Giải phẫu cột sống cổ cao Cột sống cổ cao là vùng bản lề cổ chẩm, bao gồm lồi cầu xương chẩm Co vàhai đốt sống cổ trên cùng: đốt đội C1 và đốt trục C2, các thành phần giải phẫunày li
Trang 1LÊ VIẾT DŨNG
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ỨNG DỤNG CỦA CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY CHO PHẪU THUẬT
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
Trang 2LÊ VIẾT DŨNG
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ỨNG DỤNG CỦA CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY CHO PHẪU THUẬT
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 60720166
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Duy Huề
HÀ NỘI - 2018
Trang 3Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được
sự quan tâm giúp đỡ của các thầy, các anh chị, các bạn bè đồng nghiệp và gia đình.Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới:
Ban giám hiệu, phòng quản lý và đào tạo sau đại học, Bộ môn Chẩn đoánhình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức,
đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành luận vănnày
PGS.TS Nguyễn Duy Huề - Người thầy hết mực thương yêu học trò, đã chỉ bảo
tôi kiến thức, kinh nghiệm chuyên môn Thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, và độngviên tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn
TS.BS Vũ Văn Cường, TS.BS Nguyễn Duy Hùng, những người thầy, người anh
mà tôi may mắn được gặp, đã truyền cho tôi cảm hứng và động lực trong quá trình họctập và nghiên cứu
Xin chân thành cảm ơn tới tập thể các bác sỹ, kỹ thuật viên và toàn bộ nhânviên khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức đã tạođiều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu để hoàn thiện luận văn
Xin gửi lời cám ơn tới các anh chị nội trú khóa 39,40, các bạn nội trú cùngkhóa, các em khóa 42, đã luôn sát cánh cùng tôi trong quá trình học tập, trao đổi kinhnghiệm chuyên môn hàng ngày, động viên và giúp đỡ tôi mỗi khi gặp khó khăn
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ và em gái,những người đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và chia sẻ với tôi mọi niềm vui nỗibuồn trong cuộc sống
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, tháng 8 năm 2018
Lê Viết Dũng
Trang 4Tôi là Lê Viết Dũng, Bác sỹ nội trú khóa 41, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh,Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Nguyễn Duy Huề
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứuTôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Tác giả luận án
Lê Viết Dũng
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Giải phẫu cột sống cổ cao 3
1.2 Cơ sinh học bình thường cấu trúc C1 - C2 17
1.3 Cơ chế chấn thương cột sống cổ cao 17
1.4 Chẩn đoán chấn thương cột sống cổ cao 18
1.5 Phân loại chấn thương cột sống cổ cao 21
1.6 Các phương pháp phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao 30
1.7 Tình hình nghiên cứu chấn thương cột sống cổ cao trên thế giới và Việt Nam 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1 Đối tượng nghiên cứu 40
2.2 Địa điểm nghiên cứu 40
2.3 Thiết kế nghiên cứu 40
2.4 Phương tiện nghiên cứu 41
2.5 Các bước tiến hành 41
2.6 Sơ đồ nghiên cứu 42
2.7 Các biến số nghiên cứu 43
2.8 Phân tích và xử lí số liệu 49
2.9 Đạo đức nghiên cứu 49
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50
3.1 Đặc điểm chung 50
3.2 Đặc điểm hình ảnh và phân loại chấn thương cột sổng cổ cao trên CLVT 64 dãy 51
3.3 Đánh giá ĐMĐS 57
3.4 Tương quan ĐM cảnh trong và C1 59
3.5 Đánh giá hẹp cuống C2 và ĐMĐS trèo cao 59
3.6 Các chỉ số phục vụ vít khối bên C1 trực tiếp 60
Trang 7CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64
4.1 Đặc điểm chung về dịch tễ 644.2 Đặc điểm hình ảnh và phân loại chấn thương cột sổng cổ cao 664.3 Các chỉ số giải phẫu trên cắt lớp vi tính 64 dãy ứng dụng cho phẫu thuậtchấn thương cột sống cổ cảo 78
KẾT LUẬN 92 KIẾN NGHỊ 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8Bảng 3.1 Phân loại tổn thương chính có chỉ định phẫu thuật 51
Bảng 3.2 Phân loại hình thái tổn thương theo thời gian 52
Bảng 3.3 Đánh giá chấn thương cột sống cổ thấp phối hợp 52
Bảng 3.4 Phân loại tổn thương trật chẩm đội và vỡ lồi cầu chẩm theo Anderson-Montesano 53
Bảng 3.5 Phân loại tổn thương dây chằng ngang theo Dickman 54
Bảng 3.6 Phân loại gãy mỏm nha theo Anderson-D Alonzo và Grauer 55
Bảng 3.7 Phân loại trật C1-2 theo Fielding-Hawkins 56
Bảng 3.8 Biến thể giải phẫu ĐMĐS 57
Bảng 3.9 Khẩu kính lỗ ngang C1 và ĐMĐS trong lỗ ngang C1 57
Bảng 3.10: Phân loại giải phẫu rãnh ĐMĐS ở C2 58
Bảng 3.11 Phân loại tổn thương ĐMĐS do chấn thương 58
Bảng 3.12 Khẩu kính lỗ ngang C1 và ĐMĐS trong lỗ ngang C1 59
Bảng 3.13 Giá trị trung bình chiều cao eo, chiều cao trong và bề rộng cuống C2 59
Bảng 3.14 Giá trị trung bình ĐK trước sau và ĐK ngang khối bên C1 60
Bảng 3.15 Giá trị trung bình góc chếch trong, chếch lên tối đa trong vít trực tiếp khối bên C1 60
Bảng 3.16 Giá trị trung bình chiều cao và chiều rộng cung sau C1 vị trí bắt vít 61
Bảng 3.17 Giá trị trung bình bề dày cung sau C1 vị trí mỏng nhất 61
