Có15% bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực có trung bình hai đợt kích độngmỗi năm và xấp xỉ 65% các đợt đó được phân loại nhẹ đến trung bình [7].Kích động nếu không được xử trí kịp thời
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-*** -NGUYỄN THỊ HOÀI THƯƠNG
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG KÍCH ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC HIỆN GIAI ĐOẠN HƯNG CẢM TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
Trang 2-*** -NGUYỄN THỊ HOÀI THƯƠNG
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG KÍCH ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN
RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC HIỆN GIAI ĐOẠN HƯNG CẢM TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Tâm thần
Mã số: 60720147
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
Trang 3TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là một vấn đề hay gặp trong tâm thần học
Tỉ lệ gặp của rối loạn này chiếm từ 2,4% đến 4,8% ở các quần thể dân số khácnhau ảnh hưởng đến khoảng 2% dân số thế giới, với các dạng rối loạn dướingưỡng ảnh hưởng đến 2% khác [1] Đây là tình trạng nội sinh, mạn tính, ngay
cả khi điều trị, khoảng 37% bệnh nhân tái phát thành trầm cảm hoặc hưngcảm trong vòng 1 năm và 60% trong vòng 2 năm [2] Nó được đưa vào cùngvới bốn tình trạng tâm thần khác, là một trong số mười nguyên nhân hàng đầugây ra khuyết tật trên toàn thế giới năm 1990, được đo bằng những năm bịkhuyết tật [3] Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là rối loạn tâm thần duy nhất màdao động giữa hai trạng thái cảm xúc: hưng cảm và trầm cảm [4] Xen kẽ đó
là các giai đoạn bình thường Biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy thuộc vào giaiđoạn như giảm khí sắc, giảm năng lượng, bi quan trong trầm cảm, hay hưngphấn, kích thích, kích động trong hưng cảm và khí sắc thay đổi trong giaiđoạn hỗn hợp Trong đó, triệu chứng kích động tâm thần vận động(psychomotor agitation) hay gọi ngắn gọn là kích động (agitation) là một triệuchứng thường gặp nhưng còn chưa được quan tâm đúng mực
Kích động là một biểu hiện lâm sàng phổ biến trong nhiều tình trạngtâm thần khác nhau, là mục tiêu, nhưng thường không được giải quyết trongtâm thần học [5] [6] Theo tỉ lệ được báo cáo, kích động chiếm 4,3% đến 10%trong dịch vụ cấp cứu tâm thần [5] Kích động trong rối loạn cảm xúc lưỡngcực thường biểu hiện ở nhiều mức độ từ căng thẳng, bồn chồn cho đến gâyhấn, bạo lực, chủ yếu gặp ở giai đoạn hưng cảm và giai đoạn hỗn hợp Có15% bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực có trung bình hai đợt kích độngmỗi năm và xấp xỉ 65% các đợt đó được phân loại nhẹ đến trung bình [7].Kích động nếu không được xử trí kịp thời có thể dẫn đến tình trạng gây hấn,bạo lực, bệnh nhân có hành vi nguy hiểm đối với bản thân và người xung
Trang 7quanh, thậm chí là giết người và tự sát [5] Nó là nguyên nhân lớn tạo ra gánhnặng trên rối loạn cảm xúc lưỡng cực [8] bởi ảnh hưởng xấu đến nhiều khíacạnh của quá trình chữa bệnh, bao gồm chăm sóc bệnh nhân trực tiếp, gánhnặng của người chăm sóc, nhân viên y tế và các nguồn lực của cộng đồng [6]
Vì thế nó luôn là một mục tiêu điều trị quan trọng trong bối cảnh cấp tính,cũng như để chăm sóc lâu dài cho bệnh nhân mắc bệnh tâm thần Giải quyếtkích động như là một triệu chứng của bệnh tâm thần sẽ là cơ hội tuyệt vời đểcan thiệp điều trị và giảm bớt đau khổ cho bệnh nhân, gánh nặng gia đình vàchi phí xã hội [9]
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về điều trị kích động và có một sốnghiên cứu về đặc điểm kích động trên bệnh nhân sa sút trí tuệ, nhưng chưa
có nhiều trên rối loạn cảm xúc lưỡng cực Tại Việt Nam hiện chưa có nghiêncứu nào về kích động Vì vậy để phục vụ thực hành lâm sàng và phát hiệnsớm để kịp thời điều trị, từ đó giúp giảm gánh nặng chăm sóc, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng triệu chứng kích động trên bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện giai đoạn hưng cảm điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần Bạch Mai” với mục tiêu:
Mô tả đặc điểm lâm sàng kích động ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện giai đoạn hưng cảm điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần Bạch Mai.
Trang 8CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC
1957, Karl Leonhard đề xuất phân loại rối loạn cảm xúc thành 2 thể: rối loạncảm xúc đơn cực (unipolar disorder) và RLCXLC (Bipolar disorder) Trong
đó RLCXLC được phân thành lưỡng cực I (có rối loạn hưng cảm điển hình và
có thể có giai đoạn trầm cảm) và lưỡng cực II (gồm các giai đoạn trầm cảmđiển hình và dưới hưng cảm, không có đợt nào hưng cảm điển hình) [10] Rốiloạn này bao gồm từng lúc có sự tăng khí sắc, sinh lực và hoạt động (hưngcảm nhẹ hoặc hưng cảm) và những lúc khác có sự giảm khí sắc, sinh lực vàhoạt động (trầm cảm) Các giai đoạn bệnh lặp lại chỉ có hưng cảm hoặc hưngcảm nhẹ cũng được phân loại là RLCXLC
1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán
Hiện tại với Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10 ) của Tổ chức
Y tế thế giới, định nghĩa RLCXLC là rối loạn đặc trưng bởi ít nhất từ hai giai đoạn bệnh với khí sắc và mức độ hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn rõ rệt[11]
Trang 9ICD-10 phân loại RLCXLC thành 9 mã nhỏ, trong đó giai đoạn hưng cảm chiếm 3 mã đầu tiên:
- Hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ (F31.0)
- Hiện tại giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần
(F31.1)
- Hiện tại giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F31.2)
- Hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F31.3)
- Hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần (F31.4)
- Hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần (F31.5)
- Hiện tại giai đoạn hỗn hợp (F31.6)
- Hiện tại giai đoạn thuyên giảm (F31.7)
- Các RLCXLC khác (F31.8)
- Không biệt định (F31.9)
Để chẩn đoán RLCXLC hiện giai đoạn hưng cảm cần phải đáp ứng đủ các tiêu chuẩn của một giai đoạn hưng cảm (F30) và phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trước đây
1.1.3 Sinh bệnh học của rối loạn cảm xúc lưỡng cực
RLCXLC là một tình trạng y tế phức tạp mà nguyên nhân liên quan đếncác yếu tố di truyền và hoạt động biểu sinh cùng với các căng thẳng môitrường trong việc gây ra biểu hiện của bệnh Bệnh nguyên, cơ chế bệnh sinhchính xác của RLCXLC hiện tại cho đến nay vẫn chưa được sáng tỏ Nhiều
Trang 10giả thuyết được đưa ra nhưng cho thấy có vẻ bệnh nguyên là sự góp phần củanhiều yếu tố khác nhau Trong đó có một số yếu tố nổi bật được nghiên cứunhiều trên thế giới:
- Yếu tố di truyền: Người thân bậc 1 của những bệnh nhân RLCXLC có
tỷ lệ bị rối loạn cảm xúc cao hơn đáng kể (bao gồm lưỡng cực I, lưỡngcực II và trầm cảm điển hình) so với người thân của những ngườikhông mắc các rối loạn tâm thần ở nhóm chứng
- Rối loạn trục nội tiết dưới đồi- tuyến yên- thượng thận (HPA): Bệnh
nhân BD có trục HPA siêu hoạt động, nồng độ cortisol toàn thân cao vàkhông ức chế mức lưu hành của nó trong xét nghiệm ức chếdexamethasone [12] Từ quan điểm này, sự bất thường của trục HPAdường như là một thuộc tính di truyền gây ra tổn thương cho các rốiloạn tâm trạng Các nghiên cứu cho thấy vai trò của gen FKBP51 khinhận thấy sự biểu hiện quá mức của gen này làm giảm ái lực gắn kếthormone và giảm độ nhạy cảm của thụ thể glucocorticoid dẫn đến tăngcao cortisol ngoại vi [4]
- Yếu tố sinh học thần kinh: Dopamin có thể đóng vai trò bên dưới ở một
số đặc điểm nổi bật của hưng cảm bao gồm loạn thần, sự thay đổi trongmức độ hoạt động và hệ thống tưởng thưởng Với tác động chủ yếu lên
hệ dopaminergic của nomifensin và bupropion đã cho thấy vai trò củadopamin trong các rối loạn cảm xúc [13] Gần đây, sự phổ biến của cácthuốc an thần kinh trong điều trị hưng cảm và có lẽ cả dự phòng hưngtrầm cảm, cụ thể là việc sử dụng các thuốc an thần kinh thế hệ thứ hai,càng ủng hộ cho vai trò của dopamin trong các rối loạn này Các bằngchứng gần đây cũng gợi ý rằng GABA cũng có liên quan tới sinh lýbệnh của RLCXLC
- Hình ảnh học thần kinh: Một vài nghiên cứu hình ảnh về cấu trúc não
bộ thấy rằng, ở bệnh nhân RLCXLC giảm thể tích vỏ não trước trán,
Trang 11điều này có thể gặp ở giai đoạn sớm của bệnh Bên cạnh đó, một vàinghiên cứu thấy sự tăng thể tích thể vân và phì đại amydala Khi thựchiện kiểm tra dưới sự hỗ trợ của MRI, hình ảnh thấy rằng những cánhân với rối loạn hưng trầm cảm có bằng chứng trong việc giảm tínhtoàn vẹn tế bào ở vùng vỏ não trước trán và vùng thể vân.
- Yếu tố viêm và miễn dịch: Ở những bệnh nhân lưỡng cực, các giai đoạn
chủ yếu của một trong hai cực dẫn đến phản ứng viêm đã được chứngminh một cách thuyết phục trong một số nghiên cứu Bằng chứng của
sự mất cân bằng viêm và miễn dịch là gia tăng các yếu tố tiền viêmtrong đó quan trọng nhất là interleukin 1β (IL-1β), IL-6 và yếu tố hoại
tử khối u-alpha (TNF-α) và protein C trong máu ngoại vi [14]
- Yếu tố môi trường (stress tâm lý): Về bản chất, các yếu tố gây căng
thẳng sinh học và tâm lý xã hội lập trình lại hoạt động của gen bằngcách thay đổi biểu sinh, do đó làm tăng nguy cơ mắc bệnh ở nhữngngười dễ mắc bệnh, cũng như can thiệp vào quỹ đạo bệnh tật ở nhữngngười có biểu hiện kiểu hình [4] Stress đi cùng với giai đoạn bệnh đầutiên dẫn đến những thay đổi kéo dài trong cấu trúc sinh học não bộ Sựthay đổi kéo dài này có thể làm thay đổi chức năng của các chất dẫntruyền thần kinh khác nhau và hệ thống tín hiệu bên trong tế bào – cácthay đổi này có thể gồm cả việc làm chết tế bào và suy giảm một cáchđáng kể các mối liên hệ giữa các neuron tại synap Hậu quả là, bệnhnhân có nguy cơ trải qua các giai đoạn bệnh tiếp theo của rối loạn cảmxúc, thậm chí là không cần một stress bên ngoài
1.1.4 Điều trị hưng cảm lưỡng cực [15]
- Hóa dược: Các thử nghiệm tiên phong về lithium và chlorpromazine được
thực hiện vào những năm 1970 và sau đó tập trung vào thuốc chống độngkinh (ví dụ, valproate và carbamazepine) trong những năm 1980 và 1990
Trang 12Thuốc chống loạn thần dường như tốt hơn thuốc chống co giật và lithiumtrong điều trị các cơn hưng cảm Olanzapine, risperidone và haloperidoldường như có hồ sơ tốt nhất về các tác nhân hiện có Do đó, thuốc chống loạnthần thường sẽ là phương pháp điều trị lâm sàng ngắn hạn thích hợp, mặc dùmột loại thuốc có bằng chứng dài hạn tốt hơn về hiệu quả như lithium có thểđược ưu tiên khi tiếp tục điều trị bằng thuốc Về điều trị lâu dài, lithium vẫn làphương pháp điều trị lâu dài tốt nhất cho chứng rối loạn lưỡng cực, tuy nhiên,lợi ích lại bị hạn chế bởi tác dụng phụ và chỉ số điều trị thấp Thuốc thay thếđang được chú ý nghiên cứu, trong đó gần đây sử dụng lamotrigine vàvalproate duy trì cho thấy tỉ lệ tái phát khá thấp và ít tác dụng phụ hơnlithium.
- Liệu pháp tâm lý: Hướng dẫn điều trị ngày càng cho thấy rằng việc quản lý
tối ưu rối loạn lưỡng cực cần tích hợp dược trị liệu với liệu pháp tâm lý nhắmmục tiêu Các mục tiêu chính của tâm lý trị liệu bổ trợ cho RLCXLC bao gồmgiáo dục bệnh nhân và khi có thể, những người chăm sóc, về các chiến lược
để kiểm soát căng thẳng, xác định và can thiệp các dấu hiệu tái phát sớm vàcách giữ lối sống đều đặn (ví dụ, ngủ và tập thể dục)
1.2 KÍCH ĐỘNG
1.2.1 Khái niệm
Hiện tại, chưa có sự nhất trí và đồng thuận thừa nhận định nghĩa tâmthần cho kích động tâm thần vận động Tuy nhiên nhìn chung cách nhìn củacác tổ chức và tác giả khác nhau đều có điểm chung
Trung tâm Thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ Quản lý Đánh giá vàNghiên cứu thuốc nêu bật rằng các định nghĩa khác nhau của kích độngthường kéo theo sự hiện diện của “bồn chồn quá mức liên quan đến suy sụp
Trang 13tinh thần”, và “hoạt động vận động quá mức liên quan đến cảm giác căngthẳng bên trong” [16] Battaglia chỉ ra kích động được như là trạng thái bồnchồn vận động kèm theo căng thẳng tinh thần, trong trường hợp nghiêm trọng
có thể dẫn đến hành vi không kiểm soát
Hướng dẫn năm 2005 của Hội đồng đồng thuận chuyên gia Hoa Kỳ vềTrường hợp hành vi khẩn cấp đã xác định các đặc điểm chính sau đây củakích động lâm sàng đáng kể cần can thiệp trong trường hợp khẩn cấp: bấtthường và quá mức bằng lời nói, hành vi hung hăng về thể chất và / hoặc vômục đích; kích thích cao; và suy giảm đáng kể chức năng của bệnh nhân [17].Tuy nhiên, sự gây hấn không phải là đặc điểm cốt lõi của kích động, và tầnsuất có liên quan giữa kích động và gây hấn chưa được thiết lập rõ ràng
DSM-5 định nghĩa kích động như một hoạt động vận động quá mứcliên quan đến cảm giác căng thẳng từ bên trong Các hoạt động này thườngkhông có ích và lặp đi lặp lại gồm có đi tới lui, bồn chồn, vặn vẹo tay, dứtquần áo và không thể ngồi yên [18]
1.1.2 Nguyên nhân
Kích động có thể xuất hiện bởi nhiều nguyên nhân Liên quan với cácvấn đề tâm thần bao gồm tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực, các rối loạnnhân cách (đặc biệt là rối loạn nhân cách ranh giới và chống xã hội), các rốiloạn lo âu, hoảng sợ và trầm cảm Hơn nữa, kích động có thể là biểu hiện lâmsàng chính của nhiều vấn đề thực thể như bệnh lí tại hệ thần kinh trung ương[19]
Các trạng thái bệnh lý có khả năng liên quan đến kích động có thểđược chia thành các loại chính sau: các bệnh lí nội khoa, các vấn đề phẫuthuật hoặc thần kinh, rối loạn tâm thần và nhiễm độc hoặc cai chất như bảngsau [20]:
Trang 14Bảng 1.1: Các nguyên nhân của kích động
Bệnh lí nội khoa
Nhiễm khuẩn hệ thốngThân nhiệt giảm
Giảm thể tíchGiảm oxyRối loạn chuyển hóaRối loạn điện giảiRối loạn nội tiếtQuá liều thuốc
Vấn đề phẫu thuật
Chấn thương đầuBỏng nặng
Đại phẫu thuậtHậu phẫu ở người cao tuổi
Vấn đề tâm thần
Loạn thầnHưng cảmTrầm cảm kích độngCác rối loạn lo âuNhiễm độc/ Cai
RượuCác chất kích thích khácĐộc chất
Trong quá trình đánh giá, bác sĩ lâm sàng nên thực hiện kiểm tra tìnhtrạng tâm thần ban đầu càng sớm càng tốt, nhằm mục đích xác định nguyênnhân có khả năng nhất của kích động, để hướng dẫn các can thiệp sơ bộ đểlàm dịu bệnh nhân [19] Dự án nhóm làm việc BETA đề nghị rằng bác sĩ tâmthần ban đầu nên xem xét mê sảng, suy giảm nhận thức và nhiễm độc hoặc cai
Trang 15trước khi nghĩ về một rối loạn tâm thần như một nguyên nhân của sự kíchđộng.
Các dấu hiệu đầu tiên của kích động thường bao gồm khó thư giãnvận động, giảm khả năng duy trì sự chú ý, hiếu động thái quá, cáu kỉnh, lờinói không phù hợp và/hoặc hoạt động vận động Ở mức cao hơn, hồi hộp, lolắng, e ngại, căng thẳng, bốc đồng, suy giảm khả năng tự kiểm soát, khôngkiểm soát được lời nói, tăng tốc lời nói, giảm hợp tác, kiểm soát vận độngkém, đi đi lại lại, đi lang thang không có mục đích, mất ngủ, khóc, bối rối,yếu đuối, đau đầu, thiếu thèm ăn thường xuyên xuất hiện, thường liên quanđến các dấu hiệu tự trị, như đổ mồ hôi, thở nhanh, giảm thông khí, nhịp timnhanh, chóng mặt
Bối cảnh lâm sàng có thể “leo thang” thành tức giận, la hét, mất kiểmsoát, hành vi bùng nổ, làm tăng sự lo lắng lên đến hoảng loạn, bằng lời nóivà/hoặc tấn công thể chất, mất hợp tác, bạo lực và tự làm hại bản thân Cáctriệu chứng của kích động tiếp diễn, mức độ nghiêm trọng lên đến mức cựcđoan của sự gây hấn và bạo lực Bệnh nhân có thể đi từ sự gia tăng đơn giảntrong hoạt động bằng lời nói và / hoặc vận động (ví dụ: với các câu hoặc độngtác lặp đi lặp lại, khiếu nại, yêu cầu chú ý, mặc quần áo không phù hợp hoặc
cử chỉ tháo gỡ, xử lý đồ vật không phù hợp, v.v.) dữ dội hơn bồn chồn có thể
Trang 16biểu hiện cả bằng lời nói (ví dụ: la hét hoặc chửi rủa) và thể chất (ví dụ: đilang thang liên tục và vô mục đích, đi vào hoặc rời khỏi nơi không phù hợp,
xử lý mạnh mẽ hoặc đe dọa hơn, v.v.), cho đến các hành vi hung hăng côngkhai (chẳng hạn như đe dọa bằng lời nói, đánh, đẩy, cào, cắn, ném đồ vật, v.v.)
có thể chạm tới mức độ nguy hiểm cao nhất (ví dụ: cố ý làm tổn thương bảnthân hoặc người khác, phá hủy tài sản, cố gắng tự tử hoặc giết người)
Kích động là một tình huống thay đổi có thể nhanh chóng leo thang từ
lo lắng đến hành vi hung hăng hoặc bạo lực Tránh việc gây hấn hoặc hành vibạo lực dựa trên việc xác định sớm cá nhân có nguy cơ leo thang hành vi kíchđộng Mặc dù tài liệu cho thấy rằng, trong hầu hết các trường hợp, hành vibạo lực xảy ra mà không có dấu hiệu cảnh báo nhưng một số tác giả cho rằngcác giai đoạn gây hấn và bạo lực có thể được liên kết với các yếu tố rủi ro cụthể đi trước dấu hiệu hành vi cảnh báo [19] Tương tự, Kasper và cộng sựnăm 2013 đã xác định một số dấu hiệu hành vi cảnh báo mà bệnh nhân có thểtrải nghiệm trước khi kích động: tâm trạng thù địch, biểu hiện trên khuôn mặtgây hấn và căng thẳng, tăng bồn chồn, tư thế và cử chỉ đe dọa, tăng âm lượngnói, chuyển động đột ngột và giảm khoảng cách cơ thể, lời nói đe dọa, giaotiếp bằng mắt kéo dài và phá hoại cơ thể [21]
Một tổng quan hệ thống của 66 nghiên cứu quần thể tâm thần ngẫunhiên của Cornaggia và cộng sự năm 2001 tìm thấy các biến thường xuyênnhất liên quan đến xâm lược/bạo lực là sự xuất hiện của các vụ xâm lược/bạolực trước đó, sự hiện diện của sự bốc đồng / thù địch, triệu chứng lâm sàng,tình huống khiêu khích, hạ thấp bằng lời nói hoặc hành vi thù địch, thời giannằm viện kéo dài, nhập viện không tự nguyện, và xâm hại đồng giới Hơnnữa, một số yếu tố nguy cơ nhân khẩu học và chẩn đoán đã được báo cáo nhưtrẻ tuổi, giới tính nam, không được kết hôn, chẩn đoán tâm thần phân liệt hoặcrối loạn lưỡng cực (đặc biệt khi các triệu chứng loạn thần dương tính và/hoặc
Trang 17có mặt sử dụng chất), số lần nhập viện trước đây nhiều hơn, tiền sử tự gây hại
và tự sát, tiền sử sử dụng chất gây nghiện [22]
1.1.4 Các biện pháp quản lý và điều trị kích động
Kích động đòi hỏi sự can thiệp nhanh chóng và an toàn Các phươngpháp truyền thống để điều trị bệnh nhân kích động, tức là, giam giữ thể chấtthường xuyên và thuốc không tự nguyện, đã dần dần được thay thế bằngphương pháp tiếp cận không cưỡng chế
Các phương pháp được phân loại thành 4 nhóm chính không ưu tiên hayloại trừ lẫn nhau:
• Xử lý môi trường:
bao gồm đảm bảo rằng bệnh nhân thoải mái về thể chất, giảm các kích thíchbên ngoài thông qua việc sử dụng sự cô lập tương đối (một căn phòng yêntĩnh hoặc
một phòng khám cá nhân), giảm thiểu chờ đợi thời gian, giao tiếp một cách antoàn, tôn trọng và quan tâm thái độ, loại bỏ tất cả các đối tượng nguy hiểmtiềm tang và giám sát cách thức mà nhân viên tiếp cận bệnh nhân
• Các kĩ thuật giảm leo thang bằng lời nói:
Ban đầu được định nghĩa bởi Stevenson và Otto (1998) là nói chuyệncho bệnh nhân xuống lòng, mô tả nó là một quá trình tương tác và phức tạptrong đó một bệnh nhân được hướng tới một không gian cá nhân yên bìnhhơn Kỹ thuật giảm leo thang bằng lời nói đã cho thấy tiềm năng giảm kíchđộng và giảm nguy cơ liên quan bạo lực Tuy nhiên, trong khi nhiều điều đãđược viết trên phương pháp dược lý cho bệnh nhân kích động, có vẫn còntương đối ít bằng chứng về hiệu quả của kỹ thuật bằng lời nói
• Giam giữ hoặc cách ly:
Giam giữ vật lý hoặc cơ học và cách ly là những can thiệp truyền thốngđược sử dụng để điều trị và quản lý gây hấn và các hành vi bạo lực trong tâm
Trang 18thần học Giam giữ liên quan đến các biện pháp được thiết kế để hạn chếchuyển động cơ thể và cách ly bệnh nhân là sự sắp đặt và giữ chân bệnh nhântrong một căn phòng trống để chứa tình trạng lâm sàng leo thang Có nhiềutranh cãi liên quan đến việc sử dụng giam giữ và cách ly cho bệnh nhân kíchđộng và những can thiệp này có thể có nguy hiểm thể chất và tác động tâm lý
cả ở bệnh nhân kích động và nhân viên lâm sàng
Hankin và cộng sự (2011) cũng có đặt câu hỏi về việc sử dụng cácbiện pháp cưỡng chế (hạn chế vật lý, hạn chế hóa học và cách ly) do hiệu quảđiều trị chúng đáng ngờ, thường không phù hợp sử dụng, và các tác động tiêucực tiềm ẩn đối với bệnh nhân, nhân viên, và mối quan hệ trị liệu họ có thể có[23]
• Can thiệp dược lý:
Ở những bệnh nhân điều trị không dùng thuốc thất bại hoặc không đượcchỉ định, thuốc có thể là một hiệu quả chiến lược điều trị cho kích động cấptính Theo truyền thống đã sử dụng ba loại thuốc: thuốc chống loạn thần thế
hệ thứ nhất (FGA), các loại thuốc benzodiazepin (BZD) và thuốc chống loạnthần thế hệ thứ hai (SGA) Hiện tại ở Việt Nam cũng như trên thế giớihaloperidol vẫn được sử dụng rộng rãi trong kích động tâm thần
vận động Tuy nhiên nhiều loại thuốc khác cũng như đường dùng khác vẫnđang được nghiên cứu và áp dụng cho thấy hiệu quả tốt:
- Đường uống, ngậm dưới lưỡi: olanzapine, risperidone, aripiprazole,viên haloperidol kết hợp levomepromazine…
- Tiêm bắp: lorazepam và haloperidol hiệu quả tương tự nhau, có thểdùng phối hợp BZD hoặc riêng lẻ diazepam, clonazepam,flunitrazepam…
- Tiêm tĩnh mạch: ít dùng
Trang 19Phương pháp kiểm soát hành vi phi dược lý, chẳng hạn như bằng lờinói để giảm leo thang, hoặc thậm chí trị liệu thay thế nicotine, cũng có thểhữu ích trong việc quản lý ban đầu của bệnh nhân kích động Ngoài ra, cácchiến lược dược lý đã phát triển trong những năm qua với sự ra đời của cáclựa chọn dược lý không phải đường uống được dung nạp tốt hơn và nhiều lựachọn mới thân thiện với bệnh nhân [19].
Trên thực tế, quản lý kích động không hiệu quả có thể dẫn đến sử dụngcác biện pháp cưỡng chế không cần thiết (thuốc không tự nguyện, kiềm chế
và ẩn dật), leo thang thành bạo lực, kết quả bất lợi cho nhân viên và bệnhnhân, và chi phí kinh tế đáng kể cho hệ thống chăm sóc sức khỏe Các hướngdẫn hiện có liên quan đến đánh giá và quản lý kích động thảo luận về một mộtloạt các can thiệp dược lý và phi dược lý cho bệnh nhân kích động [19] Cáctài liệu gần đây khuyến nghị giảm leo thang bằng lời nói và thay đổi môitrường bệnh nhân là lựa chọn điều trị đầu tiên được ưu tiên theo sau là canthiệp dược lý, với sự hạn chế là biện pháp cuối cùng [19]
1.1.5 Dịch tễ
Có tới 1,7 triệu lượt cấp cứu tại Hoa Kỳ mỗi năm có thể liên quan đếncác bệnh nhân tâm thần bị kích động và 20 đến 50% thăm bệnh nhân cấp cứutâm thần là của bệnh nhân những người có nguy cơ kích động [17]
Một nghiên cứu gần đây của Tây Ban Nha với hơn 355.000 hồ sơxuất viện, 1,5% bệnh nhân được chẩn đoán kích động Trong số những người
bị kích động, 47,2% là phụ nữ và 78% có hai hoặc nhiều bệnh đi kèm, so với45,2% và 60,1%, tương ứng, trong nhóm chứng Tuổi trung bình của bệnhnhân mắc chẩn đoán kích động là 80,5 năm so với 68,3 năm trong các kiểmsoát, do đó cho thấy rằng điều kiện cơ bản chính là suy giảm nhận thức Trong
số các bệnh nhân bị kích động, nhập viện liên quan đến một tình huống khẩn
Trang 20cấp đáng kể thường xuyên hơn trong nhóm chứng (91,5% so với 70,2%,tương ứng) [24].
Hơn nữa, trong một nghiên cứu đa trung tâm của Tây Ban Nha về 503bệnh nhân tâm thần phân liệt nhập viện, kích động là nguyên nhân nhập việntrong 60,4% trường hợp; 29,8% bệnh nhân chỉ bị kích động, trong khi 30,6%
là ở mức độ gây hấn [25] Kết quả này cũng có thể phản ánh tình trạng khiếnbệnh nhân vào viện thường ở mức độ nặng, bệnh nhân không nhận thức đượcbệnh hoặc không đến viện ở tình trạng nhẹ
Ở Hoa Kỳ, Jaffe và cộng sự xem xét lại dữ liệu từ 17 bệnh viện tâmthần, so sánh 415 bệnh nhân kích động và 1258 bệnh nhân không kích động:bệnh nhân kích động có xác suất thấp hơn đáng kể xuất viện trong vòng 6tháng và thời gian nằm viện dài hơn đáng kể so với bệnh nhân không kíchđộng (lần lượt là 39% so với 69% và 164 so với 110 ngày) [26]
Một nghiên cứu địa phương ở Tây Ban Nha ước tính hàng năm củatổng số sự kiện kích động là 508 Chi phí can thiệp ngăn chặn dao động từ
282 € ở mức kích động thấp nhất đến 822 € khi sử dụng ngăn chặn bằng lờinói cộng với giam giữ Tổng chi phí kích động hàng năm là 280.535 €, chiếm6,87% tổng chi phí nhập viện cấp tính tại địa phương [27]
Trang 211.3 ĐẶC ĐIỂM KÍCH ĐỘNG TRÊN RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC
1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới
Khi kích động biểu hiện trên bệnh nhân RLCXLC, ta thường gặp vớibiểu hiện lâm sàng trên giai đoạn hưng cảm và đặc biệt là hỗn hợp Tuy nhiên,
có thể gặp ở bất kì giai đoạn nào, kể cả trầm cảm
Đặc điểm kích động trên các bệnh nhân RLCXLC có liên quan đến cảmxúc bên trong (ví dụ cảm thấy căng thẳng, bồn chồn và không thoải mái) phổbiến hơn so với các hành vi công khai hơn như gây hấn
Một đánh giá các đặc điểm lâm sàng năm 2018 được thực hiện trên khắpĐức, Tây Ban Nha và Vương quốc Anh bởi 583 bệnh nhân sống trong cộngđồng bị tâm thần phân liệt hoặc rối loạn lưỡng cực thu được kết quả các triệuchứng được báo cáo phổ biến nhất trong giai đoạn kích động là cảm thấy khóchịu, bồn chồn hoặc lo lắng Bạo lực và gây hấn mặc dù hay gặp trong cấpcứu tâm thần nhưng là những triệu chứng ít phổ biến [28] Các chuyên giachăm sóc sức khỏe sẽ cần phải nhận thức được các tính năng này để xác địnhbệnh nhân bị kích động và hành động tương ứng Điều này có thể đòi hỏi một
sự thay đổi trong suy nghĩ do các bác sĩ thường tập trung nhiều hơn vào cáctập nghiêm trọng hơn và các đặc điểm có thể quan sát được như hoạt độngvận động dư thừa
12% bệnh nhân báo cáo rằng họ thường có thể kiểm soát kích động khátốt, 15% cho biết có những kỹ thuật họ thử nhưng họ đã không hiệu quả lắm,
đa số (56%) cho biết đôi khi họ có thể kiểm soát kích động và 16% nói rằngbình thường không có gì họ có thể làm Điều này chứng tỏ các bệnh nhân cóthể ý thức được sự kích động của mình và kiểm soát một phần nhưng chưahiệu quả
Trang 22Chăm sóc cho một bệnh nhân bị rối loạn lưỡng cực với các cơn kíchđộng gây ra gánh nặng đáng kể [6] Nghiên cứu trước đây báo cáo rằng 65%người chăm sóc cho bệnh nhân bị rối loạn lưỡng cực phải dành hơn 32 giờthời gian tiếp xúc với bệnh nhân mỗi tuần [29] Người chăm sóc có thể nhận
ra các cơn kích động và sẽ can thiệp trước khi tình trạng trở nên nghiêmtrọng Các hành vi kích động của bệnh nhân cũng gây đau khổ cho ngườichăm sóc Vì vậy cần có cái nhìn mới để hỗ trợ và hướng dẫn người chăm sócquản lý kích động hiệu quả hơn
1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam
Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về kích động trên RLCXLC