Ung thư vòm mũi họng

1. Nêu lên được các đặc điểm chính của ung thư vòm. 2. Vẽ và đánh dấu nơi khối u thường xuất phát. 3. Kể được các triệu chứng lâm sàng thường gặp của u vòm Việt nam. 4. Biết cách chẩn đoán K

UNG THƯ VÒM MŨI

HỌNG

BS Đặng Thanh (ĐH Y Huế)

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG :

1 Nêu lên được các đặc điểm chính của ung thư vòm.

2 Vẽ và đánh dấu nơi khối u thường xuất phát.

3 Kể được các triệu chứng lâm sàng thường gặp của u vòm Việt nam.

4 Biết cách chẩn đoán K vòm theo giai đoạn và có thể nêu lên được phát đồ điều trị thích hợp.

5 Hiểu biết và phổ biến được các biện pháp dự phòng của bệnh ung thư vòm

I.ĐẠI CƯƠNG

Trong các loại ung thư đường hô hấp trên,K vòm là loại đáng nghi ngại nhất, vì các đặc điểm:

Chẩn đoán muộn: 80% ở giai đoạn 3 hoặc giai đoạn 4 vì các U nằm sâu khó quan sát trực tiếp Khi phát hiện được bệnh đã tiến triển được và ba tháng, u đã lớn, xâm lấn rộng, tiên lượng xấu

Triệu chứng mượn: bệnh biểu hiện ra ngoài bằng các dấu mượn của các cơ quan lân cận,

vì thế dễ làm sai lạc hường chẩn đoán ngay từ đầu

Tiến triển âm thâm, kín đáo: nhiều khi u đã xâm lấn vào nền sọ mà bệnh tích ở vòm vẫn chưa phát hiện được dù đã được thăm khám bàng ống nội soi mềm phóng đại

Vòm mũi họng là phần cao sau của mũi họng Ung thư vòm còn gọi là NPC

(Nasopharyngeal Carcinoma) vì đại số K vòm là ung thư biểu mô và đại bộ phận là không biệt hóa Sự phân bố của bệnh rất khác biệt ở những vùng khác nhau trên thế giới

Về nguyên nhân sinh bệnh, K vòm có dặc trưng là liên quan chặt chẽ với sự nhiễm

Epstein Barr Virus Và nhiều tác giả cho rằng K vòm là một loại K biểu mô duy nhất có liên quan đến virus

II.DỊCH TỂ:

Ở Việt Nam, K vòm đứng hàng đầu trong các ung thư Tai Mũi Họng và Đầu Mặt Cổ, đứng hàng thứ 7 trong các K toàn thân (7,1%) Theo UICC, K vòm chiếm 1% dân số thế

1 Sự phân bố theo địa dư và chủng tộc: 1.1 Trên thế giới:

Vùng có nguy cơ cao nhất là miền Nam Trung Quốc và phần lớn các nước Đông Nam Á với tỉ lệ 20 - 30/100.000 dân, do đó K vòm còn gọi là U Quảng Đông Tỉ lệ tương tự vùa được phát hiện gần đây ở những vùng quanh địa cực (Alasca, Groeland)

Trong những vùng này, NPC là K đứng hàng đầu của nam giưói và chiếm tới 3 /4 các loại

K đầu cổ Điều đáng lưu ý là ở những cá thể này tỉ lệ PNC vẫn như cũ, ít nhất 2 -3 thế hệ sau khi nhập cư vào những vùng có nguy cơ thấp, điển hình là những người Hoa nhập cư

ở những vùng phía Tây của Mỹ hoặc ở Úc hoặc ở Singapour

Vùng có nguy cơ trung bình ở quanh bờ biển Địa Trung Hải và phía Đông Châu Phi với tỉ

lệ 5 - 9/100.000 dân, tương ứng với dân da đen

Vùng có nguy cơ rất thấp 0,1- 0,5/100.000 dân (dân da trắng) nhất là Châu Âu, Châu Mỹ

và ở các nước công nghiệp phát triển (Châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật, Úc) là những nơi mà NPC chỉ chiếm 1-3% vùng đầu mặt cổ Ở Pháp, thường gặp NPC ở những người Algérie nhập cư

