GIẤY PHÉP LÀM VIỆC PERMIT TO WORK Nơi ban hành/department HSEQ Mã số/ref pro no.. 02 Ngày hiệu lực/effective date 01/12/2015 Phân phối/distribution Phổ biến/public Số trang/page no.. Tí
Trang 1GIẤY PHÉP LÀM VIỆC
PERMIT TO WORK
Nơi ban hành/department HSEQ
Mã số/ref pro no
Lần ban hành/version no. 02
Ngày hiệu lực/effective date 01/12/2015 Phân phối/distribution Phổ biến/public
Số trang/page no 1 /2
Giấy phép số/ PTW No.: ………
Ngày ban hành/ Date of issued:………
1 Tính chất công việc/ Work characteristic Áp suất cao High pressure Làm việc trên cao Working at height Nguồn điện Electricity Nâng hạ Lifting Công việc khác Others 2 Thông tin công việc/Job information 2.1 Vị trí công việc/ Job location: ………
………
2.2 Mô tả ngắn gọn công việc/ Brief description of job: ………
………
2.3 Số người thực hiện công việc/ Number of crew: ……… người/ person 3 Hiệu lực giấy phép/Pemit validity Từ/ From: ……….h…… ………… đến/ to: ……… h……….
4 Yêu cầu cô lập/ Required Isolation: Cô lập điện/ Electricity Máy móc / Machinery: 4.1 Miêu tả yêu cầu cô lập / Isolation explanation: ………
………
………
………
4.2 Thời gian yêu cầu cô lập Time for isolation: Từ/ From: …………đến/ to:………
4.3 Tên người phụ trách cô lập Isolated by ………
4.4 Chức danh Position ………
5 Các mối nguy tiềm ẩn/ Hazards Khí độc Toxic gas Sử dụng xe cẩu Crane truck Thời tiết xấu Bad weather Khác Others Miêu tả mối nguy khác: ………
………
6 Các biện pháp phòng ngừa/ Control measures Thiết bị PCCC Fire fighting equipment Tín hiệu cảnh báo Warning barriers Thông gió Ventilation Giàn giáo Scaffolding Khác / Others: ………
………
………
7 Người xin giấy phép Permit applicant ………
………
8 Người giám sát công việc Authorised person ………
………
Trang 2GIẤY PHÉP LÀM VIỆC
PERMIT TO WORK
Nơi ban hành/department HSEQ
Mã số/ref pro no
Lần ban hành/version no. 02
Ngày hiệu lực/effective date 01/12/2015 Phân phối/distribution Phổ biến/public
Số trang/page no 2 /2
9 Giám sát an toàn/ HSE check
………
………
………
Chuyên viên an toàn (Ký tên) HSE Officer signature
10 Ban hành giấy phép/ Issue PTW
………
………
………
Phụ trách HSE (Ký tên) HSE Manager Signature
Bản chính lưu tại phòng HSE, bản copy lưu tại nơi làm việc Original sheet is stored at HSEQ dept, copied hangs at worksite