CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

• Theo thang điểm Glassgow thì chấn thương sọ não được chia ra o Chấn thương sọ não có nguy cỡ thấp: 13 – 15 điểm o Chấn thương sọ não có nguy có trung bình: 9 – 12 điểm o Chấn thương sọ

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

• Chấn thương sọ não là những thương tích trong hộp sọ, nhiều khi ko có bh ở bên ngoài, có thể rách da đầu, vỡ xg sọ, không làm rách màng não cứng, không có thông thương trực tiếp giữa DNT và nhu mô não với MT bên ngoài

• Là cấp cứu ngoại khoa số 1, thường gặp, tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề

• Kết quả điều trị phần lớn phụ thuộc vào thái độ xử trí cấp cứu ban đầu

• Theo thang điểm Glassgow thì chấn thương sọ não được chia ra

o Chấn thương sọ não có nguy cỡ thấp: 13 – 15 điểm

o Chấn thương sọ não có nguy có trung bình: 9 – 12 điểm

o Chấn thương sọ não nặng: ≤ 8 điểm

• Trong các loại tổn thương do chấn thương sọ não gây ra thì máu tụ trong sọ cần được quan tâm nhiều nhất vì nếu được chấn đoán sớm và điều trị kịp thời có thể cứu sống người bệnh, giảm tỷ lệ

• Xây xát, bầm tím, có khối máu tụ dưới da đầu

• Rách da đầu có thể gọn sạch, nham nhở, dập nát, còn chảy máu hoặc không

• Lóc da đầu

II VỠ XƯƠNG SỌ

1 Đại cương

• Vỡ xương sọ là tổn thương hay gặp trong chấn thương sọ não

• Hộp sọ được chia làm 2 phần (nền sọ và vòm sọ), trong đó trên lâm sàng hay gặp vỡ nền sọ hơn

o Vỡ vòm sọ thì nguy cơ máu tụ trong sọ cao hơn nhiều lần so với bệnh nhân không bị vỡ xương sọ (80% máu tụ ngoài màng cứng có vỡ xương sọ)

o Vỡ nền sọ làm cho dịch não tủy chảy ra tai hay mũi cũng được coi như một vết thương sọnão hở

• Chẩn đoán vỡ vòm sọ chủ yếu dựa vào X – quang, nhưng vỡ nền sọ có thể chẩn đoán được dựa vào lâm sàng

2 Vỡ vòm sọ

• Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là máu tụ dưới da đầu, mà cụ thể là máu tụ dưới màng xương

• Khối máu tụ có thể khu trú ở 1 xương, 2 xương hoặc có thể lan rộng khi máu tụ dưới cân Galea

• Đối với trẻ em, đường vỡ rộng trên 4mm có nguy cơ vỡ sọ tiến triển (khối máu tụ dưới da đầu to dần lên, chắc, đập theo nhịp) cần phải theo dõi lâu dài

• Đối với người lớn, chú ý đường vỡ vùng thái dương dễ gây ra máu tụ ngoài màng cứng do tỏn thương động mạch màng não giữa

o Ở trẻ em: do da đầu mỏng dễ nhìn thấy (hay gặp kiểu lún bóng bàn)

o Ở người lớn: thường có khối máu tụ dưới da đầu kèm theo nên không sờ thấy mảnh lún

 Nếu máu tụ nhiều có thể đầy lồi mắt

o Đường vỡ qua xoang sàng:

 Gây chảy máu hoặc dịch não tủy qua mũi (nếu rách màng cứng)

 Trường hợp nặng có thể có tổ chức não lòi ra khỏi mũi

o Thường kèm theo chấn thương hàm mặt – đặc biệt là gãy xương hàm trên kiểu Lefort

• Vỡ nền sọ tầng giữa – làm vỡ xương đá

o Gây chảy máu nhiều, chảy dịch não tủy qua lỗ tai

o Tụ máu dưới da vùng xương chũm xuất hiện muộn hơn (dấu hiệu Battle)

o Tổn thương các thần kinh trong xương đá

 Dây VIII – gây điếc

 Dây VII – liệt mặt ngoại biên

– Trường hợp đường vỡ đi qua mê đạo xương thì tổn thương dây VII nhiều hơn

– Khi dây VII bị phù nề sau chấn thương thì vài ngày sau mới xuất hiện liệt

• Vỡ nền sọ tầng sau – hiếm gặp

o Gặp trong chấn thương vùng cổ chẩm

o Biểu hiện: tụ máu vùng gáy, tổn thương các động mạch đốt sống và/ hoặc tiểu não

• Vỡ rãnh trượt – hiếm gặp, thường kèm theo tổn thương thân não

• Tổn thương não

o Hay gặp ở vỡ nền sọ, ở cực tiếp xúc nhiều với xương (thùy trán, thùy thái dương)

o Đôi khi do mảnh xương sọ cắm vào gây dập não

• Tổn thương các dây thần kinh sọ

o Dây khứu giác:

 Rất hay bị tỏn thương, nhất là khi vỡ lá sáng

 Lâm sàng:

– Ngửi kém 1 hoặc 2 bên– Thường phát hiện muộn do bệnh nhân kém tỉnh táo, hoặc chảy máu mũi không khám được

o Dây thần kinh III, IV

 Do vỡ xương vùng khe bướm

 Lâm sàng: giãn đồng tử, nhìn đôi, không đưa mắt được lên trên và ra ngoài

o Dâu thần kinh VII, VIII

 Đoạn động mạch đi qua màng cứng bị xé rách(????)

– Máu chảy ồ át, kèm theo thiếu máu gần nữa bán cầu– Bệnh nhân nhanh chóng đi vào hôn mê và tử vong

 Đoạn xoang hang

– Làm rò động mạch cảnh xoang hang– Triệu chứng

+ Ù tai liên tục+ Lồi mắt 1 bên và các mạch máu (nhất là tĩnh mạch mắt) cương tụ - nghe có tiếng thổi

+ Khi ép động mạch cảnh vùng cổ thì bệnh nhân hết ù tai, và không còn nghe thấy tiếng thồi

• Tổn thương màng cứng

o Do vỡ nền sọ tầng trước

 Ở vùng xoang trán nếu có tổn thương thành sau và màng cứng thì sẽ gây rò dịch não tủy qua mũi và khí sẽ đi theo chiều ngược lại vào khoang dưới màng cứng

 Rò xoang sàng ít gặp hơn – biểu hiện rò dịch não tủy vào họng

o Vỡ nền sọ tầng giữa gây dò dịch não tủy qua lỗ tai – điều trị khó khăn hơn

6 Cận lâm sàng

• X – quang sọ quy ước:

o Có thể thấy hình ảnh vỡ xương lan từ vòm sọ xuống nền sọ

o Các tổn thương phối hợp khác: máu tụ trong sọ, dập não, phù não,…

o Dấu hiệu đè đẩy, dị vật,…

• Chụp động mạch não

o Khi nghi ngờ có tổn thương mạch máu

o Rò động mạch cảnh xoang hang: thấy lỗ rò, giãn tĩnh mạch mắt, thuốc lên động mạch nãotrước và động mạch não giữa nghèo nàn

• Công thức máu, sinh hóa máu

• Chọc dò dịch não tủy

o Chỉ định:

 Khi nghi ngờ viêm màng não

 Vết thương sọ não đến muộn

o Chống chỉ định:

 Rối loạn động máu

 Vùng chọc dò nhiếm khuẩn

 Có hội chứng tăng áp lực nội sọ

o Lấy dịch não tủy làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào, cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ

o Xử trí cầm máu các thương tích da đầu

o Duy trì huyết động ổn định: theo dõi áp lực TM trung ương và áp lực ĐM

o Chống phù não: Mannitol 20% 1g/kg/24h Lợi tiểu chỉ dùng khi huyết động ổn định và cótăng áp lực trong sọ cùng với thiếu máu não

o An thần: giảm tiêu thụ oxy não -> giảm lưu lượng máu não -> tránh thiếu máu não

o Dẫn lưu não thất: khi có dãn não thất cấp tính và có tăng áp lực trong sọ, qua đó có thể theo dõi áp lực trong sọ