Như vậy bệnh gặp nhiều ở dân da vàng > dân da đen > da trắng Điều này gợi ý rất nhiều đến sự liên quan của K vòm với yếu tố di truyền HLA

1.2 Ở Việt Nam:

Bệnh giảm dần từ đồng bằng Bắc Bộ dọc theo miền biển vào miền Trung

2 Sự phân bố theo tuổi:

Gặp từ 3 - 84 tuổi, trong đó 40 - 60 tuổi chiếm >50%

Ở các quốc gia có nguy cơ cao tỷ lệ gia tăng bắt đầu từ 20 tuổi và tập trung cao nhất ở độ tuổi 50

Ở các quốc gia có nguy cơ trung bình có 2 đỉnh cao: 10-25 tuổi; độ tuổi 60

3 Sự phân bố theo giới: Nam gặp nhiều hơn nữ với tỉ suất là 3/1.

4 Sự phân bố theo nghề nghiệp: Người mắc bệnh đa số là làm ruộng, nông thôn (53%),

cán bộ 36%, thành thị 8%

III.NHẮC LẠI GIẢI PHẨU VÒM MŨI HỌNG

Vòm mũi họng cấu tạo khá phức tạp là một khoang rỗng hình hộp chữ nhật nằm ngay

dưới đáy sọ,phần trên họng, gồm có 5 thành:

Thành trên và thành sau liên tiếp với nhau còn được gọi là nóc vòm

Thành trước liên quan với cửa mũi sau.Ung thư ở đây được xếp vaò ung thư mũi

Thành dưới ngang qua mặt sau màn hầu

Hai thành bên:Là thành mềm, tiếp giáp với các mạch máu thần kinh lớn bên cổ Phía sau,

có chỗ hõm vàola hố Rosenmuller, ra trước là củ vòi và miệng vòi Eustachi thông lên tai.Thường là nơi khởi phát của K vòm

Thành dưới là mặt phẳng ảo,nằm ngang qua mặt lưng màn hầu

IV.Nguyên nhân:

1.Yếu tố di truyền: Từ chổ nhận xét ung thư vòm có mức độ tần suất khác biệt giữa các

dân tộc khác nhau trên thế giới người ta cho ràng nguyên nhân của K vòm có liên quan đến yếu tố di truyền dựa trên hệ kháng nguyên HLA

2 Virus hướng lymphô Epstein Barr: là loại virus người, thuộc nhóm Herpes, là

nguyên nhân gây u lympho Burkitt ở châu phi Gần đây người ta nhận thấy EBV có mặt thường xuyên (100%) ở bệnh tích K vòm

Các kháng nguyên của EBV:

+ VCA (Viral Cásid Antigen)

+ EBNA (Epstein Barr Nuclear Antigen)

+ EA (Early antigen)

Các kháng thể của EBV hiện diện trong cơ thể bệnh nhân là IgG và IgA

Theo công trình nghiên cứu gần đây của Zeng , một tác giả miền nam Trung quốc , để phát hiện U vòm , hiệu quả nhất là khảo sát hai tỉ giá IgA /VCA (nhạy cảm hơn), và IgA/

EA (đặc hiệu hơn) Do đó nên nhiều tác giả cho rằng cho đến hiện nay K vòm là loại K duy nhất có nguồn gốc virus

3 Yếu tố thuận lợi:

Môi trường: Tiếp xúc với hơi các hóa chất độc, thuốc trừ sâu, phóng xạ

Điều kiện sống thấp

Tập quán: Thói quen hút thuốc lá, uống rượu Thói quen ăn các thức ăn làm dưa, làm mắm; chiên nướng, thức ăn có thầu dầu, thức ăn ẩm mốc.Thắp nhiều hương khói.Người ta nhận thấynồng độ Nitrosaminecủa những người K vòm cao hơn ở người bình thường Nitrit + amine ® Nitrosamin

Nitrit có nhiều trong các loảicu cải, cải bẹ, cải bắp khi muối dưa nhờ sự lên mensẽ chuyển nitrat thành nitrit

Amine thì có nhiều trong các loại mắm

Nhưng cho đến nayngười ta vẫn chưa khẳng định được có phải chính các yếu tố này gây nên rối loạn sự phát triển tế bào hay là chỉ kích hoạt EBV

V Giải phẩu bệnh lý:

1 Đại thể

Hình thái:

