NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH CÁC THÔNG SỐ LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ CẮT LỚP VI TÍNH DỰ ĐOÁN THÀNH CÔNG CỦA ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG LÁCH

NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH CÁC THÔNG SỐ LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ CẮT LỚP VI TÍNH DỰ ĐOÁN THÀNH CÔNG CỦA ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG LÁCH Thầy hướng dẫn khoa học dự kiến PGS TS Phạm Hồng Đức TS Lê Thanh Dũng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NCS NGUYỄN VĂN THẮNG ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH 1 NỘI DUNG 2 2 ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU DỰ KIẾN BÀN LUẬN KẾT LUẬN ĐẶT VẤN ĐỀ Lách là một tron.

NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH CÁC THÔNG SỐ LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ CẮT LỚP VI TÍNH DỰ ĐOÁN THÀNH CÔNG CỦA

ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG LÁCH

Thầy hướng dẫn khoa học dự kiến:

PGS.TS Phạm Hồng Đức

TS Lê Thanh Dũng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NCS NGUYỄN VĂN THẮNG

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

TỔNG QUAN

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

DỰ KIẾN BÀN LUẬN & KẾT LUẬN

NỘI DUNG

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Lách là một trong hai tạng hay gặp tổn thương, đồng thời là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong chấn thương bụng kín [1]

• CLVT đa dãy có tiêm thuốc cản quang là tiêu chuẩn vàng, với độ nhạy

và độ đặc hiệu 96-100% [2] Việc ghi nhận và báo cáo tổn thương trên CLVT hiện vẫn áp dụng phổ biến theo phân loại của AAST(1994)

• Bảng phân loại CTL của AAST(2018), WSES, Marmery hiện chưa được báo cáo tại Việt Nam

1 Ruhnke, H., et al., Non-operative management of blunt splenic trauma: The role of splenic artery embolization depending on

the severity of parenchymal injury European Journal of Radiology, 2021 137.

2 Coccolini, F., et al., The World Society of Emergency Surgery (WSES) spleen trauma classification: A useful tool in the management of splenic trauma World Journal of Emergency Surgery, 2019 14. 3

1. Ruhnke, H., et al., Non-operative management of blunt splenic trauma: The role of splenic artery embolization depending on the severity of

parenchymal injury European Journal of Radiology, 2021 137.

2. Teuben, M.P.J., et al., Safety of selective nonoperative management for blunt splenic trauma: the impact of concomitant injuries Patient Safety in

Surgery, 2018 12(1): p 32.

3. Crichton, J.C.I., et al., The role of splenic angioembolization as an adjunct to nonoperative management of blunt splenic injuries: A systematic

review and meta-analysis Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2017 83(5).

4. Dũng, T.N., Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, in Luận án Tiến sĩ y học 2019,

MỤC TIÊU

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy trong phân loại chẩn đoán

và hướng điều trị bảo tồn chấn thương lách

Nghiên cứu xác định các thông số lâm sàng, xét nghiệm và cắt lớp vi tính dự đoán thành công của điều trị bảo tồn trong xử trí chấn thương lách

ĐẶT VẤN ĐỀ

5

TỔNG QUAN

6

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG LÁCH

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

8

1 Chụp x quang bụng: giá trị chẩn đoán hạn chế, chỉ cho thấy một

số dấu hiệu gián tiếp của tổn thương [1]

2 Siêu âm ổ bụng: siêu âm chấn thương có trọng tâm có giá trị cao

trong phát hiện chảy máu ổ bụng và tổn thương tạng [2]

3 Chụp cộng hưởng từ: ít được đề cập đến vì thời gian tiến hành kỹ

thuật kéo dài [3]

4 Chụp cắt lớp vi tính [4]

1 Vân, Đ.Đ and N.T Cơ, Bàn về chẩn đoán vỡ lách do chấn thương kín Vai trò của chụp X quang cấp cứu và chọc thăm dò ổ

bụng trong việc chẩn đoán Y học Việt Nam, 1962(3): p 26-38.

2 Quân, N.P.B., Siêu âm bụng tổng quát 2010 321-327.

3 Powell, M., et al., Management of blunt splenic trauma: Significant differences between adults and children Surgery, 1997

122(4): p 654-660.

