẻ nhỏ.

o Ấn đau hố chậu phải:

 Khi ấn sâu vùng hố chậu phải, bệnh nhân cảm thấy đau lan tỏa vùng hố chậu phải hoặc đau chói tại 1 điểm ở hố chậu phải

 Tìm một số điểm đau

• Điểm Mc Burney: ở giữa đường nối gai chậu trước trên phải đến rốn

• Điểm Lanz: điểm nối giữa 1/3 phải và 2/3 trái đường liên gai chậu trước trên

• Điểm Clado: điểm gặp nhau giữa đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải

• Điểm đau trên mào chậu phải: gặp ở VRT sau manh tràng

o Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chạm vào vùng này, gặp

o Số lượng BC tăng 10.000 – 15000/mm3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính > 75%

o Tuy nhiên bạch cầu không tăng song song với mức độ tổn thương RT Một số TH, số lượng bạch cầu có thể hoàn toàn bình thường nhất là người già

o Máu lắng tăng cao

• Siêu âm bụng:

o Ưu điểm: Rẻ - an toàn – nhanh – Giá trị chẩn đoán cao Nhưng kết quả phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm và tình trạng hơi trong ruột, thành bụng

o Hình ảnh của viêm ruột thừa trên siêu âm

 Trên mặt cắt dọc: hình ảnh tăng âm, tăng kích thước của ruột thừa (đường kính của ruột thừa > 7mm), không thay đổi khi ép đầu dò siêu âm

 Có dịch quanh RT, đặc biệt ở HCP, túi cùng Douglas

o SÂ giúp chẩn đoán phân biệt bệnh lý sản phụ khoa (GEU, viêm mủ vòi trứng ), sỏi niệu quản

• Chụp Xquang bụng ko chuẩn bị:

o Ko đặc hiệu Có thể thấy 1 số hình ảnh bất thường như có 1 vài quai ruột giãn ở vùng HCP ( quai ruột cảnh giới) , mất hình của cơ đái chậu, HCP mờ do có dịch, sỏi phân cản quang trong lòng RT…

o Riêng ở trẻ nhũ nhi, dấu hiệu VRT muộn: mức nước hơi của quai ruột non tập trung ở HCP.

o Ít có giá trị chẩn đoán xác định, mà có giá trị trong chẩn đoán phân biệt như không thấy hình ảnh liềm hơi, sỏi niệu quản

o Dấu hiệu âm tính: không có liềm hơi, không có mức nước hơi

o Chỉ chụp khi nghi ngờ bệnh lý ở phổi gây đau HCP

o Trẻ em: nghi ngờ phế quản phế viêm

o Người lớn: Viêm phổi thùy

• Những TH khó chẩn đoán có thể chụp khung đại tràng có thuốc cản quang: có thể thấy các hình ảnh:

o Thuốc không ngấm vào ruột thừa

o Phim không thấy hình ảnh ruột thừa

o Bờ trong manh tràng gồ ghề

o Thành manh tràng bị đẩy lồi lên

o Thay đổi vị trí đoạn cuối hồi tràng

• Khi nghi VRT mà chưa chắc chắn:

o Cho vào viện hoặc lưu theo dõi 24-48 h

o Theo dõi: thăm khám bụng sau mỗi giờ, lấy mạch, nhiệt độ, thử lại công thức máu

o Không dùng thước giảm đau có morphin, không dùng kháng sinh

o Tốt nhất là 1 người theo dõi từ đầu đến cuối

4.2 Tiến hành

• Vô cảm:

o Gây mê NKQ

o Hoặc gây mê tĩnh mạch

o Hoặc gây tê tủy sống

o Hoặc gây tê tại chỗ, từng lớp

• Phương pháp mổ: mổ nội soi hoặc mổ mở

o Mổ cắt ruột thừa nội soi: sử dụng rộng rãi, kết quả rất tốt.

 Ưu điểm:

– Thẩm mĩ: để lại sẹo nhỏ hơn mổ mở– Thời gian hồi phục sau mổ nhanh, giảm đau sau mổ cho bệnh nhân – Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn so với mổ mở

– Rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân– Ưu điểm trong trường hợp VRT chẩn đoán khó, ruột thừa ở vị trí bất thường

 Chống chỉ định:

– CCĐ chung của gây mê bơm hơi ổ bụng: TMTKMP, TALNS,

– VRT đã có biến chứng đám quánh, áp xe– Rối loạn đông máu ,sẹo mổ cũ nhiều, nguy cơ dính ruột cao do mổ nhiều lần

o Mổ mở

 Đường mổ: các đường mổ VRT yêu cầu phải đủ rộng để có thể cắt RT dễ dàng, tránh làm tổn thương thanh mạc ruột

– Đường mổ Mac Burney: thường được sử dụng

+ Là đường vuông góc với đường nối từ rốn tới gai chậu trước trên bên phải tại điểm nối 1/3 ngoài với 2/3 trong, một nửa đường rạch

ở trên, một nửa đường rạch ở dưới của đường nối gai chậu trước trên-rốn; đường mổ dài 6-8 cm

+ Ưu điểm: không cắt ngang qua các thớ cơ của thành bụng nên sẹo

mổ chắc, ít nguy cơ sa lồi thành bụng

– Đánh giá manh tràng tại gốc ruột thừa: mềm mại, phù nề hay mủn nát

– Khi không phù hợp giữa tình trạng ổ bụng với tổn thương ruột thừa thì phải tìm nguyên nhân Ví dụ: ruột thừa bình thường hoặc xung huyết trongkhi ổ bụng nhiều mủ, dịch tiêu hóa -> tìm nguyên nhân.

– Với phụ nữ, kiểm tra 2 phần phụ

– Có thể khâu vùi hoặc không vùi gốc ruột thừa:

+ Khi đáy manh tràng mềm mại -> khâu vùi+ Khi đáy manh tràng viêm dày, cứng thì không nên vùi gốc RT+ Nếu đáy manh tràng mùn nát, khâu có nguy cơ bục thì nên mở thông manh tràng

 Tìm túi thừa Meckel:

– Vị trí: cách gốc hồi manh tràng 60-80 cm, đối diên bờ mạc treo ( bờ tự do của ruột)

– Có thể cắt theo hình nêm hoặc cắt đoạn ruột nếu túi thừa to

– Người già cần xem có u manh tràng hay đại tràng không => nếu bỏ sót nguy cơ bực mỏm RT

 Lau sạch ổ bụng, dẫn lưu hay không tùy thể VRT

 Đóng bụng theo các lớp giải phóng

 Chăm sóc và theo dõi sau mổ:

– Kháng sinh sau mổ– Theo dõi sau mổ:

+ 24 h đầu tiên: biến chứng chảy máu -> theo dõi mạch, huyết áp, toàn trạng, chướng bụng

+ Sau 24h: theo dõi nhiệt độ, tình trạng bụng và vết mổ ( toác/ nhiễmtrùng/ thoát

– Cắt chỉ: sau 7 ngày, chỉ định sơm hơn nếu có nhiễm trùng vết mổ

III THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH

1 Thể lâm sàng theo vị trí:

1.1 VRT sau manh tràng

• Chiếm 20-25% các trường hợp

• Cơ năng

o Đau lan ra sau lưng, trên mào chậu, đôi khi đau ở hố thắt lưng bên phải

o Dấu hiệu RLTH nghèo nàn

o Một số trường hợp có dấu hiệu viêm cơ đáy chậu: bệnh nhân đau khi gấp đùi vào bung do

co cúng cơ đáy chậu

• Chẩn đoán phân biệt:

o Viêm cơ đái chậu:

 Đau hố thắt lưng, HCP; chân (P) co lại gập vào bụng, duỗi chân rất đau

 Siêu âm: ổ mủ cơ đáy chậu

o Cơn đau quặn thận

 Đau cơn, lan dọc đường đi của niệu quản xuống bộ phận sinh dục ngoài, xuyên ra sau lưng, hoặc đau khi gắng sức

 Rối loạn đại tiểu tiện: đái buốt, đái rắt, đái ra sỏi

 Siêu âm hệ tiết niệu: đài bể thận và niệu quản phải giãn, hình ảnh sỏi

 X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: sỏi cản quang dọc đường đi của niệu quản

 Xét nghiệm nước tiểu: tìm hồng cầu1.2 VRT trong tiểu khung

• Thường gặp ở nữ

• Khám bụng: điểm đau lệch xuống thấp ở hố chậu phải hoặc trên xương mu

• Có dấu hiệu khích thích các tạng xung quanh

o Kích thích bàng quang: thường có dấu hiệu về tiết niệu như đái buốt, đái rắt, thậm chí là

bí đái ở người già

o Kích thích trực tràng: mót rặn, ỉa nhầy, ỉa lỏng- chỉ xuất hiện khi đã hình thành áp xe ở tiểu khung

• Thăm trực tràng hay âm đạo:

o Đau ở túi cùng bên phải của trực tràng

o Hoặc thấy khối căng và rất đau ở túi cùng Douglas khi VRT muộn -> áp xe

o Có giá trị quan trọng để chẩn đoán

• Chẩn đoán phân biệt với:

o Cơn đau quặn thận, viêm đường tiết niệu:

 Đau thắt lưng phải, có thể sau vận động

 Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục có máu

 Siêu âm, UIV, xét nghiệm nước tiểu

o Sỏi niệu quản phải:

 Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, đái máu

 Đau từng cơn dọc theo đường đi của niệu quản

 Siêu âm, Xquang, UIV hệ tiết niệu

o Đau bụng cạnh rốn (P) hay quanh rốn

o Buồn nôn, nôn

o Bí trung đại tiện

• Toàn thân: sốt nhẹ

• Thực thể:

o Bụng chướng

o Hội chứng tắc ruột ( do liệt ruột phản ứng): Nôn, buồn nôn; Bí trung đại tiện; Bụng chướng, quai ruột nổi, có dấu hiệu rắn bò

• Xquang bụng không chuẩn bị: quai ruột giãn, có ít mức nước hơi

• Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý: HC tắc ruột + sốt

• Chẩn đoán xác định đôi khi chỉ thực hiện trong lúc mổ

• Xử trí:

o Mổ đường trắng giữa dưới rốn

o Tìm và cắt RT vùi gốc

o Lau sạch ổ bụng ( bằng huyết thanh, betadine)

o Đóng bụng 2 lớp, không cần dẫn lưu Douglas

1.4 VRT dưới gan ( do ruột thừa dài hoặc manh tràng còn dính ở dưới gan)

• Lâm sàng:

o Đau và phản ứng thành bụng khu trú ở dưới sườn phải

o Sốt không kèm theo vàng da, vàng mắt

o Bệnh cảnh lâm sàng giống với viêm túi mập cấp

• Siêu âm và chụp Xquang bụng không chuẩn bị có giá trị chẩn đoán phân biệt

• Nếu vẫn nghi ngờ thì nên mổ vì cả 2 nguyên nhân đều có chỉ định mổ cấp cứu

• Xử trí:

o Đường rạch da ngoài cơ thẳng to bên trái

o Cắt ruột thừa vùi gốc

• Đôi khi không có đảo ngược phủ tạng mà do manh tràng dài sang hố chậu trái

• Xử trí tốt nhất: nội soi ổ bụng vừa chẩn đoán vừa điều trị

1.6 VRT trong bao thoát vị: tránh nhầm lẫn với thoát vị nghẹt

2 Thể lâm sàng theo lứa tuổi và cơ địa

2.1 Trẻ em còn bú mẹ: hiếm gặp

• Trẻ quấy khóc, sốt cao ,nôn nhiều, ỉa chảy

• Toàn thân thay đổi nhanh

• Thăm khám khó khăn do trẻ chưa biết nói, bệnh cảnh lâm sàng không điển hình

• Ruột thừa thường vỡ trước 36h và bệnh cảnh lâm sàng nặng lên nhanh chóng

• Khi trẻ nhũ nhi quấy khóc kèm theo sốt, nên nghĩ tới viêm ruột thừa, chụp bụng không chuẩn bị

có 1 dấu hiệu rất quan trọng là thấy nhiều hình mức nước hơi tập trung ở hố chậu phải

 Nôn nhiều, ỉa lỏng

o Dấu hiệu nhiễm trùng rõ: sốt cao, toàn trạng suy sụp rõ, dấu hiệu mất nước

o Phản ứng thành bụng không rõ: ấn hố chậu phải trẻ đau, khóc thét, hất tay bác sĩ ra

o X quang bụng không chuẩn bị: không đặc hiệu, vài quai hồi tràng giãn hơi/ vài mức nướchơi ở hố chậu phải

• Diễn biến nhanh, tỉ lệ tử vong cao do trẻ dưới 1 tuổi thường chỉ chẩn đoán được khi viêm phúc mạc, trẻ 1 – 3 tuổi thì viêm phúc mạc 50%

• Chẩn đoán thường muộn do khó thăm khám và các triệu chứng không rõ ràng, dễ nhầm lẫn với các bệnh khác

• Chẩn đoán phân biệt:

o Chú ý thể nhiễm độc của Dielafoy

 Nôn nhiều, nôn nước nâu đen

 Thể trạng suy sụp

 Mạch nhanh nhỏ, thân nhiệt không tăng

 Dấu hiệu chảy máu ( dưới da, đường tiêu hóa)

 Dấu hiệu tại chỗ nghèo nàn

o Viêm túi thừa Meckel: khó chẩn đoán nên 1 nguyên tắc khi mổ ruột thừa phải kiểm tra hồi tràng tìm túi thừa

 Tuy nhiên dễ bỏ qua triệu chứng do trùng với triệu chứng có thai: nôn, buồn nôn, chán ăn, sốt nhẹ,…

 Phân biệt: GEU, dọa xảy thai, viêm túi mật ở phụ nữ có thai, viêm phần phụ

o 3 tháng giữa:

 Từ tháng thứ 5, tử cung to đẩy manh tràng và ruột thùa nằm mức ngang rốn – cạnh thận và niệu quản, ruột thừa viêm kích thích thận niệu quản – triwwuj chứngnhư viêm thận bể thận cấp

 Đái buốt, đái rắt, nước tiểu đục

 Xét nghiệm: bạch cầu niệu

o 3 tháng cuối:

 Tử cung to đẩy ruột thừa lên cao nên điểm đau lên cao, lệch ra ngoài hơn so với điểm Mac-Burney

 Chẩn đoán khó vì vị trí ruột thừa thay đổi: phản ứng và co cứng thành bụng không

rõ do tăng bài tiết progesteron làm thành bụng mềm

 Khám:

– Để bn nằm nghiêng trái để tử cung đổ sang trái, ruột thừa về vị trí cũ– Bn nằm ngửa, đẩy vào tử cung từ bên trái: đau HCP

– Tử cung to làm cản trở mạc nối lớn, quai ruột đến bao bọc ruột thừa viêm,

và do tử cung co bóp – dễ viêm phúc mạc toàn thể - tiên lượng đẻ non và

tử vong khá cao– Ổ nhiễm trùng cạnh tử cung – kích thích co bóp tử cung, dê sảy thai

• Chú ý:

o VRT ở phụ nữ có thai tiến triển nhanh chóng đến hoại tử Vì vậy cần chẩn đoán sớm và chỉ định mổ sớm trước khi hoại thư là điều cần thiết để đảm bảo cho tính mạng của mẹ vàthai nhi

o Mổ VRT ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu của thai dễ xảy thai

• VRT ở phụ nữ có thai khó chẩn đoán do:

o Vị trí RT thay đổi

o Thành bụng mềm do tác dụng của Progesteron -> co cứng thành bụng + phản ứng thành bụng không rõ ràng

o Tử cung co bóp -> VPM ở phụ nữ có thai thường là VPM toàn thể

o VRT ở phụ nữ có thai dễ dẫn tới sảy thai, nguy cơ này càng cao hơn khi có VPM

• Chẩn đoán phân biệt VRT ở phụ nữ:

o Chửa ngoài tử cung vỡ / dọa vỡ

 Chậm kinh, rối loạn kinh nguyệt, đau bụng dưới đột ngột, dữ dội

 Vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, ra máu âm đạo, hội chứng thiếu máu

 Thăm âm đạo: túi cùng Douglas rất đau

 Siêu âm, HCG (+)

o U nang buồng trứng xoắn:

 Cơn đau quặn dữ dội

 Sờ thấy 1 khối vùng dưới rốn kích thước tăng dần

 Thăm trực tràng và thăm âm đạo

 Siêu âm

o Viêm mủ vòi tử cung vỡ:

 Siêu âm: Douglas có dịch, 2 phần phụ rất to

3 Thể lâm sàng theo tiến triển

3.1 VRT thể diễn biến nhanh

• Sau vài giờ đã dẫn đến VPM

o Thiểu niệu/ vô niệu

• Toàn thân: dấu hiệu nhiễm trùng – nhiễm độc

o Da xanh tái, đầu chi lạnh

3.3 Viêm ruột thừa thể nhiễm độc:

• Hay gặp ở trẻ em hoặc ở người cơ thể khỏe mạnh, cường tráng như vận động viên

• Bn trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn, nhiễm độc như:

o Sốt cao 39-40 *C

o Mạch nhanh nhỏ, thở nông, tụt huyết áp, đầu chi tím lạnh

• Khám bụng thấy dấu hiệu rất nghèo nàn:

o Bụng chướng nhẹ

o Nắn bụng đau không rõ, không rõ phản ứng

o Thăm trực tràng không rõ đau ở thành bên phải

• Cần được mổ sớm kết hợp với kháng sinh liều cao, hồi sức tích cực

• Mổ:

o Có ít dịch thối ở HCP

o Ruột thừa hoại tử một mảng hay toàn bộ

3.4 Viêm ruột thừa thể tắc ruột:

• Hay gặp ở người già

• Bệnh diễn biến chậm

• Lâm sàng: đau bụng cơn kèm theo sốt

• X – Quang: hình ảnh quai ruột giãn, mức nước mức hơi ở hố chậu phải và tiểu khung3.5 Viêm ruột thừa do kí sinh trùng:

