Bài DL DLS 2018

Nguyên tắc khi dùng thuốc sử dụng thuốc ngủ - Liều lượng tùy thuộc từng người - Chia liều trong ngày cho phù hợp - Dùng trong thời gian ngắn - Tránh dùng chung với các thuốc ức chế thần

+ Không có tác dụng giảm đau, không gây nghiện và ít gây táo bón hơn codein,

ít hoặc không gây buồn ngủ

- Chỉ định: ho do cảm cúm, cảm lạnh thông thường hoặc khi hít phải chất kích

thích; ho không có đàm

- Tác dụng không mong muốn: táo bón, chóng mặt, buồn nôn, nôn, mệt mỏi

- Chống chỉ định: mẫn cảm, suy hô hấp, đang sử dụng IMAO, trẻ em dưới 2 tuổi

- Liều dùng

+ Người lớn: 10 – 30mg mỗi 4 giờ, liều tối đa 120mg/ngày

+ Trẻ em 6 – 12 tuổi: 5 – 10mg mỗi 4 giờ, liều tối đa 60mg/ngày

2 Acetylcystein

- Cơ chế tác dụng: thuốc làm giảm độ sánh của dịch tiết đường hô hấp bằng cách

cắt đứt các cầu nối disulfit (- S - S -) trong phân tử glycoprotein của chất nhầy

- Tác dụng: tiêu chất nhầy và điều hòa sự tiết dịch đường hô hấp Thuốc làm loãng

đàm tạo thuận lợi để tống đàm ra ngoài bằng phản xạ ho và dùng giải độc khi dùng quá liều paracetamol

- Chỉ định: viêm phế quản cấp và mạn tính, các bệnh tai mũi họng và giải độc

paracetamol

- Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, buồn ngủ, nhức đầu Liều cao có

thể gây đau dạ dày – tá tràng

- Chống chỉ định: tiền sử hen phế quản, mẫn cảm với thuốc, loét dạ dày – tá tràng,

phụ nữ có thai và cho con bú

Tiêu chuẩn của một loại thuốc ngủ lý tưởng; Nguyên tắc khi dùng thuốc sử dụng thuốc ngủ; Thuốc ngủ loại benzodiazepin: chỉ định, tác dụng không mong muốn

và chống chỉ định

1 Tiêu chuẩn của một loại thuốc ngủ lý tưởng:

- Thuốc khởi phát nhanh

- Thời gian tác dụng ngắn, không tích lũy

- Không gây dung nạp và lệ thuộc thuốc

- Có khoảng điều trị rộng

- Dễ điều chỉnh liều theo đáp ứng bệnh nhân

- Không gây tương tác với thuốc khác

2 Nguyên tắc khi dùng thuốc sử dụng thuốc ngủ

- Liều lượng tùy thuộc từng người

- Chia liều trong ngày cho phù hợp

- Dùng trong thời gian ngắn

- Tránh dùng chung với các thuốc ức chế thần kinh khác, đang uống rượu

- Tránh dùng thuốc ngủ cho các bệnh nhân có công việc cần sự tỉnh táo, vận hành máy móc

3 Benzodiazepin

- Chỉ định

+ Giảm ưu phiền, lo lắng và ổn định những trạng thái kích thích bồn chồn do căng thẳng thần kinh gây ra: Alprazolam, Diazepam, Lorazepam

+ Trị rối lọan giấc ngủ, tiền mê: Flunitrazepam, Triazolam, Nitrazepam

+ Chống co giật: Diazepam , Clorazepam

+ Tiền mê: Diazepam, Clonazepam, Midazolam

+ Trị hội chứng cai nghiện (nghiện rượu và benzodiazepin): Flurazepam

- Tác dụng không mong muốn

+ Thường gặp: buồn ngủ, chóng mặt, mệt mỏi

+ Tổn thương về nhận thức: khó tập trung hoặc giảm trí nhớ, chứng quên về trước

+ Tác dụng phụ này phụ thuộc liều và hồi phục khi ngừng thuốc, thường xảy ra với các BZD tác dụng mạnh như lorazepam, triazolam, midazolam nhưng ít xảy ra với diazepam và clorazepat Người cao tuổi nhạy cảm nhiều hơn với tác dụng an thần, nhận thức và tâm thần vận động của BZD

+ Vài loại gây tác dụng nghịch lý (Nitrazepam, Flurazepam liều cao trong thời gian dài): gia tăng lo lắng và kích động

độ nặng nhẹ thay đổi tùy: liều, thời gian sử dụng thuốc (> 3 – 4 tuần), tốc độ ngừng thuốc và thời gian bán thải của thuốc và với thuốc có tác động mạnh (alprazolam, lorazepam, clonazepam) Triệu chứng cai thuốc thường gặp: Lo lắng, mất ngủ, kích thích, đau và yếu cơ, run, chán ăn Triệu chứng ít thấy hơn: buồn nôn, trầm cảm, mất điều hòa, tăng phản xạ, rối loạn thần kinh thị giác và mệt mỏi

+ Dung nạp và lệ thuộc thuốc khi dùng liều cao và kéo dài (> 3 – 4 tuần)

- Chống chỉ định

+ Glaucom

+ Lái tàu xe, vận hành máy móc

+ Không uống rượu bia trong lúc uống thuốc

+ Thận trọng: người già, trẻ em, phụ nữ có thai - đang cho con bú, suy gan

NỘI DUNG 3:

THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Thuốc điều trị đái tháo đường nhóm sulfonylureas: Tác dụng, dược động học, công dụng, tai biến và Chế phẩm,

1 Tác dụng: chỉ có tác dụng khi tế bào ß tuyến tuỵ còn hoạt động

Tác dụng tại tụy

- Kích thích tế bào ß tuyến tuỵ sản xuất insulin

- Giảm tiết Glucagon

- Hấp thu: Tất cả đều có hiệu quả tốt khi dùng đường uống Tốt nhất uống 30

phút trước các bữa ăn

- Chuyển hoá: ở gan, gắn vào protein huyết tương 90 – 99 %

- Thải trừ: qua nước tiểu, và mật

Các thuốc ở thế hệ thứ 2 có hoạt tính 100 lần mạnh hơn thế hệ 1, do gắn với receptor chặt hơn nên gây hiệu lực tương đương ở liều thấp hơn

Những bệnh nhân suy giảm chức năng thận nên dùng tolbutamid hoặc tolazamid

vì những thuốc này chỉ chuyển hoá ở gan

3 Công dụng

+ Điều trị đái tháo đường type 2

+ Điều trị đái tháo nhạt (chlorpropamid)

* Chú ý:

Nên khởi đầu liều thấp rồi điều chỉnh liều đến khi đạt được kết quả mong muốn

- Hạ đường huyết: chlorpropamid hạ đường huyết kéo > 48 giờ

- Giảm dung nạp rượu gây hiệu ứng Antabuse

- Rối loạn tiêu hóa

- Giữ H2O, hạ Natri máu do tăng ADH

- Khoảng cách sử dụng thuốc giữa các lần đều đặn

- Không kết hợp thuốc cùng nhóm, cùng cơ chế tác dụng

- Lưu ý các chống chỉ định của thuốc

- Điều trị các tác dụng phụ của thuốc nếu có

- Đánh giá hiệu quả của thuốc

- Ưu tiên đường uống

- Dùng thuốc hỗ trợ để giảm tác dụng phụ

2 Phân loại thuốc giảm đau

Loại giảm đau chính

- Thuốc giảm đau trung ương: :

+ Thuốc phiện và dẫn chất: morphin, codein, oxycodon

+ Thuốc tổng hợp tương tự morphin: meperidin, methadon, fentanyl

- Thuốc giảm đau ngoại vi

+ Thuốc giảm đau – hạ sốt – kháng viêm: aspirin, meloxicam, ibuprofen + Thuốc giảm đau – hạ sốt: paracetamol

+ Thuốc giảm đau đơn thuần: floctafenin, antrafenin

Thuốc giảm đau phụ

- Thuốc giảm đau chống co thắt:

+ Thuốc chống co thắt có tác dụng kháng cholin: atropin, buscopan

+ Thuốc chống co thắt hướng cơ: papaverin drotaverin

- Thuốc trị đau thắt ngực: trinitroglycerin, isosorbid dinitrat

- Thuốc trị đau nửa đầu: ergotamin, dihydroergotamin

3 Paracetamol

Tác dụng

− Là chất chuyển hóa có hoạt tính của acetanilid và phenacetin trong cơ thể

− Có tác dụng giảm đau hạ sốt và kháng viêm yếu do ức chế yếu sự tổng hợp

prostaglandin

Dược động học

Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Nồng độ trong máu đạt sau 30 – 60 phút Paracetamol kết hợp với protein huyết tương với tỷ lệ thay đổi Phần lớn thuốc được chuyển hóa ở gan dưới dạng glycuro hay sulfuro hợp và được bài tiết vào nước tiểu, một phần nhỏ được N – hydroxyl hoá bởi cytochrom P-450 ở gan thành N-acetyl-p – benzoquinoneimine (NAPQI)

Chỉ định

- Giảm đau - hạ sốt

- Thay cho Aspirine

- Phối hợp với các thuốc khác để tăng cường giảm đau

Độc tính

- Đôi khi nổi mẫn đỏ, mề đay

- Khi dùng liều cao kéo dài hay qúa liều , thuốc có thể gây hoại tử tế bào gan và thận

sau chấn thương, đau trong nhồi máu cơ tim,…)

+ Thuốc tiền mê trong phẫu thuật (thường phối hợp với atropin hay scopolamin)

và phối hợp với thuốc khác ở liều cao (morphin 1-3 mg/ kg) thường dùng trong phẫu thuật có tai biến cao như phẩu thuật tim mạch

Trẻ em dưới 5 tuổi Suy hô hấp, suy gan nặng

Không được dùng khi có tổn thương đầu, phẩu thuật đường ruột và mật Phù phổi cấp thể nặng, Ngộ độc rượu, barbiturat, CO và những thuốc ức chế hô hấp khác

Gia tăng độc tính opioid khi dùng chung với: phenothiazin, benzodiazepin, alcol, thuốc chống trầm cảm,…