Bảng 3.18 Giá trị trung bình chiều dài dự kiến của vít khối bên C1 qua cung sau 61
Bảng 3.19 Giá trị trung bình góc chếch trong, chếch lên tối đa trong vít khối bên C1 qua cung sau 62
Trang 9cuống C2 63 Bảng 4.1 Giá trị trung bình bề rộng cuống C2 từ các nghiên cứu 86 Bảng 4.2 Tần suất ĐMĐS trèo cao và hẹp cuống C2 từ các nghiên cứu 86 Bảng 4.3 Giá trị trung bình ĐK trước sau và ĐK ngang khối bên C1 từ các
nghiên cứu 88 Bảng 4.4 Giá trị trung bình góc chếch trong và lên tối đa khi vít trực tiếp
khối bên C1 từ các nghiên cứu 88 Bảng 4.5 Giá trị trung bình của góc chếch vít khi vít cuống C2 từ các
nghiên cứu 91
Trang 10Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương 51
Biểu đồ 3.2 Phân loại vỡ C1 theo Levine-Edwards 53
Biểu đồ 3.3 Phân loại vỡ Jefferson C1 theo số vị trí vỡ 54
Biểu đồ 3.4 Hình thái di lệch mỏm nha 55
Biểu đồ 3.5 Phân loại vỡ thân C2 theo Fujimura 56
Trang 11Hình 1.1 Đốt đội 4
Hình 1.2 Đốt trục 5
Hình 1.3 Giải phẫu cột sống cổ cao trên CLVT mặt phẳng coronal và sagittal: 6
Hình 1.4 Dây chằng chữ thập 7
Hình 1.5 Các khớp đội trục 8
Hình 1.6 Đường đi và phân đoạn của ĐMĐS 9
Hình 1.7 Sơ đồ động mạch cấp máu cho C2 10
Hình 1.8 ĐMĐS đoạn qua cấu trúc C1-2 10
Hình 1.9 Bó mạch thần kinh C1-2 11
Hình 1.10 Phân đoạn ĐMĐS vùng C1-2 12
Hình 1.11 Minh hoạ vùng an toàn và rãnh ĐMĐS ở C2 13
Hình 1.12 Các typ rãnh ĐMĐS đốt sống C2 13
Hình 1.13 Minh họa ĐMĐS chẽ đôi và tồn lưu ĐM chẩm đội bào thai 14
Hình 1.14 CLVT dựng hình 3D bất thường ĐM tiểu não sau dưới xuất phát sớm 15
Hình 1.15 Lỗ cung C1: nhìn nghiêng trên bệnh phẩm xương khô và trên phim XQ cột sống cổ nghiêng 15
Hình 1.16 Chiều cao eo và chiều cao trong đốt sống C2 16
Hình 1.17 Minh họa nguy cơ cao tổn thương ĐMĐS khi vít qua khớp C1-2 ở bệnh nhân có ĐMĐS trèo cao 16
Hình 1.18 Hình ảnh minh họa (A) và trên tử thi (B) mô tả tương quan ĐM cảnh trong, ĐMĐS và vít trong phẫu thuật vít khối bên C1 17
Hình 1.19 Đo chỉ số Powers 22
Hình 1.20 Phân loại vỡ lồi cầu chẩm theo Anderson và Montesano 23
Hình 1.21 Các tổn thương vỡ C1 và cơ chế 24
Trang 12Hình 1.24 Chỉ số Spence 26
Hình 1.25 Phân loại tổn thương dây chằng ngang theo Dickman 26
Hình 1.26 Chỉ số ADI và PADI 27
Hình 1.27 Phân loại trật C1-2 theo Fielding và Hawkins 28
Hình 1.28 Phân loại gãy mỏm nha theo Anderson-D Alonzo và Grauer 29
Hình 1.29 Phân loại vỡ thân C2 theo Fujimura 30
Hình 1.30 Mô tả kỹ thuật vít qua khớp C1-2 33
Hình 1.31 Minh họa kỹ thuật Harms 35
Hình 1.32 So sánh kỹ thuật Harms cổ điển và Harms cải tiến 35
Hình 1.33 Hệ thống nẹp, vít cột sống cổ lối sau 36
Hình 1.34 Minh họa vít không vững, lý tưởng, và vượt quá vỏ xương 37
Hình 1.35 Minh họa vít cuống C2, vít vào trong quá mức 37
Hình 2.1 Đo chỉ số Power 43
Hình 2.3 Gãy mỏm nha loại IIC 44
Hình 2.4 Đo khẩu kính lỗ ngang C1 44
Hình 2.5 Đo khoảng cách nhỏ nhất ĐM cảnh trong phải-C1 và góc chếch vít với ĐM cảnh trong trái 45
Hình 2.6 Đo chiều cao eo và chiều cao trong C2 45
Hình 2.7 Đo ĐK trước sau và ĐK ngang khối bên C1 46
Hình 2.8 Đo góc chếch trong và chếch lên tối đa khi vít khối bên C1 trực tiếp 46
Hình 2.9 Đo bề dày cung sau C1 nơi mỏng nhất và chiều dài vít dự kiến 47
Hình 2.10 Đo chiều cao và chiều rộng cung sau C1 vị trí bắt vít 47
Hình 2.11 Đo góc chếch trong và chếch lên tối đa khi vít khối bên C1 qua cung sau 48
Hình 2.12 Đo chiều dài vít cuống C2 dự kiến 48
Trang 13Hình 4.2 Trật C1-2 do khớp giả mỏm nha 67
Hình 4.3 Vỡ lồi cầu chẩm phải loại 3 theo Anderson-Montesano 69
Hình 4.4 Vỡ C1 Levine-Edward loại 3, vỡ Jefferson 3 vị trí .70
Hình 4.5 Vỡ C1 Levine-Edward loại 2, vỡ Jefferson 2 vị trí, vỡ giật vị trí bám của dây chằng ngang 71
Hình 4.6 Chỉ số Spence 9,8mm ở 1 bệnh nhân vỡ Jefferson 4 vị trí 72
Hình 4.7 Gãy mỏm nha loại IIb, di lệch ra trước 73
Hình 4.8 Đo mức độ di lệch ở 1 bệnh nhân gãy mỏm nha loại IIc, di lệch ra sau 74
Hình 4.9 Trật C1-2 loại 4 (theo Fielding-Hawkins), do vỡ C1 phối hợp gãy mỏm nha 75
Hình 4.10 Vỡ thân C2 loại 4 ở 1 bệnh nhân vỡ C1 có đứt dây chằng ngang 77 Hình 4.11 Vỡ mỏm ngang, lỗ ngang C2 phải ở 1 bệnh nhân gãy mỏm nha .77 Hình 4.12 Tồn lưu ĐM chẩm đội bào thai bên phải, kèm thiểu sản lỗ ngang C1 phải 78
Hình 4.13 ĐM tiểu não sau dưới bên trái xuất phát sớm ngang mức C1 ở 1 bệnh nhân vỡ C1 79
Hình 4.14 Lỗ cung C1 80
Hình 4.15 Thiểu sản ĐMĐS phải ở 1 bệnh nhân gãy mỏm nha 81
Hình 4.16 Rãnh ĐMĐS C2 loại 1, ở 1 bệnh nhẫn gãy mỏm nha 82
Hình 4.17 Huyết khối hoàn toàn ĐMĐS trái đoạn V2 83
Hình 4.18 Bệnh nhân hẹp cuống C2 hai bên 87
Trang 14ĐẶT VẤN ĐỀ
Cột sống cổ cao có cấu trúc giải phẫu phức tạp, bao gồm lồi cầu xương chẩm(C0), đốt đội (C1) và đốt trục (C2) Vùng cột sống này linh hoạt về chức năngnhưng lại yếu về cấu trúc giải phẫu Do vậy khi gặp chấn thương, tổn thương giảiphẫu của cột sống cố cao cũng đa dạng và riêng biệt Nguyên nhân chấn thươngphần lớn do tai nạn giao thông Theo y văn, tỉ lệ chấn thương cột sống cổ cao chiếm22% trong chấn thương cột sống cổ nói chung; vỡ C1 chiếm tỷ lệ 1 - 2% các thươngtổn cột sống nói chung và chiếm tỉ lệ 15% chấn thương cột sống cổ nói riêng VỡC2 mà thường gặp nhất là gãy mỏm nha chiếm tỉ lệ 10 - 15% tổn thương cột sống
