ĐẶC điểm lâm SÀNG TRIỆU CHỨNG LOẠN THẦN ở BỆNH NHÂN rối LOẠN cảm xúc LƯỠNG cực, HIỆN GIAI đoạn HƯNG cảm

LÊ THỊ THÚY TÌNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG LOẠN THẦN Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC, HIỆN GIAI ĐOẠN HƯNG CẢM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019... LÊ THỊ THÚY TÌNH

LÊ THỊ THÚY TÌNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG LOẠN THẦN Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC, HIỆN GIAI ĐOẠN HƯNG CẢM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

LÊ THỊ THÚY TÌNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG LOẠN THẦN Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC, HIỆN GIAI ĐOẠN HƯNG CẢM

Chuyên ngành: Tâm thần

Mã số: 60720147

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Doãn Phương

(Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10)

DSM : Diagnostic and statistical manual of mental disordersMRI : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 4

1.1.1 Các số liệu thu thập được trong nghiên cứu này được xử lý bằng phương pháp thống kê Y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0 4

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu rối loạn cảm xúc lưỡng cực 5

1.1.3 Dịch tễ học RLCXLC 6

1.1.4 Bệnh nguyên và bệnh sinh của RLCXLC 7

1.1.5 Tiến triển và tiên lượng 11

1.1.2 Một số hình thái lâm sàng của RLCXLC 13

1.2 Triệu chứng loạn thần 16

1.2.1 Khái niệm loạn thần 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 18

2.2.4 Các biến số, chỉ số của nghiên cứu 19

2.2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin 19

2.2.6 Xử lí và phân tích số liệu 20

2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 20

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử gia đình có người bị bệnh tâm thần 22

3.1.3 Đặc điểm phân bố tuổi phát bệnh lần đầu 22

3.2 Đặc điểm loạn thần ở RLCXLC 24

3.2.1 Đặc điểm chung về triệu chứng hoang tưởng, ảo giác ở bệnh nhân RLCXLC, hiện giai đoạn hưng cảm 24

3.2.4 Năm xuất hiện hoang tưởng, ảo giác sau khi biểu hiện bệnh 25

3.2.5 Đặc điểm nội dung của hoang tưởng vào ảo giác 25

3.2.6 Đặc điểm tính chất xuất hiện của hoang tưởng và ảo giác 27

3.2.7 Đặc điểm tính chất tái diễn của hoang tưởng, ảo giác 27

3.2.8 Đặc điểm rối loạn hành vi 27

3.3 Nhận xét điều trị triệu chứng loạn thần ở bệnh nhân RLCXLC 28

3.3.1 Nhận xét về thuốc điều trị triệu chứng loạn thần ở bệnh nhân RLCXLC, hiện giai đoạn hưng cảm 28

3.3.2 Nhận xét về thời gian điều trị triệu chứng loạn thần ở bệnh RLCXLC, hiện giai đoạn hưng cảm 29

3.3.3 Nhận xét về diễn biến triệu chứng loạn thần và rối loạn tfâm thân hành vi ở bệnh nhân RLCXLC, hiện giai đoạn hưng cảm 29

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố giới tính, tình trạng hôn nhân, trình độ văn hoá, nghề

nghiệp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 21

Bảng 3.2: Đặc điểm về tiền sử gia đình có người bị bệnh tâm thần 22

Bảng 3.3: Phân bố theo nhóm tuổi phát bệnh lần đầu 22

Bảng 3.4: Tuổi khởi phát trung bình theo giới 22

Bảng 3.5 Đặc điểm số giai đoạn bệnh trước đó 23

Bảng 3.6 Đặc điểm nội dung ảo giác 26

Bảng 3.7 Đặc điểm tính chất xuất hiện của hoang tưởng và ảo giác 27

Bảng 3.8 Đặc điểm tính chất tái diễn của hoang tưởng, ảo giác 27

Bảng 3.9 Đặc điểm rối loạn hành vi theo mức độ hưng cảm 27

Bảng 3.10 Các phương thức điều trị ở bệnh nhân RLCXLC, hiện giai đoạn hưng cảm có loạn thần 28

Bảng 3.11 Nhận xét về điều trị thuốc chống loạn thần 28

Bảng 3.12 Nhận xét về điều trị nhóm thuốc chỉnh khí sắc 28

Bảng 3.13 Thời gian điều trị 29

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm mức độ hưng cảm theo chẩn đoán lâm sàng 23Biểu đồ 3.2 Đặc điểm kích động tâm thần vận động 24Biểu đồ 3.3 Đặc điểm chung về triệu chứng hoang tưởng, ảo giác 24Biểu đồ 3.4 Năm xuất hiện hoang tưởng, ảo giác sau lần đầu biểu hiện

bệnh 25Biểu đồ 3.5 Đặc điểm nội dung hoang tưởng 26Biểu đồ 3.6 Đặc điểm ảo giác theo giác quan 26Biểu đồ 3.7 Diễn biến điều trị của loạn thần và rối loạn tâm thần hành vi 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) là một rối loạn đặc trưng bởihai hay nhiều giai đoạn với khí sắc và mức độ hoạt động của bệnh nhân bị rốiloạn rõ rệt Rối loạn này bao gồm những giai đoạn tăng khí sắc, tăng nănglượng và tăng hoạt động (hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ) và những giai đoạnkhác là sự hạ thấp khí sắc, giảm năng lượng và giảm hoạt động (trầm cảm)

Sự lặp lại đơn thuần của các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ cũngđược xếp loại là RLCXLC [1] RLCXLC là một bệnh thường gặp Theo Tổchức Y tế thế giới, tỉ lệ mắc trong 12 tháng của RLCXLC là 1,5% và tỉ lệ mắctrong suốt cuộc đời của RLCXLC là 2,4% xét trên toàn thế giới [2]

RLCXLC là một gánh nặng bệnh tật lớn Trong Báo cáo y tế thế giớinăm 2001, RLCXLC là một trong 6 nguyên nhân hàng đầu ở cấp độ toàn cầucủa YLDs (số năm sống khỏe mạnh bị mất đi do tàn tật), chiếm 2,5% tổng sốYLDs toàn thế giới [3] RLCXLC là một trong những bệnh tốn kém nhất củanhóm bệnh sức khoẻ tâm thần Trong một nghiên cứu lớn ở Mỹ về chi trả củabảo hiểm y tế cho lĩnh vực tâm thần vào năm 1996, RLCXLC với gần 1,7triệu BN, chỉ chiếm 3% tổng số người bệnh, nhưng chiếm 12,4% trong tổng

số chi phí của chương trình [4]

Triệu chứng loạn thần là triệu chứng phổ biến trong bệnh tâm thần nóichung và RLCXLC nói riêng Hơn một nửa số bệnh nhân rối loạn lưỡng cực

sẽ gặp các triệu chứng loạn thần trong đời Triệu chứng loạn thần có thể gặptrên bệnh nhân RLCXLC hiện giai đoạn hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp.ICD – 10 phân loại triệu chứng loạn thần trên bệnh nhân RLCXLC là có hoặckhông phù hợp với khí sắc Triệu chứng loạn thần phù hợp với khí sắc baogồm các hoang tưởng và ảo giác có nội dung trùng lặp về cảm xúc với giaiđoạn hưng cảm hoặc trầm cảm đang diễn ra, ví dụ như hoang tưởng tự cao

trong mã F31.2, F31.5 với hoang tưởng bị tội Triệu chứng loạn thần khôngphù hợp khí sắc được hiểu là gồm các hoang tưởng và ảo giác không trùng lặp

về cảm xúc như khi bệnh nhân đang trong một giai đoạn trầm cảm xuất hiệnhoang tưởng liên hệ không có nội dung tố cáo hoặc tội lỗi, ảo thanh có tiếngnói nói với bệnh nhân về những sự việc nào đó không có ý nghĩa cảm xúc đặcbiệt Trong lý thuyết y học hiện đại về RLCXLC, triệu chứng loạn thầnkhông được yêu cầu cho tiêu chuẩn chẩn đoán Nhưng nhóm triệu chứng này

có ý nghĩa quan trọng trong việc quyết định thái độ điều trị giai đoạn bệnh và

sự thay đổi diễn biến về tiên lượng – tiến triển của bệnh [36] Phân biệt hưngcảm với loạn thần ở các bệnh lí khác loạn thần có thể khó khăn Do đó, việcđánh giá cẩn thận về biểu hiện, quá trình bệnh, tiền sử gia đình và đáp ứng vớiđiều trị nên được thực hiện ở bất kỳ bệnh nhân nào có đặc điểm loạn thần, đểloại trừ chứng rối loạn lưỡng cực

Xuất phát từ suy nghĩ về tầm quan trọng của việc có mặt hay không của cáctriệu chứng loạn thần trong RLCXLC trong việc chẩn đoán xác định, chẩnđoán phân biệt bệnh lí RLCXLC với các bệnh lí tâm thần có loạn thần khácnhư TTPL cũng như lập kế hoạch điều trị và tiên lượng cho bệnh lí RLCXLC,chũng tôi thực hiện nghiên cứu đặc điểm lâm sàng triệu chứng loạn thần trênbệnh nhân RLCXLC, tập trung vào đối tượng RLCXLC giai đoạn hưng cảm

mang tên “Đặc điểm lâm sàng triệu chứng loạn thần trên bệnh nhân

RLCXLC hiện giai đoạn hưng cảm điều trị nội trú tại VSKTT từ tháng 9/2019 - tháng 6/2020” Hiện nay ở nước ta, có một số nghiên cứu về

RLCXLC, tuy nhiên những nghiên cứu này chỉ tập trung đánh giá yếu tố liênquan tái phát RLCXLC, triệu chứng trầm cảm, triệu chứng hưng cảm ở bệnhnhân RLCXLC chứ chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào nghiên cứu về triệuchứng loạn thần trong RLCXLC và sự khác biệt giữa loạn thần trongRLCXLC với triệu chứng loạn thần trong các bệnh có loạn thần khác như

TTPL … Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hi vọng sẽ làm sáng

tỏ hơn đặc điểm triệu chứng loạn thần trong bệnh lí RLCXL để phần nào hỗtrợ các y bác sỹ làm tốt hơn công việc chẩn đoán và điều trị bệnh Mục tiêunghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của triệu chứng loạn thần ở bệnh nhân RLCXLC, hiện giai đoạn hưng cảm có loạn thần điều trị nội trú tại VSKTT từ tháng 9-2019 đến tháng 6-2020.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

1.1.1 Các số liệu thu thập được trong nghiên cứu này được xử lý bằng phương pháp thống kê Y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0.

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) được biết đến và được mô tả từlâu, tuy nhiên bằng nhiều tên gọi khác nhau Từ thời Hypocrate đã mô tả haitrạng thái hưng cảm và trầm cảm Kraepelin (Đức-1899) mô tả bệnh này vàgọi tên là loạn thần hưng trầm cảm [9] Trong bảng phân loại Quốc tế lần thứ

10 (1992), rối loạn cảm xúc lưỡng cực được xác định là những giai đoạn lặp

đi lặp lại (ít nhất 2 lần), trong đó các mức độ khí sắc và hoạt động của bệnhnhân bị rối loạn đáng kể, trong một số trường hợp rối loạn biểu hiện bằngtăng khí sắc, tăng năng lượng và tăng hoạt động (hưng cảm nhẹ, vừa); trongmột số trường hợp khác lại hạ khí sắc, giảm năng lượng và giảm hoạt động(trầm cảm)

RLCXLC được đặc trưng bởi các giai đoạn tái phát của các giai đoạnhưng cảm và trầm cảm, đi kèm với những thay đổi trong hoạt động hoặc nănglượng và liên quan đến các triệu chứng nhận thức, thể chất và hành vi đặctrưng Thuật ngữ hưng cảm được sử dụng khi tâm trạng tăng cao là nghiêmtrọng và duy trì hoặc liên quan đến các triệu chứng loạn thần, dẫn đến rối loạn

rõ rệt về hành vi và chức năng Hưng cảm nhẹ giới thiệu mức độ ít nghiêmtrọng hơn trong cảm xúc, có thể khá nhẹ nhàng, với mức độ rối loạn thấp hơnthường không đưa người bệnh tìm đến các cơ sở y tế; tuy nhiên, hưng cảmnhẹ có thể tiến triển thành hưng cảm RLCXLC được chia thành RLCXLC Ivới các giai đoạn rối loạn hưng cảm và RLCXLC II, trong đó chỉ xảy ra cácđợt hưng cảm Mặc dù theo truyền thống được xem là hai cực đối nghịch, cáctriệu chứng hưng cảm và trầm cảm có thể xảy ra đồng thời, làm phát sinh các

trạng thái hỗn hợp Khí sắc chu kì (cyclothymia) giới thiệu một tập hợp cácrối loạn nhẹ hơn với chu kỳ hypomania ngắn và tâm trạng hạ thấp nhẹ xảy rathường xuyên lặp đi lặp lại trong hai năm trở lên.

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Từ TCN, RLCXLC đã được mô tả bởi người Ai-cập, người Rô-ma vàngười Hy Lạp cổ [6], [7] Hippocrates (460 đến 357 TCN) quan niệm bệnh tậtxuất hiện khi có sự mất cân bằng của bốn chất nước trong cơ thể: máu cóthuộc tính nóng, nước nhờn ở não có thuộc tính lạnh, nước mật vàng ở gan cóthuộc tính khô ráo và nước mật đen trong dạ dày có thuộc tính ấm ướt [8].Máu khi chiếm ưu thế sẽ quy định tính khí hăng hái, nhưng khi nó quá dưthừa sẽ gây ra tình trạng tăng hoạt động, tăng sự hòa nhã, dễ mạo hiểm Tìnhtrạng này được mô tả tương tự trạng thái hưng cảm trong y học hiện đại Tínhkhí u sầu, bị thống trị bởi mật đen, có thể gây ra tình trạng thờ ơ, buồn rầu,trầm ngâm, ngẫm nghĩ, giống như rối loạn trầm cảm trong phân loại DSM-V[6] Hippocrates đã sử dụng từ hưng cảm (mania) và u sầu (melancholia) để

mô tả những rối loạn tâm thần này và gọi RLCXLC ngày nay bằng cái tên làrối loạn khí sắc

Năm 1899, Emil Kraepelin (nhà tâm thần học người Đức) đã thống nhấtphân loại các rối loạn cảm xúc và đưa ra chẩn đoán cơn điên loạn hưng - trầmcảm hay còn gọi là loạn thần hưng trầm cảm [9] Năm 1957, Leonhard đặt rakhái niệm "lưỡng cực" cho những bệnh nhân trầm cảm có trải qua giai đoạnhưng cảm Năm 1966, Angst và Perris đã chứng minh một cách độc lập rằngtrầm cảm đơn cực và rối loạn lưỡng cực có thể được phân biệt về đặc điểmlâm sàng, sự tiến triển, lịch sử gia đình và sự đáp ứng điều trị Các quan điểmcủa họ sau này đã được thể hiện trong cả hai hệ thống phân loại chính để chẩnđoán rối loạn tâm thần hiện nay đó là: sổ tay “Chẩn đoán và thống kê các rốiloạn tâm thần” (DSM) của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ và “Phân loại

Bệnh học Quốc tế” (ICD) do Tổ chức Y tế Thế giới xuất bản Năm 1980, têngọi rối loạn lưỡng cực đã được thông qua để thay thế cho khái niệm cũ –chứng hưng trầm cảm trước đó Các nhà khoa học cũng đã công nhận rằng:không phải tất cả những bệnh nhân trải qua giai đoạn hưng cảm và trầm cảmđều dẫn tới loạn thần [7] Tới đây, các nhà khoa học đã hoàn thiện những lýthuyết cơ bản về RLCXLC, phân biệt RLCXLC với rối loạn khí sắc chu kỳ,trầm cảm và trầm cảm tái diễn [1], [10].

Các tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi nhất để chẩn đoán RLCXLC hiệnnay là DSM ấn bản lần thứ năm - năm 2013 (DSM-V) và ICD ấn bản lần thứ

10 – năm 1992 (ICD-10) Có sự không đồng nhất về tiêu chí chẩn đoánRLCXLC ở hai hệ thống phân loại chẩn đoán này ICD-10 yêu cầu hai giaiđoạn rối loạn cảm xúc riêng biệt, trong đó có ít nhất một giai đoạn là hưngcảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp [1] Trong DSM-V, chỉ một giai đoạn hưngcảm đơn độc hay giai đoạn hỗn hợp (RLCXLC I) hoặc một giai đoạn hưngcảm nhẹ đi kèm với một giai đoạn trầm cảm điển hình (RLCXLC II) là đảmbảo cho chẩn đoán [10] Phân loại ICD-10 được sử dụng thường xuyên trongthực hành lâm sàng bên ngoài Mỹ DSM-V được sử dụng thường xuyên trongthực hành lâm sàng ở Mỹ DSM-V cũng là phân loại phổ biến được dùngtrong các nghiên cứu trên toàn thế giới [7] Do ICD-10 là phân loại chính thứcđược dùng ở Việt Nam nên trong nghiên cứu này, chúng tôi xin được trìnhbày RLCXLC theo hệ thống phân loại chẩn đoán ICD.Dịch tễ học RLCXLC

1.1.3 Dịch tễ học RLCXLC

Nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới đã cung cấp số liệu về tỷ lệ hiện mắccủa RLCXLC Đáng kể nhất trong số đó là các nghiên cứu của Tổ chức y tếthế giới (WHO) và Sức khỏe tâm thần thế giới (WMH) Dữ liệu về RLCXLCđược thu thập từ 11 cuộc điều tra trên các quần thể dân cư chuẩn được thựchiện ở Châu Mỹ (Mỹ, Brazil, Colombia, Mexico), Châu Âu (Bulgaria và

Romania), Châu Á (Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản), Lebanon và NewZealand Các nghiên cứu này đã chỉ ra rằng: trong vài thập kỷ qua, tỉ lệ hiệnmắc suốt đời của RLCXLC I gần như ổn định ở ngưỡng 1% [6] Ước tính tỷ

lệ hiện mắc suốt đời của RLCXLC II có sự dao động nhiều hơn do sự thay đổi

về tiêu chuẩn chẩn đoán theo thời gian và có sự khác biệt giữa các vùng địa

lý Một nghiên cứu ở Mỹ đã ước tính tỉ lệ RLCXLC II khoảng 0,6%(Weissman và Myers, 1978) trong khi các nghiên cứu ở Châu Âu đã ước tính

tỷ lệ hiện mắc RLCXLC II thay đổi trong khoảng từ 0,2% đến 2,0% (Faravellinăm 1990, Szadoczky năm 1998) [7] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của ĐàoTrần Thái năm 2005, tỉ lệ hiện mắc của RLCXLC I là 0,4-1,6%, RLCXLC II

là 0.5% và rối loạn khí sắc chu kỳ có tỉ lệ là 0,4 - 1% [9]

1.1.4 Bệnh nguyên và bệnh sinh của RLCXLC

1.1.4.1 Các yếu tố sinh học

- Yếu tố di truyền: Bằng chứng mạnh mẽ từ các nghiên cứu gia đình,song sinh và nhận con nuôi cho thấy: các gen có vai trò quan trọng trong quátrình sinh bệnh của RLCXLC Một vài cá thể có thể tồn tại một gen duy nhất

có vai trò quan trọng trong quá trình cảm ứng và phát sinh bệnh Nhưng đa sốcác bệnh nhân RLCXLC liên quan đến cơ chế di truyền phức tạp hơn, như sựtương tác của nhiều gen và các yếu tố môi trường [13] Nhiều gen được cho làlàm tăng tính nhạy cảm của cơ thể với các bệnh tâm thần trong khi một số genkhác được chỉ ra làm giảm nguy cơ phát triển RLCXLC Chưa có một gen cụthể nào được xác định chắc chắn nhưng một số khu vực của bộ gen đã đượcchứng minh có vai trò quan trọng trong quá trình phát sinh bệnh [7] Nghiêncứu của McGuffin trên 67 cặp song sinh (30 cặp cùng trứng và 37 cặp kháctrứng) đã chỉ ra: khả năng di truyền của RLCXLC trung bình là 85% Tất cảcác RLCXLC có tính chất gia đình được hình thành bởi sự tác động của cácgen mà không cần đến sự đóng góp của yếu tố môi trường [14]

- Yếu tố nội tiết: Vai trò của các yếu tố nội tiết như các hormone:cortisol, T3, T4, GH, Prolactin,… đang được làm sáng tỏ trong cơ chế bệnhnguyên, bệnh sinh của RLCXLC Các nghiên cứu gần đây tập trung vào 2 hệtrục hormone của cơ thể: trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận vàtrục dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp.

Trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận (HPA: pituitary-adrenal): Khi cơ thể trong tình trạng căng thẳng, vùng dưới đồi tiết

hypothalamic-ra hormone CRH là hormone giải phóng ACTH CRH kích thích tế bào thùytrước tuyến yên tổng hợp và bài tiết ACTH Sau đó, ACTH kích thích tuyếnthượng thận tạo ra cortisol Cortisol là hormone có tác dụng chống viêm, ứcchế miễn dịch và là yếu tố điều hòa cơ bản về các đáp ứng sinh lý của cơ thểvới stress Trục HPA chịu điều khiển của cơ chế feedback âm tính: nghĩa làkhi cortisol trong cơ thể tăng quá cao, nó sẽ kích thích vùng dưới đồi, tuyếnyên làm giảm tiết CRH, ACTH Hai hormone này quay trở lại kích thíchtuyến thượng thận giảm bài tiết cortisol để đưa nồng độ cortisol trở về mứcbình thường Điều ngược lại sẽ xảy ra khi nồng độ cortisol trong cơ thể giảm

Cơ chế này khiến ngoài các pha cấp tính, nồng độ cortisol trong cơ thể luônđược giữ ở mức hằng định [15] Trong mọi giai đoạn của RLCXLC bao gồm

cả giai đoạn thuyên giảm, người ta đã quan sát được tình trạng tăng cao mạntính của cortisol Cơ chế feedback âm tính trên những đối tượng này bị suygiảm: trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận giảm hoạt động [16],[17], [18]

Trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp thyroid): Trục HPT bất thường được ghi nhận có liên quan đến sự khởi phátRLCXLC quay vòng nhanh ( ≥ 4 giai đoạn RLCX trong một năm) Khoảng25% bệnh nhân RLCXLC quay vòng nhanh phát hiện suy tuyến giáp Các bấtthường về chức năng tuyến giáp được ghi nhận ở cả giai đoạn trầm cảm, hưng

(HPT:hypothalamic-pituitary-cảm và hỗn hợp Ở bệnh nhân RLCXLC hiện giai đoạn hưng (HPT:hypothalamic-pituitary-cảm, người ta pháthiện sự giảm đáp ứng của tuyến yên với hormon TRH (hormone giải phóngThyrotropin kích thích tuyến giáp) do vùng dưới đồi bài tiết ra [7] Ở bệnh nhânRLCXLC hiện giai đoạn trầm cảm hoặc hỗn hợp, một đánh giá hệ thống trên các

cơ sở dữ liệu lớn như Pubmeb, EMBASE và PsycINFO đã khẳng định: có sự giatăng tỉ lệ lưu hành của kháng thể tự miễn tuyến giáp trong máu [19]

- Yếu tố chất dẫn truyền thần kinh:

Dopamin là chất tiền thân của noradrenalin Dopamin thể hiện tác độngthông qua các receptor dopaminergic Có năm nhóm thụ thể của dopamine đãđược tìm thấy là D1, D2, D3, D4, D5, tùy thuộc vào chức năng sinh lý, dược

lý, vị trí phân bố và trình tự acid amin Sự tác động của dopamin lên cácreceptor khác nhau sẽ gây ra các đáp ứng khác nhau Cơ chế hoạt động nàykhiến dopamin không phải một chất dẫn truyền thần kinh cổ điển: chỉ có tácdụng hoặc kích thích hoặc ức chế đơn thuần Nó hoạt động như một chất điềubiến của sự dẫn truyền thần kinh [20] Trong các thụ thể của dopamine, D1 lànhóm thụ thể có mật độ và tính phong phú cao nhất Khi nồng độ dopaminetrong máu tăng cao, nếu thụ thể D1 nhận được kích thích liên tục từdopamine, sẽ tăng giải phóng catecholamine từ tủy thượng thận Sự tăng cácchất có tác dụng kích thích như catecholamine cùng với sự tăng dẫn truyền hệdopaminergic đã được ghi nhận trong giai đoạn hưng cảm Ngoài ra, sau mộtgiai đoạn hệ dopaminergic hoạt động quá mức, hiện tưởng mỏi synap và cạnkiệt các chất dẫn truyền thần kinh xảy ra Giai đoạn giảm hoạt động hệdopaminergic này tương ứng với giai đoạn trầm cảm trên lâm sàng xuất hiện.Các chu kỳ này có thể lặp lại tạo thành vòng xoắn bệnh lý và là một cănnguyên gây ra RLCXLC [21]

Nhiều nghiên cứu đã mô tả một chức năng của hệ thống noradrenergictrong RLCXLC Sự thiếu hụt noradrenaline và giảm nhạy cảm với α2

receptor xảy ra trong giai đoạn trầm cảm, trái ngược với xu hướng tăng hoạttính noradrenaline trong giai đoạn hưng cảm [22] Glutamate tăng đáng kể ở

vị trí vỏ não vùng trán trước trái trong giai đoạn hưng cảm của RLCXLC vàtrở lại bình thường sau khi hưng cảm kết thúc [23] Nồng độ trong dịch nãotủy của acid 5-hydroxyindoleacetic (một sản phẩm chuyển hóa của serotonin)

là thấp hơn ở người bình thường đối với bệnh nhân RLCXLC cả ở giai đoạnhưng cảm hoặc trầm cảm [24] Nồng độ GABA huyết tương thấp ở cả giaiđoạn hưng cảm hoặc trầm cảm của RLCXLC [25]

- Sự khác biệt về cấu trúc não bộ:

Một số khác biệt về cấu trúc não bộ đã được ghi nhận nhưng người tachưa xác định được đó là căn nguyên hay là hậu quả của RLCXLC Mộtnghiên cứu về thần kinh đã ghi nhận các bất thường ở thùy trán và thùy tháidương trên một nhóm bệnh nhân RLCXLC Nhiều tổn thương chất trắng cũngđược tìm thấy trên các bệnh nhân Nghiên cứu của McDonald năm 2004 chothấy: những người thân bậc một của bệnh nhân RLCXLC cho hình ảnh não bộ

có mức độ thâm hụt chất xám phù hợp với mức độ nguy cơ di truyền của sựphát triển RLCXLC [7]

1.1.4.2 Các yếu tố tâm lý xã hội

Sự tương tác giữa yếu tố di truyền và yếu tố môi trường có vai trò quantrọng trong sự hình thành và phát triển RLCXLC Một đánh giá hệ thống trên

cơ sở dữ liệu Medline đã báo cáo: 30-50% bệnh nhân RLCXLC báo cáonhững trải nghiệm chấn thương hay bị lạm dụng về tình cảm, tình dục hoặc là

cơ thể trong thời thơ ấu Những bệnh nhân này có tuổi trung bình khởi phátbệnh sớm hơn, tỷ lệ tự tử cao hơn, tình trạng bệnh nặng nề hơn, lạm dụng chấtgây nghiện nhiều hơn và có nhiều rối loạn xảy ra đồng thời như rối loạn stresssau sang chấn (PTSD) [26] Những tình huống căng thẳng và thù địch trongcuộc sống, những lời chỉ trích từ các thành viên trong gia đình có thể làm tăng

nguy cơ tái phát các giai đoạn hưng cảm và trầm cảm trên các bệnh nhân đãđược chẩn đoán RLCXLC Các vấn đề căng thẳng tâm lý đặc trưng trên mộtquần thể đã được chứng minh làm tăng tỉ lệ mắc RLCXLC của quần thể đó.Nghiên cứu của Lloyd T năm 2005 ở Anh đã chỉ ra: tỉ lệ mắc RLCXLC củanhóm dân tộc thiểu số và nhóm người da đen cao hơn hẳn nhóm dân da trắng[27] Những căng thẳng về tâm lý xã hội do sự cô lập và thiếu hỗ trợ từ cộngđồng đã làm tăng tỉ lệ mắc RLCXLC trên nhóm đối tượng này [7]

1.1.5 Tiến triển và tiên lượng

Đa số bệnh nhân RLCXLC phải đối mặt với một tình trạng bệnh mạntính và có tính tái phát Tổng số giai đoạn hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảmnhẹ, trầm cảm vừa, trầm cảm nặng và hỗn hợp trên mỗi bệnh nhân RLCXLC

là khác nhau Tuy nhiên, một nghiên cứu đã chỉ ra: số giai đoạn trung bình làmười giai đoạn trong suốt cuộc đời một người bệnh (Mackin và Young,2005) Các đợt hưng cảm và trầm cảm có xu hướng tiếp nối nhau Một bệnhnhân điển hình có thể trải qua một đợt các giai đoạn bệnh liền nhau, sau làmột khoảng thời gian bình phục (thường là hoàn toàn) và tiếp đó là một đợtcác giai đoạn bệnh khác Mô hình này đặc biệt phổ biến ở RLCXLC II với cácđợt hưng cảm nhẹ và trầm cảm Nguy cơ tái phát trong vòng một năm sau mộtgiai đoạn RLCX là đặc biệt cao: ước tính 50% trong năm đầu, 75% trong 4năm tiếp theo và 10% cho mỗi năm sau đó Nguy cơ tái phát của RLCXLC làcao hơn so với các rối loạn tâm thần khác So với trầm cảm đơn cực,RLCXLC có sự biến thiên nhiều hơn về mức độ nghiêm trọng trong mỗi giaiđoạn rối loạn cảm xúc Ở những bệnh nhân RLCXLC thường xuyên tái phát,thời gian bình phục giữa các giai đoạn bệnh có thể ngắn dần đi (Kessing vàcộng sự, 2004) Thời gian mắc bệnh trong mỗi giai đoạn vẫn tương đối ổnđịnh cho từng cá nhân qua các năm, mặc dù các giai đoạn sau này có thể bắtđầu một cách càng đột ngột [7]

Một nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân lần đầu khởi phátmột cơn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, đến gặp bác sĩ và đủ tiêu chuẩn chẩnđoán RLCXLC Các bệnh nhân này được theo dõi trong 2 đến 4 năm tiếp đó.

Sự bình phục của người bệnh được đo lường trên ba khía cạnh: không còn đủtiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn bệnh ban đầu , không còn triệu chứng bệnh(Thang điểm chỉ số hưng cảm trên người trẻ 5 và thang điểm chỉ số trầm cảmHamilton ≤8) và sự phục hồi chức năng (đạt được tình trạng công việc và sinhhoạt như trước khi khởi phát bệnh) Kết quả cho thấy 50% bệnh nhân thoátkhỏi tiêu chuẩn chẩn đoán sau 4-5 tuần và 98% bệnh nhân thoát khỏi sau 2năm 72% bệnh nhân RLCXLC không còn triệu chứng và chỉ 43% bệnh nhânđạt được sự phục hồi về chức năng Trong 2 năm theo dõi, đối với các bệnh nhân

đã thoát khỏi tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn bệnh ban đầu, có 20% bệnh nhântái phát một giai đoạn hưng cảm mới, 20% tái phát một giai đoạn trầm cảm và19% chuyển giai đoạn bệnh mà không có thời kỳ hồi phục Xét chung trong 2năm, 59% các bệnh nhân đã trải qua giai đoạn bệnh thứ hai [28]

Bệnh nhân RLCXLC phải đối mặt với bệnh tật, tình trạng nằm việnkéo dài, giảm năng suất, mất việc làm và ảnh hưởng các mối quan hệ xã hội

Có nhiều yếu tố làm bệnh diễn biến xấu hơn và tiên lượng nặng lên Trong sốcác loại phân nhóm của RLCXLC, RLCXLC quay vòng nhanh tỷ lệ tự tử và

tự làm hại bản thân cao có tiên lượng xấu nhất [29] Các bệnh nhân có tiền sửgia đình mắc RLCXLC có nguy cơ cao hơn trong việc tăng tần số mắc cácgiai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ [30] RLCXLC khởi phát sớm (trước

18 tuổi) thường cho các kết quả tồi tệ hơn do triệu chứng rối loạn tâm thần đadạng, lạm dụng rượu và các chất gây nghiện, đáp ứng kém với lithium và làlứa tuổi dễ tổn thương, dễ xuất hiện ý nghĩ tự tử [31] Bệnh nhân lạm dụngrượu và các chất gây nghiện cũng có thể tăng nguy cơ khởi phát các giai đoạnbệnh và tăng thời gian điều trị mỗi giai đoạn bệnh [7]

1.1.2 Một số hình thái lâm sàng của RLCXLC

1.1.2.1 RLCXLC theo phân loại ICD-10

F31: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, gồm:

 F31.0: RLCXLC, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ

 F31.1: RLCXLC, hiện tại giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứngloạn thần

 F31.2: RLCXLC, hiện tại giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần

 F31.3: RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa

 F31.4: RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệuchứng loạn thần

 F31.5: RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứngloạn thần

 F31.6: RLCXLC, hiện tại giai đoạn hỗn hợp

 F31.7: RLCXLC, hiện tại thuyên giảm

 F31.8: RLCXLC khác

 F31.9: RLCXLC, không biệt định

Như thế, để hiểu về RLCXLC, chúng ta phải hiểu về các giai đoạn rốiloạn cảm xúc: hưng cảm, trầm cảm và hỗn hợp Tương ứng trên lâm sàngcũng như trong nghiên cứu, RLCXLC cũng thường được đánh giá dưới 3 hìnhthái chính: RLCXLC hiện giai đoạn hưng cảm (F31.0-2), RLCXLC hiện giaiđoạn trầm cảm (F31.3-5) và RLCXLC hiện giai đoạn hỗn hợp (F31.6)

1.1.2.2 Các giai đoạn rối loạn cảm xúc của RLCXLC

Giai đoạn hưng cảm

A Bệnh nhân có một thời kỳ với khí sắc tăng rõ rệt, trở nên suồng sã hay dễcáu gắt một cách bất thường

B Các triệu chứng trong thời kỳ rối loạn khí sắc:

- Tăng hoạt động hoặc đứng ngồi không yên

- Nói nhiều (tư duy dồn dập)

- Các ý nghĩ thay đổi rất nhanh hoặc tư duy phi tán

- Mất kiềm chế về mặt xã hội có các hành vi không phù hợp với hoàn cảnh

- Giảm nhu cầu ngủ

- Tự cao hoặc có ý tưởng khuyếch đại

- Phân tán hoặc thay đổi liên tục trong các kế hoạch, hoạt động

- Có các hành vi ngông cuồng hoặc liều lĩnh mà bệnh nhân không nhậnthấy có các nguy cơ của chúng ví dụ : tiêu pha hoang phí, đầu tư bừa bãi, lái

xe liều lĩnh

- Tăng hoạt động tình dục hoặc phô trương tình dục

C Đặc điểm của thời kỳ rối loạn khí sắc

- Tồn tại dai dẳng, thường kéo dài ít nhất một tuần

- Đủ nặng để gây ra suy giảm rõ rệt trong hoạt động nghề nghiệp hoặc cáchoạt động xã hội thường ngày hoặc các mối quan hệ với những người khác

- Cần phải nhập viện để ngăn ngừa sự thiệt hại cho bản thân hay nhữngngười khác

- Không phải do tác động sinh lý trực tiếp của một chất hoặc một bệnh

cơ thể

D Bệnh nhân có thể có các biểu hiện loạn thần phù hợp khí sắc (hoang tưởng

tự cao, ảo thanh nói về những quyền lực siêu nhiên,…) hoặc loạn thần khôngphù hợp khí sắc (hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng bị truy hại, hoang tưởng

có nội dung tình dục, ảo thanh bình luận,…)

- Giảm năng lượng và tăng sự mệt mỏi

B Bảy triệu chứng phổ biến khác

- Giảm sự tập trung chú ý

- Giảm tính tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định

- Ý tưởng bị tội và không xứng đáng

- Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan

- Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát

- Rối loạn giấc ngủ

- Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọnglượng cơ thể tương ứng

C Tám triệu chứng cơ thể (sinh học)

- Mất những quan tâm thích thú trong những hoạt động thường ngàygây thích thú

- Mất phản ứng cảm xúc với với những sự kiện và môi trường xungquanh thường làm vui thích

- Buổi sáng thức giấc sớm hai giờ trước thường ngày

- Trạng thái trầm cảm nặng hơn vào buổi sáng

- Có bằng chứng khách quan về sự chậm chạp tâm thần vận động hoặckích động (được người khác nhận thấy hoặc kể lại)

- Giảm những cảm giác ngon miệng

- Sút cân (5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể) so với tháng trước

- Mất hoặc giảm hưng phấn tình dục rõ rệt

D Đặc điểm của các triệu chứng trên

- Thường phải kéo dài trên hai tuần

- Đủ nặng để gây ra nỗi đau khổ đáng kể về mặt lâm sàng

- Làm suy giảm rõ các hoạt động nghề nghiệp, xã hội hoặc các lĩnh vựcquan trọng khác

- Không phải do tác động sinh lý trực tiếp của một chất hoặc một bệnh

cơ thể