Tài liệu Đề cương Phẫu thuật thần kinh: Chấn thương sọ não pptx

Khi tăng tốc và giảm tốc đột ngột làm cho não trong hộp sọ trượt trên các gờ xương, đồng thời xoay, xoắn vặn, giằng xé gây tổn thương não nặng nề và phức tạp như giập não lớn, giập thân

Chấn thương sọ n∙o(Ctsn) Câu hỏi:

1 Biện luận chẩn đoán?

2 Cơ chế bệnh sinh của CTSN?

3 Phân biệt vỡ xương nền sọ trước, giữa và sau?

4 Phân biệt chấn động não, dập não, đè ép não?

5 Phân biệt máu tụ NMC, DMC, trong chất não và trong não thất?

10 ý nghĩa của việc khám đồng tử trong CTSN?

11 Cách khám để xác định có rối loạn ý thức trong CTSN?

12 ý nghĩa của việc khám dây VII trong CTSN?

13 Theo dõi ý thức trong CTSN trên lâm sàng dựa vào gì?

14 ý nghĩa của sự biến đổi HA trong CTSN

ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thương sọ não

Có 2 cơ chế chấn thương: đầu đứng yên và đầu chuyển động

- Đầu đứng yên: Trường hợp đầu bị đánh bằng vật cứng(bị ném đá, đập gậy ), tổn

thương xương sọ và não thường ở ngay dưới chỗ bị đánh và tổn thương thường không phức tạp(trừ đánh vào vùng chẩm)

- Đầu chuyển động: Bị ngã do tai nạn giao thông hoặc ngã từ cao xuống tổn thương

xương sọ và não thường nặng và phức tạp: Khi ngã đầu chuyển động tăng tốc khi đầu chạm xuống đường bị chặn đứng lại và giảm tốc độ đột ngột nên hộp sọ thay đổi và biến dạng tức thì dẫn tới vỡ xương sọ Khi tăng tốc và giảm tốc đột ngột làm cho não trong hộp sọ trượt trên các gờ xương, đồng thời xoay, xoắn vặn, giằng xé gây tổn thương não nặng nề và phức tạp như giập não lớn, giập thân não, đứt rách các mạch máu Trong cơ chế này hay gặp tổn thương đối bên

2 Yếu tố xung động thần kinh:

Thể lưới giữ vai trò quan trọng trong mối quan hệ võ não- thể lưới- dưới vỏ Sự mất ý thức đột ngột xảy ra ngay sau CT vào đầu( gọi là ức chế bảo vệ của vỏ não) và những thay

đổi về trương lực cơ biểu hiện người bệnh mềm nhũn, mạch nhanh, nhịp thở tăng lên đó chính là rối loạn xung động thần kinh của hệ lưới- vỏ não và dưới vỏ

Rối loạn hệ lưới- vỏ não- dưới vỏ có thể chỉ là rối loạn chức năng nhưng cũng có khi là tổn thương thực thể như giập não, chảy máu trong chất não Do vậy những tổn thương não tiên phát xảy ra ngay sau CT là điều kiện thuận lợi để dẫn tới tổn thương não thứ phát hậu quả rối loạn thần kinh thể dịch, rối loạn tuần hoàn máu, rối loạn vận chuyển nước trong và ngoài tế bào những rối loạn này dẫn tới phù não tăng lên Phù não dẫn tới tăng áp lực nội

sọ, gây tụt kẹt não, rối loạn nghiêm trọng chức phận sống và đe doạ tử vong

3 yếu tố huyết quản

Do não bị rung chuyển trong hộp sọ, do cơ chế tăng tốc và giảm tốc đột ngột, mạch máu

có thể bị tổn thương như sau:

- Đứt rách các mạch máu lớn gây chảy máu rầm rộ, có thể tử vong ngay sau CT

- Sự co mạch máu dẫn tới tình trạng thiếu máu não

- Chảy máu tạo máu tụ nội sọ

- Chảy máu dưới nhện: hậu quả do tăng tính thấm thành mạch làm cho máu trong lòng mạch thoát vào khoang dưới nhện