4 Patlas, M.N., CT Imaging and Management of Blunt Splenic Trauma: Lessons for Today and Tomorrow.Radiology,2021 1–2.

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

1 Jesani, H., et al., Splenic trauma, the way forward in reducing splenectomy: our 15-year experience The Annals of The Royal

College of Surgeons of England, 2020 102(4): p 263-270

2 Patlas, M.N., CT Imaging and Management of Blunt Splenic Trauma: Lessons for Today and Tomorrow Radiology, 2021 1–2.

9

Là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn tốt nhất để đánh giá CTL ở những trường hợp huyết động ổn định [1,2]

1 Đường rách nhu mô: gián đoạn bao lách và xé rách vào trong nhu mô

2 Tụ máu trong nhu mô: Là vùng tỷ trọng hỗn hợp trong nhu mô lách

3 Tụ máu dưới bao: tổn thương hình liềm hay hình thấu kính hai mặt lồi

4 Vỡ lách: đường rách lách liên tục từ bờ ngoài đến bờ trong của lách

5 Dịch ổ bụng: số khoang có dịch và độ dày lớp dịch

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

Các dấu hiệu chấn thương mạch máu trên cắt lớp vi tính [1,2]:

1 Chảy máu thể hoạt động: thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng

1 Jesani, H., et al., Splenic trauma, the way forward in reducing splenectomy: our 15-year experience The Annals of The Royal

College of Surgeons of England, 2020 102(4): p 263-270

2 Patlas, M.N., CT Imaging and Management of Blunt Splenic Trauma: Lessons for Today and Tomorrow Radiology, 2021 1–2.

10

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG LÁCH

1 Phân loại của Butain và CS [1]

2 Phân loại của Mivis [2]

3 Phân loại của Marmery và CS [3]

4 Phân loại của Hiệp hội phẫu thuật cấp cứu thế giới (WSES) [4]

5 Phân loại của Hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (AAST) [5,6]

1 Buntain, W.L and H.B Lynn, Splenorrhaphy: Changing concepts for the traumatized spleen Surgery, 1979 86(5): p 748-760.

2 Mirvis, S., N Whitley, and D.J.R Gens, Blunt splenic trauma in adults: CT-based classification and correlation with prognosis and

treatment 1989 171(1): p 33-39.

3 Marmery, H., et al., Optimization of Selection for Nonoperative Management of Blunt Splenic Injury: Comparison of MDCT

Grading Systems American Journal of Roentgenology, 2007 189(6): p 1421-1427.

4 Coccolini, F., et al., Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients World journal of

emergency surgery : WJES, 2017 12: p 40-40.

5 Moore, E.E., et al., Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision) 1995 38(3): p 323-324.

6 Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney: Erratum Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2019 87(2).

11

PHÂN ĐỘ CHẤN THƯƠNG LÁCH THEO AAST

1 Dưới bao < 10% Rách nhu mô < 1cm Dưới bao < 10% Rách nhu mô < 1cm

Rách bao

2 Dưới bao 10-50%

Trong nhu mô < 5cm.

Rách sâu 1-3cm vẫn tôn trọng mạch máu

Dưới bao 10-50%

Trong nhu mô < 5cm.

Rách sâu 1-3cm vẫn tôn trọng mạch máu

3 Dưới bao > 50%.

Trong nhu mô > 5cm.

Rách sâu > 3cm hoặc mạch máu rốn lách.

Dưới bao > 50%.

Trong nhu mô > 5cm Rách sâu > 3cm

4   Rách sâu có tổn thương mạch máu, giảm tưới máu > 25%

thể tích lách.

Bất kỳ tổn thương nào kèm tổn thương mạch máu.

Rách sâu có tổn thương mạch máu, giảm tưới máu

> 25% thể tích lách

Đứt rời cuống lách.

Bất kỳ tổn thương nào kèm chảy máu hoạt động vào trong ổ bụng.

Lách vỡ nát.

1 Moore, E.E., et al., Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision) 1995 38(3): p 323-324.

2 Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney: Erratum Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2019 87(2).12

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG LÁCH

1 Mổ cấp cứu [1]:

• Sốc mất máu nặng, huyết động không ổn định ngay cả sau hồi sức

bù dịch, máu hoặc có các chỉ định mở bụng khác như vỡ tạng rỗng

• Điều trị theo dõi bảo tồn thấy tiến triển tiếp tục chảy máu không kiểm soát được hoặc viêm phúc mạc

2 Bảo tồn không phẫu thuật [1]:

• Huyết động ổn định, tổn thương lách mức độ nhẹ (AAST I,II,III)

• Chỉ áp dụng ở cơ sở ngoại khoa có thể tiến hành can thiệp ngay nếu điều trị bảo tồn thất bại

1 Dũng, T.N., Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, in Luận án

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG LÁCH

3 Can thiệp mạch [1]:

• Chỉ định:

• Huyết động ổn định, không có chỉ định phẫu thuật ổ bụng cấp cứu

• Có bằng chứng tổn thương mạch máu trên phim chụp CLVT

• Chống chỉ định:

• Rối loạn chức năng sống, hôn mê sâu, chết não lâm sàng

• Bệnh nhân đa chấn thương phối hợp: thủng tạng rỗng, suy đa tạng

1 Khôi, L.X., Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch trong chấn thương lách, in Luận văn Thạc sỹ y học 2019, Trường Đại học Y Hà Nội.

14

CÁC DẤU HIỆU CTL TRÊN CHỤP MẠCH

1 Chảy máu thể hoạt động: thoát thuốc cản quang trực tiếp từ các

nhánh của động mạch lách

2 Giả phình động mạch lách: xuất hiện túi đọng thuốc hình tròn

hay bầu dục, thông với 1 nhánh của ĐM lách, rửa thuốc ở thì tĩnh mạch

3 Thông động tĩnh mạch: 1 hay nhiều tĩnh mạch dẫn lưu giãn to,

nối trực tiếp với 1 hay nhiều nhánh của ĐM lách

4 Hình cắt cụt động mạch [1]

1 Patil, M.S., S.Z Goodin, and L.K Findeiss, Update: Splenic Artery Embolization in Blunt Abdominal Trauma Seminars in

CẬP NHẬT CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

- Marmery và CS (2007) nghiên cứu đa trung tâm (2002-2005), 400 trường hợp CTL hồi cứu cho thấy hệ

thống phân loại mới được đề xuất tốt hơn bảng phân loại của AAST (1994) cho tiên lượng điều trị [1].

1 Marmery, H., et al., Optimization of Selection for Nonoperative Management of Blunt Splenic Injury: Comparison of MDCT

1 Trên thế giới

CẬP NHẬT CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1 Trên thế giới

1 Ruhnke, H., et al., Non-operative management of blunt splenic trauma: The role of splenic artery embolization depending on the

- Ruhnke và CS (2021) hồi cứu đơn trung tâm (2010-2019) trên 186 BN CTL cho thấy chấn thương mạch máu là yếu tố dự báo quan trọng nhất của theo dõi bảo tồn Gây tắc mạch chỉ nên tiến hành với chấn thương mức độ nặng hoặc có bằng chứng chấn thương mạch trên CLVT [1].

CẬP NHẬT CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

- Saksobhavivat và CS (2014) NC hồi cứu (2009-2011) 171 BN CTL huyết động ổn định cho thấy

phân loại trên MDCT theo Marmery và thang điểm chấn thương (ISS) là sự kết hợp tốt nhất của các biến để lựa chọn BN theo dõi bảo tồn và can thiệp mạch [1]

1 Saksobhavivat, N., et al., Blunt splenic injury: use of a Multidetector CT–based splenic injury grading system and clinical

1 Trên thế giới

CẬP NHẬT CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

- Lê Xuân Khôi (2019) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và hiệu quả của can thiệp ở 49 bệnh nhân CTL Tác giả cho thấy có 01 BN độ I, 7 BN độ 2 theo AAST(1994) có chảy máu thể hoạt động hoặc giả phình mạch [1].

- Trần Ngọc Dũng (2019) cho thấy mức độ chấn thương trên CLVT phân loại theo AAST (1994) không đơn độc giúp đưa ra quyết định chỉ định điều trị mà là yếu tố góp phần tiên lượng, chưa thể hiện rõ được mức độ nào thì chụp và cần can thiệp mạch, mức độ nào thì cần mở ổ bụng cấp cứu [2]

1 Dũng, T.N., Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, in Luận án

Tiến sĩ y học 2019, Trường Đại học Y Hà Nội.

2 Khôi, L.X., Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch trong chấn thương lách, in

Luận văn Thạc sỹ y học 2019, Trường Đại học Y Hà Nội.

19

2 Trong nước

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

20

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân CTL có huyết động ổn định khi vào viện hoặc sau hồi sức ban đầu bằng truyền dịch, máu

-Các bệnh nhân được chẩn đoán CTL trên CLVT đa dãy có tiêm thuốc cản quang

- Những bệnh nhân có hình ảnh chấn thương mạch máu trên CLVT được chụp mạch, có hoặc không can thiệp nút mạch

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu

21

- Bệnh nhân CTL có huyết động không ổn định ngay cả sau hồi sức hoặc được phẫu thuật ổ bụng cấp cứu khi có tổn thương ổ bụng phối hợp

- BN có tổn thương mạch trên CLVT nhưng không được chụp mạch và không can thiệp mạch

- Ra viện trước khi được sự đồng ý hoàn toàn của bác sỹ điều trị

- Không có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn kể trên

22

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn loại trừ:

