THA 2018 thuc hanh YHGD

Xác định các bước điều trị người bệnh tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở 2.. Phân tích, thực hiện kế hoạch điều trị cho người bệnh tăng huyết áp tại tuyến YTCS theo nguyên lý YHGĐ... Đ

QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP THEO NGUYÊN LÝ YHGĐ

Bs Lê Ngọc Hà

Bộ môn Y học gia đình Khoa Cấp cứu – HSTC BV ĐHYHN

Mục tiêu

1 Xác định các bước điều trị người bệnh tăng

huyết áp tại tuyến y tế cơ sở

2 Phân tích, thực hiện kế hoạch điều trị cho

người bệnh tăng huyết áp tại tuyến YTCS theo nguyên lý YHGĐ

Định nghĩa

• Theo WHO: Tăng huyết áp: HATT ≥ 140mmHg và/hoặc

HATTr ≥ 90mmHg , qua ít nhất 2 lần thăm khám

• Ngưỡng chẩn đoán THA

1 Cán bộ y tế đo theo

đúng quy trình

 140 mmHg

Và / hoặc

 90 mmHg

2 Đo bằng máy đo HA

tự động 24 giờ

 130 mmHg

 80 mmHg

3 Tự đo tại nhà (đo

nhiều lần)

 135 mmHg

 85 mmHg

Phân độ tăng huyết áp của Hội

Tim Mạch Việt Nam

Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ

thì chọn mức cao hơn để xếp loại.

THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến

động của huyết áp tâm thu

thu (mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

Mục tiêu điều trị Tăng huyết áp

4 BƯỚC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN CƠ SỞ (*)

PHÂN TẦNG NGUY CƠ MẮC BỆNH TM Ở BN THA (*) Bệnh cảnh

Huyết áp Bình Thường

Tiền Tăng Huyết áp*

80 - 84 mmHg

Huyết áp TT 130

- 139 mmHg và Huyết áp TTr

85 - 89 mmHg

Huyết áp TT 140

- 159 mmHg hoặc Huyết áp TTr

90 - 99 mmHg

Huyết áp TT 160

- 179 mmHg hoặc Huyết áp TTr

100 - 109 mmHg

Huyết áp TT

≥ 180 mmHg hoặc Huyết áp TTr

Nguy cơ rất cao

Có ≥ 3 YTNCTM khác

hoặc hội chứng

chuyển hóa

hoặc tổn thương cơ

quan đích hoặc tiểu

đường

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

ĐIỀU TRỊ THA DỰA TRÊN PHÂN TẦNG NGUY CƠ MẮC BỆNH TM

Bệnh cảnh

Huyết áp Bình Thường

Tiền Tăng Huyết áp*

Huyết áp TT 130

-139 mmHg và Huyết áp TTr 85 - 89 mmHg

Huyết áp TT 140 - 159

mmHg hoặc Huyết áp TTr 90 - 99 mmHg

Huyết áp TT 160

-179 mmHg hoặc Huyết áp TTe 100 -

109 mmHg

Huyết áp TT

≥ 180 mmHg hoặc Huyết áp TTr

Theo dõi Huyết áp định kỳ Theo dõi Huyết áp định kỳ

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC vài tháng

+Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết áp

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC vài tuần

+Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết áp

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ

+Dùng thuốc hạ áp ngay

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC vài tuần

+Dùng thuốc nếu khôngkiểm soát được huyết áp

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ

+Dùng thuốc hạ áp ngay

Tích cực thay đổi lối sốngKiểm soát yếu tố nguy cơ

+Điều trị thuốc

Tích cực thay đổi lối sốngKiểm soát yếu tố nguy cơ

+Điều trị thuốc

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ

+Dùng thuốc hạ áp ngay

Có bệnh tiểu

đường Tích cực thay đổi lối sống

Kiểm soát yếu tố nguy cơ

Tích cực thay đổi lối sốngKiểm soát yếu tố nguy cơ

+Điều trị thuốc

Tích cực thay đổi lối sốngKiểm soát yếu tố nguy cơ

+Dùng thuốc hạ áp ngay

Tích cực thay đổi lối sốngKiểm soát yếu tố nguy cơ

+Dùng thuốc hạ áp ngay

Tích cực thay đổi lối sốngKiểm soát yếu tố nguy cơ

+Dùng thuốc hạ áp ngay

Tích cực thay đổi lối sốngKiểm soát yếu tố nguy cơ

+Dùng thuốc hạ áp ngay

Tự điều trị

Tập quán & thói quen KCB về THA của người lớn VN, 2010

- Phân tầng nguy cơ tổng thể mắc bệnh tim mạch trong 10 năm tới

- Áp dụng chặt chẽ các biện pháp điều trị không dùng thuốc

- Sử dụng các thuốc hạ áp genegic

- Điều trị các bệnh và các YTNC TM khác kèm theo

- Theo dõi, khám, đánh giá lại nguy cơ tổng thể mắc bệnh tim mạch định kỳ khi bệnh đã ổn định tối thiểu 1 tháng / 1lần hoặc lâu hơn

- Giám sát tuân thủ điều trị, ghi nhận các biến cố tim mạch và các tác dụng phụ

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN CƠ SỞ

Mục đích và nguyên tắc điều trị

• Theo mục tiêu điều trị

• Điều trị lâu dài, suốt đời

• Điều trị tích cực khi tổn thương cơ quan đích

• Cá thể hóa điều trị: tùy từng BN, nghề nghiệp, hoàn cảnh gia đình bệnh kèm theo, yếu tố nguy

cơ, tác dụng phụ…

• HA cần hạ từ từ để trách biến chứng thiếu máu

cơ quan đích

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tăng

huyết áp

1 Ăn mặn

2 Béo phì

3 Uống nhiều rượu bia

4 Lối sống tĩnh tại, ít hoạt động

5 Ăn ít rau , quả…

6 Hút thuốc lá

7 Stress

➢ Ăn hạn chế muối

➢ Hạn chế uống rượu bia

➢ Ăn tăng cưòng rau, quả tươi, thực phẩm ít chất béo

➢ Giảm cân nặng và vòng eo

➢ Tăng cưòng hoạt động thể lực

➢ Ngừng hút thuốc (thuốc lá, thuốc lào)

➢ Tránh căng thẳng

ESC/ESH 2013, CHEP 2014

CÁC BIỆN PHÁP THAY ĐỔI LỐI SỐNG

Thay đổi lối sống để giảm HA : Hoạt động thể lực

Thay đổi lối sống để giảm HA :

Hướng dẫn về sử dụng rượu, bia

➢ Chiều cao, cân năng, vòng bụng và chỉ số BMI cần đo ở mọi người lớn

Với các bệnh nhân THA đã sử dụng thuốc: Giảm cân giúp tăng hiệu

quả của thuốc.

Chiến lược giảm cân cần áp dụng nhiều biện pháp: chế độ ăn, tăng

hoạt động thể lực và thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống: Giảm cân

• Ở bn THA, stress là một yếu tố quan trọng làm tăng HA

• Giảm stress là một biện pháp cần thiết đối với bn THA

• Để giảm stress : thư giãn là biện pháp hiệu quả

Thay đổi lối sống: Giảm các stress

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và hạn chế BB

- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA

**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

ƯCMC: ức chế men chuyển CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: H3u3yết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường

-Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc

Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định

điều trị bắt buộc

▪ Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10

mmHg trên mức mục tiêu **

Khuyến Cáo

VSH/VNHA 2017

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp

1 Lập hồ sơ sức khỏe ( khai thác bệnh sử, tiền sử cá nhân, gia đình, khám

lâm sàng, cận lâm sàng, vẽ cây phả hệ, bản đồ gđ, APGAR, SCREEM….)

➔ xác định được các yếu tố nguy cơ tim mạch.

2 Xác định bệnh chính, bệnh kèm theo

➔ Xác định mức độ THA, mục tiêu điều trị THA, chiến lược điều trị (HA mục tiêu, mục tiêu điều tri rối loạn chuyển hóa lipit : dựa LDL_cho, mục tiêu kiểm soát cân nặng…….)

Các bước thực hành quản lý người bệnh THA

theo nguyên lý YHGĐ

₋ Đến phòng khám với lo lắng sợ bị THA

Ca lâm sàng 1 TIỀN SỬ BẢN THÂN

– Bình thường khoẻ mạnh;

– Thỉnh thoảng hút thuốc lá ½ bao/ngày (khi tiếp khách)

– Uống rượu, bia không thường xuyên, khi liên hoan có dịp uống 1-2 lon bia

– Không dùng các thuốc gì, không dùng các thực phẩm chức năng, không dùng chè nhân trần

– Thích ăn đậm hơn mọi người, thường chấm nước mắm các món

– Gia đình nấu ăn bằng dầu, không nấu ăn bằng mỡ.

– Tiếp khách ăn nhà hàng 1-2 lần/ tuần, thích ăn đồ ăn nhanh fast

food

– Có lo lắng cho sức khoẻ bản thân sau khi Bố mất ở tuổi 54.

– Không ngủ ngáy, không có ngưng thở khi ngủ (hỏi vợ đi cùng).

– Không hoạt động thể lực

Ca lâm sàng 1 TIỀN SỬ GIA ĐÌNH

– Ông nội bị THA, mất vì xuất huyết não năm 64 tuổi

– Bố bị THA, mất vì xuất huyết não cách đây 10 năm ở tuổi 54 – Mẹ có rối loạn lipid máu: tăng cholesterol

– Em trai 38 tuổi: không có THA, không bị ĐTĐ

– Bác gái ruột (chị của bố) 69 tuổi bị THA.

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

–

Các bộ phận khác chưa thấy gì đặc biệt

–

Ca lâm sàng 1 KHÁM

Ca lâm sàng 1

Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ ???

Ca lâm sàng 1

THA

Ca lâm sàng 1

Câu hỏi 2 : Chẩn đoán đã xác định chưa?

Đã chắc chắn loại bỏ “THA áo choàng trắng”?

Ca lâm sàng 1

Đã chắc chắn loại bỏ “THA áo choàng trắng”? Làm holter 24h

Đo HA tại nhà

Ca lâm sàng 1

C Nguy cơ trung bình

D Nguy cơ cao

E Nguy cơ rất cao

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH

Ca lâm sàng 1

Tóm tắt

– BN nam giới, béo phì, béo bụng

– Ăn mặn, ăn đồ ăn nhanh, chế biến sẵn 1-2 lần/tuần

Quản lý người bệnh THA

1 Lập hồ sơ sức khỏe ➔ xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch

Nam, <55 t béo phì ( BMI=28,4), béo bụng, hút thuốc lá, rối loạn chuyển hóa lipit ( tăng cho, LDLcho), ăn mặn, không tập thể dục, stress, có TS GĐ bố THA, đột quỵ <55 t

2 Xác định bệnh chính, bệnh kèm theo

➔ THA độ 2, RL lipide máu và có nguy cơ cao mắc các bệnh tim

mạch trong 10 năm tới, cho thuốc hạ áp theo hướng dẫn, thuốc hạ mỡ máu….

3 Tư vấn giáo dục sức khỏe : dựa vào các yếu tố nguy cơ thay đổi hành vi, lối sống, bỏ thói quen xấu, tăng cường hành vi có lợi,

➔ giảm rượu bia, bỏ thuốc lá, ăn nhạt, hạn chế muối,giảm đồ ngọt…

4 Hẹn tái khám

Mục Tiêu & Hướng Điều Trị

• Thay đổi lối

Tài liệu tham khảo

• Bài giảng Y học gia đình (phần nội khoa), Trường ĐHY Hà Nội, nhà xuất bản y học năm 2011

• Bệnh học nội khoa tập 1, Trường ĐHY Hà Nội, nhà xuất bản y học năm 2015

• Tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng, nhà xuất bản y học 2015

• Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp, Bộ Y tế, QĐ

3192, năm 2010

• Hướng dẫn điều trị THA 2017

• Quyết định 2559 ngày 20.4.2018 quản lý bệnh

không lây nhiễm theo nguyên lý YHGĐ