Câu 3 Phân biệt vỡ xương nền sọ trước, giữa và sau:

giảm, mất hoàn toàn thị lực

- Chảy máu và DNT ra tai

- Bầm tím sau trên vành tai

- Liệt VII ngoại vi

- Rối loạn nặng chức phận hô hấp, tim mạch

- Đau đầu dữ dội, cổ cứng

- Cơn duỗi cứng mất não

ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thương sọ não

Câu 4 Phân biệt chấn động não, dập não, đè ép não

Quên ngược chiều: vài ngày

- Có RL nhưng mức độ nhẹ:

+ Nôn, buồn nôn + M và HA rối loạn nhẹ

- Có RL nhưng ở mức độ nặng nề nhất:

+ Nôn buồn nôn + M, HA:

Nhẹ: M nhanh, HA tăng nhẹ

Nặng: M chậm, HA tăng cao

+ RL HH: thở nhanh nông

- Có:

+ Giãn đồng tử cùng bên dập não

+ Liệt 1/2 người bên đối diện

+ Liệt dây TK sọ:VII- TW, III, VI

+ Babinski(+) 1 bên

- Tăng nhưng có xu hướng giảm dần: đau dầu, buồn nôn và nôn, phù gai thị, kernig(+), kích thích tâm thần vận động

- Tăng áp lực

- Thường có tổn thương xương sọ

- Có lực CT vào đầu

- Khoảng tỉnh: Mê ngay- tỉnh hoàn toàn- mê

- Có RL và ở mức độ nặng:

+ Nôn buồn nôn + M, HA:

Còn bù: M chậm, HA tăng

Mất bù: M nhanh nhỏ,

HA tụt + thở nhanh nông

- Có:

+ Giãn đồng tử cùng bên tăng dần

+ Liệt 1/2 người bên đối diện ngày 1 tăng

+ Liệt dây TK sọ:VII- TW.+ Babinski có thể (+) 1 bên

- Tăng nhưng có xu hướng tăng dần: đau dầu, buồn nôn và nôn, phù gai thị, kernig(+), kích thích tâm thần vận động

- Tăng áp lực

- Thường có tổn thương xương sọ

- CT - Bình thường - Hình ảnh dập não: những

ổ nhỏ tăng tỷ trọng trên nền vùng giảm tỷ trọng, choán chỗ

- Có hình ảnh đặc trưng tuỳ NN:hình thấu kính lồi

2 mặt

Câu 5 Phân biệt máu tụ NMC, DMC, trong chất não và trong não thất

1 Giống nhau:

- Đều có rối loạn tri giác

- Có rối loạn thần kinh thực vật:

- Có khoảng tỉnh

- Rõ

- ở giữa màng não cứng và chất não

- có khoảng tỉnh dài hơn

- Có nhưng không rõ do máu

tụ lan toả chứ không tụ 1 chỗ

- ở trong chất não

- ít gặp, nếu có KT

có đặc điểm khác:

xảy ra đột ngột(đang tỉnh đột nhiên tri giác xấu

đi rất nhanh và hôn mê)

- Rõ: Liệt đồng

đều(nhất là ổ máu

tụ ở bao trong)và

có thêm RL ngôn ngữ

- Trong các não thất

- Hôn mê ngay mà không có khoảng tỉnh

- Không có

ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thương sọ não

Câu 6 Các biến chứng của CTSN:

- Rối loạn tuần hoàn não

- Nhồi máu não

- Chảy máu dưới nhện

- Rò động mạch cảnh trong với xoang hang

- Nhiễm trùng nội sọ: viêm màng não tái phát, apxe não

1 Phù não

* Cơ chế bệnh sinh:

Thuyết Monro- Kellie giải thích phù não trong máu tụ nội sọ:

ở người trưởng thành chứa trong sọ 3 thành phần chính:

- Não: nặng 1.100-1200g, thể tích chiếm 80% nội sọ

- Máu: thể tích máu 150ml(10%)

- Dịch não tuỷ: thể tích 150ml(10%)

Thể tích toàn bộ hộp sọ(Vk) là một hằng số Thuyết Monro- Kellie cho rằng nếu thể tích của một trong các thành phần trên tăng lên hoặc xuất hiện một thể tích bất thường nào(Vx) khác V máu tụ nội sọ thì áp lực nội sọ sẽ tăng lên

Thực tế V não ít thay đổi, do vậy khi tăng thể tích nội sọ thì áp lực trong sọ cũng tăng lên V máu và V dịch não tuỷ sẽ thay đổi, sẽ giảm đi để bù trừ làm cho Vk không đổi, giữ cho áp lực nội sọ ổn định, bằng cách dịch não tuỷ được tống nhanh ra khỏi hộp sọ hoặc được

hấp thu nhanh xuống tuỷ sống nhanh Các xoang tĩnh mạch bị ép mạnh để dông máu ra khỏi hộp sọ Nhưng sự điều chỉnh đó chỉ đáp ứng được một phần, đến một lúc nào đó không đáp ứng được nữa dẫn đến ALNS tăng lên, hiện tượng phù não hình thành gây nên một loạt rối loạn chức năng não

Phù não chia 2 loại:

- Phù não do vận mạch: nguyên nhân là do tổn thương tế bào nội mạc các mạch máu của

hàng rào mạch máu não, ảnh hưởng tới quá trình siêu lọc của huyết tương, nước được thoát

ra khỏi lòng mạch vào khoang gian bào Rối loạn vận mạch có 3 thời kỳ:

+ Chấn thương gây giãn huyết quản

+ Sau đó gây co huyết quản dẫn tới thiếu mãu não

+ Sau cùng gây liệt huyết quản(hiện tượng liệt mạch) gây ứ trệ tuần hoàn vi thể, tổn thương nội mạch, gây xuất huyết khoang gian bào hoặc gây chảy máu đè ép dẫn đến phù

tế bào

- Phù não do nhiễm độc: Nguyên nhân là nước tích tụ trong lòng tế bào não Do tổn

thương màng tế bào hoặc do thiếu oxy, hoặc do nhiễm độc nội sinh làm cho hệ thống bơm nước của tế bào không còn khả năng bơm đẩy nước từ tế bào ra khoang gian bào nữa

Thường phù não vận mạch(phù gian bào) đi trước sau đó mới bị phù tế bào nhiễm độc đi sau Nhưng có khi cùng lúc do đó ý thức cấp cứu phù não cần phải thường trực

Bình thường người lớn nằm nghỉ ALNS là 10mmHg, nếu > 20mmHg kéo dài quá 5 phút

là tăng ALNS

§C PhÉu thuËt thÇn kinh ChÊn th−¬ng sä n·o

HËu qu¶ do t¨ng ALNS: Tho¸t vÞ n·o:

+ Kh¸i niÖm: Lµ sù chuyÓn dÞch c¬ häc cña n·o, cña DNT, cña c¸c m¹ch m¸u n·o tõ

mét khoang nµy sang mét khoang kh¸c cña hép sä HËu qu¶ cña t¨ng ALNS lµ do tæn th−¬ng cho¸n chç g©y nªn

Các loại thoát vị não:

- Thoát vị dưới liềm

- Thoát vị thùy thái dương

- Thoát vị hạnh nhân tiểu não

Thoát vị dưới liềm đại não: thể chai chuyển qua đường giữa, đm não trước và các tĩnh

mạch sâu dưới màng nội tuỷ bị đẩy chèn ép vào liềm đại não hoặc vượt qua đường giữa làm thiếu máu và nhồi máu não ở khu vực đm chi phối

Thoát vị dưới liềm(mũi tên to), máu tụ DMC mạn tính ở bán cầu trái Phù não, các não thất

cùng bên bị chèn đẩy

- Thoát vị thái dương: Móc và hồi hải mã của thùy trái dương di lệch vào trong và

xuống dưới qua bờ tự do của lều tiểu não Khối thoát vị bị đẩy vào đường giữa, chui vào khe não ngang(khe Bichat) chèn vào cuống não; chèn vào động mạch não sau, nhánh thông sau dẫn tới nhồi máu, thiếu máu vùng chẩm cùng bên với tổn thương

Trên CT:

+ Sớm: bể trên yên bị xóa, bể cùng bên góc cầu tiểu não rộng ra

+ Muộn: bể trên yên, các bể nền sọ bị lấp đầy

§C PhÉu thuËt thÇn kinh ChÊn th−¬ng sä n·o

Tho¸t vÞ thïy th¸i d−¬ng

A- M¸u tô DMC cÊp tÝnh ë b¸n cÇu tr¸i, phï n·o

B, C: Cùc d−íi thïy th¸i d−¬ng di lÖch vµo trong vµ xuèng d−íi lÊp ®Çy bÓ trªn yªn, ®Èy

cuèng n·o sang tr¸i C,D- c¸c bÓ sµn sä bÞ lÊp ®Çy

- Tho¸t vÞ h¹nh nh©n tiÓu n·o: H¹nh nh©n tiÓu n·o tôt xuèng lç chÈm lín chÌn Ðp vµo

hµnh tuû, n¬i cã nh÷ng trung t©m quan träng cña sù sèng(trugn t©m h« hÊp, trung t©m tim m¹ch)nªn bÖnh nh©n rÊt dÔ tö vong BN th−êng cã c¬n gång mÊt n·o cÇn ph©n biÖt víi c¬n

mÊt vá: c¬n gång mÊy n·o lµ duçi cøng cßn c¬n gång mÊt vá lµ c¬n co cøng, c¬n duçi cøng mÊt n·o tiªn l−îng nÆng h¬n

F: frontal(tr¸n) U: Uncus(mãc håi h¶i m·)Po:Pons(cÇu n·o)

§C PhÉu thuËt thÇn kinh ChÊn th−¬ng sä n·o

Hình ảnh bể trên yên và bể củ trung não

S- BÓ trªn yªn; Po:cÇu n·o; P: cuèng n·o gi÷a; M: Hµnh n·o; C: cñ n·o sinh t− trªn vµ d−íi);

V: n·o thÊt IV; Q: bÓ cñ trung n·o

Thoát vị thùy thái dương giai đoạn nặng

Thoát vị thuỳ thái dương

2 Rối loạn tuần hoàn não ảnh hưởng tới chuyển hoá tế bào:

Một số chỉ số sinh lý:

Cung cấp lượng oxy não cần 40-50ml/phút chiếm 25% lượng glucose cơ thể

Cung lượng máu não(Cerebral blood flow- CBF) là 50ml/100g mô não/phút= 15% cung lượng của tim bơm đi nuôi cơ thể

+ Chất xám chiếm 80-100ml/100g/phút

+ Chất trắng chiếm 20-25 ml/100g/phút

áp lực nội sọ(Intra cranal pressure- ICP)

Tổ chức não không dự trữ năng lượng dưới dạng glycogen như các cơ quan khác nên mọi hoạt động của não chỉ duy trì nếu quá trình oxy hoá glucose do máu đưa tới đều đặn Chính vì vậy nếu ngừng cung cấp oxy 4-5 phút, tổ chức não sẽ chết không hồi phục Như vật cung

ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thương sọ não

lượng máu não cần luôn ổn định Khi huyết áp cơ thể ở mức bình thường(50-150mmHg) thì CBF luôn được tự điều chỉnh Khi áp lực nội sọ tăng quá trình tự điều chỉnh bị rối loạn Khi ICP tăng thì cung lượng máu giảm kích thích các trung tâm thực vật ở thân não, hành não làm HA tăng lên đó là hiệu ứng bù trừ Cushing Nhưng khi HA tăng lên thể tích máu trong

sọ cũng tăng, ICP tăng lên(theo định luật Monro-Kellie-Burrow) ICP tăng cản trở việc lưu thông DNT và các mạch máu dẫn tới áp lực tưới máu não giảm Đó là vòng xoắn bệnh lý của phù não, lúc này đã mất quá trình tự điều chỉnh, huyết áp cơ thể đến lúc nào đó không tăng

được nữa, bn rơi vào tình trạng mất bù

Rối loạn tuần hoàn não có thể là tiên phát hoặc thứ phát

- Tiên phát: do vết thương hoặc do hỏa khí, do phình mạch hoặc dò động- tĩnh mạch chấn thương, do bóc tách động mạch

- Thứ phát: do co thắt đm muộn, do thoát vị chèn ép đm

3 Nhồi máu não

Do các mạch máu bị chèn ép trong quá trình thoát vị não

Nhồi máu thùy chẩm(++): do thoát vị thùy thái dương chèn ép vào đm não sau

Nhồi máu thùy trán(+): do thoát vị dưới liềm chèn vào nhánh của đm não trước

Hiếm: chèn ép đm não giữa gây nhồi máu nhân xám trung ương

Nhồi máu thùy chẩm do thoát vị thái dương

4 Chảy máu dưới nhện

- NN: do giập não, do tăng tính thấm thành mạch

- Lâm sàng: Đau đầu, buồn nôn và nôn

+ Kích thích tâm thần, dãy dụa kêu la

+ Sợ ánh sáng

+ Cứng gáy, Kernig(+) sau 24h

+ DH TK khu trú(-)

+ Chọc ống sống TL: DNT màu đỏ

- Điều trị: bất động, an thần, co mạch, chống phù não

Hình ảnh CT chảy máu khoang dưới nhện: Máu tụ DMC cấp tính bán cầu phải(mũi tên

nhỏ); Xuất huyết dưới nhện(mũi tên lớn): mờ rãnh Sylvius và các rãnh não phải

7 Tràn dịch não: do máu tụ hoặc giập não gây chèn ép làm tắc cống Sylvius

8 Tràn khí não: do vỡ xoang trán hoặc nền sọ

9 Rò dịch não tuỷ: do vỡ xương nền sọ hay gây viêm màng não, apxe não

10 Rò đm cảnh trong với xoang hang:

§C PhÉu thuËt thÇn kinh ChÊn th−¬ng sä n·o

* Nguyªn nh©n: vì nÒn sä tr−íc lµm g·y x−¬ng c¸nh b−ím nhá g©y r¸ch ®m c¶nh trong

n»m trong xoang hang M¸u tõ ®m c¶nh trong qua lç r¸ch ch¶y vµo xoang tÜnh m¹ch hang g©y rß ®m c¶nh trong - xoang hang

* Ph©n lo¹i:

Typ A: Dß trùc tiÕp ®m c¶nh vµo xoang hang

Typ B: Dß gi÷a nh¸nh n·o cña ®m c¶nh trong vµo xoang hang

Typ C: Dß gi÷a nh¸nh n·o cña ®m c¶nh ngßai vµo xoang hang

Typ D: Dß gi÷a nh¸nh n·o cña ®m c¶nh trong vµ ngßai vµo xoang hang

Chụp chọn lọc vào đm cảnh trong thấy xoang hang giãn rộng, tĩnh mạch mắt, tĩnh

mạch cảnh trong giãn rộng

11 Phình mạch và giả phình mạch

Hiếm gặp nhưng là quan trọng hầu hết là giả phình mạch

Cơ chế: do khối máu tụ quanh động mạch được mô mềm lân cận bao bọc thông với lòng mạch

Phát hiện nhờ MRI

Câu 7 Các pp cận lâm sàng chẩn đoán chấn thương sọ não:

1 XQ sọ não: phim thẳng và nghiêng để tìm đường vỡ xương

- Chụp Schiller: phát hiện vỡ xương thái dương, xương đá

- Chụp Hirzt: phát hiện vỡ xương nền sọ

2 Chụp CT:

Cho biết tổn thương xương sọ, não đặc biệt là phá hiện các xuất huyết não cấp, các máu

tụ, CT còn giúp chọn pp điều trị và tiên lượng

Các hình ảnh CT trong CTSN:

- Tổn thương da và tổ chức dưới da đầu

- Tổn thương xương sọ

ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thương sọ não

- Máu tụ NMC: hình thấu kính lồi 2 mặt với tỷ trọng cao

- Máu tụ DMC cấp tính: hình liềm tăng tỷ tọng

- Máu tụ DMC mạn tính: hình liền giảm hoặc đồng tỷ trọng

- Giập não: các ổ giảm tỷ trọng, nếu có lèm với chảy máu thì có những ổ nhỏ tăng tỷ trọng nằm trên nền của vùng giảm tỷ trọng

Tổn thương da đầu vùng trán, thái dương phải

G·y lâm x−¬ng tr¸n tr¸i cã m¶nh dêi

G·y x−¬ng gß m¸ tr¸i, thµnh sau bªn xoang hµm tr¸i cã m¶nh dêi lâm vµo trong xoang