Thể sùi 82%

Thâm nhiễm 10%

Loét 2%

Thể phối hợp 6%

Các thể này thường ở thành bên hoặc ở thành trên sau hoặc thành dưói của vòm mũi họng Nếu thể sùi và thể thâm nhiễm đã lan rộng thì thường trở nên loét và hoại tử

Vị trí:

Thành bên 50%

Thành trên sau 40%

Thành dưới 10%

Riêng ung thư ở thành trước của vòm được xếp vào K hốc mũi

2.Vi thể:

Theo quan niệm hiện nay, người ta chia K vòm thành 2 loại lớn như sau:

Loại 1: K biểu mô tế bào gai biệt hóa còn gọi là CS (Carcinome spinocellulaire).

Loại 2: K biểu mô không biệt hóa (chiếm đa số) và ít biệt hóa còn được gọi chung là UCNT (Undifferentiated Carcinome of Nasopharyngeal Type), ở đây còn hiện diện tế bào trụ hơn là tế bào lát Thể nầy còn gọi là u lympho biểu mô( lympho-epithelioma), rất hiếm gặp

Trong K vòm, K biểu mô (Carcinome) chiếm tới 90-95%, cho nên người ta thường gọi K vòm là K biểu mô của vòm mũi họng (NPC: naso-pharyngeal carcinoma ) Trong lúc đó K liên kết (Sarcome) chỉ chiếm có 5-10% và nay lại được xếp vào loại bệnh hệ thống (u lympho ác tính)

VI Triệu chứng:

Rất thay đổi tùy theo từng người Tùy vị trí u, hướng xâm lấn, và mức độ xâm lấncủa u

mà biểu hiện lâm sàng khác nhau dưới dạng triệu chứng của các cơ quan lân cận mà u lan tới

1 Các dấu hiệu về tai: (U xâm lấn sang bên, vào tai) Thường là những u nàm ở thành

bên vòm, ở hố Rosenmuller và là loại thâm nhiễm dưới niêm mạc, dạng Carcinome không biệt hóa (UCNT )

- Ù tai

Nghe kém ở 1 bên, tăng dần, và thường là tiếng trầm

Đau nhói lên tai

Các dấu hiệu về mũi: (U xâm lấn ra trước mũi)

Chảy máu mũi tái diễn ra mũi trước hoặc khịt khạc ra miệng

Tắc mũi từ từ và tăng dần, một hoặc cả hai bên, thường ở giai đoạn muộn, u đã lan rộng khắp vòm

Triệu chứng ở mắt

Lé mắt

Lồi mắt

Triệu chứng hach: Là một dấu hiệu thường gặp, xuất hiện rất sớm có khi chưa thấy u ở vòm Đầu tiên, xuất hiện hạch ở dãy cảnh trên (hạch Kuttner) cùng bên với khối u hoặc hạch dưới bụng sau cơ nhị thân Về sau, khi muộn mới lan sang bên đối diện hay nhiều dãy cùng một bên Khi hạch đã xuống 1/3 dưới máng cảnh hay ở dãy cổ ngang thì thường

đã có di căn xa.

Triệu chứng thần kinh: (xâm lấn nền sọ ).

- Đau đầu:Đây là đấu hiệu hay gặp nhất, đau đầu ở một bên, âm ỉ suốt ngày

- Liệt các dây thần kinh sọ: có khi khá sớm và chỉ liệt một bên

+ Liệt dây V thường bị đầu tiên, gây đau vùng mặt

+ Liệt dây VI thường bị thứ hai, gây nhìn đôi

Về sau u xâm lấn vào các lỗ ra của các dây thần kinh ở nền sọ, gây nên các hội chứng thần kinh

Hội chứng khe bướm :Liệt các cơ vận nhãn Liệt dây III, IV, VI, và V1

Hội chứng lỗ rách sau (hội chứngVernet) Liệt dây IX, X, XI

Hội chứng lồi cầu - lỗ rách sau (Collet et Sicard)Liệt dây IX, X, XI, XII

Hội chứng Vilaret: Liệt dây IX, X, XI, XII và hạch giao cảm cổ trên ( hẹp khe mắt, hẹp đồng tử, lõm nhãn cầu, da nóng đỏ, ra mồ hôi)

