ĐẶC điểm lâm SÀNG và VI KHUẨN học ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2015

Tôi là Phạm Thị Hải Yến, sinh viên tổ 20 lớp Y6E.Tôi xin cam đoan đề tài “ Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học ở bệnh nhân viêm phổi tại Trung tâm Hô Hấp – bệnh viện Bạch Mai” là đề tài do

PHẠM THỊ HẢI YẾN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN HỌC

Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI TẠI TRUNG TÂM

HÔ HẤP - BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2011 - 2017

Hà Nội – 2017

PHẠM THỊ HẢI YẾN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN HỌC

Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI TẠI TRUNG TÂM

HÔ HẤP - BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2011 - 2017

Người hướng dẫn khoa học:

ThS VŨ THỊ THU TRANG

Hà Nội – 2017

Để hoàn thành khóa luận này tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu,phòng Đào tạo đại học, bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, cùngtoàn thể các thầy cô giáo đã quan tâm, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốtquá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS TS Ngô Quý Châu, chủ nhiệm bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội, PGS TS Vũ Văn Giáp cùng

toàn thể các thầy cô trong bộ môn đã dạy dỗ tôi trong những năm học qua, tạođiều kiện cho tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn trân trọng nhất tới Ths Vũ Thị Thu Trang người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, dìu dắt tôi, cho tôi nhiều ý

kiến quý báu trong con đường học tập, nghiên cứu khoa học và trong quátrình thực hiện để hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhân viên phòng kế hoạch tổng hợp,phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai, các nhân viên trong khoa

Hô Hấp, các nhân viên trong thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điềukiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn đến gia đình,bạn bè những người đã luôn đồng hành và động viên tôi trong những năm họcvừa qua

Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2017

Sinh viên

Phạm Thị Hải Yến

Tôi là Phạm Thị Hải Yến, sinh viên tổ 20 lớp Y6E.

Tôi xin cam đoan đề tài “ Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học ở bệnh nhân viêm phổi tại Trung tâm Hô Hấp – bệnh viện Bạch Mai” là

đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của Ths Vũ Thị ThuTrang và đã được sự đồng ý của Trung Tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai,phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai cho phép sử dụng các thôngtin trong hồ sơ bệnh án Các số liệu trong nghiên cứu là hoàn toàn trungthực, khách quan và chưa từng công bố trong bất kì nghiên cứu nào

Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2017

Sinh viên

Phạm Thị Hải Yến

A.baumannii Acinetobacter baumannii

A.hydrophila Aeromonas hydrophila

A.junii Acinetobacter junii

B pseudomallei Buckholderia pseudomallei

B vescularis Brevedis vescularis

(Community- acquired pneumonia)

E coli Escherichia coli

H influenza Hemophilus influenza

(Hospital- acquired pneumonia)HCAP Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế

(Healthcare- associated pneumonia)K.pneumoniae Klebsiella pneumonia

(Multidrug- resistant)

P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

P.fluorescens Pseudomonas fluorescens

P.putida Pseudomonas putida

(Pandrug- resistant)

S aureus Staphylococcus aureus

S maltophillia Stenotrophomas maltophilia

S marcescens Seratatis marcescens

S pneumoniae Streptococcus pneumonia

S tophilou Stenophomas tophilou

S.epidermidis Staphylococcus epidermidis

S.paucimobilis Sphingomonas paucimobilis

VAP Viêm phổi liên quan đến thở máy

(Ventilator- associated pneumonia)

(Exensively drug- resistant)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.4: Tỉ lệ các chủng phân lập được trên BN nghiên cứu 28

Bảng 3.5: Kết quả kháng sinh đồ của Acinetobacter baumanii 30

Bảng 3.6: Kết quả KSĐ của Klebsiella pneumoniae 31

Bảng 3.7: Kết quả kháng sinh đồ của Pseudomonas aeruginosa 32

Bảng 3.8: Kết quả kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus 33

Bảng 3.9: Kết quả điều trị chung 34

Biểu đồ 3.1: Phân bố các nhóm viêm phổi 22

Biểu đồ 3.2: Giới tính của nhóm nghiên cứu 22

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nhóm tuổi 23

Biểu đồ 3.4: Triệu chứng cơ năng và toàn thân 24

Biểu đồ 3.5: Màu sắc đờm 24

Biểu đồ 3.6: Triệu chứng thực thể 25

Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ phân lập được vi khuẩn ở các nhóm BN 26

Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ phân lập được vi khuẩn trên các bệnh phẩm 27

Biểu đồ 3.9: Đặc điểm kháng kháng sinh của vi khuẩn trên từng nhóm BN .29 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm 3

