Rối loạn cân bằng acid-basic

RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE ĐẠI CƯƠNG Tình trạng bệnh lý thường gặp trên lâm sàng. Có thể đe dọa sinh mạng do làm thay đổi nội môi. Bình thường pH nội môi luôn ổn định

RỐI LOẠN CÂN BẰNG

TS BS Đỗ Quốc Huy Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Nhân Dân 115

H +

HCO 3

pH

ĐẠI CƯƠNG

 Tình trạng bệnh lý thường gặp trên lâm sàng

 Có thể đe dọa sinh mạng do làm thay đổi nội môi

pH

Bình thường pH nội môi luôn ổn định

 Khí máu động mạch - Arterial Blood Gases (ABG):

-Cơ thể luôn đứng trước mối đe dọa

nhiễm toan sinh học

 CH glucose ái khí  CO2 + H2O H2CO3  [HH + ] + HCO

3- CH glucose yếm khí  a lactic

Nội môi luôn ổn định vì nhờ có

 Hệ thống đệm:

 Ngoại bào (ECF): HCO

3- Nội bào (ICF): protein, phosphat.

 Phổi:

Thải CO2 :  13 000 mmol/24h (H 2 CO 3  CO 2 + H 2 O)

 Thận:

 Thải H +  50 - 60 mmol/24h (H2SO4,H3PO4 ,NH4, lactic, ketonic)

 Tái hấp thu HCO3-  khôi phục hệ đệm

Tiếp cận BN có rối loạn toan kiềm

1 Nhiễm gì ?

2 Chuyển hóa hay hô hấp ?

3 Bù trừ ra sao ?

4 Nguyên nhân và cơ chế gì ?

5 Có cần thiết can thiệp khoâng ?

6 Can thiệp như thế nào ?

Phân tích Acid-Base, Bạn cần có

công cụ gì ?

 Khí máu (pH, CO2)

 Điện giải đồ (Na, Cl, HCO3)

 Máy tính bỏ túi

 30 giây

1 Nhiễm toan hay kiềm ?

 Hãy nhìn vào pH:

 Nếu pH<7,35  Nhiễm toan mất bù

 Nếu pH>7,45  Nhiễm kiềm mất bù

 Nếu pH7,35 - 7,45  Còn được hệ đệm, phổi, thận bù

RLCB acid - base có mấy loại ?

Hô hấp Chuyển hóa Chuyển hóa Hô hấp

2 RL do chuyển hóa hay hô hấp ?

 Hãy nhìn vào tương quan giữa pH và PCO 2 :

 RL chuyển hóa nguyên phát:

 Khi pH  nhưng PCO 2  hoặc

 Khi pH & PCO2 thay đổi cùng hướng.

 RL hô hấp nguyên phát:

 pH and PCO 2 thay đổi ngược hướng

HCO 3 - PCO 2

pH

3 Bù trừ ra sao ?

 Tiếp tục nhìn vào tương quan

thay đổi PCO 2 & pH để đánh

giá đáp ứng bù trừ của cơ

thể.

 Có thể dựa vào bảng tính

hoặc biểu đồ sẵn có (…).

Dự báo đáp ứng bù trừ

RỐI LOẠN DỰ BÁO BÙ TRỪ

Toan CH  PaCO2=1,5(HCO3-) + 8

 PaCO 2  1,25 mmHg  HCO 3-  1 mmol/l Kiềm CH

 PaCO 2 = (HCO 3-) + 15

 PaCO2  0,75 mmHg  HCO3-  1 mmol/l

 PaCO 2  6 mmHg  HCO 3-  10 mmol/l

Kiềm HH Cấp

Mạn

 HCO 3-  2 mmol/l  PaCO 2  10 mmHg

 HCO 3-  4 mmol/l PaCO 2  10 mmHg

Toan HH Cấp

Mạn

 HCO 3-  1 mmol/l  PaCO 2  10 mmHg

 HCO 3-  4 mmol/l  PaCO 2  10 mmHg

 Toan hô hấp được bù một phần

nhoïc!

Bù trừ một phần

 Toan chuyển hoá được bù một

Bù trừ hoàn toàn các rối loạn hô hấp

 Toan hô hấp còn bù

 Toan Chuyển Hóa còn bù

“As a general rule, the secondary

or compensatory processes do not completely normalize the pH

because to do this removes the

stimulus to compensation”

Problems in Critical Care , S Koch

Lời vàng ngọc

4 Nguyên nhân, cơ chế ?

 Dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng

và kết quả phân tích (1), (2), (3)

 Phân loại:

 Toan chuyển hóa.

 Toan hô hấp.

 Kiềm chuyển hóa.

 Kiềm hô hấp

Nhiễm toan chuyển hóa

 Do ứ đọng acid (AG tăng)

 Ketonic ( tiểu đường, ngộ độc rượu, nhịn đói ), lactic (…)

 Suy thận

 Ngộ độc: methanol, ethylene glycol, salicylates

 Do mất NaHCO3 (AG bình thường) gây tăng chlor

 Qua đường tiêu hoá: tiêu chảy, dò ruột

 Tại thận:

 kali: proximal RTA (t2), distal RTA(t1)

 kali: rối loạn chức năng ống lượn xa.

