GIẤY PHÉP LÀM VIỆC TRÊN CAO – WORK AT HEIGHT PERMIT (including: Work at height >2m and roofceiling) Giấy phép chỉ được ký duyệt tại công trườngkhu vực thi công (Must to sign off on site) Khi vào Entry Ngày Date Đến Expiration Ngày Date Hoàn tất Completion Ngày Date Giờ Time Giờ Time Giờ Time Nhà thầuVendor name Nhân viên thực hiện công việc Name of person(s) performing work at height Nhân viên giám sát Supervisor name Nơi làm việc Work location Mô tả công việc sẽ làm Brief description of work to be done Đặc điểm bề mặt làm việc Working surface type Bằng phẳng Flat Dốc Sloped Lượn sóng Corrugated Nơi cheo leo High and dangerous Khác Other Sàn thao tác di động Movable scarf folding
Trang 1KIỂM TRA AN TOÀN / GENERAL SAFETY CHECKLIST
Bộ phận Construction Safety Supervisor hoặc HS&E/ CĐT đã được thông báo về công việc này? Has Construction safety supervisor or HS&E/ CĐT been informed of the work?
Nơi làm việc có tôn sáng hoặc có chi tiết đang được sửa chữa không?
(Does work place has skylights or repaired section?)
Bề mặt đứng có những mối nguy hiểm về trơn trượt hay vấp ngã như các mãnh vụn, rêu, nước mưa… không? / Does standing place has slipping/ tripping hazards such as debris, moss, water…? Nơi làm việc có lan can bảo vệ không? Does work place has full handrail Nhân viên có giấy chứng nhận làm việc trên cao không?
(Does contractors has Legal certificate for work at height task?)
Tất cả các thiết bị an toàn được sử dụng đều ở trong tình trạng tốt?
All safety equipment to be used is safe/ free from defect?
Có rủi ro nào từ những mối nguy hiểm tiềm tàng sau đây không? (Have
Yes / No
Yes / No
Yes / No
Yes / No Yes / No
Yes / No
risks from the following potential hazards been assessed?) Điện / Power
Vị trí neo/Anchorage point
Vị trí thao tác có cách xa vị trí đứng / Ánh sáng / Light
Lỗ trống/ Hole Dây cảnh báo / Waning line
Mô tả phương pháp lên cao:
(Describe the method to access high place being used) Gió có gây nguy hiểm về rơi ngã không? / Do wild conditions pose a risk
THIẾT BỊ BẢO HỘ (PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT)
Thiết bị chống rơi ngã : Đai an toàn / Full body harness
Hàng rào (Barriers)
Có kế hoạch giải cứu trong tình huống khẩn cấp / Emergency procedure defined Ánh sáng có thích hợp để làm việc / Lighting levels are adequate
Version: … Date: … Aug 201…
GIẤY PHÉP LÀM VIỆC TRÊN CAO – WORK AT HEIGHT PERMIT
(including: Work at height >2m and
roof/ceiling)
Giấy phép chỉ được ký duyệt tại công trường/khu vực thi công (Must to sign off on site)
Khi vào
Entry
Expiration
Completion
Ngày / Date
Nhà thầu/Vendor name
Nhân viên thực hiện công việc
Name of person(s) performing work at
height
Nhân viên giám sát / Supervisor name
Nơi làm việc / Work location
Mô tả công việc sẽ làm
Brief description of work to be done
Đặc điểm bề mặt làm việc
Working surface type
Bằng phẳng / Flat Dốc / Sloped Lượn sóng / Corrugated
Nơi cheo leo / High and dangerous Khác / Other Sàn thao tác di động / Movable scarf folding
Nhân viên giám sát /
Supervisor: Ký tên / Signature:
Ngày / Date:
Số đt / Mobile phone:
Quản lí an toàn xây dựng Construction Safety Leader:
Ký tên / Signature:
Ngày / Date:
Số đt / Mobile phone: