Điều trị rung nhĩ

Điều trị rung nhĩ

ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ

TS TOÂN THAÁT MINH

RUNG NHĨ

 Hoạt dộng điện của tâm nhĩ hổn độn , vô tổ chức

 Nhịp tim không đều

 Rung nhĩ có thể ở dạng kịch phát, kéo dài hay mạn tính

 Thường gặp nhất ở dạng kéo dài

 Có thể có triệu chứng hoặc không

 Tần suất mắc bệng tăng theo tuổi

năm

Tuổi< 40 60 64 74 > 75 0

2 4 6 8 10

 Ướ c tính s l ng BN rung nh t ng 2.5l n trong 50 ố ượ ĩ ă ầ

n m t i ă ớ

Go A JAMA 2001;285:2370-2375

RUNG NHĨ : Các hình thái rung nhĩ

 Rung nhĩ kịch phát: RN thoáng qua, kéo dài < 48 giờ

 Rung nhĩ kéo dài: Cơn RN kéo dài > 48 giờ, đôi lúc phải sốc điện chuyển nhịp

 Rung nhĩ mạn tính: Không thể áp dụng phương pháp dùng thuốc hay không dùng thuốc để khôi phục lại nhịp xoang

RUNG NHĨ vô căn (Lone AF)

 Định nghĩa: RN vô căn khi không có bệnh tim và không có bằng chứng rối loạn chức năng tâm thất

T l 0.8-2% RN ( Framingham study)ỷ ệ

T l 0.8-2% RN ( Framingham study)ỷ ệ

 Nguyên nhân có thể do bệnh lý của gene

 Thường không có triệu chứng

 Phải điều trị chống đông

 Tỷ lệ stroke tăng ở BN > 65 tuổi

RUNG NHĨ bệnh liên quan

 Cao huyết áp (71%)

 Bệnh mạch vành (39%)

 Bệnh van tim

 Bệnh cơ tim

 Suy yếu nút xoang

 Bệnh tim bẩm sinh

 Phẩu thuật tim

RUNG NHĨ cơ chế

 CƠ CHẾ:

- Nhiều vòng vào lại

- Những ổ loạn nhịp ngoại vị

RUNG NHĨ ECG

 Tần số nhĩ : > 300 l/ph

 Nhịp tim không đều

 Tần số thất : Thay đổi

- Tuỳ thuộc:

* Dẫn truyền nút nhĩ thất

* Hệ TK giao cảm & phó giao cảm

* Thuốc đang dùng

 Ghi nhận : không có sóng P

RUNG NHĨ những tính chất khác

 Mất nhát bóp hiệu quả của tâm nhĩ và thờ gian đổ đầy bị sụt giảm đưa đến hậu quả suy tim xung

huyết

 Tần số thất < 100 l/ph gợi ý bệnh lý dẫn truyền nút nhĩ thất

 Tần số thất > 180 l/ph

- Gơi ý có đường dẫn truyền phụ (QRS rộng)

RUNG NHĨ hình ảnh ECG

 Không có sóng P rõ ràng

 Hoạt động điện của tâm nhĩ hỗn độn

 Tần số thất không đều

RUNG NHĨ hình ảnh ECG

RUNG NHĨ hình ảnh IECG

RUNG NHĨ với đáp ứng thất chậm

RUNG NHĨ với tiền kích thích

NHỊP NHANH GÂY RA NHỊP NHANH

 Một loại nhịp nhanh gây ra nhịp nhanh khác

 Ví dụ:

- Cuồng nhĩ và nhịp nhanh nhĩ ⇒ Rung nhĩ

- NNVVLNNT và NNVVLNT ⇒ Rung nhĩ

- Nhịp nhanh thất ⇒ Rung nhĩ

 Điều trị nhịp nhanh lúc đầu có thể giúp ngăn ngừa những cơn Rung nhĩ hoặc rung thất về sau

RUNGNHĨ các phương pháp điều trị

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ mục tiêu

 Khôi phục và duy trì nhịp xoang

- Điều trị bằng thuốc

- Phẩu thuật (phương pháp MAZE)

- Cắt đốt qua catheter

- Kích thích từ tâm nhĩ

- Sử dụng các thiết bị

- Chuyển nhịp

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

 Kiểm soát tần số trong lúc Rung nhĩ

- Dùng thuốc

- Cắt đốt qua catheter

* Cắt đốt nút nhĩ thất và đặt máy tạo nhịp

* Biến đổi nút NT : Cắt đốt đường chậm

 Phòng ngừa huyết khối

- Dùng thuốc

* Warfarin

* Aspirin

Kiểm Soát Tần Số vs Kiểm Soát Nhịp

Trong nhiều năm qua người ta đã quan tâm và bàn thảo nhiều về vấn đề nên điều trị bằng thuốc để kiểm soát tần số thất hay là nên chuyển sang nhịp xoang (thuốc hay sốc điện)và điều trị duy trì

Hai phương pháp điều trị này đã được so sánh trong nhiều công trình nghiên cứu, mà tất cả các công trình NC này đều đi đến kết luận rằng kiểm soát nhịp không đem lại lợi ích gì hơn so với kiểm soát tần số

Những Bằng Chứng Thử Nghiệm

PIAF : the Pharmacological Intervention in Atrial

Fibrillation (PIAF), được công bố năm 2000, tại Đức, với 225 BN, là NC đầu tiên, ngẫu nhiên, đa trung tâm nhằm so sánh 2 phương pháp kiểm soát nhịp vs kiểm soát tần số trên BN bị RN có triệu chứng Kết quả

không có sư khác biệt giữa hai nhóm

STAF: the Strategies of Treatmentof Atrial Fibrillation

(STAF), công bố năm 2003, NC ngẫu nhiên, so sánh kết quả điều trị kiểm soát tần số vs kiểm soát nhịp

trên 200 BN Kết quả không có sự khác biệt giữa hai nhóm

Những Bằng Chứng Thử Nghiệm

RACE: the Race Control vs Electrical cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation (RACE), công bố năm

2002, NC ngẫu nhiên trên 522 BN với RN kéo dài

sau khi được sốc điện chuyển nhịp được so sánh kiểm soát tần số vs kiểm soát nhịp Kết quả kiểm soát tần số không kém hiệu quả hơn kiểm soát nhịp

AFFIRM: the Atrial Fibrillation Follow-up

công bố 12/2002, là thử nghiệm so sánh lớn nhất, với

ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ b ng thu c ằ ố

 Type IA: Disopyramide, Procainamide, Quinidine

 Type IB: Lidocaine, Mexiletine

 Type IC: Flecainide, Moricizine, Propafenone

 Type II: Beta-blockers

 Type III: Amiodarone, Bretylium, Dofetilide,

Ibutilide, Sotalol

 Type IV: Calcium-channel antagonist ( Verapamil & Diltiazem)

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ MỚI PHÁT HIỆN

RN mới phát hiện

Kịch phát Kéo dài

Không cần điều

ĐT chống đông

& KS tần số tim

KS tần số tim & chống đông

Xét ĐT thuốc chống loạn nhịp

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ CƠN TÁI PHÁT

RNKP tái phát

Không có triệu chứng

ĐT kháng đông và

Kiểm soát tần số tim

Không dùng thuốc

để phòng ngừa RN

Có triệu chứng lúc RN

ĐT kháng đông và kiểm soát tần số tim

ĐT thuốc chống loạn nhịp

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ KÉO DÀI TÁI PHÁT, MẠN TÍNH

RN kéo dài tái phát

Không có

triệu chứng

ĐT kháng đông &

kiểm soát tần số tim

Có triệu chứng / RN

ĐT kháng đông &

kiểm soát tần số tim

ĐT thuốc chống loạn nhịp

RN mạn tính

ĐT kháng đông &

kiểm soát tần số tim

THUỐC TIÊM KIỂM SOÁT TẦN SỐ TIM / RUNG NHĨ

Thuốc liều Tác dụng liều duy Tác dụng Kh/cáo tấn công khởi đầu trì phụ

IV (2 min.) truyền TM

/kg IV (>2min)

Digoxin 0.25mg IV 2h 0.125-0.25mg Ngộ độc, blốc, IIb

1.5mg

THUỐC UỐNG KIỂM SOÁT TẦN SỐ TIM / RUNG NHĨ

Digoxin 0.25mg/2h 2h 0.125-0.375 Ngộ độc, Blốc I

hen phế quản

hen phế quản

Amiodarone 800mg/d/w 1-3 w 200mg/d Xơ phổi, xạm da, IIb

KHUYẾN CÁO CHUYỂN NHỊP BẰNG SỐC ĐIỆN VÀ THUỐC

Class I:

1 Sốc điện tức khắc khi RN kịch phát và đáp ứng thất nhanh

ở BN bị NMCT cấp hay tụt HA có triệu chứng, đau thắt ngực, hay suy tim mà không đáp ứng tức thời bằng thuốc.

2 Chuyển nhịp cho BN không có RL huyết động, nhưng RN gây ra triệu chứng làm BN không chấp nhận được.

Class II:

1 Chuyển nhịp bằng thuốc hay sốc điện để hồi phục nhịp xoang ở BN mới phát hiện cơn RN lần đầu tiên.

2 Chuyển nhịp bằng sốc điện ở BN có RN kéo dài mà tái phát sớm.

3 Chuyển nhịp lập lại và điều trị thuốc phòng ngừa ở BN tái phát RN sau khi đã chuyển nhịp thành công mà không điều trị thuốc chống loạn nhịp.

CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC: RUNG NHĨ 7 NGÀY ≤

Thuốc Đường cho Khuyến cáo Bằng chứng

Amiodarone uống / TM IIa A

Quinidine uống IIb B

Ít hiệu quả

Procainamide TM IIb C Digoxin uống / TM III A Sotalol uống / TM III A

CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC: RUNG NHĨ > 7 NGÀY

Thuốc Đường cho Khuyến cáo Bằng chứng

Đã được chứng

minh có hiệu quả

Dofetilide uống I A Amiodarone uống / TM IIa A Ibutilide uống IIa A Flecainide uống / TM IIb A Propafenone uống / TM IIb A Quinidine uống IIb B

Ít hiệu quả

N/C chưa xong

Procainamide TM IIb C Sotalol uống / TM III A Digoxin uống / TM III C

THUỐC DÙNG ĐỂ DUY TRÌ NHỊP XOANG / RUNG NHĨ

Thuốc Liều hằng ngày Tác dụng phụ

Amiodarone 100-400 mg Xoắn đỉnh, phổi, Tgiáp…

Disopyramide 400-750 mg Xđỉnh, Stim, glaucome,

Dofetilide 500-1000mg Xoắn đỉnh

Flecaine 200-300 mg Nhthất, Stim, ↑ DT nút NT Procainamide 1000-4000mg Xđỉnh, Lupus, RL tiêu hoá Propafenone 450-900mg Nhthất, Stim, ↑ DT nút NT Quinidin 600-1500mg Xđỉnh, RLTH, ↑ DT nút NT Sotalol 240-320 Xđỉnh, Stim, Nhịp chậm,

ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP ĐỂ DUY TRÌ

NHỊP XOANG / RNKP TÁI PHÁT hay RN KÉO DÀI

Có

Amiodarone Dofetilide

Sotalol

Amiodarone Dofetilide

Disopyramide Procainamide Quinidine

Thất T > 1.4cm Có

Amiod

Không

Flecainide Propafenone Amiodarone Dofetilide Sotalol Disopyramide, Propafenone, Quinidine

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN

BỊ RUNG NHĨ

Đặc điểm bệnh nhân Điều trị kháng đông Mức K/C

BN < 60 t, không b tim Aspirin (325mg/j)/ 0 đtrị I

BN < 60 t, có b.tim nhưng Aspirin (325mg/j) I không có yếu tố nguy cơ

BN > 60t,không có YTNC Aspirin (325mg/j) I

BN ≥ ≥ 60t + TĐ hay TMCT Kháng vitaK (INR:2-3) I 60t + TĐ hay TMCT Kháng vitaK (INR:2-3) I ± Aspirin 81-162mg/j IIb

BN > 75t (đặc biệt là nữ) Kháng vita K(INR# 2) I

EF 35%, cường giáp, Kháng vita K(INR 2-3) I EF 35%, cường giáp, Kháng vita K(INR 2-3) I ≤ ≤ tăng huyết áp.

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ phẩu thuật MAZE

 Đây là phẩu thuật tim hở trên tâm nhĩ để khôi

phục lại nút xoang và ngừa rung nhĩ

 Cắt rạch tâm nhĩ nhiều đường làm cho xung động chỉ đi theo một đường đến thẳng nút nhĩ thất

 Phẩu thuật này tạo ra những mê cung trong tâm nhĩ bằng các đường sẹo

 Khoảng 5% trường hợp cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau mổ

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ phẩu thuật MAZE

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ vai trò cắt đốt

 Loại bỏ yếu tố khởi kích

- Đường dẫn truyền phụ

- Vòng vào lại nút nhĩ thất

- Cuồng nhĩ thể điển hình và không điển hình

 Biến đổi hình thjái của tâm nhĩ

- Tạo ra những đường block để lảm cho RN không thể kéo dài

 Kiểm soát đáp ứng thất

- Cắt đốt nút Ntvà đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn

- Biến đổi nút NT: Cắt đường chậm

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ đốt ổ loạn nhịp ở TM phổi

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ đốt ổ loạn nhịp ở TM phổi

Lasso Guided PV Electrical

tissue damage within

the ablation field

Tagging Of Lasso Guided PVI

AP

PA LSPV

LIPV

RSPV

Far-Field LAA Voltage 0.3±0.4mV in 40%

MAPPING FOR AF ABLATION

Loss of PV potential

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ hiệu quả cắt đốt

 Tùy thuộc phương pháp: loại bỏ ổ loạn nhịp hay biến đổi hình thái tâm nhĩ

 Kết quả tức thời : có thể đạt 90 %

 Kết quả lâu dài : tỷ lệ tái phát có thể 40 – 50 %

 Biến chứng: Chèn ép tim, stroke, hepï TM phổi

 Hướng điều trị

- Cắt đốt

- Thuốc

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ không dùng thuốc

 Phẩu thuật MAZE

 Cắt đốt RF theo PP MAZE

 Cắt đốt RF bằng catheter qua da

- Biến đổi hình thái nhĩ : tạo đường rạch, cô lập

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ không dùng thuốc

 Ức chế RN bằng phương pháp kích thích tim

- Rung nhĩ phụ thuộc nhịp chậm

- Kích nhịp từ nhĩ với nhiều vị trí hay thay đổi vị trí

- Kích nhịp từ nhĩ theo chương trình để ức chế NTT nhĩ, hoặc kích nhịp để cắt cơn nhanh nhĩ

 Đặt máy phá rung trong buồng nhĩ

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ cắt đốt nút NT

 Cắt đốt nút nhĩ thất

- Có thể ncắt đốt bên P hay T

- Tạo ra một blốc nhĩ thất hoàn toàn

- Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn

- Điều trị Warfarin

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ cắt đốt nút NT

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ cắt đốt nút NT

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ cắt đốt nút NT

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ cắt đốt nút NT

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ biến đổi nút NT

 Không phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn

 Biến đổi dẫn truyền nút nhĩ thất

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ biến đổi nút NT

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ kích thích tim

 Kích thích tâm nhĩ từ những vị trí khác nhau

- Kích thích từ hai nhĩ

- Kích thích cùng lúc 2 vị trí của tâm nhĩ

- Kích thích từ bo Bachmann’s hoặc vách liên nhĩ

- Kích thích từ xoang vành

 Kích thích vượt tần số theo chương trình

- Nhanh hơn nhịp cơ bản

- Kích thích nhĩ thường xuyên (Medtronic)

Multi-site atrial pacing

• Biatrial (Daubert)

simultaneously pacing mid or distal CS and conventional RA pacing

• Dual site right atrial pacing (Saksena)

Pacing RAA and near os of coronary sinus

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ kích thích vách liên nhĩ

ta

et area

FRONTAL

Bachmann’s Bundle vs RAA pacing

10 20

30 Months from Implant

Freedom from Chronic Atrial Fibrillation

Bachmann’s bundle

Right Atrial Appendage

Log Rank Test p value = 0.01 Wilcoxin Test p value = 0.01

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ tạo nhịp nhĩ liêntục

 Bằng cách làm ngắn dần khoảng cách của nhịp thoát nhĩ với mỗi cóng P nhận cảm được

 Bằng cách làm dài dần khoảng cách của nhịp thoát nhĩ với nhịp kích từ nhĩ

 M c tiêu: Kích thích vượt tần số từ nhĩM c tiêu: Kích thích vượt tần số từ nhĩụụ