 Kali bình thường: suy thận giai đoạn sớm

Cations

Anions

Nhiễm kiềm chuyển hoá

 Do dư base

 Dùng NaHCO3 ngoại sinh

 Giảm bài tiết NaHCO3:

 Cường aldosteron NP

 Cường aldosteron TP: hẹp đm thận, bướu tiết renin,

 Do mất acid

 Qua tiêu hoá: nôn ói, hút DD

 Qua thận: lợi tiểu thiazide, lasic…

  K + (toan hoá nước tiểu nghịch lý)

Nhiễm toan hô hấp

 Toan HH tiến triển (advancing)

 TKTW: bệnh lý TKTW, thuốc, ngưng thở khi ngủ

 Thần kinh-cơ: nhược cơ, Gullain-barré, kali máu

 Đường HH trên: tắc nghẽn cấp do dị vật…

 Đường HH dưới: hen, đợt cấp COPD…

 Nhu mô: phù phổi cấp, viêm phổi

 Toan HH mạn:

 Bệnh phổi mạn tính

 bệnh gù vẹo

Nhiễm kiềm hô hấp

 Bệnh lý thần kinh trung ương

 Tăng thông khí tự phát

 Hội chứng  thông khí do xúc động

 Bệnh TK:TBMMN,CTSN, viêm não

 Bệnh lý phổi: thuyên tắc, xơ phổi…

 Tăng thông khí do thở máy

 Thiếu oxy: thiếu máu, suy tim, lên vùng cao…

 Nguyên nhân : thai kỳ, suy gan, nhiễm trùng

5 Có cần thiết can thiệp ngay ?

 Chỉ can thiệp ngay khi:

 Gây RL thứ phát nghiêm trọng (…)

  pH>0,2.

 Ví dụ:

 Toan HH cấp có tụt HA, hôn mê…

 cần đặt NKQ và thở máy ngay

 Hôn mê tiểu đường nhiễm Ketonic có

pH<7,20  truyền NaHCO 3 ngay.

 CTSN nặng có  thông khí  kiềm H 2 nặng

(pH>7,6; PaCO 2 <25mmHg)  an thần thở

máy kiểm soát

pH

6 Can thiệp như thế nào ?

 Tuỳ thuộc:

 Bản chất RL là gì ?

 Tốc độ tiến triển?

 Hậu quả cuả RL ?

 Ví dụ:

 Trong CC ngưng TH-HH mặc dù pH<7,2

nhưng chưa dùng NaHCO 3 ngay

 Đợt cấp COPD có pH<7,2 nhưng BN còn

tỉnh, chưa có RLHĐ không nhất thiết

cần thở máy

Phần 2

PHÂN TÍCH KẾT QỦA

KHÍ MÁU

KHI PHÂN TÍCH KẾT QUẢ KHÍ MÁU

5 NGUYÊN

TẮC CẦN

NHỚ

Nguyên tắc 1

 Rối loạn nguyên phát là chuyển hóa

 Khi pH bất thường nhưng PCO2 bình thường hoặc

 Khi pH & PCO2 thay đổi cùng hướng.

Nguyên tắc 2

 Toan CH kết hợp với toan hô hấp

Nếu: PCO2 đo được > PCO2 mong muốn

 Toan CH kết hợp với kiềm hô hấp

Nếu : PCO2 đo được < PCO2 mong muốn

Với : PCO2 mong muốn = 1.54 (HCO3) + 8 +/-1

Nguyên tắc 2 (tiếp)

 Kiềm CH kết hợp với toan hô hấp

nếu PCO2 đo được > PCO2 mong muốn

 Kiềm CH kết hợp với kiềm hô hấp

nếu PCO2 đo được < PCO2 mong muốn

Với : PCO2 mong muốn =0.7 (HCO3) + 20 +/-1.5

Nguyên tắc 2 (tiếp)

 Rối loạn chuyển hóa

 7.49/45/80 - HCO3 35

 0.7 (35) +20 +/- 1.5 = 44.5 +/- 1.5 = 43, 44, 45

 Kiềm chuyển hóa bù

 7.56/35/80 HCO3 35

 HCO3 dự đoán là 43, 44, 45

 kiềm chuyển hóa và hô hấp cấp

Nguyên tắc 3

 Rối loạn nguyên phát

là hô hấp

 Khi pH và CO2 thay

đổi ngược chiều

Nguyên tắc 4

Tương quan giữa sự thay

đổi PCO 2 & pH có thể giúp

nhận biết được rối loạn về

hô hấp là kết hợp hay là

đáp ứng bù trừ không hoàn

toàn

 Toan hô hấp

 Cấp mất bù nếu:

 Mạn còn bù nếu:

Suy hô hấp

 Đối với toan hô hấp

 Thay đổi pH/PCO 2

> 0.008  toan chuyển hóa kết hợp

 >0.003 - <0.008  toan hô hấp được bù một phần

 <0.003 Kiềm chuyển hoá kết hợp

 Kiềm hô hấp

 Cấp mất bù

 Mạn cò bù

 Đối với Kiềm hô hấp

 Thay đổi pH/PCO 2

 Rối loạn Hô hấp - chuyển hóa kết hợp

 Khi pH bình thường mà PCO 2 lại bất thường

Nguyên tắc 5

 Toan hô hấp:

pH/thay đổi PCO 2

 Toan hô hấp

 7.34/67/58

hóa kết hợp

 7.35/69/45 HCO 3 37

 Toan hô hấp với kiềm chuyển

hóa kết hợp

 Kiềm hô hấp

pH/PCO2 thay đổi