Nghiên cứu về phẫu thuật điều trị u xơ tử cung tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2014

Điều trị UXTC có nhiều phương pháp điều trị bao gồm điều trị nội khoa như dùng nhóm progesterone, đồng vận GnRH, làm tắc mạch hay điều trị ngoại khoa như phẫu thuật bóc u xơ tử cung, phẫ

đặt vấn đề

U xơ tử cung (UXTC) là loại khối u sinh dục ở phụ nữ trong độ tuổi sinh

đẻ, là khối u lành tính của tế bào cơ trơn tử cung và thường gặp từ 35- 50 tuổi [1] Theo Trần Thị Phương Mai UXTC chiếm 20-30% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [2] Theo Dương Thị Cương và Nguyễn Đức Hinh tỷ lệ UXTC chiếm 18- 20% trong tổng số phụ nữ trên 35 tuổi và UXTC chiếm 20% trong các bệnh phụ khoa [3] Tỷ lệ bệnh UXTC ở phụ nữ da đen gấp 3-4 lần so với phụ nữ da trắng [2] Nguyên nhân gây nên UXTC chưa được biết

Phần lớn phụ nữ có UXTC không có triệu chứng lâm sàng, có thể được phát hiện qua khám phụ khoa hoặc siêu âm Triệu chứng lâm sàng của UXTC thường là đau bụng do chèn ép vùng tiểu khung hoặc xuất huyết tử cung bất thường như rong kinh, rong huyết, ra khí hư gây thiếu máu và ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh UXTC gây khó khăn cho quá trình thụ thai và là một trong những yếu tố gây vô sinh Tần số sảy thai sớm ở phụ nữ có UXTC thay đổi từ 4-8% [4], thai chết lưu, tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung chiếm 3,75% [5] và tỷ lệ đẻ non là 8,5% [6] U xơ tử cung còn gây ra ngôi bất thường, gây đẻ khó do rối loạn cơn co trong cuộc đẻ và trở thành khối u tiền đạo

Điều trị UXTC có nhiều phương pháp điều trị bao gồm điều trị nội khoa như dùng nhóm progesterone, đồng vận GnRH, làm tắc mạch hay điều trị ngoại khoa như phẫu thuật bóc u xơ tử cung, phẫu thuật cắt tử cung Thái độ

xử trí đối với u xơ tử cung phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u, tính chất u xơ tử cung, tuổi, nguyện vọng có con, tình trạng bệnh nhân khi vào viện

Phát hiện, chẩn đoán sớm u xơ tử cung là việc làm cần thiết để đưa ra hướng xử trí đúng đắn nhất nhằm hạn chế đến mức tối đa những biến chứng

do u xơ gây ra Tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã thực hiện các phẫu thuật cắt

tử cung bán phần, cắt tử cung hoàn toàn, bóc nhân xơ tử cung đường bụng từ

nhiều năm nay Hiện tại đã triển khai các phương pháp phẫu thuật mới như phẫu thuật nội soi cắt tử cung bán phần , cắt tử cung hoàn toàn, phẫu thuật cắt

tử cung đường âm đạo, phẫu thuật cắt u xơ tử dưới niêm mạc qua nội soi buồng tử cung, phẫu thuật bóc u xơ tử cung qua nội soi…

Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho bệnh nhân u xơ tử cung sao cho phự hợp đảm bảo tõm sinh lý, nguyện vọng sinh con đồng thời vẫn đảm bảo an toàn, đáp ứng được thẩm mỹ và có tác dụng sớm phục hồi sau mổ cho bệnh nhân là điều cần thiết Xuất phát từ yêu cầu trên chúng tôi tiến hành đề

tài "Nghiờn cứu về phẫu thuật điều trị u xơ tử cung tại bệnh viện Phụ Sản

Hà Nội năm 2014" với những mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên quan trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật điều trị UXTC

2 Mô tả kết quả và biến chứng của phẫu thuật điều trị UXTC trong năm 2014 tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

chương 1 Tổng quan

1.1 Giải phẫu tử cung và các cơ quan liên quan

1.1.1 Giải phẫu tử cung

1.1.1.1 Kích thước, vị trí tử cung trong tiểu khung

- Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông, sau bàng quang và trước trực tràng

- Kích thước trung bình: cao 6-7 cm, rộng 4-4,5 cm, dày 2 cm

- Tử cung nặng trung bình 40-50 g ở người chưa sinh đẻ, khoảng 50-70g

ở người đã sinh đẻ

- Tư thế bình thường của tử cung gấp trước và ngả trước Gấp trước là trục của thân tử cung hợp với trục của cổ tử cung thành góc 120 độ, mở ra trước Ngả trước là trục của thân tử cung hợp với trục của âm đạo thành một góc 90 độ, mở ra trước Tử cung còn có một số tư thế bất thường như tử cung ngả sau, lệch trái, lệch phải

1.1.1.2 Phương tiện giữ tử cung và mối liên quan:

Tử cung được giữ tại chỗ nhờ:

- Đường bám của âm đạo vào CTC:

- Âm đạo được giữ chắc bởi cơ nâng hậu môn, cơ âm đạo - trực tràng và nút thớ trung tâm, nền âm đạo tạo nên chỗ dựa của TC

- Tư thế của TC:

Gập trước và ngả trước, đè lên mặt sau trên của bàng quang tạo với âm

đạo một góc, có tác dụng làm TC không tụt xuống

Hỡnh 1.1 Tử cung và cỏc bộ phận liờn quan trong chậu hụng nữ

(Atlas giải phẫu người, trang 400)

- Các dây chằng giữ TC:

+ Dây chằng rộng:

Dây chằng rộng chia làm 2 phần: Phần trên là cánh, phần dưới là nền Dây chằng rộng là nếp phúc mạc gồm 2 lá tạo nên bởi phúc mạc bọc mặt trước và sau tử cung, kéo dài ra 2 bên, chạy từ bờ bên TC, vòi TC tới thành bên chậu hông gồm 2 mặt và 4 bờ

Mặt trước dưới liên quan đến bàng quang, có một nếp phúc mạc chạy từ góc bên tử cung đến thành bên chậu hông, do dây chằng tròn đội lên tạo thành Mặt sau trên liên quan với các quai ruột non, đại tràng sigma, có dây chằng thắt lưng- buồng trứng đội lên, mạc treo buồng trứng dính vào Mặt này rộng hơn và xuống thấp hơn mặt trước

Bờ trong dính vào bờ bên của tử cung, có phúc mạc phủ mặt trước và sau

tử cung, giữa hai lá có động mạch tử cung

Bờ ngoài dính vào thành bên chậu hông, do 2 lá của dây chằng rộng ở phía trước và sau với phúc mạc thành

Bờ trên tự do phủ lấy vòi tử cung, giữa 2 lá dọc bờ dưới của vòi tử cung có nhánh vòi của động mạch tử cung và động mạch buồng trứng tiếp nối với nhau

Bờ dưới gọi là đáy, trong đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo niệu quản, chỗ bắt chéo cách bờ trên CTC 1.5 cm, ngoài ra trong nền còn

Dây chằng tử cung- cùng là dải cơ trơn, mô liên kết đi từ mặt sau cổ tử cung, chạy ra sau lên trên, đi 2 bên trực tràng đến bám vào mặt trước xương cùng

+ Dây chằng ngang cổ tử cung (Mac Kenrot):

Dây chằng ngang CTC là dải mô liên kết đi từ bờ bên tử cung, chạy sang bên dưới nền dây chằng rộng, trên hoành chậu hông tới thành bên chậu hông + Dây chằng mu - bàng quang - sinh dục:

Dây chằng mu- bàng quang- sinh dục là các thớ từ bờ sau xương mu đến bàng quang, đến CTC và các thớ từ bàng quang đến CTC

1.1.1.3 Mạch máu:

- Động mạch tử cung:

Đường đi và liên quan của động mạch tử cung: động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị tách ra từ động mạch chậu trong Về liên quan

động mạch tử cung được chia thành 3 đoạn:

- Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ bịt trong có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn dưới hố buồng trứng

- Đoạn trong nền dây chằng rộng: Động mạch chạy ngang từ ngoài vào trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản Chỗ bắt chéo cách eo tử cung 1,5 cm

- Đoạn cạnh tử cung: Khi chạy tới sát bờ bên CTC thì động mạch chạy ngược lên trên theo bờ trên TC nằm giữa 2 lá dây chằng rộng, đoạn này động mạch chạy xoắn như lò xo

- Nhánh tận: Khi tới sừng tử cung động mạch chia 4 nhánh tận

+ Nhánh cho đáy tử cung cấp máu cho đáy tử cung

+ Nhánh vòi tử cung trong: Chạy giữa 2 lá mạc treo vòi rồi nối với nhánh vòi tử cung ra ngoài của động mạch buồng trứng,cấp máu cho vòi tử cung và mạc treo vòi

+ Nhánh buồng trứng trong: Chạy theo dây chằng tử cung - buồng trứng tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của động mạch buồng trứng cấp máu cho buồng trứng

+ Nhánh nối trong: Nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng

- Ngành bên:

+ Nhánh cho niệu quản tách ở nền dây chằng rộng

+ Nhánh cho bàng quang âm đạo

+ Nhánh cho cổ tử cung có 4-5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia

đôi chạy vòng mặt trước và mặt sau CTC

+ Nhánh thân tử cung: Có rất nhiều nhánh chạy xiên qua lớp cơ TC

Đường kính lưỡng ụ ngồi chia đáy chậu làm 2 phần:

- Phần trước gọi là đáy chậu trước (đáy chậu niệu sinh dục)

- Phần sau gọi là đáy chậu sau (đáy chậu hậu môn)

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh:

Cơ chế bệnh sinh UXTC còn chưa được biết rõ, nên vẫn chưa có phương pháp điều trị căn nguyên Nhiều tác giả cho rằng u xơ là biểu hiện cường estrogen tại chỗ Người ta dựa vào các triệu chứng sau để giải thích:

- Không có u xơ tử cung trước tuổi dậy thì

- U xơ tử cung có thể tồn tại hoặc có thể giảm bớt sau thời kỳ mãn kinh hoặc sau khi cắt bỏ buồng trứng

- U xơ tử cung tăng đột ngột trong quá trình mang thai, bé đi khi kết thúc mang thai

- U xơ tử cung tăng lên khi điều trị bằng estroprogestatif

- U xơ to lên sau mãn kinh nếu điều trị bằng estrogen

- Niêm mạc tử cung của người bị u xơ cho thấy có cường estrogen, thông thường có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết

Có nhiều giả thuyết khác:

- Thuyết về nội tiết: Vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesstrogen chưa

được xác định, vai trò của chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trưởng như EGF ( Epidermal Growth Factor) hay IGF1

- Thuyết về di truyền: Người ta tìm thấy có các rối loạn nhiễm sắc thể 6,

7, 10, 11, 14 trong tế bào khối u

1.2.4 Phân loại u xơ tử cung:

Dựa vào tương quan vị trí đường kính ngang lớn nhất của khối u xơ tử cung và tử cung chia làm 3 loại

- U xơ tử cung dưới thanh mạc:

Phát triển từ tử cung ra phía thanh mạc tử cung, thường có nhân to làm hình dáng tử cung thay đổi, ít gây rối loạn kinh nguyệt nhưng có thể gây xoắn nếu có cuống, hoặc hoại tử

- U xơ tử cung kẽ:

Nằm giữa lớp cơ tử cung, thường có nhiều nhân làm kích thước tử cung

to lên, gây rối loạn kinh nguyệt, gây sảy thai và đẻ non

- U xơ tử cung dưới niêm mạc:

Là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn bộ buồng tử cung U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, gọi là polyp xơ, có thể bị đẩy từ buồng tử cung ra

Hỡnh 1.2 Cỏc vị trớ u xơ tử cung so với thành tử cung

1.2.5 Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ:

- Vị trí u xơ tử cung thay đổi tùy theo các phần khác nhau của tử cung

Vị trí thường gặp nhất là ở thân tử cung (96%), ở eo tử cung (3%) còn u xơ ở

cổ tử cung rất hiếm, khoảng 1% [3], [8]

Trên bệnh nhân UXTC, hầu hết không gây triệu chứng, thậm chí khối

u to vẫn không phát hiện được, chỉ có khoảng 35-50% bệnh nhân có triệu

chứng [2] Khi u xơ nhỏ thì triệu chứng rất nghèo nàn và phát hiện được do thăm khám phụ khoa với nhiều lý do vô sinh, chậm có thai hoặc siêu âm ổ bụng Triệu chứng của UXTC phụ thuộc vào vị trí, kích thước và số lượng của khối u

- Ra khí hư trong loãng như nước, đặc biệt trước hành kinh, thường gặp ở khối u dưới niêm mạc hoặc u có cuống Khi có hoại tử hoặc nhiễm khuẩn khí hư hôi, có máu Cú thể ra mủ âm đạo nhưng hiếm gặp, thường do nhiễm khuẩn và phải loại trừ cỏc bệnh khỏc

- Đau bụng tức bụng kéo dài có thể do u phát triển vào dây chằng rộng hoặc ngoài phúc mạc dẫn tới chèn ép vào tạng bên cạnh hoặc hệ thần kinh vùng tiểu khung Đau dữ dội, đau chói là triệu chứng gợi ý đến biến chứng xoắn của khối u xơ tử cung [3]

- Một số triệu chứng khác có thể thấy như đái rắt, bí đái, táo bón, phù chi dưới hoặc bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ vị là những triệu chứng liên quan đến mức độ phát triển khối u

Triệu chứng thực thể:

Khám bụng [3], [13]

Nếu khối u nhỏ thăm khám ngoài sẽ không thấy bất thường ổ bụng Nhưng nếu khối u to, sờ nắn sẽ thấy một khối u vùng hạ vị, mật độ chắc

Đặt mỏ vịt có thể đánh giá tổn thương của CTC, khí hư hoặc máu ở

âm đạo hay từ buồng tử cung chảy ra, mức độ tổn thương và kích thước của polyp (nếu có)

Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng:

Hạ vị có một khối to, mật độ chắc, bề mặt lồi lõm không đều do có nhiều khối u to nhỏ khác nhau, ấn không đau, di động cùng tử cung Tuy nhiên mức

độ di động còn tùy thuộc khối u có dính hay không [8], [12]

U xơ dưới thanh mạc có cuống dài khi khám sẽ thấy biệt lập với tử cung, không di động theo tử cung, khi xoắn gây ra tình trạng cấp cứu ngoại khoa [3] Loại này dễ nhầm với u nang buồng trứng

Cận lâm sàng:

Siêu âm:

Siêu âm là phương pháp tốt nhất để xác định vị trí, kích thước, số lượng khối u Có thể thăm dò khối u bằng siêu âm qua ổ bụng hay siêu âm đầu dò

âm đạo [4], [14]

Chụp buồng tử cung:

Chụp buồng tử cung không phải là phương pháp cận lâm sàng thường quy trong chẩn đoán UXTC nhưng chụp buồng tử cung được chỉ định khi chẩn

đoán lâm sàng còn chưa rõ như trường hợp u dưới niêm mạc không sờ thấy khi thăm âm đạo, khó phát hiện được qua siêu âm [3]

Soi buồng tử cung:

Soi buồng tử cung cho phép quan sát được toàn bộ niêm mạc tử cung qua

đó có thể sinh thiết chính xác các vị trí tổn thương, có thể nhìn rõ được u xơ tử cung dưới niêm mạc [15], [16], [17]

Các thăm dò khác:

U xơ tử cung là khối u lành tính nhưng nó có thể kết hợp với các tổn thương khác như K cổ tử cung, K nội mạc tử cung Do vậy khi khám phụ khoa phải đặt mỏ vịt để kiểm tra tử cung một cách toàn diện Nhìn trực tiếp cổ tử cung, làm phiến đồ âm đạo cổ tử cung, soi cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung khi có nghi ngờ, nạo niêm mạc tử cung làm mô bệnh học để tìm các tổn thương phối hợp như quá sản niêm mạc tử cung, ung thư niêm mạc tử cung [18], [8], [17]

- Trong những trường hợp khó chẩn đoán như UXTC có cuống đôi khi phải chụp CT tiểu khung để phân biệt được UXTC hay khối u buồng trứng hoặc khối u khác trong ổ bụng (u bàng quang, u mạc treo, u trực tràng…)

1.2.7 Tiến triển và biến chứng

Tiến triển của u xơ tử cung:

Những u xơ tử cung nhỏ có thể tiêu đi sau thời kỳ mãn kinh mặc dù không điều trị gì Người ta cho rằng do không còn estrogen nữa nên các mạch máu nhỏ tan đi, các sợi cơ đã được tăng sinh sẽ tiêu dần rồi thay thế bởi những sợi collagen, tạo thành một khối trong suốt gọi là thoái hóa kính, đôi khi có lắng đọng canxi, khối u nhỏ dần rồi biến mất

Mặt khác u xơ cũng có thể to lên, phát triển vào ổ bụng hoặc chèn ép vào bàng quang, có thể chèn ép vào tĩnh mạch và niệu quản U xơ có thể bị kẹt trong tiểu khung, đè ép vào các động mạch và tĩnh mạch chậu…

Biến chứng của UXTC:

- Thiếu máu:

Là biến chứng hay gặp nhất ở u xơ tử cung Theo Vũ Nhật Thăng, tỷ lệ này là 60% [19] và theo Malbouli tỷ lệ này là 57,7% [20] Biến chứng thiếu máu hay gặp trong u xơ tử cung dưới niêm mạc [3], [14], [21] Có thể bệnh nhân có nhiều rối loạn cùng một lúc, ra huyết nhiều dẫn đến thiếu máu nhược sắc mức độ nặng nhẹ được xác định bằng huyết đồ, hemoglobin…

Biến chứng cơ học:

- Khối u to có thể chèn ép vào niệu quản dẫn đến hậu quả là ứ nước bể thận, chèn ép bàng quang dẫn đến đái rắt, đái khó, bí đái, chèn ép trực tràng gây táo bón và chèn ép tĩnh mạch gây phù chi dưới

- Xoắn khối u xơ dưới phúc mạc (có cuống), biểu hiện đau hạ vị dữ dội, kèm theo dấu hiệu kích thích phúc mạc như nôn, bí trung đại tiện, toàn thân suy sụp, mạch nhanh, choáng, bụng chướng đau

Biến chứng nhiễm khuẩn:

- Khi khối u dưới niêm mạc có cuống (polyp buồng tử cung) thò ra ngoài

cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoại tử Bệnh nhân có những cơn đau bụng, sốt, bạch cầu tăng, toàn thân mệt mỏi Khám qua mỏ vịt thấy một khối nâu mềm, hoại tử có cảm giác như một K cổ tử cung

- Hoại tử vô khuẩn trong lớp cơ tử cung, hoặc u dưới thanh mạc Nhiễm khuẩn nối tiếp sau một thời gian diễn biến của hoại tử vô khuẩn sau đẻ

Biến đổi thoái hóa của u xơ tử cung:

Các biến đổi lành tính:

- UXTC nhỏ và teo đi sau mãn kinh

- U xơ có thể hoại tử như: thoái hóa phù , thoái hóa mỡ, thoái hóa kính hoặc vôi hóa hoại tử [2]

Biến đổi ác tính:

- Ung thư hóa (sarcoma): Tỷ lệ này rất thấp, dưới 0,1% [22], chẩn đoán thường khó, về lâm sàng khối u trở nên mềm, ra huyết bất thường kéo dài, tình trạng toàn thân suy sụp nặng

Biến chứng sản khoa:

Liên quan đến thai nghén:

- Nguy cơ sảy thai trong 3 tháng đầu Theo Glevin tần số sảy thai sớm thay đổi từ 4-8% [4]

- Thai chậm phát triển trong tử cung trong trường hợp u xơ quá to gây hạn chế lượng máu đến rau

- U xơ tử cung làm thai chết trong tử cung

- U xơ tử cung gây đẻ non

- U xơ tử cung gây đẻ khó

+ Ngôi bất thường vì UXTC làm cản trở sự bình chỉnh của thai nhi

+ UXTC biến thành u tiền đạo trong chuyển dạ

+ UXTC gây rối loạn cơn co tử cung

- Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: Nguyên nhân chảy máu thường do sót rau hoặc đờ tử cung

- U xơ tử cung và vô sinh: UXTC là một yếu tố gây vô sinh Theo nghiên cứu của Buttram thì tỷ lệ vô sinh do UXTC là 27% [23] UXTC gây tắc vòi tử cung, làm xoắn vặn, biến dạng buồng tử cung làm cho tinh trùng phải di chuyển trên một đoạn đường xa hơn để gặp noãn Khối UXTC cũng làm thay

đổi sự tưới máu của nội mạc tử cung dẫn đến khó có thai

1.2.8 Điều trị UXTC

1.2.8.1 Theo dõi đơn thuần:

Chỉ định cho những trường hợp các u chưa có triệu chứng cơ năng, có

đường kính dưới 8 cm hoặc bệnh nhân chưa muốn mổ hoặc cần trì hoãn thời gian phẫu thuật [3]

1.2.8.2 Điều trị nội khoa:

Người ta chưa biết rõ nguyên nhân gây ra u xơ tử cung, nên không có

điều trị căn nguyên bệnh u xơ Tuy nhiên đã đặt ra giả thuyết do estrogen, nên

có thể dùng các thuốc có tác dụng kháng estrogen để điều trị, chống chỉ định dùng estrogen [24]

Điều trị nội khoa chủ yếu là điều trị triệu chứng rong kinh rong huyết Dành cho trường hợp u có kích thước nhỏ hay vừa, gây ra máu, chưa có biến chứng, có thể làm khối u không to lên thậm chí u nhỏ đi [3]

- Thuốc cầm máu

- Thuốc co tử cung

- Thuốc nội tiết: Trước đây dùng androgen ngày nay không dùng vì tác dụng gây nam hóa, chủ yếu dùng Progestin [3] Thuốc tương tự như LH-RH (Decapeptin, Zoladex), không nên dùng thuốc này quá 6 tháng vì những tác dụng phụ của nó làm khô âm đạo, cơn bốc hỏa, nguy cơ loãng xương

- Y học dân tộc: Một trong những loại thuốc thảo dược là Trinh nữ hoàng cung Tại bệnh viên Phụ Sản TW, năm 2005 Nguyễn Đức Vy và cộng sự cũng

đã nghiên cứu thử nghiệm điều trị UXTC cho 42 bệnh nhân bằng thuốc viên chế từ cao khô Trinh nữ hoàng cung và bước đầu có kết quả khả quan 64,28% bệnh nhân có kích thước khối u nhỏ đi sau 2 đợt điều trị [25]

1.2.8.3 Làm tắc động mạch - nút mạch:

Là phương pháp mới để điều trị khối u xơ tử cung vì nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử làm khối u bé đi [26]

1.2.8.4 Nội soi thắt động mạch tử cung:

Nội soi thắt động mạch tử cung là một phương pháp mới hứa hẹn điều trị u xơ tử cung có triệu chứng với ít đau sau mổ so với phương pháp nút mạch [52]

1.2.8.5 Điều trị ngoại khoa:

- Điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn là hướng chính cho những bệnh nhân UXTC Phương pháp này đã mang lại kết quả tốt nhất cho người bệnh, nhất là khi người bệnh không còn nhu cầu sinh đẻ

- Phẫu thuật u xơ tử cung có thể:

+ Bóc u xơ: Có thể mổ mở đường bụng hoặc mổ nội soi hoặc soi buồng

tử cung

+ Cắt tử cung bán phần: Có thể mổ đường bụng, mổ nội soi

+ Cắt tử cung hoàn toàn: Có thể mổ đường bụng, mổ nội soi hoặc cắt tử cung đường âm đạo

Trong phẫu thuật cắt bỏ tử cung việc cắt bỏ hoặc bảo tồn hai phần phụ tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tổn thương phần phụ kèm theo

1.3 Các phương pháp phẫu thuật điều trị UXTC

1.3.1 Bóc u xơ tử cung:

Năm 1840 Amsat ở Pháp đã làm phẫu thuật bóc tách u xơ tử cung đầu tiên, tiếp đó là Washington Lee Atlle cũng phẫu thuật bóc tách u xơ ở Mỹ Vào năm 1844, Victo Boney, Isacdone Rubon, Charless Clay ở Manchester cũng ủng hộ và thực hiện phẫu thuật này [6]

Phẫu thuật bóc u xơ tử cung cho phép bảo tồn được tử cung, giữ được chức năng sinh sản đồng thời loại bỏ được tổn thương bệnh lý và điều trị

được những triệu chứng do u xơ tử cung gây ra cho người bệnh Phẫu thuật bóc tách u xơ được chỉ định cho những bệnh nhân trẻ tuổi, chưa có con hoặc mới chỉ có 1 con Phẫu thuật bóc u xơ có thực hiện được hay không còn phụ thuộc vào kích thước, vị trí và số lượng của u xơ

Phẫu thuật búc u xơ cú thể thực hiện qua mở bụng hoặc nội soi UXTC

ở vị trớ mặt sau, eo TC khú thực hiện mổ nội soi, khõu qua nội soi sẹo cú thể yếu hơn

Tại Việt Nam, theo báo cáo của Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự (2005)

đã thực hiện bóc u xơ tử cung bằng nội soi trên 81 bệnh nhân với tổng số 88

u xơ Kết quả là các khối u được bóc triệt để không có bệnh nhân nào phải

mổ lại vì tai biến chảy máu ngoại trừ 12 trường hợp sốt kéo dài sau mổ (14,8%) sau đó tất cả đều ổn định Gần 70% bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường 24 giờ sau mổ Đa số các bệnh nhân xuất viện sau 72 giờ sau mổ, chỉ

có 2,5% bệnh nhân điều trị kéo dài hơn 3 ngày [27]

Cắt bỏ u xơ tử cung qua soi buồng tử cung thực hiện với u xơ tử cung dưới niêm mạc, u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung, đường kính u xơ dưới 4 cm Phương pháp bóc u xơ tử cung cũng có những biến chứng như làm giảm khả năng thụ thai dẫn đến vô sinh vì dính sau mổ Theo Buttram biến chứng dính sau mổ chiếm 50-90% với phương pháp bóc u xơ qua đường mở bụng, dưới 50% với phương pháp bóc u xơ qua nội soi ổ bụng, biến chứng thấp nhất là bóc u xơ qua soi buồng tử cung [23] Dính buồng tử cung là nguyên nhân của vô sinh và sảy thai liên tiếp [28] Theo nghiên cứu của Garcia tỷ lệ

có thai sau khi cắt bỏ u xơ dưới niêm mạc là 62%, với u xơ kẽ tỷ lệ có thai cũng được cải thiện sau cắt bỏ u xơ [29]

Phẫu thuật bóc u xơ tử cung cũng có thể gây vỡ tử cung trong thai kỳ với

tỷ lệ là 3%, nguy cơ này giảm đi khi sẹo mổ không mở vào buồng tử cung Tái phát của u xơ tử cung sau phẫu thuật bóc u xơ là 15% [22], theo Monnier tỷ lệ này là 27% và sau phẫu thuật bóc nhiều nhân xơ tỷ lệ này là 59% [30]

1.3.2 Phẫu thuật cắt tử cung:

Phẫu thuật cắt tử cung có nhiều kỹ thuật khác nhau, được chỉ định khi u xơ tử cung có biến chứng mà điều trị nội khoa không kết quả, không thể bóc tách được hay không còn nhu cầu sinh con nữa [3]

1.3.2.1 Cắt tử cung không hoàn toàn (cắt tử cung bán phần):

Là phẫu thuật cắt bỏ thân tử cung, để lại cổ tử cung Phẫu thuật có thể kèm theo cắt một hoặc hai bên phần phụ

Phẫu thuật cắt tử cung bán phần được J.L Fauvre thực hiện từ năm 1879, H.A Kelly đã áp dụng vào năm 1900 trên tử cung có u xơ Có nhiều phương pháp cắt tử cung bán phần như phương pháp Pozzi, Terrier, L.Bazy được áp dụng trong các trường hợp khác nhau về vị trí, kích thước khối u, tình trạng tử cung và phần phụ

Phẫu thuật cắt tử cung bán phần được chỉ định khi cổ tử cung không có tổn thương, vị trí của u xơ và tuổi bệnh nhân còn trẻ

Sau phẫu thuật vẫn phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào học phát hiện sớm các bất thường ở CTC [3]

1.3.2.2 Cắt tử cung hoàn toàn:

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật cắt toàn bộ khối tử cung bao gồm thân tử cung, cổ tử cung, vòi tử cung, buồng trứng Tuy nhiên, cũng

có trường hợp cắt tử cung hoàn toàn để lại một hoặc hai phần phụ tùy theo bệnh lý và cần cân nhắc thận trọng với những phụ nữ đang độ tuổi sinh đẻ Cắt tử cung hoàn toàn thực hiện bằng phẫu thuật mổ mở, mổ nội soi và cắt tử cung đường âm đạo

Cắt tử cung hoàn toàn đường bụng:

Đây là phẫu thuật phổ biến, ngoài phương pháp cổ điển, hiện nay có rất nhiều phương pháp khác đáp ứng với từng trường hợp cụ thể như: Phương pháp cắt tử cung hoàn toàn của Kelly-Segnond, được áp dụng khi phần phụ một bên dính nhiều Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn của Doyen là cắt tử cung hoàn toàn từ dưới lên trên bắt đầu bằng thì cắt âm đạo, được áp dụng trong cắt trường hợp hai phần phụ bị dính nhiều Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn tiếp theo sau cắt tử cung bán phần được áp dụng trong trường hợp u xơ làm cho tử cung quá to [31]

Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo:

Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo được Langenbeck thực hiện từ năm

1813, năm 1822 Saute cắt tử cung đường âm đạo cho bênh nhân ung thư tử cung Phương pháp cắt tử cung đường âm đạo đến nay có nhiều cải tiến cho kết quả tốt [31]

Ở Việt Nam, kỹ thuật cắt tử cung đường âm đạo cho những bệnh nhân bị

u xơ tử cung cũng được áp dụng từ những năm cuối thập niên 90 ở những bệnh viện lớn

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường âm đạo với sự hỗ trợ của nội soi

ổ bụng làm cho chỉ định của phẫu thuật đường âm đạo rộng rãi hơn, có thể áp dụng trong các trường hợp tử cung di động hạn chế, viêm dính, lạc nội mạc tử cung mà trước đây khó thực hiện [12]

Điều kiện để phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo:

- Kích thước tử cung không quá lớn (tương đương với tuổi thai 10 tuần hoặc đo buồng tử cung không quá 10 cm)

- Tử cung di động dễ

- Không có viêm dính tiểu khung

- Âm đạo rộng, mềm, đã đẻ

Biến chứng trong và sau phẫu thuật:

- Chảy máu trong khi phẫu thuật: Chảy máu do tụt kẹp cặp, tuột chỉ, buộc lỏng chỉ hoặc có thể chảy máu ở diện bóc tách thành âm đạo trước và sau

- Tổn thương niệu quản, bàng quang

- Tổn thương tiêu hóa: trực tràng, ruột

- Nhiễm trùng: Có thể khu trú ở vùng rạch, cũng có thể lan rộng gây viêm tiểu khung và viêm phúc mạc toàn bộ

- Tắc ruột: thường xảy ra sau những biến chứng nhiễm trùng tiểu khung, tạo ra các vùng dính ruột gây tắc ruột

Cắt tử cung qua nội soi:

Chỉ định:

Chỉ định cắt tử cung qua nội soi tương tự như phẫu thuật cắt tử cung qua

đường bụng Tùy thuộc vào kinh nghiệm của các phẫu thuật viên mà có thể thực hiện phẫu thuật với các khối u có kích thước, vị trí, tình trạng ổ bụng khác nhau

Phẫu thuật u xơ tử cung được chỉ định thông thường nhất với khối u to bằng tử cung có thai ≤ 12 tuần và trọng lượng tử cung từ 280g - 320g, có những trường hợp trọng lượng tử cung lớn nhất từ 1000g - 1100g, theo Reich [32] Theo Nguyễn Thị Thu Hường nghiên cứu 156 người bệnh được phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi tại BVPSTW năm 2008 thì trọng lượng tử cung nhỏ nhất là 50g, lớn nhất là 560g, trọng lượng trung bình là 303,6± 95,76g [33]

Chống chỉ định

- Các bệnh rối loạn hô hấp: hen phế quản

- Các bệnh van tim, cao huyết áp

- Thiếu máu

- Bệnh chuyển hóa: tiểu đường, Basedow

- Rối loạn đông máu

+ Giảm đau cho bệnh nhân sau mổ

+ Thời gian nằm viện rút ngắn

+ Thẩm mỹ cao

+ Tỷ lệ nhiễm khuẩn, dính ruột

+ Thời gian hồi phục nhanh

- Nhược điểm: Cảm giác thông qua dụng cụ mổ, không cảm nhận trực tiếp tổn thương

- Tai biến trong và sau phẫu thuật:

+ Tổn thương hệ tiết niệu

+ Tổn thương hệ tiêu hóa

Theo Reich tai biến của PTNS cũng như các phẫu thuật cắt tử cung khác

do gây mê, chảy máu, tổn thương tạng [32]

Từ 1993 bệnh viện Từ Dũ đã bắt đầu triển khai PTNS cho các trường hợp chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, phẫu thuật điều trị vô sinh, bóc u xơ

tử cung và cắt tử cung hoàn toàn

Theo Hoàng Văn Kết tại BVPSTW năm 2002 tỷ lệ cắt tử cung qua nội soi là 0,7% [1], theo Nguyễn Nguyên Ngọc (2007) tỷ lệ là 3,9% [38], theo Cao Thị Thúy Anh (2010) 21,6% [39]

Nhiễm trùng là biến chứng hay gặp trong các loại phẫu thuật, nhiễm trùng thành bụng, mỏm cắt âm đạo hoặc nhiễm trùng ổ bụng Ahmed nghiên cứu 827 trường hợp cắt TCHT đường bụng, tỷ lệ nhiễm trùng là 22%, trong đó 6% là nhiễm trùng thành bụng và mỏm cắt âm đạo, có tới 16% nhiễm trùng

đường tiết niệu và viêm tĩnh mạch huyết khối [40] Theo Kovac tỷ lệ tử vong gặp 0,1-0,2% trong các trường hợp mổ, thường do ngừng tim, ngừng thở, tắc mạch vành, chảy máu, nhiễm khuẩn [41] Theo Dương Thị Cương tỷ lệ tử vong sau mổ cắt tử cung là 0,001%, viêm tắc mạch là 0,5%, chảy máu sau mổ

là 0,2%, nhiễm khuẩn tiết niệu là 20% [3]

1.3.3 Cắt UXTC dưới niêm mạc qua nội soi buồng tử cung:

Nội soi buồng tử cung là kỹ thuật dùng ống soi có gắn máy quay phim và nguồn sáng để nhìn vào buồng tử cung bệnh nhân, qua đó dùng dao điện cắt khối UXTC dưới niêm mạc

Nội soi buồng tử cung có đặc điểm không cần mở bụng bệnh nhân, không cần xẻ TC, không đau sau mổ, phục hồi sức khỏe nhanh, xuất viện sớm Các bệnh lý được điều trị bằng nội soi buồng tử cung như: nhân xơ dưới niêm mạc, nhân xơ lòng tử cung, polyp lòng tử cung, dính lòng tử cung, vách ngăn lòng tử cung, cắt bỏ nội mạc tử cung, đốt phá hủy nội mạc tử cung…

Kỹ thuật PT nội soi buồng tử cung cắt UXTC dưới niêm mạc là nong rộng cổ tử cung, đưa dụng cụ cắt đốt nhân xơ và lấy các mảnh nhân xơ qua

đường âm đạo

Nội soi buồng TC có thể có tai biến do gây mê, dị ứng thuốc mê, đặt ống thở khó khăn, quá tải lưu lượng máu do hấp thu nhiều nước trong mổ, chảy máu tại CTC, thủng TC, nhiễm trùng…

Phẫu thuật nội soi buồng TC không được thực hiện khi: nhân xơ ở lòng tử cung có kích thước ≥ 5 cm, có thai, viêm nhiễm đường sinh dục, đang ra máu

âm đạo nhiều, có bệnh lý ác tính tại buồng tử cung

Chương 2

đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng

- Tất cả các trường hợp UXTC đã được phẫu thuật năm 2014 (01/1/2014

đến 31/12/2014) có hồ sơ bệnh án tại phòng KHTH bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán là UXTC ngoài thời kỳ thai nghén đã được phẫu thuật u xơ tử cung

- Có kết quả mô bệnh học là UXTC không có kèm theo K cổ tử cung, K niêm mạc tử cung

- Hồ sơ ghi đầy đủ thông tin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Giải phẫu bệnh không phải là UXTC

- UXTC kèm có thai

- Có các bệnh kèm theo: ung thư buồng trứng, ung thư CTC…

- Những bệnh nhân, hồ sơ không đủ thông tin nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, hồi cứu

- Bước 1: Thu thập tất cả các hồ sơ bệnh án của người bệnh được phẫu thuật UXTC tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2014

- Bước 2: Lựa chọn hồ sơ đủ tiêu chuẩn và điền vào phiếu nghiên cứu

- Bước 3: Xử lý số liệu

2.2.2 Cỡ mẫu:

Mẫu: lấy mẫu thuận tiện

Cỡ mẫu: toàn bộ bệnh án của bệnh nhân phẫu thuật điều trị UXTC trong năm 2014 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Trong năm 2014 tại bệnh viện Phụ Sản Hà nội cú 827 bệnh nhõn UXTC được phẫu thuật đỏp ứng đầy đủ tiờu chuẩn lựa chọn và loại trừ được lấy vào nghiờn cứu

2.2.3 Cách tiến hành nghiên cứu:

Kỹ thuật thu thập số liệu:

- Xây dựng mẫu phiếu thu thập thông tin phù hợp với mục tiêu nghiên cứu đề ra

- Số liệu thu được từ bệnh án ở phũng KHTH bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu

Các biến số và tiêu chuẩn của các biến số nghiên cứu:

+ Số lần sảy thai

+ Số lần thai lưu

+ Số lần đẻ

- Tiền sử phụ khoa: Bình thường

+ Viêm phần phụ (đã điều trị)

+ Gầy khi BMI < 18,5

+ Trung bình khi 18,5≤ BMI ≤ 24,9

+ Thừa cân khi 25≤BMI ≤ 29,9

+ Béo phì khi BMI ≥ 30

- Toàn thân: tình trạng thiếu máu [42]

+ Bình thường: Hb ≥ 11g/dl

+ Thiếu máu nhẹ: Hb 9- 10,9 g/dl

+ Thiếu máu trung bình: Hb 7,1- 8,9 g/dl

+ Thiếu máu nặng: Hb ≤ 7g/dl

- Tình trạng CTC: Bình thường, lộ tuyến, polyp

- Vị trí nhân xơ: Mặt trước, đỏy, thõn mặt sau, eo mặt sau

+ Tương đương tuổi thai: <8 tuần

+ Tương đương tuổi thai - 8- 12 tuần

+ Tương đương tuổi thai >12 tuần

+ G©y mª néi khÝ qu¶n

- Thêi gian n»m viÖn sau mæ

- Kh¸ng sinh

- KÕt qu¶ m« bÖnh häc sau mæ

- Những trường hợp phải chuyển phương pháp: + Nội soi chuyển mổ mở

+ Đường õm đạo chuyển mổ mở

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

- Đây là nghiên cứu chỉ sử dụng số liệu trong hồ sơ bệnh án, không trực tiếp trên bệnh nhân nên không vi phạm đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu đó được hội đồng y đức của Bệnh viện và hội đồng duyệt đề cương của Trường Đại học Y Hà Nội xem xét

- Tất cả các thông tin của người bệnh đều được mã hóa và giữ bí mật

- Kết quả nghiờn cứu sẽ được dựng để phục vụ nõng cao chất lượng điều trị người bệnh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Các yếu tố liên quan đến thái độ xử trí UXTC

Trong thời gian tiến hành nghiên cứu có 827 người bệnh được phẫu thuật UXTC có bệnh án đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu

3.1.1 Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.1 Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật

- Phẫu thuật mổ mở điều trị UXTC có 721 trường hợp (87,1%), phẫu thuật

mổ nội soi có 79 trường hợp chiếm 9,6% và phẫu thuật CTCĐÂĐ có 27 trường hợp chiếm 3,3%

i bỏ u xơ bằng cắt TC hoàn toàn qua m

m 48,2% (399/827) Cắt TC bán phần và hoàn toàn qua n

n lượt là 1,7% và 1,5%

Trong 3 phương pháp phẫu thuật điều trị UXTC thì mổ

CTCĐÂĐ chiếm tỉ lệ thấp nhất 3,3%

o tồn TC là 23,1% và tỉ lệ cắt TC là 76,9%

3.1 Tỉ lệ bóc UXTC theo các phương pháp ph

ổ nội soi chiếm tỉ lệ 28% và bóc u xơ qua m

t có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

hoàn toàn qua mở bụng chiếm tỉ lệ

n và hoàn toàn qua nội

nh nhân cắt TC bán phần qua mổ nội soi (7,0%) th

%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Cắt tử cung bán phần mổ nội soi7%

Cắt tử cung bán phần mổ mở93%

n theo các phương pháp phẫu thuật

%) thấp hơn so với

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ cắt TC hoàn toàn theo các phương pháp phẫu thuật

Nhận xét:

Có 438 trường hợp cắt TC hoàn toàn trong đó tỉ lệ cắt TC hoàn toàn bằng nội soi là 2,7% (12/438), bằng mổ mở là 91,1% (399/438) và bằng đường âm đạo là 6,2% (27/438) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Cắt TC hoàn toàn mổ nội soi 2.7%

Cắt TC hoàn toàn mổ mở 91.1%

Cắt TC hoàn toàn đường âm đạo 6.2%

3.1.2 Chỉ định phương pháp can thiệp UXTC theo một số yếu tố liên quan

Bảng 3.2 Chỉ định phương pháp can thiệp UXTC theo nhóm tuổi

(n=254)

0 0,0 8 3,1 81 31,2 171 65,8

Min:35, Max:60, TB: 46,4±3,2 Hoàn toàn và

- Tuổi trung bình ở bệnh nhân phẫu thuật bóc UXTC là 36,8 ± 5,3 thấp hơn

có ý nghĩa thống kê so với các nhóm bệnh nhân cắt TC (p < 0,05)

Bảng 3.3 Chỉ định phương pháp can thiệp UXTC theo số con

- Có mối liên quan giữa số con và cách can thiệp UXTC với p < 0,01 Bệnh nhân chưa có con hoặc chưa đủ con thì lựa chọn dụng phương pháp bảo

tồn TC là chủ yếu

Bảng 3.4 Chỉ định phương pháp can thiệp UXTC theo vị trí u xơ

Bóc u xơ (n=191) 83 43,5 42 22,0 62 32,5 4 2,1 Cắt TC (n=636) 285 44,8 143 22,5 201 31,6 7 1,1

Cắt

TC

bán phần (n=198) 90 45,5 45 22,7 61 30,8 2 1,0 hoàn toàn (n=260) 108 41,5 67 25,8 83 31,9 2 0,8 hoàn toàn và phần

phụ (n=178) 87 48,9 31 17,4 57 32,0 3 1,7 Nhận xét: Không có mối liên quan giữa vị trí u xơ và phương pháp xử trí u xơ với p > 0,05

Bảng 3.5 Chỉ định phương pháp can thiệp UXTC theo kích thước TC

- Tỉ lệ bóc UXTC chủ yếu ở kích thước tử cung ≤ 12 tuần, cắt TC ở kích

thước tử cung < 8 tuần chỉ có 9,9%

Bảng 3.6 Chỉ định phương pháp can thiệp theo số lượng u xơ

- Nhóm bệnh nhân 1 UXTC có tỷ lệ bóc UXTC (76,4%) cao hơn tỷ lệ mổ cắt

TC (67,0%), nhóm ≥ 3 UXTC có tỷ lệ bóc UXTC (7,9%) thấp hơn tỷ lệ mổ cắt TC (12,1%) Số lượng u xơ càng ít thì tỷ lệ bóc u xơ bảo tồn càng cao

- Có mối liên quan chặt chẽ giữa phương pháp can thiệp theo số lượng u xơ với p <0,01

3.1.3 Các yếu tố liên quan đến lựa chọn đường mổ

Bảng 3.7 Liên quan số con và lựa chọn đường mổ

Nhận xét:

- Không có trường hợp nào chưa có con mổ CTCĐÂĐ, nhóm bệnh nhân ≥ 2 con có tỷ lệ mổ CTCĐÂĐ lớn nhất (74,1%)

- Bệnh nhân chưa có con chỉ được thực hiện PTNS và mổ mở

- Có mối liên quan giữa số con và sự lựa chọn đường mổ với p < 0,05

Bảng 3.8 Liên quan tuổi và lựa chọn đường mổ

- Không có bệnh nhân nào < 35 tuổi cắt TCĐÂĐ

- PTNS được thực hiện ở tất cả các nhóm tuổi

- Có mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và lựa chọn đường mổ với p < 0,05

Bảng 3.9 Liên quan tiền sử nội khoa và lựa chọn đường mổ

Đường mổ

TS nội khoa

Mổ nội soi Mổ mở

Cắt tử cung đường âm đạo