cổ Ở Việt Nam, theo Hà Kim Trung, chấn thương cột sống cổ cao chiếm 10,95%chấn thương cột sống cổ trong đó gãy mỏm nha chiếm 46,15% Tổn thương giảiphẫu chấn thương cột sống cổ cao đa dạng và phức tạp nhưng triệu chứng lâm sàngkhông đặc hiệu, nhiều trường hợp lại rất nghèo nàn Do vậy chấn đoán lâm sàngthường khó khăn, dễ bỏ sót tổn thương, đặc biệt các thương tổn mất vững sẽ di lệchthứ phát, dẫn đến di chứng nặng nề khó sửa chữa thậm chí tử vong [1-3]
X Quang thường qui là một thăm dò chẩn đoán hình ảnh rất có ý nghĩa trongchẩn đoán ban đầu chấn thương cột sống cổ cao và cũng là phương pháp an toàn,hiệu quả, chi phí thấp, thực hiện được ở mọi cơ sở khám chữa bệnh Tuy vậy ởnhững vị trí bản lề của cột sống như vùng cổ chẩm hay cổ ngực, X Quang có độnhaỵ thấp, cho kết quả hạn chế, khó đánh giá tổn thương Khi đó chụp cắt lớp làmột thăm dò chẩn đoán cần thiết để đánh giá tổn thương cũng như phân loại tổnthương giải phẫu Với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện chẩn đoán hìnhảnh hiện đại như cắt lớp vi tính, đã giúp cho các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán nhanhchóng, chính xác tổn thương, cũng như quyết định thái độ điều trị phù hợp Tại ViệtNam, việc sử dụng cắt lớp vi tính để phát hiện chấn thương cột sống cổ cao đã đượctiến hành tại nhiều trung tâm với hiệu quả chẩn đoán rất cao Tuy nhiên vẫn chưa cócông trình nghiên cứu nào đầy đủ về đặc điểm hình ảnh của chấn thương cột sống
cổ cao trên cắt lớp vi tính 64 dãy
Trang 15Mục tiêu của phẫu thuật trong điều trị chấn thương cột sống cổ cao mất vững
là làm vững cấu trúc cột sống, giải ép thần kinh, bảo vệ tủy sống và giảm thiểu cácbiến dạng do chấn thương Mặc dù có nhiều phương pháp phẫu thuật đã được giớithiệu và áp dụng, song luôn tiềm ẩn các tai biến trong và sau mổ do các biến đổigiải phẫu C1-2, các bất thường ĐM đốt sống Các biến chứng có thể gặp trong vàsau mổ bao gồm tổn thương động mạch đốt sống, động mạch cảnh trong, đám rốitĩnh mạch, tổn thương tủy sống hay tổn thương rễ Do vậy, nắm vững được giảiphẫu C1-2 sẽ giúp ích rất nhiều cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn kích cỡ vít,
điểm và hướng bắt vít Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm
hình ảnh và ứng dụng của cắt lớp vi tính 64 dãy trong phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao” với các mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của chấn thương cột sống cổ cao trên cắt lớp vi tính 64 dãy.
2 Xác định các chỉ số giải phẫu trên cắt lớp vi tính 64 dãy ứng dụng trong phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao.
Trang 16CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu cột sống cổ cao
Cột sống cổ cao là vùng bản lề cổ chẩm, bao gồm lồi cầu xương chẩm (Co) vàhai đốt sống cổ trên cùng: đốt đội (C1) và đốt trục (C2), các thành phần giải phẫunày liên kết với nhau bằng hệ thống khớp và dây chằng
1.1.1 Cấu trúc xương
Đốt đội: có hình chiếc nhẫn, gồ ghề, không bằng phẳng Hai khối bên rộng tạonên do sự tiếp nối của hai cung trước và sau Không có thân và mỏm gai, đây là đốtsống duy nhất trong cột sống mà thân đốt không liên quan đến đĩa đệm Đốt đội cóchiều ngang lớn nhất trong tất cả các đốt sống, trung bình chiều ngang 69,37mm,chiều cao cung trước 10,33mm, chiều cao cung sau 8,61mm, chiều trước sau45,93mm Đường kính trung bình trước sau ống tủy C1 khoảng 31,7mm chiềungang khoảng 26,89mm, trong ống tủy chứa tủy sống, mỏm nha và dây chằngngang [4]
Phần dày nhất của cung trước C1 ở chính giữa gọi là củ trước để dây chằngbám kích thước khoảng 6,4mm Mặt sau củ trước có diện tiếp khớp với mỏm nhacủa đốt trục C1 cung trước mỏng dần về hai bên, nơi tiếp giáp với khối bên là nơimỏng nhất do vậy đây là điểm yếu, dễ gãy khi bị chấn thương Phần dầy nhất củacung sau ở chính giữa gọi là củ sau kích thước khoảng 0,8mm, cung sau cũng mỏngdần về hai bên, chỗ tiếp giáp với khối bên mỏng nhất do vậy vị trí này cũng yếu dễgãy khi bị chấn thương Phía trước trên cung sau, ngay sau khối bên có rãnh ĐMđốt sống 5% dân số có cấu trúc cung sau không hoàn chỉnh vì vậy trước khi phẫuthuật cần có thăm dò đánh giá sự hoàn chỉnh của cung sau đốt đội [4, 5]
Khối bên nơi gặp nhau của cung trước và cung sau, phía ngoài là mỏm ngang,ở giữa mỏm ngang có lỗ ngang nơi động mạch đốt sống chui qua vào hộp sọ Trongcùng mặt trên là diện khớp lõm lòng chảo tạo nên ổ khớp với lồi cầu xương chẩmgọi là khớp cổ chẩm, mặt dưới tương đối tròn và phẳng là diện khớp với đốt trục.Mặt trên khối bên đốt đội còn có các rãnh với đường kính trung bình 5mm để động
Trang 17mạch đốt sống và rễ thần kinh chạy lên Mặt dưới khối bên đốt đội là diện khớp vớiđốt trục Kích thước trung bình của khối bên theo chiều trước sau khoảng 17,21mm,ngang khoảng 15,47mm, độ dày khoảng 14,09mm Lỗ đốt sống của đốt đội rất rộng[2, 6].
Giải phẫu C1 trên CLVT, mặt phẳng axial:
Trang 18thẳng đứng mà nằm chếch ra phía sau, tạo với mặt phẳng đứng dọc góc chếch trungbình 13 độ Mỏm nha được coi như là phần thân đốt đội dính vào đốt trục, có tácdụng như một trục để xương sọ và đốt đội quay quanh [2].
Thân và cuống: phía trên liên tục với mỏm nha, mặt trên thân đốt trục ở haibên của mỏm nha có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt dưới là diện tiếp khớp với C3
Đường kính trung bình thân C2 khoảng 16,2mm, mỏm nha là 11,2mm tại phần
to nhất của mỏm nha (phần đỉnh), chiều cao thân C2 khoảng 23,3mm cộng vớichiều cao của mỏm nha kích thước khoảng 39,9mm Đường kính cuống C2 trungbình là 7,8mm, chiều dài cuống trung bình 8mm, cuống C2 hợp với mặt phẳng đứngdọc góc trung bình 23,3 độ [2, 6]
Giải phẫu C2 trên CLVT, mặt phẳng axial:
Trang 19Hình 1.3 Giải phẫu cột sống cổ cao trên CLVT mặt phẳng coronal và sagittal:
1 Lồi cầu chẩm; 2 Khớp chẩm đội; 3 Mỏm ngang C1; 4 Mỏm nha
5 Khối bên C1; 6 Dốc nền xương chẩm; 7 Cung trước C1; 8 Mỏm nha
1.1.2 Các khớp của cột sống cổ cao
1.1.2.1 Khớp chẩm - đội
Là khớp hoạt dịch, cấu thành bởi lồi cầu xuơng chẩm và diện khớp trên củađốt đội, các diện khớp lõm của đốt đội vừa khít với các lồi cầu Khớp này cho phépvận động cúi ngửa khoảng 13 đến 23 độ, nghiêng hai bên khoảng 4 đến 8 độ Không
có cử động quay ở khớp này
Lồi cầu xương chẩm tiếp xúc với diện khớp trên của C1, kích thước của mỗilồi cầu trung bình dài 23,4mm, rộng 10,6mm, cao 9,2mm, khoảng cách giữa hai bờtrong lồi cầu xương chẩm phía trước khoảng 21,0mm, sau 41,6mm [6, 8]
1.1.2.2 Khớp đội trục
Có 3 khớp hoạt dịch giữa đốt đội và đốt trục gồm: khớp đội trục giữa và haikhớp đội trục bên đảm bảo 50% chức năng vận động quay của cột sống cổ Chuyểnđộng chính của khớp đội trục là xoay với vận động xoay trung bình mỗi bên là 23,3
độ đến 38,9 độ [6, 8]
Khớp đội trục giữa
Là khớp giữa mỏm nha đốt trục với một vòng tròn do cung truớc đốt đội vàdây chằng ngang đốt đội (là dải ngang của dây chằng chữ thập tạo nên)
Trang 20Dây chằng hình chữ thập, gồm hai phần, dây chằng ngang nối mặt trong của haikhối bên đốt đội, các bó dọc nối bờ trên của dải ngang với xương chẩm và bờ dưới củadải ngang với đốt trục Dây chằng hình chữ thập giữ cho mỏm nha áp vào mặt sau cungtrước đốt đội và chia lỗ đốt sống của đốt đội làm hai phần Phần sau chứa tuỷ sống,phần trước chứa mỏm nha Mặt sau dây chằng chữ thập có màng mái từ mặt sau thânđốt trục chạy lên hoà lẫn với màng cứng của sọ não và là thành phần tiếp tục của dâychằng dọc sau Ở trước dây chằng ngang, mỏm nha được cố định bởi hai dây chằng:Dây chằng đỉnh nha: từ đỉnh mỏm nha đến bờ trước lỗ lớn xương chẩm.
Dây chằng cánh: ở hai bên và đi từ bờ bên của đỉnh nha đến mặt trong lồi cầuxương chẩm Dây chằng này hạn chế cử động xoay ở khớp đội trục giữa [5]
Dây chằng ngang: đốt đội khoẻ hơn mỏm nha, do vậy khi gặp chấn thương,mỏm nha thường bị gãy trước khi rách dây chằng này Tuy vậy dây chằng ngang ởmột số người không khoẻ như bình thường và là một trong những nguyên nhânbệnh lý gây ra mất vững của khớp đội trục
Các dây chằng cánh yếu hơn, các cử động gấp và xoay đầu kết hợp có thể làmđứt một hoặc cả hai dây chằng cánh Đứt một bên sẽ làm tăng tầm xoay 30% vềphía đối diện
Đường kính trước sau của đốt đội khoảng 3cm, mỏm nha khoảng cm, tuỷchiếm lcm, còn lại là các tổ chức phần mềm bao quanh tuỷ sống [2]
Hình 1.4 Dây chằng chữ thập [2]
Dây chằng chữ thập
Màng mái
Dây chằng cánh
Trang 21Hình 1.5 Các khớp đội trục [7]
Khớp đội - trục bên
Là khớp hoạt dịch phẳng giữa diện khớp trên đốt trục với diện khớp dưới đốtđội Các cử động của khớp đội - trục xảy ra đồng thời cả ba mặt khớp và hầu nhưchỉ là cử động xoay Tầm xoay quanh trục bình thường của khớp đội - trục là 47 độnghiêng khoảng 10 độ [2]
1.1.3 Thần kinh
Cấu trúc thần kinh ở cột sống cổ gồm: Tuỷ và rễ thần kinh
Tuỷ cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ, tủy sống ở khu vực này chỉchiếm 2/3 đường kính ống sống Hình dạng bên ngoài tủy sống có hình trụ vớiđường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau Tuỷ cổ rộng ra ở C3 và rộng nhấtở C6 với chu vi 38mm Đó là kết quả của sự cung cấp thần kinh tăng dần cho chitrên Tuỷ gồm chất trắng và chất xám [2, 6]
Mỏm gai Rãnh đm đốt sống
Diện khớp trên
Khớp đội trục giữa Mỏm nha
Mỏm trâm
Lồi cầu chẩm
Đốt đội Đốt trục Mỏm nha
Mỏm ngang
Mỏm chũm
Ụ chẩm ngoài Đường gáy trên
Trang 221.1.4 Mạch máu
1.1.4.1 Động mạch đốt sống
Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột sống và tủy
cổ Động mạch này bắt nguồn từ động mạch dưới đòn Trong hầu hết các trườnghợp động mạch chui vào lỗ ngang của C6 (đôi khi có sự thay đổi về giải phẫu), nóchui qua lỗ ngang của 6 đốt sống cổ lên lỗ lớn xương chẩm vào trong sọ, ở rãnhhành - cầu, nó hợp với động mạch bên đối diện tạo động mạch nền Có thể tạm chiađường đi của động mạch đốt sống thành 4 đoạn: đoạn 1: từ nguyên ủy đến lúc vào
lỗ ngang, đoạn 2: đi qua 6 lỗ ngang đốt sống cổ, đoạn 3: tiếp theo và đi qua lỗ lớnxương chẩm, đoạn 4: phần thoát qua xương chẩm đến lúc hợp với động mạch đốtsống bên đối diện [2]
Hình 1.6 Đường đi và phân đoạn của ĐMĐS [2]
Ở lỗ chẩm, động mạch đốt sống cho các nhánh trước, hai nhánh này nối vớinhau tạo thành động mạch tủy trước Động mạch tiểu não sau dưới (PICA) cho cácnhánh ở mặt sau bên của tủy gọi là động mạch tủy sau Các động mạch này tạothành từng cặp và cho các đám rối mặt sau tủy
Động mạch tủy trước và tủy sau nuôi dưỡng cho tủy, trong đó nguồn chính làđộng mạch tủy trước Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi động mạch rễ và các
V4
ĐM nền
V1 V2
ĐM dưới đòn V3
Trang 23nhánh ngang của động mạch đốt sống ở mỗi đốt sống Từ tủy, máu trở về hệ thốngtĩnh mạch qua 3 tĩnh mạch trước và 3 tĩnh mạch sau Các tĩnh mạch này liên kết vớinhau qua các đám rối ở mặt trước và mặt sau tủy [6]
1.1.4.2 Cấp máu cho mỏm nha
Gồm 2 nguồn: động mạch đốt sống và động mạch cảnh trong Vòng nối độngmạch quanh mỏm nha rất phong phú, tuy nhiên khu vực quanh nền mỏm nha là vịtrí được cấp máu ít nhất, vì vậy khi chấn thương gãy nền mỏm nha thường rất khóliền [2]
Hình 1.7 Sơ đồ động mạch cấp máu cho C2 [9]
1.1.4.3 Mối liên quan giữa động mạch đốt sống và cấu trúc C1-C2
Hình 1.8 ĐMĐS đoạn qua cấu trúc C1-2 [10]
Sau khi đi từ lỗ ngang của đốt sống C6 đến C3, động mạch vòng ra mặt trướccủa đốt sống C2 tạo ra một rãnh sâu trong đốt sống C2 Khoảng cách từ đường giữa
Trang 24đốt sống C2 đến rãnh động mạch đốt sống hai bên trung bình 11,7mm Sau khi vònglên trên và vào trong đốt sống C2, động mạch đốt sống đi lên ra ngoài và ra sausong song với diện khớp C1 - C2 để vào lỗ mỏm ngang của đốt sống C1 Trong suốtđường đi của mình luôn có một tĩnh mạch lớn đi kèm động mạch, tĩnh mạch lớnnhất nằm ở ngang diện khớp C1 - C2, chính vì vậy trong quá trình phẫu thuật tổnthương tĩnh mạch khu vực này gây mất nhiều máu [10]
Hình 1.9 Bó mạch thần kinh C1-2 (nhìn trước) [2]
Một số tác giả phân đoạn chi tiết ĐMĐS đoạn đi qua C1-2 thành 3 đoạn:
Đoạn V1: Từ lỗ ngang đốt sống C3 đến lỗ ngang đốt sống C2
Sau khi ra khỏi lỗ ngang đốt sống C3, động mạch đi lên trên và ra trước tạothành rãnh động mạch trong thân đốt sống C2 Khi lên gần tới diện khớp C1 - C2động mạch đi vòng ra sau (tạo góc trung bình 86 độ) song song với diện khớp C1 -C2 để vào lỗ ngang đốt sống C2
Khoảng các đường giữa thân đốt sống C2 đến động mạch đốt sống trung bình11,7mm [10]
Đoạn V2: Từ lỗ ngang đốt sống C2 đến lỗ ngang đốt sống C1
Động mạch đi từ lỗ ngang đốt sống C2 đến lỗ ngang đốt sống C1, đoạn nàychủ yếu động mạch liên quan đến hai rễ xuất phát từ hạch thần kinh của C2 Độngmạch nằm phía trước của hai rễ thần kinh C2 Khoảng cách từ rễ thần kinh C2 đếnđộng mạch trung bình 8mm.[10]
Đoạn V3: Từ lỗ ngang đốt sống C1 đến lỗ chẩm
Sau khi thoát ra khỏi lỗ mỏm ngang đốt sống C1, động mạch đi lên trên và
Trang 25vòng ra sau 1 góc 90 độ tạo một rãnh động mạch ở bờ trên cung sau đốt sống C1sau đó chui qua lỗ chẩm cùng tuỷ sống đi vào trong não Rễ thần kinh của C1 nằmsau và dưới so với động mạch đốt sống, chiều dài động mạch đoạn này trung bình35mm Khoảng cách từ đường giữa đến rãnh động mạch đốt sống trung bình22,1mm [10].
Hình 1.10 Phân đoạn ĐMĐS vùng C1-2 [10]
1.1.4.4 Biến thể giải phẫu động mạch đốt sống và các chỉ số giải phẫu quan trọng
ĐMĐS đoạn C1 là cấu trúc giải phẫu rất được quan tâm, đặc biệt trong phẫuthuật vít khối bên C1 (trực tiếp hoặc qua cung sau) Đường kính trung bình củađộng mạch đốt sống đoạn này từ 2,3mm - 7,4mm (trung bình 4,6mm) ĐMĐS haibên thường không có sự tương đồng về kích thước Bên phải thường nhỏ hơn bêntrái Gọi là thiểu sản khi ĐK ĐM bé hơn 50% so với ĐK ĐM bên đối diện Địnhnghĩa tương tự cũng áp dụng với thiểu sản lỗ ngang [10, 11]
Với phẫu thuật vít qua cuống C2, một trong những vùng giải phẫu mà cácphẫu thuật viên đặc biệt quan tâm là rãnh ĐMĐS ở C2 Các biến đổi giải phẫu ở vịtrí này làm tăng nguy cơ tổn thương ĐMĐS và vít ra ngoài vỏ xương trong mổ.Vùng an toàn để đi vít nằm ở trên trong rãnh ĐMĐS, được xác định bằng khoảngcách từ bờ trong rãnh ĐMĐS đến ống sống (a), và khoảng cách từ bờ trên rãnh
Trang 26ĐMĐS đến diện khớp trên của C2 (e) Với ngưỡng cut-off là 4,5mm, có 4 typ giảiphẫu rãnh ĐMĐS C2 (hình 1.10 và 1.11) Với typ II, vùng an toàn là rất hẹp, nguy
cơ tổn thương ĐMĐS là rất cao khi vít qua cuống C2, ngay cả với vít 3,5mm [12]
Hình 1.11 Minh hoạ vùng an toàn và rãnh ĐMĐS ở C2 [12]
Hình 1.12 Các typ rãnh ĐMĐS đốt sống C2 [12]
Giải phẫu ĐMĐS vùng cổ cao không thực sự hằng định Một số nghiên cứuchỉ ra biến thể gặp trong khoảng 4% các trường hợp Đáng chú ý, một số biến thể sẽtạo thuận lợi cho tổn thương ĐMĐS trong quá trình phẫu thuật vùng này Các biếnthể giải phẫu kinh điển của ĐMĐS đoạn cổ cao bao gồm ĐMĐS chẽ đôi, ĐM chẩm
Trang 27đội (thuộc nhóm tồn lưu ĐM bào thai - persistent first intersegmental artery), ĐMtiểu não sau dưới (PICA) xuất phát sớm ngang mức C1-2, lỗ cung C1, ĐMĐS trèocao (cưỡi ngựa- high riding), ĐMĐS không xuất phát từ ĐM dưới đòn [13].
Hình 1.13 Minh họa ĐMĐS chẽ đôi và tồn lưu ĐM chẩm đội bào thai [13]
Biến thể ĐMĐS chẽ đôi được định nghĩa là ĐM tách thành 2 nhánh sau khithoát ra từ lỗ ngang C2 Một nhánh đi theo đường đi giải phẫu bình thường, mộtnhánh đi vào trong ống sống Hai nhánh này thường hợp nhất ở bờ trên đốt sống C1.Bất thường tồn lưu ĐM bào thai không phải hiếm gặp Trong thời kì bào thai
có các vòng nối giữa tuần hoàn trước và sau, ĐM chẩm đội là một trong số đó Saukhi thoát ra từ lỗ ngang C2, ĐM không đi vào lỗ ngang C1 mà đi vào trong ốngsống, nằm cạnh cung sau C1
ĐM tiểu não sau dưới là nhánh bên lớn nhất của ĐMĐS, nó là nhánh cấp máuquan trọng cho tiểu não Vị trí xuất phát của ĐM thường từ bờ trên hành não Trongmột số ít trường hợp, ĐM này có thể xuất phát sớm ngang mức C1-2, đây là biếnthể các phẫu thuật viên cần biết trước khi thực hiện các thao tác phẫu thuật ở vùngnày, do nguy cơ tổn thương ĐM trong mổ có thể để lại những di chứng hết sức nặng
nề [13-16]
Trang 28Hình 1.14 CLVT dựng hình 3D bất thường ĐM tiểu não sau dưới xuất phát sớm
(mũi tên đen) [15]
Lỗ cung C1 (Ponticulus posticus), là biến thể giải phẫu thường gặp của đốtsống C1, thường phát hiện tình cờ trên phim Xquang cột sống cổ nghiêng Bệnhsinh là do vôi hóa của màng chẩm đội sau, có thể hoàn toàn hoặc không ĐMĐS điở bờ trên C1 sẽ nằm trong lỗ cung Một số nghiên cứu chỉ ra bất thường này làmgia tăng tần suất xuất hiện đau nửa đầu và chóng mặt, tuy nhiên nhiều nghiên cứukhác lại không ủng hộ Đây cũng là cấu trúc giải phẫu cần biết trước khi phẫuthuật vít cung sau C1 [14, 15, 17]
Hình 1.15 Lỗ cung C1: nhìn nghiêng trên bệnh phẩm xương khô và trên phim
XQ cột sống cổ nghiêng [18]
Trang 29ĐMĐS được gọi là trèo cao khi chiều cao eo đốt sống C2 ≤ 5mm và\hoặcchiều cao trong đốt sống C2 ≤ 2mm Một số phẫu thuật cột sống cổ cao lối sau (nhưvít qua khớp C1-2) có thể làm tăng nguy cơ tổn thương ĐMĐS trong trường hợp cóbất thường trèo cao của ĐM này Một bất thường khác thường được nói đến bêncạnh ĐMĐS trèo cao là hẹp cuống C2, được định nghĩa khi đường kính ngang củacuống sống C2 ≤ 4mm Với bất thường này, khi vít qua cuống C2 sẽ có nguy cơ caovít vượt quá vỏ xương gây tổn thương tủy sống hoặc ĐMĐS [11, 19].
Hình 1.16 Chiều cao eo (dấu hoa thị đơn) và chiều cao trong (dấu hoa thị đôi)
đốt sống C2 [20].
Hình 1.17 Minh họa nguy cơ cao tổn thương ĐMĐS khi vít qua khớp C1-2
ở bệnh nhân có ĐMĐS trèo cao [21]
Trang 301.1.4.5 Tương quan giữa động mạch cảnh trong và C1-2
Nguy cơ tổn thương ĐM cảnh trong ở các phẫu thuật vít qua khớp C1-2 và vítkhối bên C1 đã được đề cập trong y văn Nghiên cứu của Currier và cộng sự đã báocáo trường hợp tổn thương ĐM cảnh trong khi vít qua khớp C1-2, cũng như một sốtrường hợp mà khoảng cách giữa ĐM cảnh trong và đốt sống C1 chỉ là 1 m Do vậy,việc đánh giá trước mổ khoảng cách ĐM cảnh trong- đốt sống C1, cũng như hướng
đi của vít có xung đột ĐM này hay không cũng rất quan trọng [22]
Hình 1.18 Hình ảnh minh họa (A) và trên tử thi (B) mô tả tương quan ĐM cảnh
trong, ĐMĐS và vít trong phẫu thuật vít khối bên C1[22].
1.2 Cơ sinh học bình thường cấu trúc C1 - C2
Chuyển động chính của cấu trúc C1 - C2 là chuyển động xoay; 77% chuyểnđộng xoay của cột sống cổ là do cấu trúc C1 - C2 thực hiện, 4% là do cấu trúc chẩmđội, còn lại là xoay quanh trục của các đốt sống khác Chuyển động xoay được giớihạn bởi dây chằng ngang, dây chằng cánh, diện khớp C1 - C2 và cấu trúc bao khớp.Chuyển động xoay mỗi bên của cấu trúc C1 - C2 dao động từ 23,3 độ đến 38,9 độ.Chuyển động nghiêng của cấu trúc C1 - C2 mỗi bên trung bình 11 độ, chuyểnđộng nghiêng được giới hạn bởi màng mái, dây chằng cánh, diện khớp C1 - C2.Hoạt động cúi - ưỡn của cấu trúc C1 - C2 trung bình 6,8 độ và được giới hạnbởi dây chằng cánh và dây chằng ngang[6, 21]
Trang 311.3 Cơ chế chấn thương cột sống cổ cao
Chấn thương cột sống cổ cao thường xảy ra với các va chạm năng lượng caonhư: ngã cao, tai nạn giao thông…
Gãy C1 thường xảy ra ở cung trước hoặc cung sau ở vị trí tiếp giáp với khốibên, đây là các vị trí mỏng, dễ có tổn thương khi có lực tác động Cơ chế quá ưỡntác dụng lực từ phía sau và cơ chế lực ép theo chiều dọc có thể kết hợp với cúi hoặcưỡn Tổn thương dây chằng ngang khá thường gặp đi kèm theo vỡ C1 Cơ chế lựctác dụng theo trục dọc và từ trước ra sau là nguyên nhân chính gây nên tổn thươngdây chằng ngang
Dây chằng cánh dễ tổn thương với các lực tác dụng từ sau ra trước kèm theo chuyển động xoay sẽ gây bong điểm bám hoặc đứt dây chằng cánh
Gãy C2 do chấn thương thường xảy ra ở ba vị trí: mỏm nha, thân đốt sống vàchân cuống Phổ biến nhất là gãy mỏm nha, trong đó hay gặp nhất là gãy loại 2 (theoAnderson- D Alonzo) gây tỷ lệ khớp giả cao (65%), là nguyên nhân gây mất vững cấutrúc C1 - C2 Cơ chế gãy mỏm nha loại 2 đó là lực bên và xoay quanh trục, lực bên gây
di lệch đốt sống C1 - C2, xoay quanh trục gây nên xoắn vặn nền mỏm nha
Gãy chân cuống C2 hay còn gọi là gãy Hangman được phát hiện lần đầu tiênkhi mổ tử thi ở các nạn nhân bị treo cổ Cơ chế do quá ưỡn kết hợp với lực xoayquanh trục Ngày nay, gãy Hangman thường gặp do tai nạn ô tô, khi ô tô chuyển độngở tốc độ cao bị dừng đột ngột gây nên ưỡn cột sống cổ quá mức và lực nén [2, 21]
1.4 Chẩn đoán chấn thương cột sống cổ cao
1.4.1 Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của chấn thương cột sống cổ cao thường nghèonàn Chủ yếu là các dấu hiệu đau vùng cổ gáy, cứng cổ, đau lan vùng chẩm, hạnchế vận động quay và cúi cổ Những bệnh nhân có tổn thương tủy nặng thường
tử vong trước khi đến viện do tổn thương tủy cổ cao dẫn đến tổn thương cáctrung tâm hô hấp, tuần hoàn tại hành tủy gây suy hô hấp, trụy tim mạch và tửvong ngay sau tai nạn
Trang 32Tỉ lệ tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống cổ cao rất thấp dokích thước ống tủy vùng này rộng Các thương tổn này tùy mức độ, lâm sàng có thểgặp tình trạng liệt vận động chi hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, rối loạn cảm giác
Tóm lại, tổn thương trên lâm sàng của cột sống cổ cao không tương xứngvới tổn thương thực thể vì vậy chẩn đoán trên lâm sàng rất khó khăn, cần có sự hỗtrợ của các phương pháp chấn đoán hình ảnh [21]
1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh
1.4.2.1 X Quang thường quy
Chụp X Quang cột sống cổ là chỉ định đầu tiên và bắt buộc khi thăm khám tổnthương cột sống cổ X Quang thường quy phải tiến hành trên tất cả bệnh nhân nghingờ có tổn thương, đặc biệt những bệnh nhân đa chấn thương, bị hôn mê, khó đánhgiá lâm sàng
X Quang cột sống cổ gồm 5 tư thế cơ bản: thẳng, nghiêng, C1-C2 ở tư thế hámiệng, chếch 3/4 phải và chếch 3/4 trái Tuy nhiên trong những trường hợp chấnthương nặng, đặc biệt bệnh nhân có đa chấn thương, chỉ định chụp X Quang cộtsống cổ chỉ bao gồm tư thế thẳng, nghiêng và C1-C2 ở tư thế há miệng Các tư thếnày đều có thể chụp ở tư thế nằm do đó thực hiện dễ dàng và thuận lợi trong cáctrường hợp cấp cứu Trong chấn thương cột sống cổ cao, bệnh nhân cần phải chụpC1-C2 ở tư thế há miệng mục đích để lấy hình ảnh mỏm nha, khối khớp C1-C2, đốtđội, đốt trục, từ đó phát hiện tổn thương như vỡ xương, trật khớp