1.2 Dịch tễ học 3

1.3 Cơ chế bệnh sinh và căn nguyên gây bệnh 4

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh 4

1.3.2 Căn nguyên gây viêm phổi thường gặp 5

1.3.3 Các đường vào của vi khuẩn gây bệnh 7

1.4 Chẩn đoán 8

1.4.1 Lâm sàng 8

1.4.2 Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh 9

1.4.3 Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân 9

1.5 Điều trị viêm phổi 11

1.6 Kháng kháng sinh của vi khuẩn 12

1.7 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 13

1.7.1 Các nghiên cứu trên thế giới 13

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 16

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu và chọn mẫu 16

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 17

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 17

2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá 18

2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại viêm phổi 18

2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán căn nguyên 19

2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ kháng thuốc: 19

2.4 Phương pháp xử lí số liệu 20

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 20

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 21

3.1 Đặc điểm chung 22

3.1.1 Phân bố các nhóm viêm phổi 22

3.1.2 Phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu 22

3.1.3 Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu 23

3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm phổi 24

3.2.1 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 24

3.2.2 Màu sắc đờm 24

3.2.3 Triệu chứng thực thể 25

3.3 Đặc điểm vi khuẩn ở bệnh nhân nghiên cứu 26

3.3.1 Đặc điểm các xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn 26

3.3.2 Số chủng phân lập được trên những BN cấy tìm được vi khuẩn 27

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 35

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 35

4.1.1 Phân bố các nhóm viêm phổi 35

4.1.2 Phân bố theo giới 36

4.1.3 Tuổi mắc bệnh 37

4.2 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu 38

4.2.1 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 38

4.2.2 Tính chất đờm 39

4.2.3 Triệu chứng thực thể 40

4.3 Đặc điểm vi khuẩn ở BN nghiên cứu 41

4.3.1 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn 41

4.3.2 Số chủng vi khuẩn cấy được trên một BN 45

4.3.3 Căn nguyên gây viêm phổi ở các nhóm BN 46

4.3.4 Đặc điểm kháng kháng sinh của vi khuẩn 48

4.4 Kết quả điều trị 51

KẾT LUẬN 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [2] Trong 3606 bệnhnhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996- 2000 có 345(9,57%) bệnh nhân (BN) viêm phổi, đứng hàng thứ tư [3] Căn nguyên gâyviêm phổi rất đa dạng, bao gồm: Virus, vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng, tác nhânhóa học… Các nghiên cứu gần đây cho thấy, vi khuẩn vẫn là nguyên nhânhàng đầu gây nhiễm khuẩn hô hấp ở người trưởng thành nhập viện chiếm trên80% [4] Viêm phổi do vi khuẩn gây nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyênnhân làm cho tình trạng của BN nặng lên [5],[6].

Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp thay đổi theo từng nước,từng khu vực địa lí Tuy nhiên trong nhiều nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gâyviêm phổi mắc phải tại cộng đồng (Community- acquired pneumonia – CAP)thường gặp là S pneumoniae, Legionella spp, S aureus, E coli, H influenza,

P aeruginosa [7],[8],[9] Các vi khuẩn gây HAP (Hospital- acquiredpneumonia- HAP) thường gặp là P aeruginosa, S aureus kháng methiciline,

A baumannii, K pneumoniae và Enterobacter [10],[11] Nghiên cứu của cáctác giả Phạm Hùng Vân 2009 [12], Bùi Hồng Giang 2013 [11] đều cho thấy

sự gia tăng tốc độ kháng thuốc qua từng năm của các chủng vi khuẩn ở hầuhết các bệnh viện Gánh nặng kháng thuốc ngày càng tăng, ảnh hưởng đến sứckhỏe của người bệnh, cộng đồng, sự phát triển chung của toàn xã hội [13]

Điều trị hàng đầu trong viêm phổi do vi khuẩn là sử dụng kháng sinh[14] Lựa chọn kháng sinh ban đầu thường chỉ dựa vào kinh nghiệm Vì vậyviệc xác định mô hình vi khuẩn và tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn

là rất quan trọng trong việc giúp các thầy thuốc lâm sàng định hướng điều trịphù hợp

Để góp phần tìm hiểu thêm về đặc điểm lâm sàng, đặc điểm vi khuẩn vàtính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi trong những năm gần đâytại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học ở bệnh nhân viêm phổi tại Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2015” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do vi khuẩn tại Trung tâm

Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.

2 Mô tả mô hình vi khuẩn gây viêm phổi và tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm

Viêm phổi là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phếnang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phếquản tận cùng [15]

Viêm phổi được chia làm 4 loại [16]: (1) Viêm phổi cộng đồng(Community- acquired pneumonia- CAP): là viêm phổi mắc phải khi bệnhnhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc là không sử dụng các phương tiện chămsóc dài ngày (2) Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (Healthcare-associated pneumonia - HCAP): viêm phối xảy ra trên nhóm đối tượng dân số

mà sức khỏe không tốt (ở các trung tâm dưỡng lão, những bệnh nhân phảichăm sóc lâu dài, những bệnh nhân hàng ngày phải dùng thuốc đường tĩnh

mạch và những bệnh nhân phải lọc máu) (3) Viêm phổi bệnh viện acquired pneumonia - HAP): viêm phổi mới xuất hiện xảy ra sau khi BN nhậpviện 48h hoặc muộn hơn (4) Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator-associated pneumonia - VAP): viêm phổi xuất hiện sau đặt nội khí quản 48-

(Hospital-72 giờ

1.2 Dịch tễ học

CAP là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người lớn[17] Hàng năm ở Mỹ có khoảng 5 – 10 triệu người mắc CAP với xấp xỉ 1,1triệu người nhập viện và 45 nghìn người tử vong [18], là nguyên nhân thứ 8gây tử vong ở Mỹ Ở châu Âu, tỉ lệ chung của CAP là 44 ca/ 1000 người dânhàng năm, ở nhóm tuổi > 60 tuổi con số này tăng 2 đến 4 lần [17] Theo một

số nghiên cứu tỉ lệ tử vong ở những BN phải nhập viện điều trị là 12- 14%,đối với những bệnh nhân nặng phải điều trị tại ICU tỉ lệ tử vong lên đến 30-40% [18] Các nghiên cứu chỉ ra rằng nguy cơ nhiễm CAP tăng theo tuổi, tỉ lệnhiễm bệnh cao nhất ở lứa tuổi già CAP ở khu vực Đông Nam Á sẽ trở thànhtâm điểm chú ý vì khu vực này đang phải đối mặt với sự tăng vọt về dân sốcũng như tỉ lệ già hóa [19]

HAP đứng đầu trong các nhiễm trùng bệnh viện ở Việt Nam, là nguyênnhân quan trọng của mắc bệnh và tử vong HAP làm tăng tỉ suất chết thô đến70%, tỉ lệ tử vong do HAP từ 33% đến 50% [20] Các nghiên cứu trong nước

và trên thế giới đều thống nhất trong các nhiễm khuẩn bệnh viện thì HAPchiếm tỉ lệ cao nhất, tỉ lệ HAP trong nhiễm khuẩn bệnh viện dao động từ 30-45% Nghiên cứu của Giang Thục Anh 2004 [21] tại bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệHAP trong số nhiễm trùng bệnh viện là 64,8% Nghiên cứu khác của tác giảBùi Hồng Giang 2013 [11] cũng tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy HAP chiếm68,1% các nhiễm khuẩn bệnh viện

Với phân loại mới thì tỷ lệ HCAP chiếm hơn 20% số các BN được chẩn

đoán CAP trước đây [22] Một nghiên cứu ở Hàn Quốc đưa ra con số 43,1%những BN nhập viện vì viêm phổi là HCAP và tỷ lệ HCAP ngày càng cao hơntrước [23] Nhiều nghiên cứu thấy rằng so sánh với CAP, BN HCAP có tuổicao hơn, mắc nhiều bệnh lí mạn tính hơn, nguy cơ sặc cũng cao hơn [22] Đây

có thể là nguyên nhân làm cho tỷ lệ tử vong của BN HCAP thường cao hơn

BN CAP Ở Việt Nam, các nghiên cứu về HCAP còn ít, năm 2015 một nghiêncứu tại khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ BN nhập viện vìHCAP cao gấp 2 lần số BN CAP [24]

1.3 Cơ chế bệnh sinh và căn nguyên gây bệnh

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Viêm phổi có thể do nhiều cơ chế bệnh sinh như:

Sự khiếm khuyết của hàng rào bảo vệ bộ máy hô hấp có thể dẫn đếnviêm phổi Ví dụ sự thay đổi về ý thức hoặc rối loạn cơ chế nuốt làm mấtchức năng nắp thanh quản và cho phép những chất tiết của hầu họng lọt vàokhí phế quản

Các vi sinh vật tiết protease có khả năng phân hủy IgA gây phá hủy niêmmạc phế quản, ảnh hưởng đến khả năng diệt khuẩn của các thực bào và do đó

lá, suy giảm miễn dịch, thiếu hụt chức năng của lông chuyển và khuyết tật cấutrúc cơ quan hô hấp

Ngoài ra, sự thay đổi số lượng vi khuẩn và độc tố vi khuẩn cũng ảnhhưởng đến khả năng viêm phổi Nếu số lượng vi khuẩn quá lớn vượt quá khảnăng làm sạch của phổi, khi đó vi khuẩn sẽ nhân lên và phát triển dẫn đếnviêm phổi.

Tóm lại, viêm phổi xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa vi khuẩn xâmnhập và khả năng đề kháng của phổi

1.3.2 Căn nguyên gây viêm phổi thường gặp

Nguyên nhân gây viêm phổi đa dạng, thường do vi khuẩn và chúng cóthể gây bệnh một mình hoặc kết hợp với nhau Có hai nhóm vi khuẩn gâybệnh thường gặp bao gồm nhóm các vi khuẩn Gram âm hiếu khí như H.influenza, P aeruginosa, E coli, K pneumoniae, A baumannii và nhóm các

vi khuẩn gram dương như S aureus, S pneumonia Tần suất xuất hiện của cáccăn nguyên liên quan đến độ tuổi, mức độ nặng, môi trường khởi phát, tìnhtrạng bệnh đi kèm [25]

Nhóm vi khuẩn Gram dương:

Streptococcus pneumonia: vi khuẩn có hình cầu hoặc hình trứng đường

kính < 2µm, trong môi trường thạch lỏng chúng tạo thành dạng liên cầu [26].Chúng thường cư trú ở mũi họng, được phân lập từ 5%- 10% số người lớnkhỏe mạnh [27] Đây là nguyên nhân hay gặp nhất trong CAP Lâm sàngthường khới phát đột ngột: sốt cao, ho khạc đờm, đau ngực Hình ảnh X-quang của viêm phổi do S pneumonia hay gặp là đám mờ một thùy hay mộtphân thùy phổi thương đối đồng nhất, ít gặp tổn thương màng phổi [28]

Staphylococcus aureus: Là các cầu khuẩn, chúng thường xếp thành hình

chum nho, thường khu trú trên da và các hốc tự nhiên ở người S aureusthường gây bệnh ở các đối tượng nguy cơ cao, đặc biệt người có bệnh mạn

tính, BN thở máy và thứ phát sau nhiễm virus cúm [29],[30] Lâm sàngthường kèm theo tràn dịch màng phổi Hình ảnh XQ hay gặp các ổ apxe nằmrải rác ở khắp nới trong nhu mô phổi, chúng có thể có nhiều hình thái với lứatuổi khác nhau tiến triển xen kẽ, dai dẳng [28].

Nhóm vi khuẩn Gram âm:

Haemophilus influenza: Là một loại cầu khuẩn sống cộng sinh ở đường

hô hấp trên Bệnh do H influenza thường gặp ở BN suy yếu nặng, mắc cácbệnh phổi mạn tính, suy giảm miễn dịch Lâm sàng, bệnh nhân thường biểuhiện dưới dạng viêm tiểu phế quản và viêm phế quản phổi Hình ảnh XQthường gặp tổn thương ở thùy dưới, ít khi tạo áp xe, nhưng thường kèm theotràn dịch màng phổi [28]

Pseudomonas aeruginosa: Là vi khuẩn hình que, cư trú trong đất, nước.

Ở bệnh viện tìm thấy vi khuẩn này ở khắp nơi đặc biệt các nơi ẩm ướt như vòinước, bồn rửa tay, dụng cụ làm ẩm, khí dung… Chúng là nguyên nhân haygặp của HAP do vi khuẩn gram âm, ở người khỏe mạnh chúng ít gây bệnh[31] Lâm sàng, BN thường ho đờm mủ, khó thở, sốt, ớn lạnh, rối loạn ý thức

và nhiễm độc toàn thân nặng Hình ảnh XQ thường giống như viêm phổi tụcầu, tổn thương thường ở thùy dưới cả hai bên, dạng nốt mờ hoặc đám mờđồng nhất tạo hình ảnh đông đặc hoặc lan tỏa cả hai phổi [28]

Klebsiella pneumonia: Là trực khuẩn thuộc nhóm vi khuẩn đường ruột

cư trú trong miệng và ruột Chúng gây bệnh ở người già, người nghiện rượu,COPD, đái tháo đường, suy thận [32] Lâm sàng bệnh nhân thường xuất hiệnđột ngột tình trạng khó thở Bệnh diễn biến nhanh với các dấu hiệu nặng, cónhiều dịch xuất tiết đặc như mủ Hình ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi và các ổapxe thường gặp Tiến triển của viêm phổi do K pneumonia nguy kịch, dễdẫn tới tử vong Đây là tác nhân chính gây CAP có kèm theo nhiễm khuẩnhuyết chiếm 33,1% [33]

Acinetobacter baumannii: là trực khuẩn định cư trên da người khỏe

mạnh, bệnh nhân đang nằm viện hay dụng cụ y tế Chúng có khả năng tiếtmen β lactamase, thay đổi cấu trúc màng cũng như cấu trúc protein gắnpenicillin A baumannii có độc tính thấp hơn P aeruginosa nhưng là một tácnhân nguy hiểm vì gia tăng tính kháng với hầu hết các thuốc kháng sinh [34]

1.3.3 Các đường vào của vi khuẩn gây bệnh

Đường hô hấp: Các vi khuẩn cư trú ở vùng hầu họng khi gặp điều kiện

thuận lợi chúng được hít vào đường thở Ở người khỏe mạnh 1ml dịch hầuhọng chứa khoảng vi khuẩn kị khí và vi khuẩn ái khí [35], đứng đầu là phếcầu chiếm 40% sau đó là tụ cầu vàng, liên cầu, K pneumoniae [36],[37],[38].Khi người lành hít phải các giọt bắn chứa vi khuẩn chúng sẽ xâm nhập vàotrong phế quản tận, phế nang Khi gặp điều kiện thuận lợi chúng sẽ vượt quahàng rào bảo vệ của có thể phát triển nhân lên hình thành viêm phổi

Đường máu: Thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn huyết do S aureus xảy

ra ở người tiêm chích ma túy, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hoặc ở nhữngbệnh nhân mang ống thông tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn

Đường bạch huyết: Một số vi khuẩn như P aeruginosa, K pneumonia,

S aureus có thể tới phổi theo con đường bạch huyết, chúng thường gây viêmphổi hoại tử và apxe phổi

Ngoài ra vi khuẩn vào phổi theo con đường nhiễm khuẩn trực tiếp qua

đặt nội khí quản hoặc qua vết thương ngực nhiễm khuẩn theo con đường kế cận

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Lâm sàng

Triệu chứng toàn thân: Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ với các triệu

chứng: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không.Nhiệt độ có thể lên tới 40 - 41ᵒC, có khi chỉ sốt nhẹ 38 – 38.5oC ở những BN

có suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, mắc các bệnh mạn tính kèm theo.Các biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng như: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.Kèm theo BN có thể mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu, đau mỏi người,nếu nặng BN có thể có rối loạn ý thức.

Triệu chứng cơ năng: bao gồm ho, khạc đờm, khó thở, đau ngực Trong

đó ho là triệu chứng xuất hiện sớm thường gặp lên tới 80% các trường hợp,

ho thành cơn, hoặc ho hung hắng, thường là ho có đờm, một số trường hợp hokhan Đờm thường có màu trắng đục, các trường hợp khác đờm có màu vànghoặc màu xanh, có thể có mùi hôi, thối BN thường đau ngực vùng tổnthương, đau ít hoặc nhiều tùy từng trường hợp, có khi đau rất dữ dội Nhữngtrường hợp viêm phổi nhẹ thường không khó thở, trường hợp nặng BN có thểthở nhanh nông, co kéo cơ hô hấp

Triệu chứng thực thể: Các triệu chứng thực thể của viêm phổi bao gồm

thở nhanh, nghe có tiếng ran bệnh lí (ran ẩm, ran nổ, ran ngáy), các dấu hiệucủa hội chứng đông đặc và hội chứng ba giảm nếu BN có kèm theo tràn dịchmàng phổi Tần số thở tăng, có thể co kéo cơ hô hấp hoặc không BN có thể

có mạch nhanh, huyết áp bình thường Trong trường hợp viêm phổi nặng BN

có thể có sốc, huyết áp thấp, mạch khó bắt Ngoài ra BN có thể có bụngchướng hơi, nếu nhiễm khuẩn huyết có thế thấy gan lách to, nhưng thường chỉmấp mé bờ sườn

1.4.2 Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh

XQ phổi thường quy: Các thay đổi trên phim chụp thẳng và chụp

nghiêng phổi có thể chia thành 4 dạng sau [28]:

- Hình ảnh tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếmmột thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh đường hơi phế quản bên trong(hình ảnh viêm phổi thùy điển hình) Các hình ảnh không điển hình cho thấycác hình mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy

- Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: hình mờ lốm đốm không đồng nhất.

- Hình ảnh tồn thương mô kẽ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp

cả hai trường phổi

- Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớnhơn 1cm trên phim XQ phổi

Các dấu hiệu XQ phổi thường mất đi chậm hơn các triệu chứng lâm sàng

Chụp cắt lớp vi tính: Độ nhạy của XQ phổi khoảng 40% vì vậy tỉ lệ âm

tính giả khá cao, trường hợp chụp XQ không rõ hoặc nghi ngờ cần cho chụpcắt lớp vi tính để xác định chẩn đoán

1.4.3 Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Mỹ và Hiệp hội bệnh nhiễmtrùng Mỹ (IDSA/ATS) các xét nghiệm tìm căn nguyên vi khuẩn ở bệnh nhânviêm phổi bao gồm nhuộm gram và nuôi cấy từ bệnh phẩm đường hô hấpdưới (đờm, dịch rửa phế quản hoặc dịch chải phế quản có bảo vệ), cấy dịchmàng phổi nếu có, cấy máu, PCR và các kỹ thuật huyết thanh học [16] Mặc

dù y học hiện đại với rất nhiều các phương tiện chẩn đoán nhưng chỉ 40% 50% các trường hợp viêm phổi là có thể phân lập được tác nhân gây bệnh.Quá trình xác định vi khuẩn gây bệnh viêm phổi có 2 giai đoạn với tầmquan trọng ngang nhau Đó là lấy bệnh phẩm và phân lập vi khuẩn, làm khángsinh đồ

-Xét nghiệm đờm: Phương pháp lấy đờm: BN vào viện được hướng dẫn

cách lấy đờm đúng cách: Đờm được lấy vào buổi sáng sớm, trước khi lấyđờm BN phải súc miệng sạch, sau đó BN hít sâu thở mạnh 3- 4 lần sau đókhạc bệnh phẩm vào lọ vô khuẩn, bệnh phẩm lấy xong được mang đến khoa

vi sinh làm xét nghiệm trong vòng 1 đến 2 giờ Một mẫu đờm tốt khi soi sẽ có

< 10 tế bào biểu mô và > 25 bạch cầu trung tính [39]

Xét nghiệm đờm gồm 2 loại xét nghiệm chính là: Nhuộm Gram và nuôicấy phân lập xác định vi khuẩn Nhuộm Gram là một trong những kỹ thuật cơbản và quan trọng nhất trong phân tích vi khuẩn giai đoạn đầu nhằm địnhhướng sơ bộ vi khuẩn có trong mẫu đờm dựa vào tính chất bắt màu gram vàhình thể của chúng Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ làm và có kết quả nhanhhơn các xét nghiệm chẩn đoán khác, được sử dụng trong chẩn đoán viêm phổi

để làm tăng độ chính xác và tiết kiệm chi phí [40]

Nuôi cấy đờm khó xác định vi khuẩn cư trú hay vi khuẩn gây bệnh,nhưng là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện nên tỉ lệ BN được cấy đờmtương đối cao [41] Tuy nhiên cấy đờm phụ thuộc vào nhiều yếu tố như quytrình lấy bệnh phẩm, vận chuyển, chưa sử dụng kháng sinh và khả năng đọckết quả [42] Độ nhạy của cấy đờm không cao, dao động từ 20%- 79% (trungbình 56%) tùy từng nghiên cứu [43] Để kết quả cấy đờm có độ tin cậy caohơn, cần cấy đờm trước khi sử dụng kháng sinh, các mẫu đờm cần thu thậptốt, đờm phải được cấy trong vòng 1 – 2 giờ sau khi lấy

Cấy dịch phế quản: Dịch tiết đường hô hấp dưới là bệnh phẩm quan

trọng giúp chẩn đoán căn nguyên gây bệnh Dịch phế quản được lấy quaphương pháp soi phế quản hoặc đặt catheter qua màng nhẫn giáp hoặc hút quanội khí quản ở BN thở máy Bình thường đường hô hấp dưới không có vikhuẩn gây bệnh, khi phân lập vi khuẩn thì gần như chắc chắn đó là nguyênnhân Độ nhậy và độ đặc hiệu của các kỹ thuật này nếu người làm có kinhnghiệm là 65% và 69%, khi đã điều trị kháng sinh trước thì độ nhậy và độ đặchiệu giảm xuống chỉ còn 36% - 50% [44] Các kết quả tốt nhất là thu được ở

BN đã ngừng điều trị kháng sinh 48 giờ Những giới hạn khác của thủ thuật là

về thời gian và sự tốn phí để làm thủ thuật, phải chờ đợi kết quả nuôi cấy vàkết quả về độ nhậy cảm của vi khuẩn

Cấy máu: máu được cấy ít nhất 2 lần cho các BN phải nhập viện được

chẩn đoán viêm phổi Cấy máu có độ nhạy thấp nhưng lại có độ đặc hiệu cao

Theo Mandell và cộng sự 2007 [42] tỉ lệ dương tính thường chỉ 5%- 14%.Nghiên cứu của Gregory Cham và cộng sự 2009 [45] tác giả tiến hành cấy

1800 mẫu máu, có 140 mẫu mọc vi khuẩn (7,8%) trong đó dương tính thật là

96 (5,3%) mẫu, dương tính giả 44 (2,4%) mẫu

Cấy dịch màng phổi: các BN có tràn dịch màng phổi trên phim XQ nên

được chọc hút dịch để nhuộm gram và nuôi cấy vi khuẩn Tuy tỉ lệ dương tínhthấp nhưng kết quả thu được có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn khángsinh điều trị và đặt dẫn lưu màng phổi [42]

Các xét nghiệm chẩn đoán gián tiếp: như PCR, huyết thanh học tìm vi khuẩn

ít được sử dụng

1.5 Điều trị viêm phổi

Trong điều trị viêm phổi do vi khuẩn, sử dụng kháng sinh là biện phápđiều trị hiệu quả nhất Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh đúng loại, đúngthời điểm đóng vai trò vô cùng quan trọng trong chiến lược điều trị, quyếtđịnh tới tiên lượng và hiệu quả điều trị cho người bệnh Tất cả các nghiên cứuđều thống nhất rằng kháng sinh ban đầu (KSBĐ) phù hợp sẽ giúp ngăn chặntiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều trị đạt hiệuquả với chi phí thấp hơn

Theo hướng dẫn của ATS- IDSA 2007 [42], điều trị kháng sinh càng sớmcàng tốt ngay khi có được chẩn đoán (4- 8h đầu), nếu BN có sốc thì khángsinh phải được cho ngày trong vòng 1 giờ đầu khi xuất hiện tụt huyết áp, thờigian sử dụng kháng sinh là 7 đến 10 ngày

Ở các BN viêm phổi phải nằm viện, kháng sinh tốt nhất là dùng theođường tĩnh mạch đến khi tình trạng BN đã ổn định về huyết động, lâm sàngcải thiện, uống được thuốc và đường tiêu hóa hoạt động bình thường, thì đổikháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống

Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác địnhđược nguyên nhân gây bệnh bằng phương pháp vi sinh vật đáng tin cậy thìkháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh.

Phần lớn BN viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2- 3 ngày Tuy nhiên sựcải thiện trên phim XQ bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng [46].Ngoài sử dụng kháng sinh, các biện pháp điều trị khác bao gồm đánh giá tìnhtrạng oxy máu và có điều trị thích hợp duy trì SaO2 94%- 98%, duy trì huyết

áp ổn định, đảm bảo dinh dưỡng cho BN, cân bằng nước điện giải, điều trịtriệu chứng và các biến chứng

1.6 Kháng kháng sinh của vi khuẩn

Kháng kháng sinh là khả năng một loại vi sinh vật vô hiệu hóa tác dụngcủa một loại kháng sinh được sử dụng để chống lại nó Trong những trườnghợp có biểu hiện kháng thuốc, các liệu pháp điều trị chuẩn trở nên không cònhiệu quả, nhiễm khuẩn vẫn phát triển và có thể lây lan Kháng kháng sinh làhậu quả của nhiều yếu tố, nhưng nguyên nhân chủ yếu là do việc sử dụngkhông hợp lí Điều này xảy ra khi nhân viên y tế dùng kháng sinh cho ngườibệnh không đúng hoặc thiếu liều, cũng có thể xảy ra khi người bệnh tự điềutrị và kháng sinh được dược sĩ bán mà không cần kê đơn Kháng kháng sinhảnh hưởng rất lớn tới người bệnh và xã hội do phải sử dụng những thuốc đắttiền để điều trị, thời gian điều trị bệnh kéo dài làm tăng gánh nặng cho các cơ

sở y tế, gia đình vào toàn xã hội [13] Vấn đề kháng thuốc không mới nhưngtrong những năm gần đây xuất hiện những chủng vi khuẩn kháng thuốc mạnh,tốc độ kháng thuốc của vi khuẩn cao hơn tốc độ nghiên cứu ra kháng sinh mớicủa khoa học, tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tăng do tình trạng vi khuẩn khángthuốc cao và một số loại nhiễm trùng thông thường đã kháng lại các loạikháng sinh thế hệ cũ từng được sử dụng như liệu pháp điều trị đầu tiên Môhình kháng thuốc khác nhau tùy theo khu vực địa lí Do đó, khuyến cáo sử

dụng kháng sinh cũng cần thay đổi theo tính nhạy cảm với kháng sinh theotừng khu vực.

Nghiên cứu đa trung tâm của tác giả Phạm Hùng Vân và cộng 2009 [12] từ 16bệnh viện trên toàn quốc cho thấy A baumannii đề kháng 51,1% vớiimipenem và 47,3% với meronem Hơn 60% E coli, K pneumoniae gâynhiễm trùng bệnh viện sinh ESBL Các tỉ lệ này tăng lên theo từng năm.Nghiên cứu của Chung DR năm 2011 [47] tại châu Á S aureus có tỷ lệ khángthuốc cao với oxacillin 82,1% tỉ lệ chủng đa kháng (Mutidrug resistant –MDR) của S aureus là 60,7% K pneumoniae 42,8% kháng ceftazidime,31,2% kháng ciprofloxacin, tỉ lệ chủng kháng nhiều (Exensively drugresistant- MDR) là 44,7%, 41,4% là ESBL, 67,3% Acinetobacter spp khángvới imipenem, tỉ lệ MDR là XDR lần lượt là 82,0% và 51,1% Chủng khángtoàn bộ với kháng sinh (Pan drug- resistant- PDR) xuất hiện ở P aeruginosa

và A baumannii

1.7 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước

1.7.1 Các nghiên cứu trên thế giới.

Nghiên cứu của Hong Yeul Lee và cộng sự 2016 [48] tác giả nghiêncứu hồi cứu 195 BN viêm phổi vào ICU tại các bệnh viện đại học Y HànQuốc từ 7/2011 đến 2/2013 Kết quả 75 BN chẩn đoán CAP chiếm 38,1%, 74

BN chẩn đoán HCAP chiếm 37,6%, 46 BN chẩn đoán HAP chiếm 24,4% Tácnhân gây bệnh phổ biến nhất ở nhóm CAP là S aureus 29,7%, S pneumonia13,5%, P aeruginosa 10,8% Nhóm BN HCAP do K pneumoniae chiếm45,6%, MRSA chiếm 19,6% và E coli 15,3 % Nhóm BN HAP do MRSAchiếm 44,8%, P aeruginosa chiếm 24,1%, K pneumonia chiếm 24,1% Cácchủng MDR trong các nhóm CAP, HCAP, HAP cũng chiếm lần lượt 13,5%

39,1%, 79,3% Tỉ lệ điều trị kháng sinh không phù hợp theo KSĐ ở nhómCAP 11,8%, HCAP 32,6%, HAP là 51,7%.

Theo Madell LA và cộng sự (2003) [39] thống kê thì tỉ lệ các vi sinhvật gây CAP như sau: S pneumonia 20% – 60%, H influenza 3% – 10% , S.aureus 3% – 5%, vi khuẩn Gram âm 3% – 10 % Chủng S aureus khángmethicilin (MRSA) trước đây là nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi ở cơ sởchăm sóc sức khỏe mới đây trở thành tác nhân gây bệnh trong cộng đồng

1.7.2 Các nghiên cứu trong nước.

Từ năm 1991 Hoàng Long Phát và cộng sự đã nghiên cứu trên 64 BNviêm phổi cấp có kết quả vi khuẩn dương tính, gặp nhiều nhất là liên cầu tanmáu 43.7%, sau đó là S aureus 23.4%, Neisseria 12.5%, Proteus 4.6%, H.influenza 1.6%, K pneumonia 1,6% [49]

Đến năm 2008 Trương Anh Thư [50] đã nghiên cứu đa trung tâm tại cácbệnh viện lớn miền Bắc cho thấy tác nhân gây HAP phổ biến nhất là P.aeruginosa

Những năm gần đây, các nghiên cứu của Tạ Thị Diệu Ngân 2016 [51]trên 142 BN CAP cho kết quả căn nguyên vi khuẩn thường gặp nhất là M.pneumonia 16,2%, K pneumonia 14,8%, C pneumonia 10,6% và S.pneumonia 9,9% Các chủng vi khuẩn chiếm tỉ lệ thấp hơn trong nghiên cứucủa tác giả bao gồm A baumanii, P aeruginosa, S aureus

Năm 2014, Phạm Thị Hoài An và cộng sự [52] nghiên cứu trên cácchủng K pneumoniae tại Viện Pasteur Hồ Chí Minh cho kết quả K.pneumonia có mức đề kháng với hầu hết các loại kháng sinh thuộc nhómpenicillin 94,29%, cephalosporins 62,86%, carbapenem 2,86%

Phạm Hùng Vân và cộng sự 2009 [12] nghiên cứu trên 16 bệnh viện toànquốc về tình hình đề kháng imipenenem của trực khuẩn Gram âm, kết quả chothấy A baumannii có tỷ lệ đề kháng rất cao với imipenem 51,1%, meropenem

47,3%, P aeruginosa có tỉ lệ đề kháng 20,7% với imipenem và 15,4% vớimeropenem.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi được điều trị tại Trung tâm

Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2015 đến 31/12/2015 có hồ sơ mã J18tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Lao phổi

- Viêm phổi do virus

- Các bệnh lí phổi khác kèm theo như:

Thâm nhiễm phế nang có tăng bạch cầu ái toan, xuất huyết phế nang, hộichứng Goodpasture, tắc động mạch phổi, u phổi

Tổn thương phổi do xạ trị, viêm phổi mô kẽ, viêm phổi do thuốc, viêmphổi tổ chức hóa có tắc nghẽn tiểu phế quản, amyloidosis, sarcoidosis

Viêm phổi thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu

- Các bệnh án không đủ dữ liệu để đưa vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành khai thác trên hồ sơ bệnh án của các bệnhnhân viêm phổi do vi khuẩn mã J18 tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Maitại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Bạch Mai

Thời gian: Các hồ sơ nghiên cứu lấy từ tháng 01/01/2015 đến tháng31/12/2015

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu và chọn mẫu.

Thiết kế nghiên cứu: Theo phương pháp hồi cứu mô tả

Chọn mẫu: Phương pháp chọn mẫu theo cỡ mẫu thuận tiện, trong nghiêncứu này chúng tôi khai thác được 642 bệnh án phù hợp

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu.

Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu bao gồm các triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng của bệnh cần thiết cho nghiên cứu

Thu thập số liệu thông qua hồi cứu trong các bệnh án các BN được chẩnđoán viêm phổi mã BA J18 từ ngày 01/1/2015 đến 31/12/2015 trong kho dữliệu, loại các hồ sơ không phù hợp và điền vào bệnh án mẫu nghiên cứu

Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và xử lí bằng phần mềmSPSS V20

Phân tích kết quả thu được

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu.

2.2.4.1 Tiền sử

Nằm viện từ 2 ngày trở lên trong vòng 90 ngày, tiền sử truyền thuốc tạinhà, lọc máu chu kỳ, chăm sóc vết thương tại nhà, có người nhà nhiễm vikhuẩn đa kháng, sống trong nhà dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc

2.2.4.1 Lâm sàng.

Hoàn cảnh khởi phát: Thời gian, triệu chứng khởi phát

Triệu chứng cơ năng: Ho khan, ho có đờm, ho máu, khó thở, đau ngực.Triệu chứng toàn thân: Sốt, mệt mỏi, gày sút

Triệu chứng thực thể: Tần số thở, hình dáng lồng ngực: bình thường,xẹp, hình thùng, hội chứng ba giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nanggiảm, hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), ran

nổ, ran ẩm, ran rít, ran ngáy, rì rào phế nang giảm

2.2.4.2 Các xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn trong viêm phổi.

Các bệnh phẩm làm vi sinh bao gồm: Máu, đờm, dịch phế quản, dịchmàng phổi

Nuôi cấy định danh vi khuẩn bằng máy định danh tự động Phoenix (HoaKỳ) tại khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai

2.2.4.3 Kháng sinh đồ.

Thử nghiệm đánh giá mức độ kháng thuốc được thực hiện tại khoa Visinh bệnh viện Bạch Mai theo phương pháp kháng sinh khuếch tán Kirby-Bauer theo hướng dẫn của Viện chuẩn hóa lâm sàng và xét nghiệm Hoa Kỳ(CLSI) Đọc kết quả bằng cách đo đường kính vùng ức chế vi khuẩn tính ramilimet, đường kính này chia thành các mức độ nhạy cảm (Susceptible- S),trung gian (Intermediate- I), đề kháng (Resistante- R)

Khai thác các thông tin về tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn,đánh giá tính nhạy cảm theo MDR, XDR, PDR

2.2.4.4 Điều trị trước vào viện

Có thời gian nằm viện vì một bệnh không phải nhiễm trùng không (timmạch, cơ xương khớp ), thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi nằm viện.Điều trị khi vào viện: có/ không điều trị kháng sinh, thời gian điều trị,loại kháng sinh gì, đường dùng

Đánh giá tính hợp lí: có cải thiện về lâm sàng sau 72 giờ điều trị Khángsinh phù hợp với kết quả thử nghiệm đánh giá mức độ kháng thuốc

2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá.

2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại viêm phổi

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại viêm phổi của Bộ Y tế 2013 [14]

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi

Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim XQ phổi

Kèm theo ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:

Sốt ≥ 38oC hoặc hạ thân nhiệt < 36°C

Khạc đờm mủ

Bạch cầu > 10 x / l hoặc < 3,5 x /l

Độ bão hòa oxy trong máu giảm SaO2< 95%

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCAP

Nằm viện từ 2 ngày trở lên trong vòng 90 ngày trở lại

Sống trong nhà dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc khác

Có truyền thuốc tại nhà (bao gồm cả kháng sinh) trong vòng 30 ngàyChạy thận nhân tạo chu kỳ trong vòng 30 ngày

Có vết thương chăm sóc tại nhà trong vòng 30 ngày

Có người nhà bị nhiễm vi khuẩn đa kháng

Tiêu chuẩn chẩn đoán CAP

Ho mới xuất hiện và/ hoặc khạc đờm, đau ngực, khó thở

Tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện trên phim XQ

Sốt trên 38°C hoặc hạ thân nhiệt < 36°C

Bạch cầu > 10 x / l hoặc < 3,5 x /l

Tiêu chuẩn chẩn đoán HAP

Tổn thương nhiễm trùng phổi sau khi bệnh nhân nhập viện từ 48 giờ màtrước đó không có biểu hiện nhiễm trùng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện

2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán căn nguyên

Căn nguyên vi khuẩn được khẳng định gây viêm phổi là các căn nguyênthỏa mãn ít nhất một trong các tiêu chí sau [53],[54],[55],[56]:

- Nuôi cấy định danh vi khuẩn trong đờm (mẫu đờm đảm bảo chất lượngtốt) > 1x 105 CFU/ml

- Nuôi cấy định danh vi khuẩn trong dịch rửa phế quản > 1x 104 CFU/ml

- Nuôi cấy định danh vi khuẩn trong máu hoặc dịch màng phổi dươngtính với vi khuẩn

2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ kháng thuốc:

Tiêu chuẩn đánh giá kháng theo phương pháp khoanh giấy khuếch tántheo hướng dẫn và điểm ngắt của Viện tiêu chuẩn và Phòng thí nghiệm lâmsàng Tất cả các phân loại kháng kháng sinh được dựa trên thử nghiệm tínhnhạy cảm in vitro bằng cách sử dụng các điểm ngắt đã được thiết lập.

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ kháng kháng sinh [57]:

- MDR: đa kháng với kháng ≥ 1 loại KS trong ≥ 3 nhóm

Các số liệu được kiểm tra nội bộ tìm các số liệu không đồng nhất hoặclỗi, phân tích thống kê bao gồm thống kê mô tả và thống kê suy luận trênphần mềm SPSS 20.0

Phân tích T- test và phân tích phương sai ANOVA được sự dụng để phântích các biến phân phối chuẩn Mann-Whitney U và Kruskal- Wallis sử dụng

để phân tích các biến liên tục không chuẩn

Kiểm định Chi-square được sử dụng để phân tích sự khác biệt của 2 haynhiều tỉ lệ giữa các nhóm bệnh nhân có cùng đặc tính nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện các phân tích hồi quy logistic để phân tích các biếnliên quan đến kết quả điều trị

Các giá trị p < 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê

Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn,hoặc trung vị và khoảng giữa các phân đoạn nếu không phân bố chuẩn

Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ %, tỉ suất chênh

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện hồi cứu trên hồ sơ bệnh án, khônglàm sai lệch bệnh án, không can thiệp trên người bệnh, không có tác độngxâm lấn lên người bệnh

Các thông tin khai thác được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoahọc và đảm bảo giữ bí mật theo quy định

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1: Phân bố các nhóm viêm phổi

• Lập đề cương nghiên cứu

• Lập bệnh án nghiên cứu

Mô tả mô hình vi khuẩngây viêm phổi và tính nhạycảm với kháng sinh của vikhuẩn

Đặc điểm lâm sàng của

viêm phổi do vi khuẩn tại

Trung tâm Hô hấp bệnh

Nhận xét: Có 427 BN được chẩn đoán CAP chiếm 66,5%, 84 BN được chẩn

đoán HAP chiếm 13,1%, 131 BN được chẩn đoán HCAP chiếm 20,4% vàkhông BN nào chẩn đoán là VAP

3.1.2 Phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu

33.3 44.3 44.7

3.1.3 Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1: Tuổi của nhóm nghiên cứu

Tuổi

trung

bình

Chung (n = 642)

HAP (n = 84)

HCAP (n = 131)

CAP

61,4 ± 17,6 66,1 ± 16,6 62,9 ± 17,6 60 ± 17,8

b: p< 0,05 giữa HAP và CAP

Nhận xét: Tuổi trung bình là 61,4 ± 17,6 tuổi Độ tuổi trung bình của HAP là

66.1 ± 16.6 tuổi, cao hơn có ý nghĩa thống kê với CAP (60 ± 17,8)

HAP HCAP CAP

3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm phổi

3.2.1 Triệu chứng cơ năng và toàn thân

Khó thở Ho đờm Sốt Đau ngực Ho khan Mệt mỏi Gầy sút Ho máu 0

b : p< 0.05 giữa HAP và CAP c : p< 0.05 giữa HCAP và CAP

Biểu đồ 3.4: Triệu chứng cơ năng và toàn thân Nhận xét: Triệu chứng cơ năng thường gặp ở cả ba nhóm BN là khó thở, ho

đờm và sốt Cụ thể HAP: 82,1%, 73.8%, 69.0% HCAP: 71%, 72,5%, 57,3%CAP: 56,9%, 74,9%, 61,8% Tỉ lệ khó thở ở nhóm HAP và HCAP cao hơn sovới CAP với p < 0,05

Biểu đồ 3.5: Màu sắc đờm Nhận xét: Màu sắc đờm chủ yếu là trắng đục chiếm 56,4%, đờm vàng chiếm

Ran r

ít, ngáy

b: p<0.05 giữa HAP và CAP c: p< 0.05 giữa HCAP và CAP

Biểu đồ 3.6: Triệu chứng thực thể Nhận xét: Triệu chứng thực thể thường gặp ở cả 3 nhóm là ran nổ, ran ẩm và

rì rào phế nang giảm Cụ thể: HAP 83,3%, 59,5%, 50,0% HCAP: 83,2%,34,4%, 48,9% CAP 70,5%, 38,6%, 45,4% Tỉ lệ hội chứng đông đặc thấp(2,3%) Với triệu chứng ran nổ, nhóm HAP và HCAP có tỉ lệ cao hơn rõ rệt sovới nhóm CAP Với triệu chứng ran ẩm, nhóm HAP có tỉ lệ triệu chứng nàycao hơn rõ rệt so với 2 nhóm HCAP và CAP

3.3 Đặc điểm vi khuẩn ở bệnh nhân nghiên cứu

3.3.1 Đặc điểm các xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn

3.3.1.1 Tỉ lệ bệnh nhân được lấy bệnh phẩm nuôi cấy định danh vi khuẩn

Bảng 3.2: Tỉ lệ BN được nuôi cấy định danh vi khuẩn

Cấy vi

khuẩn

Chung (n=642)

HAP (n=84)

HCAP (n=131)

Nhận xét: Có 357/642 BN (55.6%) được làm xét nghiệm vi sinh tìm nguyên

nhân gây bệnh Không có sự khác biệt về tỷ lệ được là xét nghiệm vi sinhgiữa 3 nhóm BN

3.3.1.2 Kết quả nuôi cấy định danh vi khuẩn

15.6

80.4

60.4 82.3

84.4

Âm tính Dương tính

a: p<0,05 giữa HAP và HCAP b: p< 0,05 giữa HAP và CAP

Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ phân lập được vi khuẩn ở các nhóm BN

Nhận xét: Tỷ lệ số BN cấy ra vi khuẩn là 19,6% Tỷ lệ số BN có kết quả cấy

vi khuẩn dương tính ở nhóm HAP (39,6%) cao hơn 2 nhóm BN HCAP vàCAP Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,001

3.3.1.3 Tỉ lệ phân lập được vi khuẩn ở các nhóm BN

Dịch màng phổi Đờm Dịch phế quản Máu

Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ phân lập được vi khuẩn trên các bệnh phẩm

Nhận xét: Tỉ lệ BN được nuôi cấy định danh vi khuẩn trên bệnh phẩm đờm

lớn nhất chiếm 51,1%, sau đó là bệnh phẩm máu và bệnh phẩm dịch phếquản Tỉ lệ dương tính của phương pháp cấy đờm là 13,7%, cấy dịch phế quản

là 5,8%, cấy máu là 6,9% Tỉ lệ dương tính thấp nhất ở bệnh phẩm dịch màngphổi (0%)

3.3.2 Số chủng phân lập được trên những BN cấy tìm được vi khuẩn

Bảng 3.3: Số chủng phân lập được trên những BN tìm được vi khuẩn

Nhận xét: trong số 70 BN phân lập được vi khuẩn, 91,4% (66BN) cấy ra 1

chủng vi khuẩn, 7,1% (5BN) tìm được 2 chủng, 1,4%(1BN) cấy ra 3 chủng