Hội chứng lồi cầu trước: liệt dây XII

Liệt cả 12 dây thần kinh sọ một bên (Garcin)

Liệt cả 12 dây thần kinh sọ và giao cảm

6.Triệu chứng toàn thân: Giai đoạn đầu, tổng trạng chung gần như bình thường, chỉ có

hơi mất ngủ vì nhức đầu Về sau, khi u đã lan rộng, xâm lấn các cơ quan lân cận toàn trạng suy sụp, da vàng rơm, nhức đầu nhiều, bội nhiễm ở xoang, tai, phổi

7.Khám thực thể: K vòm thường biểu hiện sớm bằng các triệu chứng mượn của các cơ

quan lân cận, cho nên phải khám kỹ các cơ quan đó( tai, mắt, mũi )

7.1 Soi mũi trước: Để đánh giá sự lan tràn của u vào hốc mũi.Đặt thuốc co mạch niêm

mạc mũi rồi quan sát hốc mũi, cửa mũi sau Có thể dùng que bông quẹt nhẹ vào vòm thường có máu dính bông Để dẽ quan sát, cần vén màn hầu ra trước, xác định vị trí của u

và hình thái đại thể Soi mũi sau bằng gương: Đánh giá khối u về kích thước, vị trí, màu sắc, hình thái đại thể, sự lan tràn Đánh giá sự biến dạng của các thành của vòm

7.2 Khám tai: Khám màng nhĩ, đo thính lực, đo nhĩ lượng.

7.3 Khám mắt: Đo thị lực Khám vận nhãn Soi đáy mắt.

7.4 Khám hạch: Các hạch vùng cổ nằm ở hố trên xương đòn trở lên gọi là hạch di căn

vùng (Node).Cần đánh giá sự di động để xếp loại TNM Các hạch ở hố dưới đòn trở xuống (nách, bẹn) gọi là hạch di căn xa (Metastasis).Cần phát hiện để đánh giá tiên lượng 7.5 Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não một cách có hệ thống

7.6 Soi họng miệng: đôi khi thấy u lan xuống họng miệng

7.7 Sờ vòm: Để đánh giá mật độ khối u và tính chất dễ chảy máu của nó

7.8 Nội soi vòm: bằng ống soi quang học luồn qua mũi tới vòm

VII.Cận lâm sàng:

1.Về X quang:

Phim Blondeau: đánh giá sự xâm lấn vào các xoang

Phim Hirtz: đánh giá sự lan tràn của K vào các cơ quan lân cận như: xoang sàng, hốc mắt,

hố chân bướm hàm

Phim sọ nghiêng để đánh giá sự lan tràn của khối u vào nền sọ, cột sống cổ và các xoang

Có 2 cách chụp: chụp thông thường hoặc chụp có bơm thuốc cản quang

2.CT scan: Là phương pháp chính xác nhất để đánh giá sự xâm lấn của khối u, qua đó xác

định trường chiếu xạ hợp lý

3.Các xét nghiệm máu:

Các xét nghiệm thông thường để đánh giá tổng quát

Csc xét nghiệm huyết thanh và miễn dịch học để xác định hàm lượng kháng thể kháng EBV, xác định type HLA Thường thì thể UCNT có hàm lượng IgG cao hơn thể CS

Tỉ giá IgA/VCA dương tính ở 1/10 - 1/40 dùng để phát hiện trong điều tra hàng loạt

Tỉ giá IgA/EA dùng để chẩn đoán sàng lọc

4.Sinh thiết:

Nếu sinh thiết lần đầu (-), cần phải làm sinh thiết lại để xác định

Thường 90-95% K vòm là carcinoma, trong đó đa số là UCNT, còn lại là CS, hiếm gặp là

sarcome.VIII Chẩn đoán:

Cần phải xác định một chẩn đoán đầy đủ bao gồm các chi tiết:

- Vị trí khối u ở vòm - Hình thái đại thể

- Giải phâủ bệnh - Hướng xâm lấn

- Xếp loại TNM - Xếp giai đoạn

Thí dụ: U phát triển ở thành bên phải của vòm, dạng thâm nhiễm, thuộc loại carcinoma không biệt hóa (UCNT), hướng xâm lấn lên tai phải, xếp loại T1N1M0 giai đoạn II