+ Thường gặp: Buồn nôn, nôn, buồn ngủ, co đồng tử, táo bón, bí tiểu…

+ Độc tính cấp tính:

Liều ngộ độc trầm trọng 0,05- 0,06g/lần Liều gây tử vong 0,1 – 0,15 g với các triệu chứng hôn mê, co đồng tử, suy hô hấp nặng và gây tử vong do trụy tim mạch và ngạt thở

+ Mãn tính: lệ thuộc thuốc Khi không tiếp tục dùng thuốc sẽ có hội chứng cai

thuốc xảy ra khoảng 6-12 giờ sau liều thuốc cuối với các triệu chứng như chảy nước

mũi, nước mắt, ngất, lạnh, tăng thân nhiệt, giãn đồng tử, ói mữa, tiêu chảy, lo âu, đau

chi, yếu cơ, run rẩy, vật vã, co giật

2 Tramadol

- Sử dụng trị liệu:

+ Giảm đau trong những trường hợp đau nặng hoặc trung bình

+ Những trường hợp đau khi có chống chỉ định hoặc dùng các thuốc giảm đau khác không có hiệu quả

- Chống chỉ định

+ Mẫn cảm với thuốc hoặc opioid

+ Ngộ độc cấp hoặc dùng quá liều các thuốc ức chế thần kinh trung ương như: rượu, thuốc ngủ, các opioid hoặc các thuốc điều trị tâm thần

+ Người đang dùng thuốc ức chế MAO hoặc mới dùng (ngừng thuốc chưa đến 15 ngày)

+ Suy hô hấp nặng; Suy gan nặng

+ Trẻ em dưới 15 tuổi; Phụ nữ đang cho con bú

- Tác dụng không mong muốn

+ Tim mạch: Giãn mạch (hạ huyết áp)

+ Hệ thần kinh: Lo lắng, bồn chồn, lú lẫn, rối loạn phối hợp, sảng khoái, căng thẳng thần kinh, rối loạn giấc ngủ

+ Hệ tiêu hóa: Nôn, buồn nôn, đau bụng, chán ăn, chướng bụng, táo bón

+ Da: Phát ban; Cơ quan cảm giác: Rối loạn sự nhìn

NỘI DUNG 6:

Đặc điểm chung của thuốc giảm đau opioid và sử dụng trị liệu của tramadol, methadon, fentanyl và đặc điểm và sử dụng trị liệu của chất đối kháng opioid (naloxon, naltrexon)

1 Đặc điểm chung của thuốc giảm đau opioid:

- Giảm đau, gây khoan khoái, an thần và gây ngủ

- Ức chế trung tâm hô hấp, trung tâm ho

- Gây co đồng tử

- Dễ gây táo bón

- Có thể gây buồn nôn hay gây nôn

2 Sử dụng trị liệu Tramadol, Methadon, Fentanyl:

Tramadol

Thuốc giảm đau tổng hợp mới, có tác dụng trên receptor µ và ức chế thu hồi noradrenalin và serotonin ở thần kinh trung ương Được chỉ định giảm đau trong: đau nặng hoặc trung bình trong các trường hợp đau mạn tính

Thuốc thường được phối hợp với các thuốc khác để tăng cường tác dụng giảm đau:

- Đối kháng thuần túy tại tại receptor μ

- Khi không có chất chủ vận (như morphin): thuốc này không có tác động

- Khi bệnh nhân ngộ độc morphin: thuốc này phát huy tác động đối kháng làm mất các triệu chứng ngộ độc opioid một cách hoàn toàn và nhanh chóng (1-3 phút)

- Ở người nghiện morphin: các chất này làm xuất hiện hội chứng thiếu thuốc nặng

- Khi dùng lâu dài các chất này thì không có sự dung nạp hoặc hội chứng thiếu thuốc

4 Sử dụng trị liệu của chất đối kháng opioid

Naloxon:

- Trị ngộ độc cấp opioid và điều trị tình trạng ức chế hô hấp do các opioid

- NALOXON: 0,1 – 0,4 mg, IV 2 – 3 phút sau tiêm nhắc lại nếu cần Tổng liều

2 Tác dụng

* Đối kháng với histamin ở receptor H1

+ Cơ trơn các tạng rỗng: Dãn, nhưng đối với bệnh nhân hen, phế quản co thắt

do nhiều chất, chủ yếu là do đáp ứng của chất SRS-A (Slow Reactin Subtance Anaphylaxis) Nên chất kháng H1 ít có tác dụng trong trường hợp điều trị hen

+ Cơ trơn mạch máu: Co mạch, tác dụng dãn mạch do histamin gắn lên receptor H1 và H2, nên muốn co mạch lại một cách hiệu quả phải kết hợp thuốc kháng H1 với thuốc kháng H2

- Buồn ngủ, thân trọng đối với những người lái tàu xe, vận hành máy móc khi đang dùng thuốc kể cả những thuốc ở thế hệ 2, 3