§C PhÉu thuËt thÇn kinh ChÊn th−¬ng sä n·o

ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thương sọ não

3 Chụp đm não:

Hình ảnh động mạch não bình thường

- Thuốc cản quang: visotrast, telebrix

- Chụp đm não gồm: chụp đm cảnh trong và chụp đm đốt sống

3.1 Chụp đm cảnh trong: cho thấy đm não trước và đm não giữa cấp máu cho 2/3 trước

của bán cầu

* Chỉ định:

- Nghi ngờ u não, apxe não

- Nghi ngờ dị dạng mạch máu não: phình động mạch não, u mạch máu não

- Chẩn đoán máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương, máu tụ tự phát do tai biến mạch máu não, máu tụ nội sọ mạn tính

- Để chẩn đoán phân biệt giữa máu tụ nội sọ với dập não khi hội chứng đè ép não không rõ

* CCĐ:

- Bệnh nhân trong tình trạng quá nặng

- BN có HA cao kèm theo có cơn đau thắt ngực

- BN suy gan, suy tim hoặc suy thận ở giai đoạn cuối

- Vùng định chọc kim bị nhiễm trùng, viêm tấy rộng

- Dị ứng với thuốc

* Kỹ thuật:Có 2 kỹ thuật: chọc kim trực tiếp vào đm cảnh gốc và thông đm

- Chọc kim trực tiếp:

Chọc kim vào đm cảnh gốc rồi luồn vào đm cảnh trong bơm 8-12ml thuốc

- Thông động mạch(KT Seldinger): Chọc kim vào đm đùi, luồn catheter đã được uốn cong ở đầu lên quai đm chủ rồi quặt đầu ống thông lên đm cảnh gốc(nếu ở bên trái) hoặc vào đm cánh tay đầu(nếu ở bên phải) Khi chắc chắn đầu ống catheter nằm trong lòng động mạch nói trên thì bơm thuốc cản quang và chụp phim

- Chụp đm số hoá nền: chụp đm não trên máy chụp số hoá nền cho phép xác định tổn thương mạch máu ở cả 3 thì đm, tĩnh mạch và mao mạch Cho biết vị trí và hình thái tổn thương mạh máu đặc biệt trong các dị dạng mạch não

* Kết quả: Trong đa số trường hợp chỉ cần chụp phim thẳng song khi khối máu tụ nằm ở

cực trán cạnh đường giữa thì phải dựa trên phim nghiêng Trên phim chụp cho thấy đm não trước, não giữa bị đẩy lệnh

3 2 Chụp đm đốt sống: cho thấy đm thân nền và 2 đm não sau cung cấp máu cho thuỳ

chẩm và tiểu não

* CĐ:

- Chẩn đoán u não hoặc apxe hố sọ sau(tiểu não, góc cầu tiểu não)

- Máu tụ hố sọ sau do chấn thương hạơc TBMMN

- Chèn ép đm đốt sống do thoái hoá cột sống tạo thành gai xương gây thiểu năng đm

đốt sống- thân nền

* CCĐ:

- BN có HA cao kèm có đau thắt ngực

- BN suy gan, suy thận giai đoạn cuối

- Tình trạng chung bn quá nặng, tuổi quá cao, yếu

3 3 Tai biến và biến chứng của chụp đm não:

- Phản ứng với thuốc cản quang: nhẹ bn có buồn nôn và nôn, mặt tím tái, khó thở, mạch nhanh, nổi mẩn Nặng có thể truỵ tim mạch, ngừng hô hấp, ngừng tim và tử vong

- Phù não tiến triển từ từ sau một vài giờ chụp: bn đau dầu, buồn nôn và nôn, vật vã, tri giác xấu dần đi vào hôn mê

- Động kinh

- Tại chỗ: đau có thẻ có máu tụ ở vùng chọc kim gây chèn ép khí quản

Để phòng tai biến nên thử phản ứng thuốc cản quang(tiêm 1ml thuốc cản quang vàiot ĩnh mạch trước khi chụp) Tiêm kháng histamin trước khi bơm thuốc cản quang

4 Chụp não bơm khí(PEG- Pneumo Encephalo Graphic):