Ưu điểm của chụp X-quang là tiến hành nhanh, trang thiết bị sẵn có, cung cấpđược các thông tin cơ bản của thương tổn Nhược điểm là không cung cấp được đầyđủ thông tin, phân loại mức độ nặng của thương tổn, phải xoay trở bệnh nhân nhiều lầnvới các tư thế chụp khác nhau, nhiều bệnh nhân nặng không chụp được tư thế hámiệng Trên phim thẳng ta không thể đánh giá được hình ảnh của khớp chẩm đội, đốtđội, đốt trục do các cấu trúc này bị che khuất bởi xương chẩm và khối xương hàm mặt
1.4.2.2 Cắt lớp vi tính
Hệ thống máy cắt lớp vi tính phát triển trên nền tảng tia X (được phát minhbởi Rontgen năm 1895) và máy vi tính Bệnh nhân đầu tiên được chụp CLVT vàonăm 1971 tại bệnh viện Atkinson Morley ở London, Anh bởi hệ thống máy scanner
Trang 33phát triển bởi Godfrey Hounsfield và cộng sự tại trung tâm nghiên cứu EMI ở phíaTây London Hệ thống máy lúc bấy giờ cho ma trận ảnh 80x80 và mất 5 phút chomỗi lát cắt Ngày nay, các thế hệ máy CLVT mới có thể tạo ma trận ảnh 1024x1024
và chỉ cần chưa đến 0,3 giây cho mỗi lát cắt Với sự phát triển của khoa học kỹthuật, ứng dụng các phát kiến trong các lĩnh vực vật lý, công nghệ thông tin, máyCLVT càng ngày càng trở nên hoàn thiện Năm 1975, EMI lần đầu phân phốithương mại máy CLVT với máy CT5000, vào thời điểm này, thời gian cho mỗi látcắt được rút xuống còn 20 giây, và cho ma trận ảnh 320x320
Vào năm 1979, Housfield và McCormark được trao giải Nobel Y học Toànthế giới có khoảng 1000 máy CLVT Năm 1985, chỉ tốn 1 giây cho mỗi lát cắt Năm
1987, các máy CLVT có thể tạo ma trận ảnh 1024x1024 Vào năm 1989, thế hệCLVT xoắn ốc đầu tiên được trình làng bởi hãng Siemens, Đức
Năm 1992, hãng Haifa, Israsel cho ra mắt máy CLVT Elscint CT Twin, thế hệmáy cắt lớp vi tính đa dãy đầu tiên, mỗi lát cắt bé hơn 1mm Năm 1998, có máyCLVT 4 dãy, với mỗi lát cắt chỉ mất 0,5 giây Các máy CLVT 8 và 16 dãy đượctrình làng vào năm 2002 Máy CLVT 64 dãy ra đời một năm sau đó, 2003
Tại Việt Nam, máy CLVT đầu tiên vào năm 1991 tại BV Hữu Nghị BV ViệtĐức được trang bị máy CLVT vào năm 1995, hiện nay BV đã có 2 máy CLVT 64dãy, cùng các máy 16 dãy và 2 dãy
Chụp cắt lớp vi tính có ưu thế trong việc bộc lộ các tổn thương xương khớp.CLVT 2 dãy với các lát cắt và tái tạo 3mm cho hình ảnh không thực sự rõ nét nên dễ
bỏ sót các thương tổn nhỏ - kín đáo, và đo đạc các chỉ số trên hình dựng nhiều khikhông chính xác Trên phim chụp cắt lớp vi tính 64 dãy thực hiện các lớp cắt mỏngkết hợp với tái tạo hình ảnh trên các mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang không nhữnggiúp chúng ta mô tả chính xác tỉ mỉ các cấu trúc giải phẫu mà còn có khả năng thămdò ở những vị trí mà X Quang còn hạn chế như bản lề cổ chẩm CLVT có tiêmthuốc giúp khảo sát ĐMĐS, ĐM cảnh và tương quan với các cấu trúc giải phẫu C1-2
Tuy nhiên, CLVT cũng có những hạn chế khi đánh giá thương tổn thần kinh
Trang 34gián tiếp qua phân tích thương tổn ống sống, đĩa đệm, dây chằng Và bệnh nhânphải nhận liều chiếu cao hơn so với Xquang thường quy [23].
* Kỹ thuật chụp CLVT 64 dãy có tiêm thuốc cản quang
Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được đặt đúng tư thế và bất động để tránh nhiễu
- Tháo bỏ các vật dụng cản quang tại vùng thăm khám
- Phương thức tiến hành: Đặt bệnh nhân lên bàn chụp, đảm bảo bệnh nhân bấtđộng để tránh nhiễu
- Qui trình (Protocol) chụp:
Xác định hình định vị Ở dưới ngang bờ trên cung ĐM chủ, ở trên đến vị trí
đa giác Willis nhằm đảm bảo lấy được đầy đủ các thành phần giải phẫu các xươngkhớp cột sống cổ và ĐM đốt sống
Thuốc cản quang: loại tan trong nước, có áp lực thẩm thấu thấp-trung bình(Xenetix (Iobitridol), Omnipaque (Iohexol), Iopamiro (Iopamidol),…) Sử dụngbơm tiêm máy Liều 1,5-2 ml/ kg
Lựa chọn các thông số kĩ thuật như kv, mAs, độ dày lát cắt, thời gian phù hợp.Thông thường: 120 kV, 250 mA
Độ dày lát cắt 5mm, tái tạo 0,625mm
Tái tạo hình ảnh đa bình diện (MPR): từ các lớp cắt ngang có thể tái tạo hìnhảnh theo hướng đứng dọc bao phủ hết hai bên mặt khớp, hướng đứng ngang baophủ từ bờ trước thân đốt sống ra sau đến hết mỏm gai
Tái tạo ảnh không gian ba chiều
Dựng hình ĐMĐS
1.4.2.3 Cộng hưởng từ cột sống cổ
Đánh giá tổn thương tủy (phù, chảy máu), mức độ hẹp ống sống
Đánh giá tổn thương phần mềm, dây chằng ngang, tụ máu khoang trước tủy
1.5 Phân loại chấn thương cột sống cổ cao
Trang 351.5.1 Trật chẩm đội
Là tổn thương hiếm gặp, rất nặng, bệnh nhân thường tử vong trước lúc tới viện
do thân não bị chèn ép, tổn thương các trung tâm sinh mạng như hô hấp, tuần hoàn.Chẩn đoán trật chẩm đội dựa vào chỉ số Powers, được đưa ra bởi bác sỹ điện quangngười Mỹ Barry Powers vào năm 1979: tỷ lệ của khoảng cách giữa bờ trước lỗchẩm và bờ trước cung sau C1, với khoảng cách giữa bờ sau lỗ chẩm và bờ saucung trước C1 Bình thường, chỉ số này trong khoảng 0,6-1, trên 1 cho phép chẩnđoán trật chẩm đội Năm 1986, Traynelis và cộng sự phân loại trật khớp chẩm độithành 4 loại dựa theo vị trí tương quan giữa lồi cầu chẩm và C1 [24, 25]
Hình 1.19 Đo chỉ số Powers (CD/AB) [21]
1.5.2 Vỡ lồi cầu chẩm
Vỡ lồi cầu chẩm được thông báo lần đầu tiên bởi Charles Bell vào năm 1817khi giải phẫu tử thi và mô tả lần đầu tiên trên X Quang năm 1962 Cơ chế do chấnthương năng lượng cao vào vùng bản lề cổ chẩm Tỉ lệ tử vong khá cao (~11%) dothường có tổn thương nặng phối hợp (tổn thương tủy cổ, thân não, chảy máu nộisọ, ) Phân loại theo Anderson-Montesano (1988) có 3 loại [26, 27]
Trang 36
Hình 1.20 Phân loại vỡ lồi cầu chẩm theo Anderson và Montesano [28]
Loại 1: Vỡ vụn chỗ bám dây chằng cánh
Loại 2: Vỡ chỗ bám dây chằng cánh , ít di lệch (vỡ nền xương chẩm)
Loại 3: Vỡ chỗ bám dây chằng cánh, có mảnh rời (gãy giật)
1.5.3 Vỡ C1 và tổn thương dây chằng ngang
Vỡ C1 gặp trong 1-2% các tổn thương gãy cột sống, khoảng 15% gãy cột sống
cổ Năm 1822, Cooper lần đầu tiên mô tả gãy C1 sau khi mổ tử thi Đến năm 1927,Jefferson mô tả tổn thương Đây là loại thương tổn gây ra do lực nén theo trụcngang giữa lồi cầu chẩm và C2 tạo ra gãy cung trước và sau, mảnh vỡ di lệchsang bên Thông thường di lệch sang hai bên, đôi khi di lệch một bên nếu đầu bịxoay khi bị sang chấn [21, 29]
Trang 37Hình 1.21 Các tổn thương vỡ C1 và cơ chế [2]
Có nhiều phân loại vỡ C1, Landells và cộng sự chia thành 3 loại Loại 1: vỡcung trước hoặc cung sau; loại 2: vỡ cả cung trước lẫn cung sau; loại 3: vỡ khốibên Gheweiler chia vỡ C1 thành 5 loại: loại 1: vỡ cung trước đơn thuần, loại 2: vỡcung sau đơn thuần; loại 3: vỡ cả cung trước và cung sau, loại 4: vỡ khối bên, vàloại 5: vỡ mỏm ngang [30, 31]
Hình 1.22 Phân loại vỡ C1 theo Gehweiler [28]
Năm 1991, Levine và Edward phân loại vỡ C1 làm 3 loại, đây là phân loại đượccác phẫu thuật viên ưa thích vì góp phần đưa ra chỉ định điều trị phẫu thuật [32]
Vỡ mỏm ngang
Vỡ Jefferson Khối bên
Cung sau
Trang 38- Loại I: vỡ cung sau C1 đơn thuần, tổn thương thường gặp nhất, gãy vững,không tổn thương dây chằng ngang.
- Loại II: gãy kết hợp một cung trước và một cung sau do lực ép thẳng trụcphối hợp với nghiêng đầu Thương tổn ít gặp nhất của vỡ C1 Hậu quả làm bửa mộtkhối bên C1
- Loại III: vỡ vụn Cl (gãy Jefferson) Tổn thương thường gặp sau gãy loại I, cơchế do lực nén thẳng trục với tư thế đầu trung gian, tổn thương gãy 2 điểm cungtrước và 1 hoặc 2 điểm ở cung sau
Hình 1.23 Phân loại vỡ C1 theo Levine-Edward [21]
Gãy Jefferson được mô tả lần đầu bởi Geoffrey Jefferson, một nhà phẫu
thuật thần kinh người Anh Tác giả mô tả gãy vụn C1 với gãy 2 điểm cung trước và
2 điểm ở cung sau Tổn thương này thường gặp trong chấn thương năng lượng caotrong hoàn cảnh lặn ở chỗ nông (đầu va vào nền cứng) hoặc tai nạn giao thông Sau
Trang 39này, thuật ngữ này được chấp thuận cả với các tổn thương gãy hai hoặc ba điểm,nhưng phải cả cung trước lẫn cung sau [21, 29].
Tổn thương dây chằng ngang là yếu tố rất quan trọng trong chỉ định
phương pháp điều trị Với đứt dây chằng ngang, tổn thương là mất vững, có chỉđịnh phẫu thuật Đánh giá tình trạng của dây chằng ngang gián tiếp dựa trên chỉ sốSpence, được tính bằng tổng khoảng cách giữa bờ ngoài khối bên C1 và bờ ngoàikhối bên C2 đo được ở hai bên, bình thường < 6,9mm [31]
Hình 1.24 Chỉ số Spence[2, 21]
Phân loại tổn thương đứt dây chằng ngang, Dickman chia làm hai loại Loại
2 khác loại 1 ở chỗ có vỡ giật C1 vị trí bám của dây chằng ngang [33]
Hình 1.25 Phân loại tổn thương dây chằng ngang theo Dickman[21].
Trang 401.5.4 Tổn thương trật C1-C2
Trật C1-C2 thường gặp trong chấn thương, viêm khớp dạng thấp và dị dạng
bẩm sinh mỏm nha, là tổn thương mất vững Trong chấn thương là cơ chế cúi - ưỡnquá mức kết hợp với lực xoay, thường phối hợp với gãy C1 và C2
Chấn thương gãy mỏm nha nếu không được điều trị đúng cách sẽ hình thànhkhớp giả mỏm nha và dẫn tới trật C1 - C2 Thời gian hình thành khớp giả thườngtrên 6 tháng Trên hình ảnh CLVT, khớp giả mỏm nha biểu hiện có mảnh rời mỏmnha bị gãy, phần thân C2 còn lại nơi ổ gãy mỏm nha cũ đã có dấu hiệu tạo màngxương [21]
Một chỉ số rất quan trọng để đánh giá trật C1-2 là chỉ số ADI (atlantodentalinterval): khoảng cách giữa bờ trước mỏm nha đến điểm giữa mặt sau cung trướcC1 Bình thường <3mm ở người lớn và <5mm ở trẻ em Khi ADI > 3mm ở ngườilớn, > 5mm ở trẻ em thì có tổn thương trật khớp đội trục giữa Ít phổ biến hơn là chỉ
số PADI (posterior atlantodental interval) hay SAC (space available cord): khoảngcách giữa bờ sau mỏm nha đến điểm giữa mặt trước cung sau C1 Bình thường <14mm ở người trưởng thành [9]
Hình 1.26 Chỉ số ADI và PADI [9, 21]
Dựa trên cắt lớp vi tính và cơ chế tổn thương, Fielding và Hawkins chia trật
C1-C2 thành 4 loại[34]:
Loại 1: trật nhẹ diện khớp, ADI < 3mm
Loại 2: đứt dây chằng ngang, ADI 3-5 mm
Loại 3: đứt dây chằng ngang, dây chằng cánh, ADI > 5mm