- Táo bón, khô miệng, khô đường hô hấp

- Rối loạn điều tiết ở mắt

- Bí tiểu, gặp ở người bị u xơ tiền liệt tuyến

- Buồn nôn, ói mữa (nên uống thuốc giữa các bữa ăn)

- Giảm tiết sữa hay gặp ở các thuốc có tác dụng kháng serotonin

- Dùng nhiều lần sẽ có hiện tượng quen thuốc, làm nặng cơn hen, tăng đường huyết và tăng acid béo tự do trong máu

quả kháng viêm của corticoid

- Tăng tổng hợp và phóng thích catecholamin, ức chế tác dụng của prostaglandin,

Chỉ định

Làm giảm triệu chứng hoặc ngừa hen phế quản và tình trạng co thắt phế quản Tác dụng không mong muốn

- Thường gặp: nhịp tim nhanh, tình trạng kích thích, bồn chồn, buồn nôn, nôn

- Ít gặp: kích ứng tiêu hóa, đau đầu, chóng mặt, mất ngủ, run, co giật, loạn nhịp tim, dị ứng

Chống chỉ định và thận trọng

- Chống chỉ định: mẫn cảm với thuốc, động kinh, tiền sử tim mạch

- Thận trọng: tăng huyết áp, suy gan, phụ nữ có thai và cho con bú, người cao tuổi

3 Ipratropium

Cơ chế tác dụng

Thuốc làm giãn cơ trơn phế quản do đối kháng với tác động gây co thắt phế quản của acetylcholin (do thần kinh phế vị phóng thích ra) trên các receptor muscarinic M3 Ngoài ra các thuốc này còn làm giảm tiết dịch từ các tuyến tiết dịch nhầy Tác động tối đa đạt được sau 30 – 60 phút và kéo dài 3 – 6 giờ

Chỉ định

Phối hợp với chất kích thích β2-adrenergic tác dụng nhanh và ngắn hạn cắt triệu

chứng của cơn hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Điều trị duy trì bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Tác dụng không mong muốn

Do đặc tính kém hấp thu khi sử dụng tại chỗ (dạng khí dung) nên các thuốc này

có khoảng an toàn rộng Khô miệng, táo bón, bí tiểu, tăng nhãn áp, đau đầu có thể xảy

ra khi sử dụng dạng khí dung và kết hợp với salbutamol

Chống chỉ định và thận trọng: glaucom góc đóng, phì đại tuyến tiền liệt, phụ nữ có

thai và cho con bú

Tai biến và chống chỉ định sử dụng nhóm gluco-corticoid

1 Tai biến

- Hội chứng Cushing

- Suy thượng thận cấp : Thường xảy ra khi thời gian sử dụng thuốc kéo dài,

ngưng thuốc đột ngột hoặc đang giảm liều bệnh nhân bị stress nặng

Để hạn chế tai biến suy thượng thận cấp khi sử dụng GC dài ngày nên áp dụng liệu pháp corcorticoid Nếu sử dụng thời gian ngắn nên chia ra các liều nhỏ trong ngày

để phát huy hiệu quả kháng viêm

• Liệu pháp corticoid:

+ Uống 1 lần buổi sáng lúc bụng no, hoặc uống cách ngày

+ Bênh ỗn không ngưng đột ngột, phải giảm liều (nhanh chậm tuỳ tình trạng bệnh nhân) Giảm đến liều sinh lý giảm chậm hơn

+ Trong thời gian giảm liều có stress tăng gấp đôi liều đang sử dụng trong khoảng 2 – 5 ngày

+ Nên sử dụng các GC có thời gian tác dụng trung bình như: Prednisolon, prednison

Tuyến thượng thận vẫn có thể hồi phục dù thời gian điều trị là 5 năm

- Phù

- Tăng huyết áp

- Giảm K+ (theo dỏi triệu chứng hạ K+ cho thêm K+ nếu cần)

- Loãng xương (cho thêm Ca++ và Vit D nếu xử dụng gluco-corticoid dài ngày)

- Tăng nhãn áp

- Đục thủy tinh thể

- Tăng đường huyết

- Nguy cơ loét dạ dày tá tràng tăng khi phối hợp với NSAID: nên uống lúc no và phối hợp với các thuốc ức chế tiết dich vị

- Bùng phát bệnh tâm thần

- Giảm sức đề kháng

- Tiêm corticoid vào khớp

+ Viêm khớp có mủ: Do khi tiêm đưa vi trùng từ ngoài vào + Viêm khớp vô trùng: do tinh thể corticoid trầm hiện trong khớp gây phản ứng miễn dịch, gây hoại tử vô trùng do đó chống chỉ định tiêm corticoid vào các khớp lớn

- Sỏi đường tiết niệu

2 Dược động học

- Hấp thu:

Tốt qua đường uống và tiêm tĩnh mạch, aminosalicylic acid cũng làm chậm đi

sự hấp thu của rifampicin

- Được phân phối khắp cơ thể và hiện diện với nồng độ hiệu quả trong nhiều cơ quan và dịch cơ thể, kể cả trong dịch não tủy Do đó dược phẩm đã tạo một màu đỏ cam cho nước tiểu, phân, nước bọt, đàm, nước mắt, mồ hôi

- Chuyển hoá và thải trừ:

Dược phẩm được deacetyl hóa dần dần, chất chuyển hóa này vẫn còn hoạt tính kháng khuẩn nhưng tái hấp thụ qua chu trình gan ruột và được đào thải dần ra ngoài theo phân Qua được nhau thai

- T1/2 1.5 - 5 giờ và tăng lên ở bệnh nhân rối loạn về chức năng gan T1/2 giảm xuống khi bệnh nhân dùng đồng thời INH

- Khi phối hợp rifampin với INH độc tính trên gan tăng lên

3 Chỉ định

- Phối hợp với các thuốc khác điều trị bệnh lao

- Phòng ngừa bệnh lao dành cho người không dung nạp hoặc kháng với INH

- Phối hợp với các thuốc khác điều trị bệnh phong

- Điều trị nhiễm trùng khác khi thật cần như: viêm màng não do H influenzae, viêm nội tâm mạc do Staphylococci

- INH hoạt động bằng cách ức chế enzym desaturase, là enzym xúc tác cho phản ứng đầu tiên trong tổng hợp acid mycolic, làm ngăn chặn sự kéo dài mạch của các acid béo, là những tiền chất của acid mycolic

không bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, giới tính mà phụ thuộc vào chủng tộc, có tính di truyền Người ta chia là 2 nhóm

- Nhóm người "acetyl hóa nhanh" T 1/2 < 70 phút

- Nhóm người “acetyl hóa chậm” T1/2 >3 giờ

- Tuy nhiên, do INH tương đối ít độc, nên một lượng lớn thích hợp dược phẩm vẫn có thể được đưa vào ở những người nhóm “acetyl hóa nhanh” để đạt được 1 hiệu ứng trị liệu tương tự như ở nhóm người "acetyl hóa chậm"

4 Các phản ứng không mong muốn

- Viêm thần kinh ngoại biên chiếm 20 % đặc biệt hay gặp ở những bệnh nhân dùng liều cao 5mg/kg/ngày kéo dài, nghiện rượu, suy dinh dưỡng Biểu hiện đau, tê ở các chi Độc tính có liên quan đến việc thiếu vitamin B6 khi dùng INH

- Viêm thần kinh thị giác

- Các phản ứng về huyết học: mất bạch cầu hạt, thiếu máu, viêm mạch máu

- Viêm khớp, đau lưng

- Vàng da, viêm gan, hoại tử gan nhất là ở người cao tuổi và thuộc nhóm người acetyl hóa chậm

- Rối loạn tiêu hoá: Buồn nôn, tiêu chảy, đau thượng vị

- Dị ứng: ban đỏ

- Sốt

Nhóm thuốc antacid, nhóm thuốc ức chế bơm proton: cơ chế tác dụng, tác dụng dược lý, chỉ định, tác dụng phụ

- Do làm tăng pH dịch vị nên các antacids cũng đồng thời ức chế hoạt tính pepsin

- Kích thích khả năng đề kháng của niêm mạc dạ dày (các antacid có nhôm liều thấp)

- Táo bón - giảm phosphat huyết

- Tăng magie huyết (bệnh nhân suy thận)

2 Nhóm thuốc ức chế bơm proton:

Cơ chế tác động

PPI được sử dụng dạng tiền dược Hoạt chất được phóng thích ở ruột được hấp thu vào máu và được vận chuyển đến vi kênh tế bào thành Tại vi kênh có pH ≤ 5 nên thuốc là sase được proton hoá thành dạng có hoạt tính là sulfenamid và sulphenic acid Dạng này gắn kết với nhóm sulhydryl (- SH) trong enzyme H+ - K+ - ATPase ở tế bào thành → ức chế chọn lọc hoạt động của bơm Proton → ức chế tiết acid dịch vị mạnh

và có tác dụng kéo dài

Tác dụng dược lý

H+-K+-ATPase là bơm proton của tế bào thành dạ dày, do đó làm giảm tiết acid dịch vị hiệu quả và nhanh chóng do bất kỳ nguyên nhân gì vì đó là con đường chung cuối cùng của bài tiết acid dịch vị Ít ảnh hưởng đến thể tích dịch vị, sự bài tiết pepsin

và co bóp dạ dày Khi sử dụng lâu dài và liều cao → tăng sản tế bào niêm mạc tiết chất chua (Oxyntic mucosa cell) do đó không nên sử dụng omeprazol lâu hơn 8 tuần

+ Ngoài ra, dạng viên còn được dùng phối hợp với hai kháng sinh thích hợp để

diệt Helicobacter pylori ở những bệnh nhân loét dạ dày:

+ Trị loét dạ dày do thuốc kháng viên không steroid

Chế phẩm:

Omeprazol, Lansoprazol

Pantoprazol, Esomeprazol

Tác dụng phụ

PPI rất an toàn, 1-5% bệnh nhân: buồn nôn, tiêu chảy, nhức đầu, chóng

mặt trong những trường hợp cá biệt, đã xảy ra sốt, phù nề và rối loạn thị giác

Cơ chế tác động, chỉ định, tác dụng phụ, chống chỉ định của Sucralfat, Misoprostol, Bismuth

1 Sucralfat

Cơ chế tác động:

Tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày : nhờ môi trường acid, Sulcrafate trùng hợp tạo thành lớp nhầy dính bao phủ niêm mạc, đặc biệt có ái lực mạnh với các ổ loét Kích thích thành lập Prostaglandin tại chỗ Hấp phụ các muối mật

- Kích thích bài tiết chất nhầy

- Kích thích bài tiết NaHCO3

- Duy trì lượng máu đến niêm mạc dạ dày

- Kích thích tăng sinh tế bào niêm mạc dạ dày

Chỉ định:

- Điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng

- Thường dùng phòng và điều trị viêm loét dạ dày do NSAIDs

- Tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày Tăng tiết chất nhầy

- Chống lại vi khuẩn H pylori

- Kích thích thành lập Prostaglandin

Chỉ định:

- Điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng

- Phối hợp với hai kháng sinh thích hợp để diệt Helicobacter pylori ở những

bệnh nhân loét dạ dày

Nhóm ức chế kênh Calci: cơ chế tác động, chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ, chế phẩm

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II: Cơ chế tác dụng, tác dụng, tác dụng phụ, chỉ định và chế phẩm

1 Nhóm ức chế kênh Calci:

Có 2 nhóm ức chế kênh Calci:

- Nhóm Dihydropyridin: NIFEDIPIN, AMLODIPIN…

- Nhóm Non- Dihydropyridin: VERAPAMYL, DILTIAZEM

- Giảm sức co bóp cơ tim → giảm cung lượng tim, giảm tiêu thụ oxy cơ tim

- Giãn mạch vành, tăng lưu lượng máu đến mạch vành, tăng cung cấp oxy cơ tim

4. Tác dụng phụ

- Do giãn mạch quá mức: Nhức đầu, đỏ bừng mặt, hạ huyết áp, phù ngoại vi

- Do ức chế dòng Calci /tim quá mức: nhịp tim chậm, suy tim, ức chế dẫn truyền

- Sử dụng chung nhóm Nondihydropyridin với nhóm ức chế thụ thể Beta,

- Nhóm Non- Dihydropyridin: VERAPAMYL (viên 40-80mg), DILTIAZEM (viên 30-60mg tác dụng nhanh, ngắn; viên 300mg tác dụng kéo dài)

− Hạ áp do giãn mạch nhưng ít ảnh hưởng cung lượng tim và nhịp tim

− Không làm tăng nồng độ bradykinin, có hiệu quả hạ áp tương đương ức chế men chuyển nhưng ít gây ho khan

2.3 Tác dụng phụ

− Tăng kali máu, độc thai nhi, suy thận giống ức chế men chuyển

− Phù mạch và ho khan ít hơn ức chế men chuyển

− Không ảnh hưởng lipid máu

2.4 Chỉ định

− Tăng huyết áp

− Bệnh thận do đái tháo đường: irbesartan và losartan

− Dự phòng đột quỵ tiên phát: losartan

− Suy tim: valsartan

2.5 Chế phẩm: Losartan (25- 50mg), Irbesartan 150mg, Telmisartan (40 – 80mg),

Valsartan 80mg, Candesartan 4mg

Nhóm Digitalis: Chỉ định, ngộ độc Digitalis (triệu chứng, các yếu tố liên quan ngộ độc, xử trí)

− Cuồng động nhĩ, rung nhĩ đáp ứng thất nhanh có kèm suy tim hoặc không

+ Tiêu hóa: chán ăn , buồn nôn, ói mửa

+ Thần kinh: nhức đầu, mệt mỏi, buồn ngủ

+ Thị giác: rối loạn về nhìn màu sắc, mây mù trước mắt, sợ ánh sáng

b) Các yếu tố liên quan:

− Điện giải: giảm nồng độ K+/ huyết, tăng nồng độ Ca++ / huyết

− Suy thận: do giảm thải trừ, tăng tích tụ thuốc trong huyết tương

− Suy gan ( chỉ riêng đối với Digitoxin do thuốc thải trừ chủ yếu qua gan )

− Tương tác thuốc

− Những thuốc sau đây khi dùng chung làm tăng nồng độ Digitalis trong huyết tương:

+ Quinidine, Quinine, Verapamil, Diltiazem, Amiodarone → Giảm độ thanh thải/thận do ức chế Glycoprotein-P/ống gần

+ Lợi tiểu mất K+ , Amphotericine B làm mất K+ → tăng độ nhạy gắn kết với bơm Na+ (Na+, K+ - ATPase)

+ Nifedipine, Sprironolactone, Triamtérène → do làm giảm độ thanh thải qua thận của Digitalis

+ Thay đổi sự hấp thu (↑thời gian tiếp xúc Digitalis/ ruột): thuốc kháng Cholinergic

+ Làm biến đổi vi khuẩn thường trú ở ruột → giảm thoái hóa và làm tăng nồng

độ Digoxin/máu: kháng sinh (Erythromycin, Tetracyclin, Clarithromycin…)

S ự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

1) Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn: Các dạng đề kháng

- Khi có vật cản làm tuần hoàn ứ trệ, kháng sinh sẽ không tới được ổ viêm, do đó

vi khuẩn cũng tỏ ra đề kháng Sau khi phẫu thuật cắt bỏ vật cản, kháng sinh sẽ phát huy tác dụng trở lại

• Đề kháng thật

- Đề kháng tự nhiên: Một số vi khuẩn luôn không bị tác dụng đối với một vài

kháng sinh nào đó Ví dụ: Escherichia coli không chịu tác dụng của Erythromycin Một

số vi khuẩn không có vách tế bào như Mycoplasma sẽ không chịu tác dụng của những kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp vách tế bào như: PNC, Cephalosporin, Vancomycin

- Đề kháng thu nhận:

+ Đề kháng qua nhiễm sắc thể: Do đột biến gien, vi khuẩn trở thành có gen đề

kháng Chiếm 10 –20 %, xảy ra theo từng nấc, vi khuẩn càng lúc càng đề kháng kháng sinh nhiều hơn Các gen đề kháng có tính di truyền, rất nguy hiểm vì có tính chọn lọc cao tạo ra các chủng đề kháng kháng sinh trong cộng đồng:

+ Đề kháng ngoài nhiễm sắc thể: Đề kháng qua plasmid

+ Do thu nhận gen đề kháng qua plasmid, chiếm 80 – 90 % Gien đề kháng có thể lan truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác qua các hình thức vận chuyển chất

liệu di truyền như sau: Tiếp hợp - Biến nạp - Tải nạp - Hoán vị

2) Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn:

- Vi sinh vật sẽ sản sinh ra các enzym làm biến đổi hoặc phá hủy đi cấu trúc của dược phẩm Ví dụ: Staph đề kháng với PNG bằng cách sản sinh ra beta lactamase

- Vi sinh vật làm thay đổi đi khả năng thấm qua màng tế bào của chúng đối với kháng sinh , hoặc làm mất đi hệ thống vận chuyển dược phẩm ngang qua màng tế bào ;

do đó làm dược phẩm khó thấm vào trong tế bào nên giảm đi hiệu lực

Ví dụ : Các Tetracyclin hoặc các Aminoglycosid

- Vi sinh vật biến đổi đi các cấu trúc đích đặc hiệu của dược phẩm trên nó Khi đó

cơ cấu các protein đặc biệt trên các Ribosom, các Receptor mà dược phẩm gắn kết sẽ thay đổi hoặc mất đi dẫn đến việc dược phẩm mất nơi tác động

Ví dụ : Các vi khuẩn kháng Erythromycin thay đổi vị trí tác động của dược phẩm trên Subunit 50s của Ribosom bằng 1 phản ứng methyl hóa trên 23s ribosomal RNA

- Vi sinh vật phát triển quá trình chuyển hóa qua một ngõ tắt khác, bỏ qua giai đoạn phản ứng mà dược phẩm tác động ức chế Ví dụ : Một vài vi khuẩn kháng Sufonamide sẽ bỏ qua giai đoạn tổng hợp Acid folic từ PABA trong nội bào và trực tiếp lấy các Folate từ bên ngoài đưa vào cho cơ thể như là các tế bào hữu nhũ

- Vi sinh vật phát triển một enzym cũ đã bị biến tính nhưng không những vẫn thực hiện được chức năng chuyển hóa bình thường của chúng mà còn ít bị ảnh hưởng của dược phẩm hơn là enzym cũ trước đó trong các vi sinh vật nhạy cảm

Ví dụ: Trong một số vi sinh vật nhạy cảm với các sufonamide, người ta thấy men dihydropteoate synthetase thì có ái lực đối với sulfomamide cao hơn nhiều so với PABA Trong khi ở các vi khuẩn đề kháng, khả năng này thì ngược lại

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

1 Chỉ dùng kháng sinh khi biết chắc có nhiễm khuẩn

Mỗi kháng sinh chỉ có tác động trên một số loại vi khuẩn nhất định và hầu hết không

có hiệu quả đối với các tác nhân gây bệnh khác như: virus, ký sinh trùng, nấm…

2 Lựa chọn kháng sinh và đường cho thuốc hợp lý

- Độ nhạy cảm của vi khuẩn

- Vị trí nhiễm khuẩn

- Tính chất dược động của kháng sinh: khả năng tập trung vào ổ nhiễm trùng

Tùy thuốc có thể đạt được nồng độ cao ở những nơi sau đây:

Nước tiểu: beta-lactam, aminoglycosid, quinolon, sulfamid

Mật: metampicillin, chloramphenicol

Dịch não tủy: ampicillin, chloraphenicol, sulfonamid, trimethoprim

- Yếu tố thuộc về bệnh nhân: Tình trạng nhiễm trùng Tuổi: đặc biệt ở người cao

tuổi hay trẻ sơ sinh Chức năng gan thận Thời kỳ mang thai-cho con bú Tiền sử dị ứng hoặc tác dụng phụ đối với một loại thuốc Dạng di truyền: một số kháng sinh có thể gây thiếu máu tán huyết ở những người thiếu G6PD như sulfonamid, Chloramphenicol

- Đường cho thuốc hợp lý

- Ngăn ngừa các chủng kháng thuốc: Khi vi khuẩn gây bệnh là lọai đa kháng Khi buộc dùng kháng sinh dễ kháng

4 Dùng kháng sinh đúng thời gian qui định:

Trong thực tế, với các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài từ

7 - 10 ngày Trong phần lớn những bệnh nhiễm trùng khác, thời gian kháng sinh trị liệu còn tùy thuộc diễn tiến lâm sàng của từng ca bệnh và tùy thuộc xét nghiệm sinh

học, vi trùng học

Kết quả xét nghiệm vi khuẩn học (-)

Lâm sàng: tình trạng bệnh nhân tiến triển tốt: sử dụng kháng sinh thêm 2 - 3 ngày ở người bình thường và từ 5 - 7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

5 Liều lượng:

Sự quyết định liều lượng kháng sinh dựa trên nhiều yếu tố: Mức nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh Tính chất dưộc động của kháng sinh Vị trí của ổ nhiễm khuẩn Cơ địa bệnh nhân Phối hợp kháng sinh

Trong một số trường hợp, cần có sự hiệu chỉnh liều lượng cho thích hợp với tình trạng sinh lý hay bệnh lý: Thiểu năng thận hay gan Bệnh nhân suy thận, gan mức độ nặng

6 Thay đổi kháng sinh:

Tình trạng nhiễm khuẩn không thuyên giảm sau một thời gian điều trị Không nhạy cảm / KSĐ + Lâm sàng hoặc bệnh nặng thêm hoặc tái phát: thay kháng sinh

7 Theo dõi quá trình dùng kháng sinh:

Phải theo dõi chặt chẽ như các biểu hiện: Mẫn cảm, độc với thận, tai, gan, thần kinh, máu…

2 Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc

- Nhiều thuốc dùng chung

- Đường dùng chung

- Liều cao, độ an tòan thuốc hẹp

- Tuổi bệnh nhân, tình trạng bệnh

3 Tương tác thuốc làm thay đổi sự hấp thu thuốc

- Tương tác do thay đổi pH ở dạ dày-ruột: Bình thường dịch vị có pH 1 – 2 Nếu dùng những thuốc trung hoà acid dịch vị (antacid) hoặc thuốc ức chế tiết acid dịch vị (thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton) sẽ làm giảm hấp thu một số thuốc dùng chung

- Tương tác do tạo phức hay tạo chelat giữa các thuốc phối hợp, thuốc sẽ khó hấp thu: Kháng sinh nhóm Tetracyclin, Fluoroquinolon tạo phức ion kim loại hóa trị cao (Ca2+ , Al3+, Fe2+ và Fe3+) làm giảm hấp thu thuốc

- Tương tác do cản trở cơ học: Sucralfat, smecta làm khó hấp thu các thuốc khác: Sucralfat làm giảm tác dụng của ciprofloxacin, norfloxacin

4 Tương tác làm thay đổi sự phân bố thuốc

Sự ức chế tương tranh giữa 2 thuốc cùng gắn trên protein huyết tương: thuốc có

ái lực mạnh hơn sẽ đẩy thuốc có ái lực yếu ra khỏi nơi gắn vào protein huyết tương, kết quả làm tăng nồng độ thuốc có ái lực yếu trong máu, có nghĩa là tác dụng dược lý của thuốc của thuốc bị đẩy tăng:

Thí dụ: Aspirin – tolbutamid

5 Tương tác làm thay đổi sự chuyển hóa thuốc

Cảm ứng enzym: thuốc gây cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc ở gan làm tăng khả năng chuyển hóa thuốc phối hợp và của chính nó; hậu qủa dẫn đến giảm nồng độ của thuốc trong huyết tương

Thí dụ: Rifampin là giảm tác dụng thuốc viên uống ngừa thai khi dùng chung

Ức chế enzym: thuốc gây ức chế enzym chuyển hóa thuốc ở gan, dẫn đến tăng nồng độ của thuốc phối hợp

Thí dụ: Cimetidin là tăng tăng tác dụng và độc tính Diazepam khi dùng chung

6 Tương tác làm thay đổi sự đào thải thuốc qua thận

- Lọc qua quản cầu thận:

Cơ chế của sự tương tác là do nồng độ thuốc tăng cao sau khi bị đẩy ra khỏi nơi gắn và protein, do đó sự lọc qua quản cầu thận tăng

- Sự tái hấp thu ở tiểu quản thận:

Tỷ lệ thuốc dạng không ion hóa và dạng ion hóa phụ thuộc vào pH nước tiểu và pKa của thuốc, chỉ có thuốc dạng không ion hóa mới được tái hấp thu Thay đổi pH nước tiểu: khi một thuốc làm thay đổi pH của nước tiểu, sẽ làm thay đổi độ ion hóa của thuốc dùng kèm, làm thay đổi độ bài xuất của thuốc

- Sự bài tiết chủ động qua biểu mô ống thận:

Do 2 chất cùng có cơ chế bài tiết chung tại ống thận nên tranh chấp nhau, chất này làm giảm bài tiết chất khác: Probenecid – Penicillin