thoát vị đĩa đệm CS cổ

Bệnh sử: Bệnh nhân đau vùng vai gáy khoảng 1 năm nay, đau mỏi, đau âm ỉ cả ngày, đau tăng khi vận động hay gặp lạnh vào viện 103 được chẩn đoán là thoái hóa cột sống cổ,điều trị đỡ đau.

Họ tên: Nguyễn Thị Bích Liên

Lớp Y5B Tổ 5

Bệnh án Phục hồi chức năng

I Hành chính

1. Họ tên bệnh nhân: ĐỖ BÍCH THƠ Nữ 52 tuổi

2. Nghề nghiệp: bán hàng Dân tộc: Kinh

3. Địa chỉ: Yên Phúc - Phúc La – Hà Đông – Hà Nội

4. Ngày vào viện: 19/11/2013

5. Liên hệ: chồng Nguyễn Quang Lộc 0973313261

II Chuyên môn

1. Lí do vào viện: đau mỏi vai gáy

2. Bệnh sử:

Bệnh nhân đau vùng vai gáy khoảng 1 năm nay, đau mỏi, đau âm ỉ cả ngày, đau tăng khi vận động hay gặp lạnh vào viện 103 được chẩn đoán

là thoái hóa cột sống cổ,điều trị đỡ đau Sau đó bệnh diễn biến từng đợt, bệnh nhân điều trị không thường xuyên Đợt này, cách vào viện 1 tháng, bn đau nhiều hơn, đau lan xuống vai và tay trái, tính chất như trên kèm hạn chế vận động cột sống cổ, có lạo xạo khi quay cổ, tê bì mặt ngoài cánh tay và cẳng tay  BN vào viện 103 được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ C5-C6, điều trị không rõ thuốc, không đỡ chuyển Phục hồi chức năng

Tình trạng lúc vào khoa:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Đau mỏi vùng vai gáy lan xuống tay trái

Tê bì mặt ngoài cánh tay và cẳng tay trái

Đại tiểu tiện bình thường

3. Tiền sử

Bản thân: thoái hóa cột sống cổ nhiều năm

Gia đình: bình thường

4. Thăm khám và lượng giá

4.1 Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình

Da niêm mạc bình hồng

Không phù, không xuất huyết dưới da

Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to

Huyết áp: 120/80mmHg, mạch 80l/p, t0 37

4.2. Bộ phận:

a. Thần kinh

Khám cảm giác:

Đau vùng vai gáy lan xuống tay trái, đau âm ỉ liên tục, đau tăng khi vận động, ho, hắt hơi, rặn

Điểm đau cột sống C5,C6 (+), điểm đau cạnh sống(+), nghiệm pháp ép rễ thần kinh cổ(+), bấm chuông (+)

Rối loạn cảm giác: Tê bì mặt ngoài cẳng tay và cánh tay trái, tăng cảm giác đau,cảm giác sâu bình thường

Đánh giá cơ lực: thử cơ bằng tay

cơ lực tứ chi bình thường

Khám trương lực cơ:

Độ rắn chắc cơ bình thường

Độ gấp doãi khớp bình thường

Độ ve vẩy bình thường

Trương lực cơ bình thường

Khám phản xạ gân xương:

PX cơ nhị đầu Bình thường Bình thường

PX cơ tam đầu Bình thường Bình thường

PX cơ tứ đầu đùi Bình thường Bình thường

Phản xạ gân xương bình thường

Các phản xạ bệnh lý: Babinski (-) , Hoffman(-)

Khám cơ tròn:

Bệnh nhân tiểu tự chủ,ngày 4-6 lần,số lượng bình thường, không buốt rắt, không bí tiểu, không rỉ tiểu,nước tiểu vàng trong

Đại tiện tự chủ, có phản xạ hậu môn, có cảm giác hậu môn

Không tổn thương các dây thần kinh sọ, không có hội chứng màng não, hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng tiểu não

b. Khám cơ xương khớp: đo tầm vận động khớp

Cột sống cổ: gấp duỗi 00 -300, nghiêng trái 00 -300, nghiêng phải 00 -100

Khớp vai: chủ động gấp 00-1700 ,duỗi 00-500

Khớp khuỷu:chủ động gấp 00-1500

Khớp háng:chủ động gấp 00-1200, duỗi 00-600, dạng 00-500,khép 00-300

Khớp gối:chủ động gấp 00-1350

 Hạn chế vận động cột sống cổ

Khám các thương tật thứ phát:

Không loét

Nguy cơ teo cơ, cứng khớp

c. Các bộ phận khác:

Tuần hoàn: tim đều T1,T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý

Hô hấp: lồng ngực cân đối,tần số 18l/p, rì rào phế nang rõ, không rales Tiêu hóa: bụng mềm không chướng, gan lách không sờ thấy

Thận tiết niệu: chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

4.3. Lượng giá chức năng

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Chức năng vận động:

Cơ lực bình thường

Đau và hạn chế vận động cột sống cổ

Chức năng di chuyển:Bệnh nhân đi lại bình thường

Chức năng sinh hoạt hàng ngày: bình thường

Cảm giác: (phần khám thần kinh)

Cơ tròn: không rối loạn cơ tròn

Ngôn ngữ:giao tiếp tốt

Tâm lý xã hội: bệnh nhân hợp tác kể bệnh

Hô hấp, tim mạch bình thường

5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 52 tuổi vào viện ngày 19/11/2013 với lý do đau vai gáy Qua hỏi

và thăm khám phát hiện triệu chứng, hội chứng sau:

Hội chứng cột sống cổ

Hội chứng rễ thần kinh cổ C5-C6

Không rối loạn cơ tròn, không có hội chứng tủy cổ

Chưa có thương tật thứ phát

Bệnh nhân có tiền sử thoái hóa cột sống cổ nhiều năm,không có tiền sử chấn thương

6. Chẩn đoán: thoát vị đĩa đệm cột sống cổ C5-C6 do thoái hóa

7. Cận lâm sàng:

Yêu cầu xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước

tiểu,X-Q cột sống cổ , X-tiểu,X-Q tim phổi, MRI

Các xét nghiệm đã có:

Các kết quả máu và nước tiểu trong giới hạn bình thường

MRI: thoái hóa cột sống cổ C5-C6, phồng đĩa đệm C5-C6

8. Điều trị:

a.Mục tiêu:

Giảm đau, giảm tê bì

Khôi phục tầm vận động khớp cổ

Phòng teo cơ, cứng khớp, loãng xương

b.Kế hoạch điều trị:

Thuốc:

Điều trị thoái hóa khớp: glucosamin

Giảm đau,chống viêm: NSAID

Giãn cơ: mydocalm

PHCN:

Điện phân

Parafin

Kéo giãn: 7kg trong15’, mỗi ngày tăng 0.5kg đến khi đạt 1/5 trọng lượng cơ thể, đợt 15 ngày

Dinh dưỡng tốt, các bài tập kháng trở

/