Với chẩn đoán như vậy mới giúp việc điều trị tốt, tiên lượng được diễn tiến và đề ra cách theo dõi định kỳ hợp lý cho người bệnh

Cách xếp loại theo TMN

0 = chưa xác định được u

nguyên phát ở vòm

1 = u còn khu trú ở một

vùng giải phẩu (khi đã

được xác định dương tính

qua sinh thiết )

2 = U đã lan ra hai vùng

giải phẩu

3 = U đã xâm lấn vào mũi

hoặc xuống họng miệng

4 = U xâm lấn vào nền sọ

và/hoặc làm tổn thương các

dây thần kinh sọ não

0 = Chưa phát hiện được hạch (di căn vùng)

1 = Hạch cổ một bên còn di

động

2 = Hạch bên đối diện còn di động hay hạch cả hai bên

3 = Hạch đã cố định

0 = Chưa thấy di căn xa

1 = Đã phát hiện được đi căn

xa

3.Xếp loại giai đoạn:

N0

M0

N0

M0 Giai đoạn III

T3 T1, T2, T3

M0 Giai đoạn IV

T4 Bất kỳ T nào Bất kỳ T nào

N0, N1

N2, N3 Bất kỳ N nào

M0M0M1

PHÁT ĐỒ XỬ TRÍ (Theo UICC)

1 Bệnh nhân được xạ trị bằng Cobalt với liều lượng:

65 - 70 grays chia làm 2 trường chiếu vàp U nguyên phát và hạch cổ cao, trão liều trong vòngg 6 -7 tuần

50 grays vào vùng nhóm hạch cổ giữa và dưới (nếu các nhóm hạch này chưa sờ thấy)

2 Với thể ung thư không biệt hóa (UNCT) hóa trị liệu phối hợp rất kết qủa, nhất là khi

có hạch lan rộng (80% tốt) hay đã di căn (50% tốt) Các hóa chất thường dùng 5FU, Cisplatine, Epiadramine, Bléomycine

3 Phẩu thuật

Phẩu thuật bóc vỏ U nguyên phát ít có kết quả vì không thể lấy U triệt để, tỉ lệ tái phát cao

Chỉ áp dụng phẩu thuật lấy bỏ hạch cổcao, nếu 6 tuần sau khi chiếu tia đủ lièu mà hạch vẫn chưa tan (còn sờ thấy được)

4.Điều trị bằng miễn dịch:

Hiện nay chỉ mới áp dụng miễn dịch không đặc hiệu, còn miễn dịch đặc hiẹu chống EBV đang còn nghiên cứu

VIII.Tiên lượng:

Phụ thuộc vào:

1.Giải phẩu bệnh : UCNT tiên lượng khả quan nhất CS xấu vừa Sarcome xấu nhiều

2.Giai đoạn bệnh:

K vòm để càng muộn tiên lượng càng xấu

Tiên lượng của K vòm là khả quan vì phần lớn là UCNT rất nhạy cảm với tia xạ và hóa chất, do đó tỉ lệ sống trên 5 năm cao hơn nhiều loại K khác

Nói chung tỉ lệ sống trên 5 năm ở nước ngoài là 15 - 40%, nhưng ở Việt Nam là 5% IX.Phòng bệnh:

Xét đén tỷ lệ mắc bệnh K vòm ở nước ta là rất cao và xét đến sự chênh lệch lớn về tỷ lệ sống sót >5 năm giữa nước ta và các nước khác trên thế giới, chúng ta không khỏi suy nghĩ về vấn đề phòng bệnh , bao gồm:

Qua phương tiện thông tin đại chúng, phổ biến kiến thức về K vòm cho mọi người hiểu, tuyên truyền vận dộng nhân dân đi khám bệnh sớm khi có các triệu chưng nghi ngờ ở vùng tai mũi họng và đầu mặt cổ, đồng thời bỏ các thói quen xấu trong phong tục tập quán

Tổ chức tốt và nâng cao chất lượng của tuyến y tế cơ sở nhằm phát hiện sớm K vòm để góp phần trong điều trị

Ở tuyến Y tế chuyên sâu, cần xác định chẩn đoán nhanh chóng, điều trị sớm và đúng kỷ thuật, kết hợp với việc theo dõi định kỳ cho người bệnh để tránh tái phát, tránh các biến chứng hiểm nghèo