• Hay gặp do giun đũa ở trẻ em

• Lâm sàng:

o Đau bụng dữ dội, thường sau tẩy giun không đủ liều

o Không sốt hay sốt nhẹ

o Hố chậu phải đau, có phản ứng thành bụng

• Khi mổ thấy ruột thừa ngọ nguậy, nắn ngoài cứng, nếu hoại tử có thể thấy đầu giun thò ra ngoài3.6 Viêm ruột thừa do lao:

• Bệnh nhân đang điều trị lao, hoặc không rõ tiền sử lao

o Giải phẫu bệnh có tổn thương lao đặc hiệu

• Cần điều trị lao tích cực vì nguy cơ rò và bục mỏm ruột thừa cao

4 VRT đã điều trị

4.1 VRT đã dùng kháng sinh:

• Dấu hiệu đau giảm, phản ứng thành bụng không rõ

• Theo dõi chặt chẽ + Thăm khám nhiều lần Khi các dấu hiệu lần sau tiến triển nặng hơn lần trước

IV CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIÊM RUỘT THỪA

1 Với các nguyên nhân đau bụng cấp

1.1 Thủng ổ loét dạ dày- tá tràng:

• Do dịch tiêu hóa từ ổ loét thủng chảy xuống khu trú ở hố chậu phải gây ra đau

• Thường do thủng dạ dày không phát hiện sớm, để muộn khi đã có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân

• Tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng nhiều năm, điều trị nội khoa không khỏi

• Lâm sàng: hỏi và khám kỹ

o Cơn đau bắt đầu đột ngột, dữ dội như dao đâm vùng trên rốn sau đó lan ra khắp bụng

o Co cứng khắp bụng, chủ yếu ở vùng trên rốn – bụng c cứng như gõ (đặc biệt ở người trẻ khỏe)

• Dễ nhầm với VRT dưới gan

• Lâm sàng:

o Đau dưới sườn phải, ấn đau và có phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải

o Hội chứng nhiễm trùng rõ: sốt cao rét run, có thể có vàng da

o Khám vùng dưới sườn phải đau, có thể sờ thấy túi mật to, murphy (+)

• Siêu âm: hình ảnh túi mật căng to, thành dày, dịch quanh túi mật, có thể thấy sỏi túi mật/ ống mậtchủ

• Nhiều khi chỉ chẩn đoán được trong mổ

1.3 Lồng ruột cấp:

• Thường gặp ở trẻ em bụ bẫm

• Cơ năng:

o Khóc thét từng cơn do đau bụng cơn

o Nôn : sữa, thức ăn vừa ăn

o Ỉa máu: 6-8 h sau cơn khóc đầu tiên, máu hồng lẫn nhầy hoặc đỏ tươi

• Siêu âm ổ bụng có hình ảnh khối lồng

1.4 Viêm túi thừa Meckel

• Thường ở trẻ nhỏ hơn 18 tuổi

• Bệnh cảnh lâm sàng giống viêm ruột thừa hoặc viêm phúc mạc ruột thừa nếu thủng túi thừa

• Lâm sàng:

o Diễn biến thành từng đợt

o Đau gần bên phải rốn, sốt

o Dấu hiệu tắc ruột, ỉa phân đen (trong tiền sử có nhiều lần tắc ruột, ỉa phân đen)

• Thường chỉ chẩn đoán được trong mổ: ruột thừa bình thường, kiểm tra hồi tràng 1 cách hệ thống

để tìm tổn thương túi thừa Meckel

• Chỉ chẩn đoán được trước mổ khi:

o Có nghĩ đến và cho chụp đồng vị phóng xạ Tc99m

o Thấy tế bào giống tế bào niêm mạc dạ day tập trung ở ruột non vùng quanh rốn bên phải (vì các đảo tế bào ở túi thừa Meckel giống niêm mạc của dạ dày)

1.5 Viêm hạch mạc treo

• Bệnh cảnh giống viêm ruột thừa cấp: quanh rốn, buồn nôn, nôn

• Chỉ chẩn đoán được trong mổ: ruột thừa bình thường, hạch mạc treo hồi tràng viêm rất to, đôi khi thấy hạch mạc treo bị abces hóa

1.6 Viêm đoạn cuối hồi manh tràng hoặc viêm manh tràng: