U xơ tử cung và hỗ trợ sinh sản

Bài soạn chi tiết về các quan điểm hiện tại về xử trí u xơ tử cung ở bệnh nhân hiếm muộn. Với những cập nhật mới nhất kèm bằng chứng cụ thể. The women, on reproductive function and infertility is unknown. The need to treat submucosal fibroids is widely accepted, but fibroids in other locations and sizes continue to present a clinical conundrum. This article examines the mechanisms by which fibroids affect implantation and fertility, and stratifies their impact on basis of size, location and nature. It also explores the evidence base of the available treatment modalities in specific relation to improving fertility outcomes. Traditionally, a myomectomy has been advocated to treat fibroids for the reproductive population; however, as well as evaluating the benefits of surgery including endoscopic, this article explores alternative therapies including medical and radiological interventions.

U XƠ TỬ CUNG TRONG HỖ

TRỢ SINH SẢN

HỒ NGUYỄN TƯỜNG

U XƠ TỬ CUNG TRONG HỖ

TRỢ SINH SẢN

I ĐỊNH NGHĨA

II VỊ TRÍ VÀ PHÂN LOẠI

III NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC

IV ẢNH HƯỞNG U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN

V TIÊN LƯỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ

VI KẾT LUẬN

 Là nguyên nhân của 2-3 % trường hợp vô sinh (ASRM, 2008).

 Xu hướng thay đổi lối sống của phụ nữ.

Petraglia F1, Serour GI, Chapron C The changing prevalence of infertility Int J Gynaecol Obstet 2013 Dec;123 Suppl 2:S4-8 doi: 10.1016/j.ijgo.2013.09.005 Epub 2013 Sep 7

Feingold-Link L et al (2014) Enhancing uterine fibroid research through utilization of biorepositories linked to electronic medical record data J Womens Health (Larchmt) 23(12):1027–1032

Dora Pavone, Sara Clemenza, Flavia Sorbi, Massimiliano Fambrini, Felice Petraglia (2018) Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, Volume 46, Pages 3-11

U XƠ TỬ CUNG TRONG HỖ

TRỢ SINH SẢN

I ĐỊNH NGHĨA

II VỊ TRÍ VÀ PHÂN LOẠI

III NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC

IV ẢNH HƯỞNG U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN

V TIÊN LƯỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ

VI KẾT LUẬN

II VỊ TRÍ VÀ PHÂN LOẠI

Dora Pavone, Sara Clemenza, Flavia Sorbi, Massimiliano Fambrini, Felice Petraglia (2018) Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, Volume 46, Pages 3-11

Munro MG, Critchley HO, Fraser IS The flexible FIGO classification concept for underlying causes of abnormal uterine bleeding Semin Reprod Med 2011; 29(5):391–399

U XƠ TỬ CUNG TRONG HỖ

TRỢ SINH SẢN

I ĐỊNH NGHĨA

II VỊ TRÍ VÀ PHÂN LOẠI

III NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC

IV ẢNH HƯỞNG U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN

V TIÊN LƯỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ

VI KẾT LUẬN

III NGUYÊN NHÂN

Pavone, D., Clemenza, S., Sorbi, F., Fambrini, M., & Petraglia, F (2018) Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 46, 3–11

U XƠ TỬ CUNG TRONG HỖ

TRỢ SINH SẢN

I ĐỊNH NGHĨA

II VỊ TRÍ VÀ PHÂN LOẠI

III NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC

IV ẢNH HƯỞNG U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN

V TIÊN LƯỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ

VI KẾT LUẬN

IV.ẢNH HƯỞNG CỦA U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN

Thay đổi về giải phẫu Thay đổi về mô học

Thay đổi về

sinh lý

IV.ẢNH HƯỞNG CỦA U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ

THAY ĐỔI VỀ MÔ HỌC

 Biến dạng và giãn dài các ống tuyến.

 Phát triển vượt trội của các nang tuyến

 Polyposis và giãn các đám rối tĩnh mạch của nội mạc tử cung

Somigliana E1, Vercellini P, Daguati R, Pasin R, De Giorgi O, Crosignani PG Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence Hum Reprod Update 2007 Sep-Oct;13(5):465-76 Epub 2007 Jun 21

IV.ẢNH HƯỞNG CỦA U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ

TRỢ SINH SẢN

THAY ĐỔI VỀ SINH LÝ:

 Tăng nhu động cơ tử cung quanh thời kỳ rụng trứng và cửa sổ làm tổ (N 5-9 pha

hoàng thể).

 Rối loạn cung cấp máu nuôi nội mạc tử cung.

 Tình trạng viêm nội mạc tử cung mạn tính.

 Teo các tuyến nội mạc và hiện tượng “xói mòn”.

 Thay đổi cận tiết – nội tiết

Somigliana E1, Vercellini P, Daguati R, Pasin R, De Giorgi O, Crosignani PG Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence Hum Reprod Update 2007 Sep-Oct;13(5):465-76 Epub 2007 Jun 21

IV.ẢNH HƯỞNG CỦA U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN

RỐI LOẠN CƠ HỌC:

 Tắc nghẽn: CTC, đoạn gần ODT.

 Rối loạn co thắt cơ trơn tử cung.

RỐI LOẠN MÔI TRƯỜNG TỬ CUNG:

 Giảm hoạt động các yếu tố cần thiết cho sự làm tổ của phôi: Glycodelin, LIF (Leukemia Inhibitory Factor), HOXA 10, HOXA 1.

P Purohitcorresponding author and K Vigneswaran (2016) Fibroids and Infertility Curr Obstet Gynecol Rep 2016; 5: 81–88

IV.ẢNH HƯỞNG CỦA U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN

RỐI LOẠN MIỄN DỊCH VÀ NỘI TIẾT:

 Tại lớp vỏ bao u xơ (Pseudocapsule): tăng kích thước theo kích thước UXTC, bất thường chế tiết cytokine, yếu tố tăng trưởng, nội tiết tố, SP, VIP…

 Tại vùng chuyển tiếp (Junctional Zone): Nơi khởi phát các co thắt, có sự thay đổi hoạt động các thụ thể Estrogen và Progesterone, tăng hoạt men thơm hóa aromatase, giảm NK Cells và macrophage tại chỗ.

P Purohitcorresponding author and K Vigneswaran (2016) Fibroids and Infertility Curr Obstet Gynecol Rep 2016; 5: 81–88

IV.ẢNH HƯỞNG CỦA U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN

Yoshino, O., Hayashi, T., Osuga, Y., et al (2010) Decreased pregnancy rate is linked to abnormal uterine peristalsis caused by intramural fibroids Human Reproduction, 25(10), 2475–2479

IV.ẢNH HƯỞNG CỦA U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ

TRỢ SINH SẢN

P Purohit and K Vigneswaran (2016) Fibroids and Infertility Curr Obstet Gynecol Rep 2016; 5: 81–88

Bất thường thụ tinh Bất thường làm tổ

Ảnh hưởng di chuyển của tinh trùng và trứng:

• Giãn/biến dạng lòng tử cung.

• Co thắt cơ tử cung.

• Biến dạng cổ tử cung.

• Biến dạng, tắc đoạn gần vòi trứng.

Làm tổ thất bại hoặc sẩy thai:

• Thay đổi cấu trúc nội mạc tử cung.

• Tình trạng xuất huyết nội mạc tử cung.

• Rối loạn phân bố mạch máu tại chỗ.

• Tình trạng viêm nội mạc.

• Sư chế tiết của các yếu tố vận mạch.

• Môi trường tử cung không thuận lợi.

IV.ẢNH HƯỞNG CỦA U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN

P Purohit and K Vigneswaran (2016) Fibroids and Infertility Curr Obstet Gynecol Rep 2016; 5: 81–88

UXTC VÀ VÔ SINH

Somigliana E1, Vercellini P, Daguati R, Pasin R, De Giorgi O, Crosignani PG Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence Hum Reprod Update 2007 Sep-Oct;13(5):465-76 Epub 2007 Jun 21

Tỷ lệ UXTC giảm có ý nghĩa thống

kê ở nhóm phụ nữ đã trải qua sinh

đẻ

UXTC VÀ THAI KỲ

Klatsky Fibroids and reproductive outcomes Am J Obstet Gynecol 2008

IV.ẢNH HƯỞNG CỦA U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN

P Purohit and K Vigneswaran (2016) Fibroids and Infertility Curr Obstet Gynecol Rep 2016; 5: 81–88

Vị trí Kích thước

Số lượng Khoảng cách tới nội mạc tử cung

Effect of fibroids on fertility: all locations

Effect of fibroids on fertility: submucous fibroids. 

Effect of fibroids on fertility: intramural fibroids

Pritts, Elizabeth & Parker, William & Olive, David (2008) Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence Fertility and sterility 91 1215-23 10.1016/j.fertnstert.2008.01.051

VỊ TRÍ UXTC

UXTC dưới thanh mạc:

 Dữ liệu từ nghiên cứu ban đầu và các meta-analysis chưa cho thấy mối liên quan giữa tình trạng hiếm muộn, hiệu quả IVF/ICSI và UXTC dưới thanh mạc đơn thuần.

 Bóc UXTC dưới thanh mạc ở BN hiếm muộn: Không có lợi ích có ý nghĩa thống

kê, không làm cải thiện hiệu quả IVF.

Pritts EA, Parker WH, Olive DL (2009) Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence Fertil Steril Apr; 91(4):1215-23

Casini ML, Rossi F, Agostini R, Unfer V (2006) Effects of the position of fibroids on fertility Gynecol Endocrinol; 22(2):106-9

VỊ TRÍ UXTC

UXTC dưới niêm mạc:

 Somigliana E (2007): Ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến tỷ lệ CPR (common

OR = 0.3; 95% CI: 0.1 – 0.7)

 Pritts E A (2009): Giảm CPR đến 70% (RR = 0.36;95% CI: 0.18-0.74)

 Pritts E A (2001): Cắt UXTC dưới niêm cải thiện CPR (RR 1.72, p < 0.05)

UXTC trong cơ tử cung:

 Pritts E A (2009): Làm giảm CPR có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân hiếm muộn IVF/ICSI, nhưng ít nghiêm trọng hơn (OR = 0.8; 95% CI: 0.6 – 0.9).

 Cắt UXTC trong cơ có thể cải thiện tiên lượng IVF/ICSI, mức độ chứng cứ thấp

Pritts EA, Parker WH, Olive DL (2009) Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence Fertil Steril Apr; 91(4):1215-23

Somigliana E1, Vercellini P, Daguati R, Pasin R, De Giorgi O, Crosignani PG Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence Hum Reprod Update 2007 Sep-Oct;13(5):465-76 Epub

2007 Jun 21

VỊ TRÍ UXTC

UXTC trong cơ + gây biến dạng lòng tử cung:

 Narayan and Goswamy, 1994; Farhi et al., 1995; Varasteh et al., 1999; Bernard et al., 2000: UXTC dưới niêm và UXTC trong cơ có gây biến dạng lòng tử cung ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến PR và IRs.

 Donnez và Jadoul (2002)

UXTC trong cơ không gây biến dạng lòng tử cung:

 Sunkara et al (2009)

Donnez J1, Jadoul P (2002) What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? Hum Reprod 2002 Jun;17(6):1424-30

Sunkara, S K., Khairy, M., El-Toukhy, T., Khalaf, Y., & Coomarasamy, A (2009) The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis Human Reproduction, 25(2), 418–429

VỊ TRÍ UXTC

Sunkara, S K., Khairy, M., El-Toukhy, T., Khalaf, Y., & Coomarasamy, A (2009) The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis Human Reproduction, 25(2), 418–429

VỊ TRÍ UXTC

Sunkara, S K., Khairy, M., El-Toukhy, T., Khalaf, Y., & Coomarasamy, A (2009) The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis Human Reproduction, 25(2), 418–429

KÍCH THƯỚC UXTC

U xơ tử cung trong cơ, không biến dạng lòng tử cung:

 Ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến hiệu quả chu kỳ IVF, cải thiện IR, CPR.

Rice (1988), Rosati (1989), Yan (2014), Christoponlos (2017) ≥ 3 cm

Oliveira (2004), Khalaf (2006), Vimercati (2007) ≥ 4 cm

Li (1999), Hart (2001), Somigliana (2011) ≥ 5 cm Ramzy (1998), Jun (2001), Olivera (2003) ≥ 7 cm

Speroff 2011: > 4 – 5 cm

SỐ LƯỢNG UXTC

U xơ tử cung trong cơ, không gây biến dạng lòng:

 ≥ 2 UXTC: Giảm CPR (OR 0.42; 95% CI 0.23-0.75) và LBR (OR 0.47; 95% CI 0.26-0.83).

Christopoulos, G., Vlismas, A., Salim, R., Islam, R., Trew, G., & Lavery, S (2016) Fibroids that do not distort the uterine cavity and IVF success rates: an observational study using extensive matching criteria BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 124(4), 615–621

KHOẢNG CÁCH UXTC ĐẾN NỘI MẠC

U xơ tử cung trong cơ, không gây biến dạng lòng:

 Khoảng cách UXTC đến nội mạc ≥ 5mm cải thiện tỷ lệ có thai lâm sàng (P = 0.3)

Aboulghar et al (2004) The effect of intramural fibroids on the outcome of IVF BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 124(4), 615–621

KHOẢNG CÁCH UXTC ĐẾN NỘI MẠC

U xơ tử cung trong cơ, không gây biến dạng lòng:

 Khoảng cách UXTC đến nội mạc ≥ 5mm cải thiện tỷ lệ có thai lâm sàng (P = 0.3)

Aboulghar et al (2004) The effect of intramural fibroids on the outcome of IVF BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 124(4), 615–621

U XƠ TỬ CUNG TRONG HỖ

TRỢ SINH SẢN

I ĐỊNH NGHĨA

II VỊ TRÍ VÀ PHÂN LOẠI

III NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC

IV ẢNH HƯỞNG U XƠ TỬ CUNG LÊN HỖ TRỢ SINH SẢN

V TIÊN LƯỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ

VI KẾT LUẬN

TIÊN LƯỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ

Phương tiện đánh giá và phân loại UXTC:

 Siêu âm: TVS, TAS, SIS

TIÊN LƯỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ

Chẩn đoán phân biệt UXTC và adenomyoma

TVS: 2 trong 6 dấu hiệu sau:

 TC to lan tỏa hình cầu.

 Dày không đối xứng giữa thành trước vs

thành sau.

 Mật độ cơ tử cung không đều “lốm đốm”

 Nang giảm âm nhỏ trong lớp cơ tử cung.

 Dấu hiệu đường sọc “venetian blind”

 NMTC giới hạn không rõ ràng

Doppler:

 Hình ảnh “vòng lửa” vs tăng sinh mạch máu lan tỏa

Mamane, C B., et al (March 2015) The Management of Uterine Fibroids in Women With Otherwise Unexplained Infertility SOGC CLINICAL PRACTICAL GUIDELINE,

No 321

TIÊN LƯỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ

Các phương pháp điều trị:

 Điều trị nội khoa

 Thuyên tắc mạch (Uterine artery embolization)

 Phẫu thuật

Mamane, C B., et al (March 2015) The Management of Uterine Fibroids in Women With Otherwise Unexplained Infertility SOGC CLINICAL PRACTICAL GUIDELINE,

No 321

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Medications Decreased

Size/Volume Decreased Bleeding Side Effects Usage

fibroid proliferation Off-label

NSAIDS No Yes, 36% decrease found in one

Tranexamic

women with or without uterine fibroids GnRHa Yes, 35-65%

reduction in fibroid volume, mostly occurring

in the first 3 months following treatment ( Olive, 2004)

Yes, in 97% of patients by 6 months However, menses resumed in most patients 4-8 weeks following discontinuation

(Parker, 2007)) Controlled uterine bleeding in 89% of patients for 3.75 mg monthly injection of leuprolide acetate ( Donnez, 2012)

Estrogen deprivation

Only pre-operatively

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Medications Decreased Size/Volume Decreased Bleeding Side Effects Usage

Mifepristone Yes, 48.1% and 39.1%

reduction in fibroid volume for 5 and 10 mg dose, respectively ( Esteve,2012 )

Yes, induced amenorrhea

in 60-65% of patients ( Olive,2004 )

Linked with endometrial thickening

Long-term use is limited

by potential for endometrial hyperplasia, 28% incidence ( Levens,2008 ) SPRMs

This reduction was maintained for 6 months in

most patients ( Donnez,2012 )

Yes, amenorrhea in 81%

and 90% of patients for 5 and 10 mg dose of CDB-

2914, respectively ( Levens,2008 ) Amenorrhea in 73% and 82%, Controlled bleeding

in 91% and 92% of patients for 5 and 10 mg dose of ulipristal acetate, respectively, taken daily for 13 weeks ( Donnez,2012 )

Linked with altered endometrial development

In Europe, ulipristal acetate is used to treat bleeding pre-operatively

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Medications Decreased Size/Volume Decreased Bleeding Side Effects Usage

SPRMs

(Asoprisnil) fibroid volume for 25 mg Yes, 36% reduction in

dose of Asoprisnil (Chwalisz,2007)

Yes, suppressed uterine bleeding in 28% 64%, and 83%

of patients for 5, 10, and 25 mg dose of Asoprisnil, respectively

(Chwalisz,2007) Suppressed bleeding in 91% of patients for 25 mg dose of Asoprisnil taken for 12 weeks

stimulation Off-label

PHẪU THUẬT BÓC U

Phẫu thuật bóc u có làm thay đổi tiềm năng về sinh sản ở

người phụ nữ?

Metwally, M., Cheong, Y C., & Horne, A W (2012) Surgical treatment of fibroids for subfertility Cochrane Database of Systematic Reviews

Pritts EA, Parker WH, Olive DL (2009) Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence Fertil Steril Apr; 91(4):1215-23

Surrey, E., Minjarez, D., Stevens, J., & Schoolcraft, W (2005) Effect of myomectomy on the outcome of assisted reproductive technologies Fertility and Sterility, 83(5), 1473–1479

PHẪU THUẬT BÓC U

UXTC dưới niêm mạc: Khôi phục tiềm năng sinh sản PR sau phẫu thuật tương tự

nhóm chứng, tăng đáng kể PR (từ 27,2% lên 43,3%), giảm tỷ lệ sảy thai (từ 50% xuống 38,5%).

 Ưu tiên: Nội soi BTC cắt u: Giảm nứt vỡ sẹo bóc u & không gây dính vùng chậu.

 Varasteh (1999): ≤ 2 cm: cải thiện dự hậu can thiệp sinh sản có ý nghĩa thống kê.

 Bajekal (2000): ≥ 5 cm, type II: không phù hợp nội soi BTC.

Nicole N, Varasteh RS, Neuwirth BL, Keltz MD Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women Obstetrics and Gynecology 1999;94(2):168 71.‐

Bajekal, N (2000) Fibroids, infertility and pregnancy wastage Human Reproduction Update, 6(6), 614–620

PHẪU THUẬT BÓC U

UXTC dưới niêm mạc:

Bradley, L D (2015) Hysteroscopic myomectomy using a mechanical approach OBG Management, Vol 27, No.2: 25-31