viêm tuỵ cấpviêm tuỵ cấp là tình trạng tự tiêu của tuyến tuỵ và các tổ chức xảy ra do tình trạng thoát và hoạt hoá có tính dây truyền của các men tiêu protein bình thờng ở dạng tiền chất
Trang 1viêm tuỵ cấp
viêm tuỵ cấp là tình trạng tự tiêu của tuyến tuỵ và các tổ chức xảy ra
do tình trạng thoát và hoạt hoá có tính dây truyền của các men tiêu protein bình thờng ở dạng tiền chất trong tuyến tuỵ Bệnh viêm tuỵ cấp đợc chia làm 2 loại: viêm tuỵ cấp thể phù thờng tiến triển nhẹ hơn
và viêm tuỵ cấp thể hoại tử tiến triển thợng nặng, có tỷ lệ tử vong tới 30-40% Cơ chế bệnh sinh cha rõ ràng, tuy nhiên có tới 75-80% trờng hợp có liên quan tới nguyên nhân sỏi mật hoặc uống rợu trờng diễn
1 sinh bệnh học:
1.1 Các yếu tố liên quan tới hiện tợng tự tiêu tuyến tuỵ:
- trypsinogen hoạt hoá men> trypsin -> tiêu protein
- phospholipase A : gây các biến loạn ở phổi, mất sức căng bề mặt phế nang, suy giảm hô hấp cấp
- Elastase: gây các thơng tổn ở mạch máu do tác động trực tiếp lên các sợi đàn hồi của thành mạch làm chảy máu
1.2 các yếu tố sinh bệnh:
- sỏi mật:
Opie-Halstead đa ra giả thuyết là sự bít tắc của OMC và ống tuỵ
có thể dẫn tới trào ngợc dịch tuỵ vào ống tuỵ và gây ra hậu quả là viêm tuỵ ở nhng bệnh nhân bị viêm tuỵ cấp có vàng da 92% có sỏi đờng mật Tuy nhiên trong số bệnh nhân chết vì viêm tuỵ chỉ 1% có sỏi kẹt Oddi, và chỉ có 6% bệnh nhân có ống chung giữa ống tuỵ và OMC là yếu tố gây tắc chung Hơn nữa một số nghiên cứu thắt ống tuỵ hay ung th làm tắc ống tuỵ không gây ra viêm tuỵ
- Nghiên rợu: tỷ lệ cao những ngời bj viêm tuỵ cấp có nghiện rợu là
rõ nhng ngời ta không biết rõ cơ chế bệnh sinh Tuy nhiên khi uống rợu trờng diễn trong từ 6 đén 10 năm cho thấy làm thơng tổn hoạt động tiết dịch của tuỵ
- Các yếu tố khác:
+ Tăng lipid máu: thờng thấy tăng lipid máu ở ngời viêm tuỵ
+ viêm tuỵ cấp sau mổ: nhất là khi mổ tại tuyến tuỵ
+ Loét dạ dày tá tràng nhất là khi thủng vào tuỵ
+ Chấn thơng trực tiếp vào tuỵ
+ Chấn thơng do dụng cụ thăm dò ống tuỵ qua nội soi
Tăng calci máu: ở 1,5%-19% bệnh nhân tăng calci huyết do cờng cận giáp có viêm tuỵ
+ một số thuốc có liên quan tới viêm tuỵ: corticosteroide, lợi tiểu thiazide, antimetabolites, sulfonamitedes
+ một số nguyên nhân cha rõ khác nh nọc bọ cạp, virus, di truyền, bệnh mạch máu thấy ở 10-15% bệnh nhân
2 Giải phẫu bệnh:
2.1 Viêm tuỵ cấp thể phù: Trong bụng có dịch hồng hay trong,
có hiện tợng vết nến, tuỵ phù nh tiêm thấm novocain
2.2 Viêm tuỵ thể hoại tử chảy máu:
Trang 2- Giai đoạn đàu: bụng có dịch đỏ sẫm, tuỵ chảy máu toàn bộ, tổ chức uỵ căng cúng đụng vào chảy máu
- Giai đoạn sau tuỵ hoại tử từng phần hoặc toàn bộ tuyến tạo thành các ổ hoại tử, có thể có các bến chứng thủng vào trạng rỗng hay thủng vào mạch máu
3 Biểu hiện lâm sàng:
Rất tiếc không có một dấu hiệu đơn lẻ nào cho phép xác định chẩn đoán viêm tuỵ cấp
- Đặc trng là bệnh nhân thấy xuất hiện đau liên tục hay cảm giác khó chịu trên rốn thờng đau không khu trú rõ ràng, có thể lan xuống sau lng Đau thờng kèm nôn và bí trung đại tiện
- Khám lâm sàng thấy đầy và phản ứng vùng trên rốn, tuy nhiên thờng phần còn lại bụng mềm do vị trí tuỵ ở sâu sau phúc mạc
Điểm sờn lng trái đau
- Các dáu hiêu khác xuất hiện khi đã muộn hơn nh: sốt, nhịp tim nhanh, tụt HA, thở nhanh nông, thậm chí hôn mê Hiếm khi gặp tetani
- Phải hỏi kỹ tiền sử do bệnh có nhiều nguyên nhân nh trên đã nói
3.1 Chẩn đoán phân biệt:
- Khi mới xuất hiện cần phân biệt với các bệnh cấp cứu phải mổ
để tránh bỏ sót
+ Thủng dạ dày: thờng đau dữ dội hơn, bụng co cứng toàn thể, chụp bụng có liềm hơi
+ Tắc ruột: đau bụng từng cơn, chụp bụng có mức nớc mức hơi + Viêm túi mật cấp: thờng đau và co cứng khu trú dới sờn phải, tiên
sử có những cơn đau do sỏi túi mật
+ Vỡ phồng động mạch chủ bụng nhiều khi có biểu hiện giống nh viêm tuỵ với đau lan phía sau, tăng amylase máu chủ yếu phân biệt khi sờ thấy khối phồng đạp theo nhịp tim
+ nhồi máu mạc treo, nhồi máu cơ tim, cơn đau quạn thận
3.2 Xét nghiệm:
- Amylase vẫn là xét nghiệm thông dụng nhất, tăng cao ở 95% tr-ờng hợp viêm tuỵ, thtr-ờng tăng trong 12 gìơ đầu và nếu bệnh diễn biến tốt sẽ trở lại bình thờng sau 5 ngày Khi amylase cao trên 10 ngày có thể nghĩ tới một biến chứng nào đó của viêm tuỵ Tuy nhiên có rất nhiều bệnh khác có amylase máu tăng Và
có 5-30% bệnh nhân viêm tuỵ mà amylase không tăng
- Isoamylases: XN tách amylase nớc bọt (chiếm 2/3) và amylase tuỵ (chiếm 1/3) đặc hiệu hơn nhng khó và đắt tiền
- Các XN khác: Amylase niệu và mức thanh thải amylase/creatinine
có thể dùng để chẩn đoán viêm tuỵ; Lypase máu thờng tăng
t-ơng tự nh amylase và ít đặc hiệu; Trypsin và phospholipase A2
đang ha hẹn là những xét nghiệm đặc hiệu trong chẩn đoán viêm tuỵ
3.3 Chẩn đoán hình ảnh:
Trang 3- Chụp bụng không chuẩn bị: tuy chỉ có giá trị chẩn đoán viêm tuỵ trong một số trờng hợp nh thấy vôi hoá do viêm tuỵ mãn, ổ áp
xe tuỵ nhng có gia strị cao chẩn đoán phân biệt nh liềm hơi, mức nớc hơi
- Chụp dạ dày khung tá tràng có uống thuốc cản quang thấy hình
ảnh dãn rộng khung tá tràng, tuỵ đè đẩy vào dạ dày nhng ít có giá trị thực tiễn
- Siêu âm có thể có tác dụng chẩn đoán trong 50% trờng hợp khi nhìn đợc tuyến tuỵ to, giảm amm vang, có dịch quanh tuỵ và nhất là có thể phát hiện đợc sỏi mật hay biến cứng của viêm tuỵ Tuy nhiên tới gần 50% trờng hợp không thể nhìn thấy đầy đủ tuyến thuỵ do nằm sâu, bụng chớng
- Chụp CT là biện pháp cho phép chẩn đoán nhất là đánh giá tình trạng hoại tử tuỵ nhng phức tạp và đắt tiền
4 Tiên lợng:
- Với viêm tuỵ thể phù: tiến triển thờng tốt sau điều trị nội khoa
- với viêm tuỵ có nguyên nhân nh sỏi mật, giun chui ống mật th-ờng mổ lấy nguyên nhân kết hợp điều trị cho kết quả tốt
- Với viêm tuỵ cấp thể hoại tử: tiên lợng xấu, dựa vào bảng Ranson: Khi vào viện:
1.tuổi trên 55
2.WBC >16000/mm3
3.Đờng máu >200mg/dl (11mmol/L)
4.LDH máu >350UI/L (gấp 1,5 lần bình thờng)
5.SGOT >250 Đơn vị Frankel/L
Sau khi nhập viện 48 giờ:
6.Hct giảm trên 10%
7 Ure máu tăng trên 5mg/dl (0,8mmol/L)
8.pO2 máu động mạch <60mmHg ở nhiệt độ phòng
9 Dự trữ kiềm giảm trên 4 mEq/L
10 Can xi máu <8mg/dl
11.lợng dịch mất >6L
Nếu có 1-2 yếu tố: tử vong <1%
có 3-4 yếu tố: tử vong 16%, 5-6 yếu tố chết 40%, từ 7 trở lên chết 100%
Tiêu chuẩn theo Imrie:
trong vòng 48 giờ sau khi vào viện:
1.WBC> 15000/mm3
2.Glucose máu>180mg/dl (10mmol/L)
3.Ure máu>45mg/dl (16mmol/L)
4.pO2 máu động mạch<60mmHg
5.Canxi máu<8mg/dl (2mmol/L)
6.albumin huyết<3,2mg/dl
7.LDH máu>600 UI/L
8.GOT hay GPT >200UI/L
Nếu có trên 3 yếu tố tiên lợng nặng, càng nhiều càng nặng
Trang 45 Biến chứng
5.1.Biến chứng toàn thân:
- Tụt khối lợng tuần hoàn: là biến chứng thờng gặp và sớm nhất Biểu thị bặng mạch nhanh, shock tụt HA, là nguyên nhân tử vong chủ yếu trong giai đoạn đầu
- Suy thận cấp chủ yếu do tụt khối lợng tuần hoàn và đọng fibrin
ở ống thận do viêm tuỵ
- Suy hô hấp do phá huỷ hệ thống tạo sức căng bề mặt phế nang
và phù phổi
- Suy tim ở một số trờng hợp
- Giảm calci máu
- tăng đờng huyết
- đông máu rải rác nội mạch
5.2 Tai chỗ:
- Hoại tử tuỵu: là biến chứng rất nặng làm hoạin tử toàn bộ tuyến tuỵ và cả các tổ chức khác trong ổ bụng
- Ap xe tuỵ khi tổ chức hoại tử tuỵ khu trú lậitọ ổ áp xe
- chảy máu: do hoại tử thủng vào mạch máu trong bụng
- chảy máu tiêu hoá do hoại tử thủng vào đờng tiêu hoá hay do viêm dạ dày, loét dạ dày do strress
- dò tuỵ
- nang giả tuỵ
6 Điều trị
Đây là một bệnh lý đòi hỏi sự phối hợp tích cực điểutị nội ngoại khoa
6.1 Điều trị nội khoa:
- truyền bồi phụ đủ và cân bằng nớc và điện giải, đảm bảo lợng nớc tiểu 0,5l/kg/24giờ Theo dõi áp lực tĩnh mạch TƯ
- Tuyệt đối nhịn ăn đờng mồn, đặt thông dạ dày hut để cho đ-ờng tiêu hoá nghỉ ngơi Giảm tiết dịch và kiềm hoá chống loét chảy máu do stress bằng thuốc chống axit
- Điều chỉnh sự tăng đờng máu, giảm canxi máu thích hợp
- Chống suy hô hấp bằng duy trì thông khí tốt khi cần thở máy, theo dõi bão hoà ô xy
- Chống suy thân chủ yếu bằng bù đủ dịch, lợi tiểu, chạy thận khi cần
- Kháng sinh toàn thân: 40-70% bệnh nhân không đợc điều trị kháng sinh có nhiễm trùng tổ chức hoại tử, 75% vikhuẩn là E.Coli, Klepsiella và những trực khuẩn Gr (-) khác, 20% là các cầu khuẩn
Gr (+), KS dùng là nhóm imipenem đơn độc hoặc metronidazol phối hợp với ciprofloxacin, ofloxacin hoặc mezloxacin
- Giảm đau khi cần bằng các thuốc chống co thắt chống chỉ
định morphin
- Các thuốc giảm tiết, ức chế men tuỵ cha chứng minh đợc hiêu quả
Trang 5- Một số chất ức chế cytokine và ức chế TNF nh lexipafant đang
có nhiều hứa hẹn
6.2 Điều trị phẫu thuật
- khi nghi ngờ không loại đợc một bệnh ngoại khoa khác phải mổ
- khi viêm tuỵ có nguyên nhân nh sỏi mật, giun lên đờng mật
- Với viêm tuỵ hoại tử chảy máu: nguyên tăc tránh mổ trong thời gian đầu (khoảng 10 ngày) khi tình trạng viêm đang tiến triển
mà cố gắng hồi sức điều trị nội khoa
- Chỉ mổ khi có biến chứng: viêm phúc mạc, hoại tử thủng tạng rỗng, chảy máu, nang giả tuỵ
- có thể dùng cách chọc hút ổ tuỵ hoại tử dới hớng dẫn của CT hay dãn lu nang giả tuỵ qua nội soi