 Vỡ xương sọ có vết thương: cắt lọc kiểm tra, lấy bỏ mảnh xương vỡ

 Vỡ xoang hơi trán

– Làm sạch xoang hơi– Lấy bỏ niêm mạc bị dập nát– Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

 Vỡ xương sọ tiến triển:

– Nên mổ sớm vá màng cứng– Tạo hình hộp sọ bằng xương sườn hoặc xương chậu

 Lún xương:

– Chỉ định mổ: Khi độ lún của mảnh xg vỡ ≥ 2/3 chiều dày xương sọ (phải

mổ do mảnh xg lún tỳ vào màng cứng chèn ép não lâu -> sẹo vỏ não -> động kinh)

– Phương pháp phẫu thuật

+ Rạch da ngay trên xương lún, banh rộng vết rách da -> lộ toàn bộ diện xươngg lún

+ Khoan 1 lỗ xg ở phần xg lành sát bờ xg lún, mở rộng lỗ khoan = kìm bấm, nhấc mảnh xg lún ra nhẹ nhàng

+ Kiểm tra màng cứng: nếu có máu tụ -> xử trí như trường hợp có máu tụ

+ Khâu treo màng cứng với cân Galea, khâu kín da đầu– Với TE: xg sọ mềm -> không cần bỏ xg lún mà chỉ cần khoan lỗ, luồn dụng cụ bẩy xương về vị trí cũ

o Vỡ nền sọ

 Vỡ nền sọ đơn thuần – tự khỏi

 Có rò nước não tủy

– Thái độ xử trí phụ thuộc vào: tính chất, mức độ và tổn thương xương sọ– Kháng sinh toàn thân, liều cao: phối hợp Cephalosporin thế hệ 3 với Metronidazol

– Rò dịch não tủy qua mũi, có thể có hình ảnh vỡ thành sau xoang trán,

mảnh vỡ lún vào trong sọ

+ Mở cửa sổ xương trán 2 bên

+ Vá lỗ rõ bằng cân, màng xương và tốt nhất là phối hợp với cồn sinh học

+ Bịt lỗ thông từ xoang trán xuống mũi: bằng cơ hoặc sáp ong tẩm betadin

– Rò qua xoang bướm, qua lỗ tai, xoang trán mà không có vỡ lún thành sau

+ Điều trị nội khoa trong 3 tuần: kháng sinh, lợi tiểu, nằm đầu cao

+ Phẫu thuật

 Nếu điều trị nội khoa không có kết quả hoặc rò tái phát

 Rò qua mũi, họng: mở nắp sọ trán 2 bên, tìm lỗ rò, vá và tăng cường bằng cồn sinh học

 Rò qua tai: cần bịt hòm nhĩ bằng vân cơ thái dương

– Nếu có biến chứng viêm màng não: điều trị nội khoa là chủ yếu: kháng

sinh theo kháng sinh đồ, nếu chưa có kháng sinh đồ thì dùng khang sinh phổ rộng – liều cao – đường tĩnh mạch – ngấm tốt vào não (cepalosporin thế hệ 3, aminoglycoid, metronidazol)

– Nếu có biến chứng abces não:

+ Điều trị nội khoa ổn định: kháng sinh liều cao, chống phù não, hồi sức tốt

+ Chuyển phẫu thuật:

 Chọc hút ổ abces sau đó theo dõi trên CT (hay sử dụng)

 Mổ bóc tách ổ abces: ít dùng do để lại nhiều di chứng thần kinh

+ Điều trị sau mổ theo kháng sinh đồ

 Có tổn thương thần kinh

– Dây khứu giác: tổn thương ở đoạn gián tiếp với não, phẫu thuật ít có kết

quả và tổn thương thường 1 bên – điều trị nội

– Dây thị giác:

+ Can thiệp lấy máu tụ sớm khi hố mắt lồi nhiều+ Vỡ ống thị giác có mảnh xương chèn ép cần mổ ngay, mở rộng lỗ thị giác, giải phóng dây II

– Tổn thương dây III, IV ở vùng khe bướm không có chỉ định phẫu thuật – Tổn thương dây VII:

+ Nếu tổn thương ngay từ đầu – mổ qua đường mê nhĩ nối lại dây thần kinh bằng vi phẫu

+ Nếu tổn thương xuất hiện muộn sau chấn thương thường là do phù

nề nhiều, điều trị thuốc chống phù nề, sau 3 tháng sẽ hồi phục

 Có tổn thương mạch máu:

– Tổn thương động mạch cảnh ngoài gây máu tụ ngoài màng cứng:

+ Mổ lấy máu tụ và cầm máu bằng dao điện, hoặc bịt lỗ tròn bé bằng

cơ hoặc Spongel+ Nếu máu chảy không tự cầm, có nguy cơ rối loạn huyết động – thắtđộng mạch cảnh ngoài 2 bên để cầm máu

– Rò động mạch xoang hang

+ Trước kia dùng phẫu thuật Brook:

 Thả miếng cơ ở động mạch cảnh chung hoặc động mạch cảnh trong để bịt lỗ rò

 Đơn giản nhưng tỷ lệ thành công thấp, có thể gây tắc động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, gây thiếu máu não+ Hiện nay: dùng điện quang can thiệp, dùng bóng để bịt lõ rò

o Điều trị di chứng:

 Động kinh do sẹo mổ: thuốc chống động kinh

 Di chứng liệt ½ người – rối loạn ngôn ngữ: cần PHCN sớm

 Rối loạn tâm thần: điều trị nội khoa

 Suy nhước thần kinh: đau đầu, ngủ gà, ảnh hưởng trí nhớ

III CHẤN ĐỘNG NÃO

• Nguyên nhân: do não bị chấn động mạnh sau chấn thương

• Biểu hiện: quên sự việc xảy ra lúc tai nạn kèm chóng mặt, đau đầu

• Điều trị: điều trị triệu chứng, theo dõi tri giác

 Phù nhiễm độc tế bào:

– Phù trong tế bào– Phù của tổ chức chất xám(??????)– Có thể lan rộng toàn bộ não

 Phù não trong chấn thương sọ não nặng do cả 2 cơ chế, gây hậu quả trầm

trọng – thoát vị não qua lỗ lều và lỗ chẩm– Thoát vị não qua lỗ lều, lỗ chẩm: thoát vị qua liềm đại não, thoát vị thùy thái dương qua khe Bichat và lỗ lều tiểu não, thoát vị gây tụt kẹt hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm chèn ép vào thân não gây thoát vị

– Thiếu máu não: do co thắt mạch, tắc mạch hay giảm áp lực tưới máu– Nhiễm trùng: do vỡ nền sọ, vết thương sọ não rách màng cứng sẽ gây viêm màng não, abces não

– Dãn não thất do chảy máu não thất

• Biểu hiện lâm sàng: chủ yếu là hội chứng tăng áp lực nội sọ

• CT: rãnh cuộn não bị xóa, não thất bị xẹp

 Lợi tiểu chỉ dùng khi huyết động ổn định và có tăng áp lực trong sọ cùng với thiếumáu não.

o Đặt máy đo áp lực nội sọ: theo dõi và đánh giá kết quả điều trị

V CHẢY MÁU MÀNG MỀM

• Là chảy máu ở giữa màng mềm và màng nuôi

• Hậu quả có thể làm co thắt mạch não gây thiếu mãu não hoặc phù não

• Xử trí – dùng thuốc chống co thắt mạch: papaverin, nimotop,…

o Dập nát nhiều tổ chức não, kèm theo chảy máu và phù não

o Thường nhiều ổ, có thể ở 2 bên

o Vị trí:

 Gặp ở nền sọ, nơi tiếp xúc với các gờ xương

 Có thể ngay dưới vị trí va đập hay bên đối diện

 Thường ở thùy thái dương

o Hậu quả: bản thân ổ dập não không làm tri giác xấu đi, chỉ khi chảy máu và phù não gây chèn ép mới làm tri giác xấu đi – bệnh nhân hôn mê ngay và ngày càng sâu

• CT: vùng tăng và giảm tỷ trọng hỗn hợp, xung quanh là giảm tỷ trọng

o Đặt máy đo áp lực nội sọ: theo dõi và đánh giá kết quả điều trị

o Nếu dập não chảy máu lớn, cần mổ lấy bỏ tổ chức dập não chảy máu

VII MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG

1 Đại cương

• Máu tụ ngoài màng cứng là máu tụ nằm giữa mặt trong của xương sọ và mặt ngoài màng não cứng, thuộc loại máu tụ tối cấp trong CTSN (6 – 12h sau chấn thương) hay gặp ở vùng thái dương và thái dương đỉnh

• Gặp trong 4 – 7% sau chấn thương sọ não

• Nguồn gốc chảy máu: động mạch màng não giữa, tĩnh mạch lớn, các xoang tĩnh mạch, xương sọ,10% không xác định được nguồn chảy máu

• Trong các loại máu tụ do chấn thương sọ não thì máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần là loại có tiên lượng tốt nhất nếu được chẩn đoán và xử trí kịp thời

+ Là khoảng thời gian từ lúc bệnh nhân tỉnh sau chấn thương sọ não cho đến lúc bệnh nhân mê đị

+ Gặp 60 – 70% nhưng là dấu hiệu điển hình nhất của chèn ép trong sọ

+ Thời gian khoảng tỉnh đánh giá mức độ tiến triển của bệnh – yếu tốtiên lượng: càng dài càng tốt

o Khám bệnh

 Dấu hiệu sinh tồn

 Tri giác – đánh giá theo thang điểm Glassgow

– Nếu theo dõi giảm 2 điểm có hiện tượng chèn ép não (máu tụ, phù não)

 Khám dấu hiệu thần kinh khu trú

– Giúp chỉ điểm, định vị vị trí tổn thương, tuy nhiên chỉ có giá trị khi tiến triển từ từ tăng dần, còn nếu xuất hiện ngay sau tai nạn thì ít có giá trị chẩnđoán

– Giãn đồng tử cùng bên kèm theo mất phản xạ ánh sáng– Liệt ½ người bên đối diện: vùng máu tụ đối diện với bên liệt (lưu ú trườnghợp khố máu tụ ở 2 bên bán cầu vùng trán, nên bệnh nhân xuất hiện liệt tứchi nhưng đây không phảu là liệt tứ chi do chấn thương cột sống cổ)– Babinski (+): tổn thương bó tháp

– Các dấu hiệu ít gặp khác

+ Rung giật nhãn cầu: máu tụ ngoài màng cứng hố sau+ Bán manh đồng danh: máu tụ ngoài màng cứng vùng chẩm+ Rối loạn chức năng hệ thống thần kinh cao cấp (mất trí nhớ, rối loạn hành vi): máu tụ ngoài màng cứng vùng trán

 Các dấu hiệu thần kinh thực vật

– Nếu có là triệu chứng nặng của máu tụ ngoài màng cứng– Chứng tỏ có chèn ép do máu tụ hoặc phù não gây ra: huyết áp tăng, thở nhanh nông, rối loạn nhịp thở, nhiệt độ tăng, mạch chậm

 Các tổn thương phối hợp khác

– Các thương tích ở da đầu– Tổn thương xương sọ– Tổn thương cột sống, ngực, bụng, chi

• Cận lâm sàng

o XQ sọ

Thẳng nghiêng thông thường

Chụp tiếp tuyến với vị trí nghi ngờ lún xương

sọ

Tư thế Worm – Bretton: phát hiện đường vỡ lan

xuống lỗ chẩm, máu tụ hố sau

Đường vỡ xươngLún xương

Tri giác suy đồi: G ↓ ≥ 2đ

BN hôn mê sâu G3đ

BN không còn các phản xạ của thân não (trán-cơ vòng mi, pxạ ánh sáng, tiền đình)