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Nghiên cứu mô tả có phân tích tiến cứu

THIẾT KẾ

• Thuận tiện

CHỌN MẪU

23

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG LÁCH

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

1 Đặc điểm chung

- Tuổi: tính theo năm

- Giới: nam/ nữ

- Nguyên nhân: tai nạn sinh hoạt/tai nạn lao động/tai nạn giao thông

- Cơ chế: tai nạn xe cơ giới/xe gắn máy/ đi bộ hoặc xe đạp/ngã cao/

đè ép

- Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi vào viện (giờ)

- Thời gian nằm viện, thời gian nằm điều trị hồi sức tích cực

25

2 Triệu chứng toàn thân

- Mạch: nhịp/phút

- Huyết áp tâm thu, huyết áp chênh: mmHg

- Nhịp thở: lần/phút

- Tri giác theo thang điểm Glasgow: Mắt + Vận động + Lời nói

- Nước tiểu: tính theo ml/h/24h

- Mức độ mất máu: độ I, II, III, IV theo ATLS

26

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

3 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: không/có đau

- Vị trí đau: vùng lách/ngoài vùng lách/khắp bụng

27

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

4 Triệu chứng thực thể

- Sây sát da, tụ máu thành bụng: không/vùng lách/ngoài vùng lách

- Gãy xương sườn cuối trái: có/không có điểm đau chói

- Chướng bụng: không/chướng ít/trung bình/chướng nhiều

- Dấu hiệu thành bụng (thành bụng, cảm ứng pm vùng lách): có/không

5 Xét nghiệm máu

- Công thức máu: lần 1 khi vào viện /lần thứ 2 vào ngày thứ hai/trước

và sau can thiệp/phẫu thuật

- Số lượng HC, TC, BC, Hb, Hct

- Mức độ thiếu máu: không/nhẹ/vừa/nặng

- Xét nghiệm sinh hóa, đông máu: Creatinin, glucose máu, GOT,GPT

28

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

6 Đặc điểm hình ảnh CTL trên cắt lớp vi tính

- Dịch ổ bụng: không/ dịch ít/trung bình/nhiều

- Tổn thương giải phẫu: tụ máu dưới bao/đường vỡ lách/ máu tụ trong nhu mô/ đụng dập nhu mô

- Tổn thương mạch máu: chảy máu thể hoạt động/GPĐM/ thông ĐTM

- Phân độ CTL theo AAST(2018) : độ I,II,III,IV,V

- Tổn thương phối hợp: có/không, tạng, mức độ tổn thương

29

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

• Tất cả các thông tin nghiên cứu sẽ được nhập vào mẫu bệnh án riêng

• Thông tin được mã hóa, nhập liệu và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0

• Biến định lượng: trung bình, độ lệch chuẩn Kết quả được kiểm định bằng thuật toán t-test hoặc Mann-Whitney test

• Biến định tính: bảng, biểu đồ với các tỷ lệ %, kiểm định tỷ lệ, phân tích đơn

và đa biến xác định mối liên quan dựa trên mô hình hồi qui logistic, tính

OR với (95% CI)

• Phân tích các hệ thống phân loại CTL để xác định có cần can thiệp gây tắc mạch hoặc phẫu thuật dựa vào đường cong ROC

31

ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

• Đề cương được thông qua Hội đồng xét duyệt của trường Đại học Y Hà Nội

• Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi có sự chấp nhận của Bệnh viện

đa khoa Xanh Pôn và Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

• Các đối tượng tham gia nghiên cứu là tình nguyện và đều được giải thích

rõ về nội dung, mục đích của nghiên cứu

• Các thông tin cá nhân và bệnh tật trong hồ sơ hoàn toàn bảo mật và chỉ

sử dụng với mục đích nghiên cứu

32

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

33

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Số bệnh nhân Nhóm tuổi

Mục tiêu 1: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh cắt lớp vi tính

đa dãy trong phân loại chẩn đoán và hướng điều trị bảo tồn chấn thương lách

34

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nguyên nhân

Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt Tai nạn lao động

Cơ chế

Tai nạn xe cơ giới Tai nạn xe gắn máy Tai nạn đi bộ hoặc xe đạp

Đặc điểm chung Bảo tồn Can thiệp mạch Phẫu thuật Tổng Bệnh lý kèm theo

Bệnh lý gan Bệnh lý lách Bệnh lý máu Bệnh lý khác

36

ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Tri giác

Tỉnh táo

Lơ mơ Hôn mê

Dấu hiệu lâm sàng

Sây sát thành bụng

Chướng bụng Cảm ứng phúc mạc Phản ứng thành bụng

Đau bụng

37

ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG