Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, soi cổ tử cung ở bệnh nhân có tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường nhiễm human apillomavirus

Tế bào tuyến bất điển hình có ý nghĩa không xác định ASC-H : Atypical Squamous Cells-cannot exclude HSIL Tế bào lát không điển hình không loại trừ HSIL ASCUS : Atypical Squamous Cell of

HỒ THỊ PHƯƠNG THẢO

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, SOI Cæ Tö CUNG

ë BÖNH NH¢N Cã TÕ BµO ¢M §¹O - Cæ Tö CUNG BÊT TH¦êNG NHIÔM HUMAN PAPILLOMAVIRUS

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011

HỒ THỊ PHƯƠNG THẢO

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, SOI Cæ Tö CUNG

ë BÖNH NH¢N Cã TÕ BµO ¢M §¹O - Cæ Tö CUNG BÊT TH¦êNG NHIÔM HUMAN PAPILLOMAVIRUS

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA M· sè : 62 72 13

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS CUNG THỊ THU THỦY

HÀ NỘI – 2011

Tế bào tuyến bất điển hình có ý nghĩa không xác định ASC-H : Atypical Squamous Cells-cannot exclude HSIL

Tế bào lát không điển hình không loại trừ HSIL ASCUS : Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance

Tế bào lát không điển hình có ý nghĩa không xác định CIN : Cervical Intraepithelial Neoplasia

Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung CIS : Carcinoma in situ

Ung thư trong biểu mô CTC : Cổ tử cung

DNA : Deoxyribonucleic acid

HC-II : Phương pháp Digene Hybrid capture II

HIV : Human immunodeficiency virus

HPV : Human papillomavirus

HSIL : High grade squamous intraepithelial lesion

Tổn thương biểu mô lát mức độ cao HSV-2 : Herpes simplex virus type 2

IARC : International Agency for Research on Cancer

Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về Ung thư KTC : Khoảng tin cậy

LSIL : Low grade squamous intraepithelial lesion

Tổn thương biểu mô lát mức độ thấp

OR : Odds ratios

Tỷ suất chênh PCR : Polymerase chain reaction

QHTD : Quan hệ tình dục

TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới

1.1 Dịch tễ học nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung 3

1.1.1 Tình hình nhiễm HPV 3

1.1.2 Tình hình mắc ung thư cổ tử cung 3

1.1.3 Các yếu tố liên quan đến nhiễm HPV 4

1.2 Đặc điểm HPV và bệnh học 5

1.2.1 Sơ lược cấu tạo và bộ gen của Human Papillomavirus 5

1.2.2 HPV chia nhóm theo nguy cơ 6

1.2.3 Vai trò của HPV trong cơ chế bệnh sinh gây ung thư CTC 7

1.2.4 Các phương pháp phát hiện HPV 9

1.3 Quá trình tiến triển tự nhiên của nhiễm HPV 11

1.3.1 Lây truyền HPV 11

1.3.2 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HPV 11

1.4 Các tổn thương cổ tử cung 14

1.4.1 Các tổn thương lành tính cổ tử cung 14

1.4.2 Các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung 15

1.4.3 Ung thư cổ tử cung 16

1.5 Các phương pháp phát hiện và chẩn đoán tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung 16

1.5.1 Phiến đồ tế bào âm đạo - cổ tử cung 16

1.5.2 Quan sát cổ tử cung sau khi bôi acid acetic 17

1.5.3 Quan sát cổ tử cung sau bôi Lugol 18

1.5.4 Soi cổ tử cung 18

1.5.5 Sinh thiết cổ tử cung 19

1.6 Nhiễm HPV và biến đổi tế bào cổ tử cung 21

1.6.1 HPV và tổn thương cổ tử cung 21

1.6.2 Các nghiên cứu trên thế giới 21

1.6.3 Các nghiên cứu trong nước 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.2.3 Công cụ thu thập thông tin 25

2.2.4 Biến số nghiên cứu 26

2.2.5 Phương tiện và quy trình nghiên cứu 27

2.2.6 Thu thập và phân tích dữ liệu 33

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Các đặc điểm xã hội học của đối tượng nghiên cứu 34

3.1.2 Các đặc điểm về quan hệ tình dục 36

3.1.3 Các đặc điểm về tiền sử sinh đẻ của đối tượng nghiên cứu 37

3.1.4 Tiền sử viêm cổ tử cung của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.5 Biện pháp tránh thai của đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Tỷ lệ nhiễm HPV, đặc điểm lâm sàng, tế bào học, soi cổ tử cung của đối tượng nghiên cứu 39

3.2.1 Tỷ lệ nhiễm HPV 39

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 39

3.2.3 Kết quả tế bào học và soi cổ tử cung của đối tượng nghiên cứu 43

3.3 Một số yếu tố liên quan với nhiễm HPV 48

3.3.1 Phân tích đơn biến nhiễm HPV theo đặc điểm xã hội học 49

3.3.2 Phân tích đơn biến nhiễm HPV theo các đặc điểm về QHTD 50

3.3.3 Phân tích đơn biến nhiễm HPV theo tiền sử sinh đẻ 50

3.3.4 Phân tích đơn biến nhiễm HPV theo tiền sử viêm cổ tử cung 51

3.3.5 Phân tích đơn biến nhiễm HPV theo biện pháp tránh thai 51

4.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 53

4.1.2 Nơi cư trú và nghề nghiệp 54

4.1.3 Trình độ học vấn 55

4.1.4 Tuổi quan hệ tình dục lần đầu và số bạn tình 56

4.1.5 Số lần mang thai và số lần sinh 56

4.1.6 Tiền sử viêm cổ tử cung và các biện pháp tránh thai 57

4.2 Tỷ lệ nhiễm HPV, đặc điểm lâm sàng, tế bào học, soi cổ tử cung của đối tượng nghiên cứu 57

4.2.1 Tỷ lệ nhiễm HPV của đối tượng nghiên cứu 57

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 59

4.2.3 Kết quả tế bào học và soi cổ tử cung của đối tượng nghiên cứu 61

4.2.4 Phân bố nhiễm HPV theo tế bào học 65

4.3 Một số yếu tố liên quan với nhiễm HPV 69

4.3.1 Phân bố nhiễm HPV theo nhóm tuổi 69

4.3.2 Phân bố nhiễm HPV theo nơi cư trú, nghề nghiệp và trình độ học vấn 70

4.3.3 Phân bố nhiễm HPV theo tuổi quan hệ tình dục lần đầu 70

4.3.4 Phân bố nhiễm HPV theo số bạn tình 71

4.3.5 Phân bố nhiễm HPV theo tiền sử viêm cổ tử cung 72

4.3.6 Phân bố nhiễm HPV theo biện pháp tránh thai 73

4.3.7 Phân bố nhiễm HPV theo số lần mang thai và số con 73

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 77

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong nghiên cứu quá trình phát sinh và tiến triển ung thư, người ta biết

rõ nhất lịch sử tiến triển tự nhiên của ung thư cổ tử cung Đây là một quá trình diễn tiến thầm lặng, kéo dài trong hàng chục năm, đi từ các tổn thương lành tính (dị sản vảy) của cổ tử cung tới các tổn thương tiền ung thư (loạn sản các mức độ) rồi tới ung thư (từ tại chỗ, vi xâm nhập và kết thúc cuộc đời người bệnh ở giai đoạn xâm nhập) Sở dĩ lịch sử diễn biến tự nhiên của ung thư CTC được biết đến sớm nhất có một phần là do tỷ lệ mắc bệnh khá cao Theo ước tính, hàng năm trên thế giới có khoảng 500.000 trường hợp mới mắc và có khoảng 270.000 người tử vong vì ung thư CTC [6] Ở Việt Nam, theo số liệu năm 2005 cả nước có 4.471 ca mới mắc ung thư CTC chiếm tỷ lệ 13,03% Tỷ

lệ ung thư CTC ở miền Nam là khoảng 16/100.000 phụ nữ, ở miền Bắc là khoảng 9,5/100.000 phụ nữ [6]

Trong vài thập niên gần đây, tỷ lệ mắc ung thư CTC trên thế giới đã giảm nhiều, đặc biệt ở các nước phát triển Từ vị trí số một trong các ung thư

ở phụ nữ tại các nước phát triển, ngày nay ung thư CTC chỉ đứng ở vị trị thứ năm và ngay ở Việt Nam thì ung thư CTC cũng đã nhường vị trí số một cho ung thư vú [5] Lý do của sự thay đổi này là do ung thư CTC có thể phát hiện được sớm nhờ vị trí giải phẫu thuận lợi, phương pháp soi CTC, sàng lọc tế bào học phụ khoa có thể áp dụng rộng rãi trong cộng đồng giúp phát hiện được ngay cả khi các tế bào mới có những biến đổi bất thường và đặc biệt, người ta biết nguyên nhân sinh bệnh là do HPV cùng với nhiều yếu tố thúc đẩy khác [6], [7], [23]

Từ những thập niên 80, các nhà khoa học đã tìm thấy sự liên quan chặt chẽ giữa ung thư CTC với một số typ HPV Hầu như 100% những trường hợp ung thư CTC đều có nhiễm một hoặc nhiều typ HPV nguy cơ cao [6] Theo

các nhà nghiên cứu, ung thư xâm lấn CTC có thể xảy ra sau khi nhiễm HPV

20 năm và HPV là một tác nhân gây ung thư cho người có thể phòng ngừa được [6] Hiệp hội Ung Thư Hoa Kỳ và Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ đã đưa ra phác đồ sàng lọc ung thư CTC dựa vào xét nghiệm tế bào CTC và xét nghiệm DNA HPV

Tại Việt Nam, nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ thành phố Hồ Chí Minh của Vũ Thị Nhung [8], Trần Thị Lợi [6] cho kết quả lần lượt là 12%

và 10,845% Nghiên cứu của Phạm Việt Thanh ở các phụ nữ có tế bào CTC bất thường tại Bệnh viện Từ Dũ có tỷ lệ nhiễm HPV là 62,1%, trong đó typ

16 chiếm tỷ lệ cao nhất (35,5%), tiếp đến là typ 18 (13,2%) và typ 58 (8,6%) [12]

Trong khi đó, tại Hà Nội mới chỉ có một số nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm HPV trong cộng đồng theo Nguyễn Trọng Hiếu và cộng sự (1997) là 2,4% [4] , theo

Lê Trung Thọ (2009) là 5,13% [15] Chưa có bất cứ nghiên cứu nào về tình hình nhiễm HPV ở những phụ nữ có tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường - chính là nhóm phụ nữ cần theo dõi nguy cơ tiến triển thành ung thư cổ tử cung

Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, soi

cổ tử cung ở bệnh nhân có tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường nhiễm Human Papillomavirus” với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ nhiễm, đặc điểm lâm sàng, soi cổ tử cung ở bệnh nhân có tế bào âm đạo - cổ tử cung bất thường nhiễm HPV

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân có tế bào âm đạo - cổ

tử cung bất thường nhiễm HPV

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HPV VÀ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1.1.1 Tình hình nhiễm HPV

Clifford GM và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu phân tích gộp gồm 152.879 phụ nữ có tế bào cổ tử cung bình thường cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV trên thế giới khoảng 10% Vùng có tỷ lệ nhiễm cao nhất là Châu Phi: 22% phụ nữ bị nhiễm HPV [27], [28], [29]

Năm 2002, Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Thế giới (IARC) đã báo cáo và chứng minh các typ HPV gây ung thư ở người, trong đó các typ HPV nguy cơ cao là 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 Các nghiên cứu cũng phát hiện vài trò của HPV typ 26, 68, 73, 82 trong ung thư CTC nhưng tần suất hiếm gặp hơn Nhóm HPV nguy cơ thấp gồm các typ: 6, 11, 26, 42, 44,

54, 70, 73 liên quan tới Condyloma vùng hậu môn sinh dục [69]

Mỗi năm có khoảng 6 triệu trường hợp mới nhiễm HPV [82] Nhiễm HPV thường xảy ra ở phụ nữ trẻ, đang trong độ tuổi sinh hoạt tình dục Tỷ lệ nhiễm đạt đỉnh cao nhất khoảng 50% ở độ tuổi 20 - 24 [19] Nhóm 15 - 19 tuổi có tỷ lệ mới mắc cao vào hàng thứ hai Sau đó, tỷ lệ nhiễm HPV sẽ giảm dần ở ngoài tuổi 30 và hình thành đỉnh nhiễm HPV cao thứ ba vào khoảng 50

- 55 tuổi [22]

1.1.2 Tình hình mắc ung thư cổ tử cung

Ung thư CTC là bệnh ác tính và là gánh nặng cho gia đình, xã hội Ung thư CTC là loại ung thư xếp hàng thứ hai ở phụ nữ với tỷ lệ khoảng 9,8% trong số tất cả các loại ung thư và là loại ung thư phụ khoa hàng đầu ở các nước đang phát triển [5]

Mỗi năm thế giới có gần 500.000 trường hợp mới mắc và làm tử vong 270.000 người [6] Khoảng 80% các trường hợp này tập trung ở các nước có nguồn lực thấp Bệnh tập trung nhiều nhất ở Châu Phi và Châu Mỹ La Tinh [72]

Năm 2005, Việt Nam có 4.471 ca mới mắc ung thư CTC trong cả nước

Tỷ lệ ung thư CTC ở miền Nam vào khoảng 16/100.000 phụ nữ, ở miền Bắc vào khoảng 9,5/100.000 phụ nữ [6]

1.1.3 Các yếu tố liên quan đến nhiễm HPV

- Tuổi:

Tuổi và số bạn tình (trong suốt cuộc đời hoặc thời điểm hiện tại) đều có liên quan đến nhiễm HPV Tuổi càng tăng thì tỷ lệ nhiễm HPV sinh dục càng giảm Nhiễm HPV cao nhất ở độ tuổi 15 - 25 và sau đó giảm dần khi tuổi tăng lên và ổn định sau 40 tuổi Tuy nhiên, ở một số quần thể nghiên cứu có nguy cơ ung thư CTC cao, có thêm một đỉnh gia tăng tỷ lệ nhiễm

HPV ở phụ nữ hậu mãn kinh [77]

- Nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục:

Herpes simplex virus typ 2 (HSV-2) được phát hiện ở các trường hợp loạn sản nặng và ung thư CTC Có ý kiến cho rằng HSV-2 tồn tại ở thể tiềm tàng và chỉ bị hoạt hóa trong một số bệnh hiểm nghèo như ung thư chứ không phải là một yếu tố đóng góp trong ung thư CTC [56]

Các khảo sát cho thấy có sự liên hệ giữa nồng độ kháng thể kháng Chlamydia Trachomatis và ung thư CTC [52]

Nhiễm HIV gây suy giảm hệ miễn dịch góp phần làm cho bệnh nhân rơi vào tình trạng nhiễm HPV mạn tính, hậu quả là các tổn thương tế bào CTC

đi vào chiều hướng xấu hơn [40]

- Hành vi tình dục:

Nghiên cứu của Kjellberg (1999) trên 254 phụ nữ soi CTC vì có kết quả tế bào âm đạo CTC bất thường ghép cặp theo tuổi với các phụ nữ trong quần thể bình thường cho thấy các phụ nữ có 4 bạn tình trở lên có nguy cơ

CIN2, CIN3 là 4,4 với OR không hiệu chỉnh (KTC 95%: 1,6 - 15,1); OR là 1,7 nếu hiệu chỉnh theo HPV DNA (KTC 95%: 0,4 - 9,6); OR là 3,1 nếu hiệu chỉnh theo kháng thể kháng HPV typ 16, 18, 33 (KTC 95%: 1,1 - 10,6) [51]

- Sử dụng thuốc tránh thai dạng uống:

Nghiên cứu của Moreno năm 2002 cho thấy nguy cơ ung thư CTC tại chỗ

và xâm lấn tăng lên ở các phụ nữ nhiễm HPV uống thuốc tránh thai liên tục trên 4 năm [66]

- Số lần sinh:

Có mối liên quan trực tiếp giữa số lần mang thai đủ tháng và ung thư CTC, sau khi hiệu chỉnh với tuổi quan hệ tình dục lần đầu tiên, nguy cơ ung thư CTC tăng lên 3,8 lần ở những phụ nữ mang thai đủ tháng từ lần 7 trở lên Giả thuyết có thể là sinh nhiều lần sẽ duy trì vùng ranh giới vảy trụ nằm ở

cổ ngoài và ảnh hưởng đến quá trình tiến triển của ung thư CTC [69]

- Tình trạng miễn dịch:

Đáp ứng miễn dịch nguyên phát với nhiễm HPV là miễn dịch tế bào Vì thế, những yếu tố làm giảm khả năng miễn dịch tế bào như ghép thận sẽ tạo thuận lợi cho HPV phát triển Theo Grinsztejn, tỷ lệ tổn thương tế bào vảy cao hơn ở phụ nữ nhiễm HIV so với những người không nhiễm [40]

1.2 ĐẶC ĐIỂM HPV VÀ BỆNH HỌC

1.2.1 Sơ lƣợc cấu tạo và bộ gen của Human Papillomavirus

HPV là virus thuộc họ Papillomavirus, trước đây HPV được xếp vào giống A của họ Papovaviridae Từ năm 2001, chúng đã được chính thức công

nhận là một họ riêng biệt (Family: Papillomaviridae; Genus: Papillomavirus; Genotype: > 100) [31]

HPV là một loại virus có cấu trúc capsid không vỏ, đường kính khoảng

52 – 55 nanomet DNA của HPV được bao quanh bởi các capsid tạo thành

dạng hình cầu Virus có cấu trúc khá bền vững trong môi trường và tương đối kháng với chất giặt tẩy

Hình 1.1 Cấu trúc 3 chiều của Human Papillomavirus

- Vùng gen muộn (L) gồm protein chính L1 và protein phụ L2: có chức năng

mã hóa protein vỏ bọc chủ yếu và thứ yếu của virus

- Vùng không mã hóa hay còn gọi là vùng điều hòa ngược [31]

1.2.2 HPV chia nhóm theo nguy cơ

Đã có hơn 100 typ HPV được phát hiện trong đó có khoảng 40 typ gây bệnh ở đường sinh dục Dựa vào tính gây ung thư, người ta phân thành 2 nhóm: Nhóm nguy cơ cao và nhóm nguy cơ thấp

Nhóm các typ HPV nguy cơ cao thường liên quan đến loạn sản và ung thư cổ tử cung Trong các typ này thì HPV 16 và HPV 18 là 2 loại có khả

năng sinh ung thư cao nhất, các typ còn lại cũng có nguy cơ sinh ung thư nhưng với mức độ tổn thương nhẹ hơn chẳng hạn như loạn sản nhẹ

Nhóm các typ HPV nguy cơ thấp ít khi gây loạn sản và ung thư cổ tử cung mà thường liên quan tới khối sùi vùng hậu môn sinh dục

Bảng 1.1 HPV chia nhóm theo nguy cơ gây ung thƣ

(Nguồn: De Villiers EM, 2001 [31])

Nguy cơ cao 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 66,

67, 68, 73, 82

Nguy cơ thấp 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 57, 61, 62, 70, 72, 81, 83

1.2.3 Vai trò của HPV trong cơ chế bệnh sinh gây ung thƣ CTC

Cơ chế sinh bệnh của virus sinh u phức tạp, thuộc lĩnh vực sinh học phân

tử Phần lớn các typ HPV nhiễm vào cơ thể bị tiêu diệt trong vòng vài tuần đến vài tháng, chỉ có một số ít nhiễm tiềm ẩn dai dẳng trên 2 tháng trong đó một số nhỏ gây u lành (chủ yếu là typ 6, 11) và khoảng dưới 1‰ trường hợp (chủ yếu

là các typ 16, 18) có khả năng gây ung thư biểu mô vảy cổ tử cung [31]

Khi bị lây nhiễm, HPV bám vào bề mặt của các tế bào biểu mô vảy ở bề mặt ngoài và tế bào biểu mô trụ của lớp đáy Vì các tế bào vảy ngoại vi ít nhiều sừng hoá và các tế bào này lại liên kết với nhau bởi các thể chằng khá chắc nên khả năng tiếp xúc và tích hợp gen của HPV với các gen điều chỉnh sự phân chia, phát triển tế bào cũng như chết tế bào của biểu mô vảy là vô cùng hạn chế [68] Các protein của HPV, dù ở dạng plasmid hay tích hợp sẽ được nhân lên trong gen tế bào và khi các tế bào này sinh sản để tạo nên các tế bào vảy, các hạt virus lây nhiễm sẽ được nhân lên theo cùng sự biệt hoá tế bào ở các lớp ngoại vi [48]

HPV gây nhiễm tế bào da hoặc niêm mạc và nhân lên gây ra tổn thương sau thời kỳ nung bệnh từ 1 đến 2 tháng Các tiến triển của tổn thương qua nhiều tháng (3 - 4 tháng) và không lây nhiễm lớp tế bào sâu hơn Do đó, HPV tồn tại lâu dài, gây ra những rối loạn sinh sản tế bào, tạo ra những tổn thương từ loạn sản nhẹ đến trung bình, nặng rồi dẫn đến ung thư cổ tử cung

Khi tế bào bất thường chiếm toàn bộ các lớp của biểu mô vảy (loạn sản nặng, ung thư tại chỗ) sẽ có khả năng phát triển lan rộng khỏi màng đáy để vào các lớp sâu hơn và hình thành ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm lấn Tổn thương loạn sản hay ung thư CTC có một thời gian dài phát triển tại biểu mô và tại chỗ cổ tử cung Khoảng thời gian trung bình cho sự tiến triển này là 10 – 20 năm Đây chính là điều kiện thuận lợi cho việc sàng lọc ung thư CTC, giúp phát hiện và điều trị những tổn thương loạn sản cũng như ung thư CTC giai đoạn sớm [8], [17]

Hình 1.2 Sự tiến triển của các tổn thương CTC do HPV

(Nguồn: Munoz N, 2006 [68])

1.2.4 Các phương pháp phát hiện HPV

1.2.4.1 Phương pháp xét nghiệm tế bào âm đạo CTC

Phát hiện HPV dựa trên xét nghiệm tế bào âm đạo CTC có thể được coi là một phương pháp phát hiện HPV ra đời sớm nhất Nguyên lý của phương pháp này là khi HPV xâm nhập vào các tế bào vảy của CTC sẽ làm biến đổi chúng với một số hình ảnh đặc trưng: Tế bào bóng (tế bào rỗng, Koilocyte) và/hoặc tế bào loạn sừng và/hoặc đại bào Về nguyên tắc, những hình ảnh biến đổi này của các tế bào bị nhiễm HPV sẽ dễ dàng được nhận thấy dưới kính hiển vi quang học khi các phiến đồ tế bào âm đạo CTC được nhuộm bằng các phẩm nhuộm Papanicolaou, Giemsa hay Hematoxxylin - Eosin Đây là phương pháp phát hiện HPV rất rẻ tiền, dễ làm do kỹ thuật đơn giản, dễ lặp lại song có nhược điểm độ nhạy thấp, phụ thuộc vào khả năng, trình độ của người đọc tiêu bản [13]

1.2.4.2 Phương pháp xét nghiệm PCR chẩn đoán HPV

PCR là thử nghiệm nhân bản một đoạn DNA trong ống nghiệm dựa vào các chu kỳ nhiệt PCR là phương pháp có khả năng phát hiện HPV trên lâm sàng với độ nhạy cao nhất và là phương pháp hiện đang được sử dụng nhiều nhất PCR cũng đã được chứng minh là phương pháp chính xác và nhanh chóng

- PCR chung cho việc phát hiện nhiều typ HPV:

PCR chung cho việc phát hiện nhiều typ HPV còn gọi là PCR đặc hiệu theo nhóm, phát hiện các virus cùng một nhóm với việc chỉ cần một phản ứng PCR mà phát hiện được nhiều typ HPV và phân biệt được HPV với các virus khác Do vậy, PCR trong trường hợp này phải sử dụng các cặp mồi chung cho nhiều typ HPV Cặp mồi cổ điển nhất được thiết kế là MY09 - MY11 có khả năng nhân lên được đoạn DNA có độ dài 450 cặp nucleotid nằm trong gen L1

là gen cấu trúc vỏ capsid của HPV Cặp mồi thứ 2 là GP5 - GP6 cũng để thu nhận một đoạn DNA nằm bên trong giới hạn của vùng DNA do MY09-MY11

nhân lên Sử dụng cả hai cặp mồi MY09-MY11 và GP5-GP6 và phương pháp PCR lồng (nested PCR), phản ứng thực hiện có độ nhạy hết sức cao với lượng khuôn ban đầu chỉ cần 0,005-0,010ng, tương đương với hệ gen của 10-200 virus Kết quả của phương pháp này có thể cho biết sự hiện diện của HPV nhưng không cho biết chúng thuộc typ nào [87]

- PCR phát hiện typ HPV:

PCR phát hiện typ HPV còn gọi là PCR đặc hiệu theo typ Định typ HPV riêng biệt dựa vào việc tìm kiếm sự khác nhau về thành phần gen trong gen E6 và E7, đây là các gen “độc” tổng hợp các protein gây ung thư, do vậy chúng quyết định độc lực của HPV và chúng có mức độ biến đổi khác nhau Hiện nay đã có nhiều cặp mồi đặc hiệu cho PCR, sử dụng một cách đặc hiệu

và nhạy, nhân đoạn gen có độ dài 100pb trong gen E7, phát hiện các typ HPV

6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 57, 58, 59, 66, 68… Tuy nhiên, các kỹ thuật này mới được thực hiện trong các nghiên cứu còn chưa áp dụng trong sàng lọc vì chi phí cho xét nghiệm còn cao [87]

1.2.4.3 Phương pháp xét nghiệm Hydrid Capture II chẩn đoán HPV

Phương pháp lai Hybrid Capture II hiện nay là phương pháp chẩn đoán duy nhất được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Thuốc Hoa Kỳ chấp nhận Phương pháp HC-II dựa vào hiện tượng lai trong dung dịch của các mẫu

dò RNA tổng hợp dài với DNA đích của HPV và được phát hiện bằng tín hiệu phát quang khuếch đại Hỗn hợp đầu dò RNA nguy cơ cao có thể chẩn đoán được 13 typ HPV nguy cơ cao gây ung thư CTC phổ biến nhât là các typ: 16,

18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 Hỗn hợp đầu dò RNA nguy cơ thấp có thể chẩn đoán được 5 typ HPV nguy cơ thấp là: 6, 11, 42, 43, 44

Tuy nhiên phương pháp HC-II có 2 nhược điểm sau: Thứ nhất, thử nghiệm không xác định được kiểu gen thực sự của HPV trong bệnh phẩm Do

đó nếu làm thử nghiệm liên tiếp trên các bệnh phẩm của cùng một bệnh nhân

có thể sẽ không phân biệt được tình trạng nhiễm HPV kéo dài với cùng một

kiểu gen hay tái nhiễm HPV với kiểu gen khác Thứ hai, một số mẫu thử chứa những typ HPV hiếm như typ 70, typ 81 có thể cho kết quả âm tính giả [18]

1.3 QUÁ TRÌNH TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CUẢ NHIỄM HPV

1.3.1 Lây truyền HPV

HPV được lây truyền qua da và phổ biến nhất là qua đường tình dục, những nơi có tiếp xúc gián tiếp hay trực tiếp như âm đạo, cổ tử cung, hậu môn, đường niệu, miệng, mắt Cổ tử cung là vị trí bị nhiễm phổ biến nhất ở đường sinh dục nữ Các HPV sinh dục có thể lây từ mẹ sang hầu họng của con khi sinh qua đường âm đạo HPV sinh dục có thể lây nhiễm gián tiếp qua các dụng cụ bị nhiễm [77]

Sơ đồ 1.1 Đường lây truyền HPV

(Nguồn: De Villiers EM, 2001 [31])

1.3.2 Diễn tiến tự nhiên cuả nhiễm HPV

Mặc dù không phải mọi phụ nữ nhiễm HPV sinh dục đều dẫn đến ung thư CTC nhưng tình trạng nhiễm kéo dài được cho là yếu tố quan trọng nhất làm tăng sinh tế bào và dẫn đến ung thư CTC

Quá trình tiến triển bệnh còn phụ thuộc vào tình trạng hệ miễn dịch và các yếu tố nguy cơ phối hợp 80% các trường hợp nhiễm HPV chỉ là nhiễm thoáng qua, không có triệu chứng và không cần điều trị Phần lớn nhiễm HPV mang tính chất thoáng qua kéo dài khoảng 8 tháng, 30% kéo dài khoảng 12 tháng và 9%

kéo dài đến 2 năm Nhiễm HPV mạn tính thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi Hiện tượng tái nhiễm và nhiễm thêm các typ HPV khác cũng thường gặp [35]

Khi quá trình thoái lui bệnh xảy ra, người ta không còn phát hiện thấy sự tồn tại của HPV ở cổ tử cung, điều này có thể giải thích bằng 2 yếu tố:

- Sự đáp ứng tốt của hệ miễn dịch ký chủ với tác nhân gây bệnh

- Nguy cơ gây ung thư CTC của typ HPV bị nhiễm

Khi đã bị nhiễm và có tổn thương do HPV, không có thuốc điều trị đặc hiệu Để tránh nguy cơ tổn thương diễn tiến nặng hơn, chỉ có một cách điều trị là lấy đi tổn thương này

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ diễn tiến tự nhiên của HPV

(Nguồn: Fey & et al , 2004 [35])

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng nhiễm HPV nhóm nguy cơ cao chỉ gây

ra ung thư CTC khi có kèm theo một số yếu tố khác như hút thuốc lá, sinh đẻ nhiều [17]

Trong quá trình tiến triển tự nhiên của ung thư CTC, thời gian trung bình

từ khi bắt đầu nhiễm HPV đến khi xuất hiện tổn thương ung thư CTC xâm lấn

là 15 năm Tuy hầu hết tình trạng nhiễm HPV sẽ tự khỏi, nhưng các trường

NHIỄM HPV

LSIL Bệnh thoái lui,

không tiến triển

hợp nhiễm HPV nhóm nguy cơ cao có thể làm tổn thương CTC nặng hơn hoặc thành ung thư, thường sau khoảng 10 năm

Bảng 1.2 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HPV ở CTC và diễn tiến đến

tế bào âm đạo CTC bất thường và tân sinh trong biểu mô CTC

(Nguồn: Runge HM, Thomas B, 2002 [10])

Trong giới hạn bình thường (phân loại Bethesda)

6 tháng HPV tồn tại: 20 – 30%

HPV nguy cơ thấp: 30%

HPV nguy cơ cao: 70%

Bình thường, không nghi ngờ

Trong giới hạn bình thường (phân loại Bethesda)

LSIL – HSIL (tế bào rỗng)

HSIL, ung thư tại chỗ, ung thư xâm lấn

(*) 5% ung thư CTC tiến triển nhanh chóng từ tân sinh trong biểu mô mức độ 1 đến ung thư xâm lấn trong vòng 1 – 3 năm Bệnh nhân nguy cơ cao cho sự tiến triển nhanh là phụ nữ trẻ dưới 30 tuổi, nhiễm HPV 18

Người ta ước lượng rằng mỗi một triệu người nhiễm HPV thì 10% sẽ tiến triển thành tổn thương tiền ung thư, trong số này 8% tiến triển thành ung thư tại chỗ và 1,6% sẽ tiến triển thành ung thư xâm lấn nếu không được phát hiện và điều trị sớm [50]

- Tổn thương viêm CTC: Viêm âm đạo và CTC thường gặp dưới các hình

thức cấp tính, bán cấp hoặc mãn tính Bệnh tiến triển tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh và nồng độ pH âm đạo

- Lộ tuyến CTC: Lộ tuyến CTC là tình trạng biểu mô trụ lỗ trong CTC lan

xuống lộ ra ở phần ngoài CTC, nơi bình thường chỉ có biểu mô vảy Lộ tuyến CTC là tổn thương chiếm 60% các tổn thương tại CTC

Nguồn gốc lộ tuyến CTC do bẩm sinh hoặc do sang chấn CTC sau sảy,

đẻ, nạo hút hoặc do các tuyến hoạt động mạnh Đây là hậu quả của thay đổi

pH âm đạo hoặc một tình trạng cường Estrogen gây tăng sinh và tăng tiết các

tế bào ở vùng cổ trong CTC Khi mọi thay đổi trở lại bình thường thì lộ tuyến CTC cũng dần dần biến mất – đó là sự tái tạo lại của CTC [1], [2]

- Tái tạo lành tính CTC: Vùng tái tạo là vùng lộ tuyến CTC cũ trong đó biểu

mô vảy ở vùng cổ ngoài lan vào lấn át và che phủ các tuyến gọi là sự tái tạo của biểu mô vảy

Quá trình tái tạo có thể xảy ra nhanh chóng và thuận lợi nếu được chống viêm và đốt điện diệt tuyến Tuy nhiên trong những trường hợp không thuận lợi, biểu mô vảy không tiêu diệt được hoàn toàn biểu mô trụ vì vậy trong vùng tái tạo có thể tồn tại những di chứng lành tính (nang Naboth, cửa tuyến, đảo tuyến…) [1]

- Các khối u lành tính CTC:

+ Polyp CTC: là những u nhỏ có cuống, có thể xuất phát từ cổ ngoài CTC hoặc ống CTC thò ra ngoài Thường có màu hồng đỏ, có thể gặp polyp đơn độc hoặc nhiều polyp nhỏ kết hợp thành polyp chùm [1]

+ U xơ CTC: hiếm gặp, u xơ CTC hầu như đơn độc và có thể lớn đủ để lấp đầy toàn bộ hố chậu, chèn ép bàng quang, trực tràng và niệu quản

1.4.2 Các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung

Tổn thương nghi ngờ là những hình ảnh tái tạo không bình thường của lộ tuyến CTC vì tiên lượng quá trình tiến triển của chúng chưa biết

Nguồn gốc phát sinh các tổn thương nghi ngờ là xuất phát từ các tái tạo bất thường của lộ tuyến CTC do dị sản tế bào dự trữ ở ngay vùng ranh giới vảy trụ để trở thành biểu mô vảy Nếu quá trình dị sản này gặp những điều kiện không thuận lợi như: sang chấn, viêm nhiễm hay thay đổi pH âm đạo… thì biểu mô vảy tái tạo có thể tiến triển thành tổn thương nghi ngờ

- Các tổn thương nghi ngờ về mặt tế bào học [13]:

+ Theo Phân loại Papanicolaou (1943): P III

+ Theo Bethesda (2001): ASCUS, ASCUS-H, AGUS, LSIL, HSIL

- Các tổn thương nghi ngờ qua soi CTC [83]:

+ Tổn thương sừng hóa: vết trắng ẩn, vết trắng thực sự, vết lát đá, vết chấm đáy, cửa tuyến viền, giọt trắng, hình khảm

+ Tổn thương hủy hoại: vùng trợt, vùng loét, nụ sùi, vùng đỏ không điển hình

+ Các tổn thương phối hợp

- Các tổn thương nghi ngờ về mô bệnh học theo Richard (1980) [13]:

+ CIN I: Tế bào bất thường chiếm 1/3 dưới bề dày vảy

+ CIN II: Tế bào bất thường chiếm 2/3 dưới bề dày biểu mô vảy

+ CIN III: Loạn sản nặng, đảo lộn cấu trúc toàn bộ biểu mô

1.4.3 Ung thư cổ tử cung:

- Ung thư CTC thường gặp ở lứa tuổi 30 – 59, triệu chứng hay gặp là ra máu bất thường, ra máu sau giao hợp hay ra máu sau mãn kinh Ở giai đoạn muộn thì khí hư có lẫn máu, mủ hay mùi hôi Khi đặt mỏ vịt quan sát có thể thấy dạng sùi như hoa súp lơ, bở, dễ chảy máu [2]

- Ung thư CTC thường xuất hiện ở vùng ranh giới vảy trụ, có 90 – 95% trường hợp là ung thư biểu mô vảy, 5 – 10% là ung thư biểu mô tuyến [1]

- Tế bào học [13]:

+ Theo Papanicolaou (1943): PIV, PV

+ Theo WHO (1973): Ung thư biểu mô xâm lấn

+ Theo Bethesda (2001): HSIL, ung thư tuyến

- Soi CTC [83]: Vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi

- Mô bệnh học: Theo phân loại mô bệnh học của TCYTTG năm 2003:

+ Ung thư biểu mô vảy:

 Ung thư biểu mô tế bào vảy không cần ghi chú thêm

 Ung thư biểu mô tế bào vảy vi xâm nhập

+ Ung thư biểu mô tuyến:

 Ung thư biểu mô tuyến

 Ung thư biểu mô tuyến vi xâm nhập

 Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1.5.1 Phiến đồ tế bào âm đạo - cổ tử cung

Phiến đồ tế bào âm đạo - cổ tử cung là một xét nghiệm sàng lọc được đưa vào sử dụng từ năm 1941 Có 2 loại kỹ thuật: Papanicolaou (Pap) thường dùng và loại mới hơn là Thin Prep, Mono Prep, Sure Path

Nguyên lý của phương pháp tế bào CTC là dựa vào các tính chất của niêm mạc âm đạo và CTC bong ra một cách liên tục, đặc biệt trong khối u ác tính thì các tế bào bong càng sớm và bong dễ dàng

Hiện nay danh pháp Bethesda (2001) được sử dụng rộng rãi trên thế giới trong việc đọc kết quả tế bào CTC Danh pháp này ra đời năm 1998 và được chỉnh sửa vào năm 2001

Bảng 1.3 Phân loại tổn thương tế bào cổ tử cung

(Nguồn: Phạm Việt Thanh, 2006 [11])

Papanicolaou (1954) WHO (1973) Bethesda (2001)

P1: Bình thường Mẫu tế bào bình thường Bình thường

P2: Có tế bào biến đổi

Loạn sản nặng (CIN 3) Ung thư biểu mô vảy tại chỗ (CIS)

HSIL

P5: Dày đặc tế bào ác tính Ung thư biểu mô xâm nhập Ung thư biểu mô xâm nhập

1.5.2 Quan sát cổ tử cung sau khi bôi acid acetic

Là phương phát hiện tổn thương CTC dựa trên tác dụng của acid acetic 3% - 5% làm cho các tế bào bất thường chuyển sang màu trắng

Phương pháp này được dùng thay cho tế bào CTC ở các nước đang phát triển do không có đủ chi phí để thực hiện chương trình sàng lọc bằng tế bào CTC một cách rộng rãi Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này lần lượt

là 65 - 96% và 49 - 98% [5]

1.5.3 Quan sát cổ tử cung sau bôi Lugol

Quan sát CTC sau bôi Lugol là một phương pháp thay thế khác để đánh giá CTC Niêm mạc bình thường sẽ nhuộm màu nâu sẫm và biểu mô bất thường như loạn sản sẽ có màu hồng nhạt hoặt trắng

Một nghiên cứu trên 57.000 phụ nữ Châu Phi và Châu Á cho thấy phương pháp quan sát CTC sau bôi Lugol nhạy hơn quan sát CTC sau bôi acid acetic trong chẩn đoán HSIL (92% so với 77%) và có độ đặc hiệu tương đương (85%) nhưng giá trị tiên đoán âm tính thấp (9 - 12%) [21]

1.5.4 Soi cổ tử cung

Soi CTC là phương pháp dùng dụng cụ quang học phóng đại với luồng ánh sáng mạnh để đánh giá lớp biểu mô CTC, âm đạo Phương pháp này được bác sỹ người Đức Hiselmann đưa ra lần đầu tiên vào năm 1925 Đây là phương pháp cho phép đánh giá lớp biểu mô âm đạo - CTC bình thường hoặc phát hiện các tổn thương viêm, tổn thương lành tính, tổn thương nghi ngờ và ung thư cổ tử cung, giúp xác định vị trí tổn thương để làm sinh thiết chính xác hơn [70]

Thuật ngữ soi CTC theo Liên đoàn Quốc tế về soi CTC và bệnh học CTC (2003) [83]:

- Các hình ảnh bình thường: biểu mô vảy nguyên thủy, biểu mô trụ vùng ranh giới vảy trụ bình thường

- Soi CTC không đạt: không thấy vùng ranh giới giữa biểu mô vảy và biểu

mô trụ, viêm nhiễm nặng, CTC không thể nhìn thấy do âm đạo hẹp

- Các kết quả khác: viêm, thiểu dưỡng, u nhú, nang Naboth, polyp

Bảng 1.4 Phân biệt những hình ảnh soi cổ tử cung bất thường

(Nguồn: Nguyễn Chấn Hùng, 2001 [5])

Không nghi ngờ, không cần sinh thiết

Nghi ngờ, cần sinh thiết

Dạng khảm Đều, mỏng cùng một mức độ,

acid acetic (+)

Không đều, mức độ khác nhau, acid acetic (++)

Chấm đáy Đều, mỏng cùng một mức độ,

acid acetic (+)

Không đều, mức độ khác nhau, acid acetic (++)

Vết trắng Mỏng, gờ nhẹ Dày không đều, nhú nhiều

mức độ khác nhau Biểu mô trắng với

acid acetic

Mỏng, cùng một mức độ, acid acetic (+)

Mức độ khác nhau, acid acetic (+++)

Mạch máu không

điển hình

1.5.5 Sinh thiết cổ tử cung

Vùng bất thường qua soi CTC được lấy đi một mẩu nhỏ Mẫu mô sinh thiết phải phù hợp (sâu khoảng 3mm, có mô đệm) và bén, tránh làm vụn mô

để các nhà giải phẫu bệnh đánh giá có sự xâm lấn hay chưa

Đã có nhiều phân loại mô bệnh học các u của CTC, song cập nhật nhất

và được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới là phân loại của TCYTTG năm

2003, hiện đang được áp dụng trong lâm sàng và khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

Phân loại mô bệnh học của TCYTTG năm 2003:

- Ung thư biểu mô vảy:

+ Ung thư biểu mô tế bào vảy không cần ghi chú thêm

+ Ung thư biểu mô tế bào vảy vi xâm nhập

- Ung thư biểu mô tuyến:

+ Ung thư biểu mô tuyến

+ Ung thư biểu mô tuyến vi xâm nhập

+ Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ

- Các u biểu mô khác:

+ Ung thư biểu mô tuyến vảy

+ Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

+ Ung thư biểu mô dạng tuyến tế bào đáy

+ Các u thần kinh nội tiết

+ Ung thư biểu mô không biệt hoá

- Các u trung mô và tình trạng giống u

- Các u hỗn hợp biểu mô và trung mô

- Triệu chứng lâm sàng: ra khí hư hoặc không có triệu chứng

- Biểu hiện ở biến đổi tế bào CTC: Có thể thấy 3 loại hình thái tế bào do nhiễm HPV đơn độc hoặc phối hợp [7]:

+ Tế bào rỗng (Koilocyte)

+ Tế bào loạn sừng

+ Tế bào khổng lồ nhiều nhân

- Biểu hiện ở hình ảnh soi CTC [70]:

+ Tổn thương hình khảm

+ Tổn thương nhú sùi giữa là mạch máu

- Biểu hiện ở mô bệnh học: Hình ảnh tổn thương trên mô bệnh học của nhiễm HPV là các condylom Có 3 loại condylom [7]:

+ Condylom phẳng

+ Condylom nhọn đỉnh

+ Condylom đảo ngược hay u nhú đảo ngược

1.6.2 Các nghiên cứu trên thế giới

Koutsky và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu tiến cứu nhằm chứng minh

sự liên quan giữa nhiễm HPV và tân sinh trong biểu mô CTC mức độ trung bình và cao bằng cách theo dõi mỗi 4 tháng bằng tế bào học và soi cổ tử cung cho 241 phụ

nữ có bệnh lý lây truyền qua đường tình dục Kết quả: nguy cơ phát triển thành tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ 2 hoặc tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ 3 trong 2 năm là 28% ở những phụ nữ có HPV dương tính và 3% ở những

phụ nữ có HPV âm tính [53]

Nhằm đánh giá hiệu quả của việc theo dõi phiến đồ tế bào âm đạo cổ tử cung và xét nghiệm tìm HPV nguy cơ, Safaeian và cộng sự đã theo dõi 3.488 phụ nữ có phiến đồ tế bào âm đạo - CTC là ASCUS Chỉ có 22/1559 (chiếm 1,4%) phụ nữ có xét nghiệm HPV âm tính có kết quả tân sinh trong biểu mô

cổ tử cung mức độ 3 hay nặng hơn so với 269/1.767 (chiếm 15,2%) phụ nữ có xét nghiệm HPV dương tính (giá trị p< 0,001) Độ đặc hiệu của xét nghiệm HPV là 84%, cao hơn một cách có ý nghĩa so với xét nghiệm phiến đồ tế bào

cổ tử cung là 71% (giá trị p<0,001) Nghiên cứu kết luận: phụ nữ có phiến đồ

tế bào cổ tử cung là ASCUS và xét nghiệm HPV âm tính có nguy cơ rất thấp

bị tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ 3 hay nặng hơn sau 2 năm, tương

tự những người có phiến đồ tế bào CTC bình thường và không thực hiện xét nghiệm HPV [76]

Trung tâm Dịch tễ học Ung thư Manchester đã thực hiện một nghiên cứu trên 2.011 phụ nữ độ tuổi 15 - 19 vừa bắt đầu có quan hệ tình dục, được xét nghiệm phiến đồ tế bào cổ tử cung và xét nghiệm HPV mỗi 6 tháng Sau đó sẽ tách ra theo dõi các phụ nữ có phiến đồ tế bào cổ tử cung bất thường (trì hoãn không điều trị) cho đến lúc chuyển thành HSIL Kết quả: 1.075 phụ nữ có phiến đồ tế bào cổ tử cung bình thường có HPV âm tính lúc chọn vào nghiên cứu, nguy cơ cộng dồn sau

3 năm là 44% người bị nhiễm HPV 28% trong 246 phụ nữ có phiến đồ tế bào cổ tử cung bất thường chuyển thành tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ cao [85]

1.6.3 Các nghiên cứu trong nước

Tần suất nhiễm HPV trong phụ nữ 15 - 65 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh là 10,9%, ở Hà Nội là 2,9% theo một nghiên cứu được thực hiện năm 1995 Các typ HPV hay gặp nhất là 16, 18, 58 và 56 [4]

Năm 2004, nghiên cứu khảo sát tỷ lệ nhiễm HPV qua phiến đồ tế bào cổ tử cung của 300 phụ nữ khám phụ khoa tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định của Trần Thị Lợi và Nguyễn Thị Mỹ Phượng ghi nhận: tỷ lệ nhiễm HPV trong số phụ nữ đến

khám là 10,3% và trong nhóm có phiến đồ tế bào cổ tử cung bất thường là 86,1% [9]

Tỷ lệ nhiễm HPV trong nghiên cứu của Vũ Thị Nhung ở 106 trường hợp có tổn thương tế bào CTC từ ASCUS trở lên là 73,6% [8] Bệnh nhân có thể cùng nhiễm typ nguy cơ cao và nguy cơ thấp (10,4%) Trong số các typ nguy cơ thấp, typ

11 chiếm tỷ lệ cao nhất Typ 16 chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các typ nguy cơ cao [8]

Theo nghiên cứu của Phạm Việt Thanh ở 488 trường hợp có kết quả tế bào

âm đạo CTC bất thường tại Bệnh viện Từ Dũ cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV là 62,1% trong đó nhiễm HPV typ nguy cơ cao là là 71,3% và nguy cơ thấp là 14,2% Tỷ lệ nhiễm HPV tăng theo mức độ tổn thương CTC trên xét nghiệm tế bào CTC [12] Nghiên cứu của Lê Trung Thọ và cộng sự trên 1500 phụ nữ trong độ tuổi 18 -

69 tại thành phố Hà Nội cho biết tỷ lệ nhiễm HPV trong cộng đồng là 5,13% Trong đó tỷ lệ nhiễm HPV nguy cơ cao là 68,95% (hay gặp theo thứ tự là 18, 58, 16) tỷ lệ nhiễm HPV nguy cơ thấp là 27,27% [15]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Những bệnh nhân khám phụ khoa tại phòng khám bệnh viện Phụ sản Trung ương có kết quả tế bào âm đạo - cổ tử cung bất thường từ tháng 3 năm

2011 đến tháng 9 năm 2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân khám phụ khoa tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

- Được xét nghiệm tế bào CTC và có kết quả tế bào CTC bất thường là: ASCUS, LSIL, HSIL, AGUS, Ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến

- Đồng ý làm xét nghiệm PCR để xác định HPV- DNA và tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Các đối tượng sau không được chọn vào nhóm nghiên cứu:

- Các bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn nêu ở mục tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Đang hành kinh

- Có đặt thuốc âm đạo hoặc thụt rửa âm đạo trong vòng 24h trước đó

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:

2 2

) 2 1

1

(p.ε

p) p(

Z n

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

) 2 1 (

Z : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)

p: Tỷ lệ nhiễm HPV ở bệnh nhân có kết quả tế bào

621,01.621,096,1

(

) (

n

2 2

08694,

0

379,0.621,096,1

- Phiếu kết quả xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung

- Phiếu kết quả xét nghiệm HPV DNA

- Hồ sơ soi CTC

2.2.4 Biến số nghiên cứu

Tên biến số Loại biến số Cách thu thập Giá trị

Tuổi Định lượng Phỏng vấn Tính bằng năm

Tuổi QHTD lần đầu Định lượng Phỏng vấn Tuổi cụ thể

Số bạn tình Định lượng Phỏng vấn Số người

Số lần mang thai Định lượng Phỏng vấn Số lần

Số lần sinh con Định lượng Phỏng vấn Số lần

Biện pháp tránh thai Định tính Phỏng vấn

Triệt sản Bao cao su Dụng cụ tử cung Thuốc tránh thai Biện pháp khác Không dùng biện pháp nào

Polyp CTC CTC dễ chảy máu khi chạm

CTC sùi, loét

Tên biến số Loại biến số Cách thu thập Giá trị

PCR HPV

HPV DNA (+) HPV DNA (-)

Soi CTC Định tính Soi CTC

Bình thường Tổn thương lành tính Bất thường

Vết trắng ẩn Vết trắng Khảm Lát đá Tổn thương hủy hoại Tổn thương phối hợp Nghi ngờ ung thư xâm lấn Sùi

Loét Loét sùi Không đạt yêu cầu

2.2.5 Phương tiện và quy trình nghiên cứu

2.2.5.1 Phương tiện nghiên cứu

- Bàn khám, đèn khám phụ khoa

- Bộ dụng cụ khám phụ khoa: mỏ vịt, kìm kẹp bông

- Các vật liệu làm phiến đồ: Spatula, tăm bông, lam kính

- Bộ dụng cụ lấy mẫu xét nghiệm PCR HPV: Tăm bông vô trùng, ống nhựa eppendorf 1,5ml chứa dung dịch TE1X để bảo quản

- Máy soi cổ tử cung với nguồn sáng xanh có thể phóng đại

- Các dung dịch: nước muối sinh lý 0,9%, dung dịch Acid Acetic 3%, dung dịch Lugol 2%

2.2.5.2 Quy trình nghiên cứu

Bước 1: Hỏi bệnh

Khi bệnh nhân đến khám, khai thác và ghi nhận các thông tin theo mẫu bộ câu hỏi phỏng vấn và hồ sơ khám lâm sàng, bao gồm:

- Thông tin hành chính: Họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, số điện thoại

- Tiền sử sản phụ khoa: Tuổi quan hệ tình dục lần đầu, số bạn tình, số lần mang thai, số lần sinh con, tiền sử viêm cổ tử cung

- Biện pháp tránh thai: triệt sản, bao cao su, dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai, biện pháp khác, không dùng biện pháp nào

- Triệu chứng cơ năng:

+ Ra khí hư nhiều

+ Ra máu âm đạo bất thường (gồm các trường hợp ra máu âm đạo bất thường không liên quan đến chu kỳ kinh; ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh…)

+ Khám định kỳ

+ Triệu chứng khác

Bước 2: Khám thực thể

- Đặt mỏ vịt, không dùng dầu bôi trơn

- Quan sát cổ tử cung.và kết luận triệu chứng thực thể: CTC bình thường, viêm lộ tuyến CTC, nang Naboth, polyp CTC, CTC dễ chảy máu khi chạm, CTC sùi, loét

- Ghi triệu chứng thực thể vào hồ sơ khám lâm sàng

Bước 3: Xét nghiệm Tế bào âm đạo - CTC

- Lấy mẫu xét nghiệm tế bào học theo quy trình:

+ Đặt mỏ vịt, không dùng dầu bôi trơn

+ Dùng đầu ngắn của spatula cào ở cùng đồ sau, đầu dài cào toàn bộ chu vi cổ ngoài và ống cổ tử cung (xoay spatula 360o)

+ Phết tế bào lên lam kính theo 1 chiều rồi cố định mẫu ngay lập tức + Gửi bệnh phẩm lên phòng Tế bào học Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Kết quả xét nghiệm Tế bào âm đạo - CTC được đọc theo Hệ danh pháp Bethesda 2001

- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả tế bào âm đạo CTC dựa vào Hệ danh pháp Bethesda 2001:

+ Kết quả tế bào học bình thường:

 Phiến đồ có tế bào bình thường

 Tế bào phản ứng lành tính: do viêm, do thiểu dưỡng

+ Kết quả tế bào học bất thường:

 ASCUS: Tế bào không điển hình có ý nghĩa không xác định

 ASC - H: Tế bào không điển hình không loại trừ HSIL

 LSIL: Thương tổn trong biểu mô vảy mức độ thấp

 HSIL: Thương tổn trong biểu mô vảy mức độ cao

 AGUS: Tế bào tuyến không điển hình ý nghĩa chưa xác định

 AGC-AIS: Tế bào tuyến không điển hình gợi tân sản ác tính

 Ung thư biểu mô vảy CTC

 Ung thư biểu mô tuyến CTC

- Chỉ chọn những bệnh nhân có kết quả tế bào CTC bất thường là: ASCUS, LSIL, HSIL, AGUS, Ung thư biểu mô vảy CTC, ung thư biểu mô tuyến CTC để đưa vào nghiên cứu

Bước 4: Xét nghiệm DNA – HPV: theo phương pháp Real-time PCR được

thực hiện tại Labo Trung tâm Y sinh học Trường Đại học Y Hà Nội

- Lấy mẫu xét nghiệm theo quy trình:

+ Đặt mỏ vịt không dùng dầu bôi trơn

+ Đưa tăm bông vô trùng vào lỗ CTC (vùng ranh giới vảy trụ), xoay nhẹ vài lần và giữ trong vòng 1 phút

+ Bệnh phẩm là dịch và tế bào bong của cổ tử cung

+ Cho tăm bông đã lấy mẫu vào ống eppendorf 1,5ml chứa dung dịch

+ Mẫu dương tính: Đường biểu diễn mẫu bệnh nhân dương tính

+ Mẫu âm tính: Đường biểu diễn mẫu bệnh nhân âm tính

- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả định tính PCR HPV DNA:

+ HPV DNA (+): Mẫu dương tính

+ HPV DNA (-): Mẫu âm tính

- Đánh giá kết quả và ghi vào phiếu kết quả xét nghiệm HPV DNA

Bước 5: Soi cổ tử cung:

- Đặt mỏ vịt không dùng dầu bôi trơn

- Lau sạch dịch tiết ở âm đạo, tránh làm tổn thương biểu mô và chảy máu

- Soi CTC không chuẩn bị: lau chất nhầy CTC bằng nước muối sinh lý có thể phát hiện hình ảnh nghi ngờ loại sừng hóa và mạch máu bất thường

- Soi cổ tử cung có chuẩn bị:

+ Làm chứng nghiệm Hinselmann: dùng tăm bông thấm dung dịch acid acetic 3% bôi vào CTC, chờ 20 – 30 giây Acid acetic làm se, phồng tổ chức tuyến và biểu mô vảy bất thường ở CTC Test acid acetic có giá trị nhận định hình ảnh CTC bình thường hoặc có thể chẩn đoán những tổn thương bất thường CTC

+ Chứng nghiệm Schiller: dùng tăm bông thấm dung dịch Lugol 2% bôi vào CTC, sau 1 – 2 giây, Lugol sẽ bám vào biểu mô vảy Bình thường biểu mô vảy có glycogen tác dụng với Iod nên bắt màu nâu sẫm (Schiller dương tính) Tổn thương viêm, vùng biểu mô vảy chưa trưởng thành bắt màu Lugol không hoàn toàn hay một phần Những trường hợp mất lớp biểu mô vảy, tổn thương sừng hóa, tổn thương CIN… sẽ không bắt màu Lugol (Schiller âm tính) Test Lugol có giá trị nhận định lại những hình ảnh đã quan sát được khi soi có chuẩn bị bằng acid acetic

- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả soi CTC (dựa theo thuật ngữ soi CTC của Liên đoàn Quốc tế về soi CTC và bệnh học CTC năm 2003):

+ Không thấy bất thường:

 Bình thường: Biểu mô vảy nguyên thủy, biểu mô trụ vùng ranh giới vảy trụ bình thường

 Tổn thương lành tính: lộ tuyến, cửa tuyến, Nang Naboth, đảo tuyến, ổ viêm, thiểu dưỡng, polyp

+ Bất thường:

 Tổn thương sừng hóa: vết trắng ẩn, vết trắng thực sự, vết lát

đá, hình khảm

 Tổn thương hủy hoại: vùng trợt, vùng loét, nụ sùi, vùng đỏ không điển hình, các mạch máu bất thường

 Tổn thương phối hợp sừng hóa và hủy hoại

+ Nghi ngờ ung thư xâm lấn qua soi: Vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi

+ Không đạt yêu cầu: Không nhìn thấy ranh giới vảy trụ giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ

- Đánh giá kết quả và ghi vào hồ sơ soi CTC

Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tế bào âm đạo – CTC bất thường

ASCUS, LSIL, HSIL, AGUS, Ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến

Xét nghiệm PCR HPV- DNA

Các yếu tố liên quan

HPV (+)

2.2.6 Thu thập và phân tích dữ liệu

- Dữ liệu được thu thập theo bảng câu hỏi thiết kế sẵn

- Dữ liệu được nhập bằng phần mềm Epi-Data và được phân tích bằng phần mềm SPSS 11.5

- Các biến số định tính được mô tả bằng tỷ lệ %

- Các biến số định lượng được tính trung bình và độ lệch chuẩn

- Phương pháp phân tích đơn biến với bảng 2x2 được sử dụng để xác định mối liên quan giữa các biến số độc lập với nhiễm HPV Phép kiểm định Fisher được dùng khi có một tần số mong đợi nhỏ hơn 5

- Phương pháp phân tích đa biến được sử dụng để loại bỏ các yếu tố gây nhiễu nhằm xác định mối liên quan được hiệu chỉnh

- Các thống kê trình bày với khoảng tin cậy 95%

- Các kiểm định với giá trị p<0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của bệnh nhân

- Các chỉ định thăm khám, xét nghiệm cận lâm sàng đều tuân theo phác đồ điều trị của Khoa Khám Bệnh Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

- Người bệnh được tư vấn, theo dõi miễn phí

- Các thông tin nghiên cứu được giữ bí mật cho bệnh nhân

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu không bị phân biệt trong chẩn đoán và điều trị

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 01/3/2011 đến 30/9/2011, chúng tôi thu thập được 154 trường hợp có kết quả xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung là bất thường

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Các đặc điểm xã hội học của đối tượng nghiên cứu:

Bảng 3.1 Các đặc điểm xã hội học của đối tượng nghiên cứu

Nghề nghiệp

Nội trợ 26 16,9 Nông dân 50 32,5 Công nhân viên chức 43 27,9 Buôn bán 23 14,9