BN trong tình trạng shock, co giật hoặc suy

hô hấp => cần hồi sức ổn định sau đó mới

X – quang thường có đường xương vỡLâm sàng có dấu hiệu vỡ nền sọĐau đầu, buồn nôn kéo dàiNghi ngờ VT sọ nãoSay rượu có tổn thương phối hợp kèm theo

TE, người già CĐ rộng rãi hơn

 Đường giữa và não thất bị đè đẩy sang bên đối diện

 Hình ảnh tổn thương não kèm theo

 Hình ảnh vỡ xương ở cửa sổ xương (vùng thái dương)

• Siêu âm qua thóp ở trẻ nhỏ và qua lỗ mở xương sọ ở người lớn

• Chụp động mạch não: ít dùng

o Khoảng vô mạch sát xương sọ

o Đẩy động mạch não giữa và trong, động mạch não trước sang bên đối diện

• MRI: phát hiện tổn thương nhu mô não tốt nhất, khó xác định tổn thương xương

• Đo áp lực trong sọ: theo dõi áp lực trong sọ

• Siêu âm ổ bụng, chụp X – quang phát hiện các tổn thương phổi hợp

3 Chẩn đoán

• Chẩn đoán xác định thể điển hình:

o Lâm sàng:

 Khoảng tỉnh hoặc tri giác xấu dần

 Có dấu hiệu thần kinh khu trú

 Một số trường hợp máu tụ dưới màng cứng có tốc độ hình thành chậm

 Bệnh nhân cũng có biểu hiện khoảng tỉnh, giãn đồng tử hoặc liệt nửa người tiến triển

 Phân biệt bằng CT – máu tụ dưới màng cứng: khối tăng tỷ trọng, hình liềm, ngoài

tổ chức não

o Máu tụ trong não

 Lâm sàng: Khoảng tỉnh thường ko rõ, thường mê sâu ngay sau tai nạn

 Cận lâm sàng: CT Scanner – máu tụ trong não: khối tăng tỷ trọng nằm trong tổ chức não, đa hình dạng, bờ ko đều.

o Phù não

 Lâm sàng: Có hội chứng tăng áp lực nội sọ

 CT Scanner: mất vân não, đè đẩy đường giữa và não thất, ko có khối máu tụ trongsọ

o Máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ sơ sinh

 Xuất hiện ở những ca đẻ khó phải can thiệp kéo thai

 Hay tụ máu dưới da đầu hoặc đường vỡ xương

 Biểu hiện

– Suy thai, apgar < 5 điểm– Thóp phồng

o Máu tụ NMC ở trẻ em: triệu chứng máu tụ ngoài màng cứng kèm tổn thương thiếu máu

- tri giác giảm rất nhanh

o Máu tụ ngoài màng cứng ở người trưởng thành – một số không có biểu hiện lâm sàng,

CT có hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng

o Máu tụ ngoài màng cứng ở người già

 Lâm sàng không điển hình

 Thường tiên lượng nặng

 Khi có đng vỡ xg nghi ngờ tổn thương xoang TM bên

 Đôi khi phát hiện máu tụ dưới lều

o Máu tụ ngoài màng cứng hố sau (dễ bỏ sót)

 Nguồn chảy máu: vỡ xương chẩm, tổn thương xoang TM bên, tổn thương hội lưu Herophilie

 Diễn biến nhanh (tối cấp) hoặc thể bán cấp: với dấu hiệu sớm của rối loạn hệ thần kinh thực vật suy giảm tri giác

4 Xử trí

• Sơ cứu ban đầu ( gồm các bước sơ cứu chống phù não ) – hạn chế các thg tổn thứ phát cũng

như di chứng, giảm tỷ lệ tử vong

o Nằm tư thế đầu cao 30*