Đánh giá mức độ nặng của bệnh

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH ------------ NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT ü Hầu hết các cách đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh trên những BN nặng đều dựa vào các hệ thống thang điểm (HTTĐ). Các HT

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH

-NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT

 Hầu hết các cách đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh trên những BN nặng đều dựa vào các hệ thống thang điểm (HTTĐ) Các HTTĐ này đã và đang được phát triển bởi sự phát hiện ra các thông số sinh lý và dân số học mà khi được áp dụng thuật toán sẽ đưa ra được nguy cơ tử vong chủ yếu.

 Hầu hết các HTTĐ này được rút ra từ phân tích hồi quy đa biến áp dụng cho các dữ liệu lâm sàng lớn nhằm phát hiện những yếu tố thích hợp nhất cho dự đoán tử vong Sự áp dụng tiền cứu ở những mẫu dân số BN khác nhau làm cho các HTTĐ có giá trị hơn.

 Những thành phần lý tưởng của 1 HTTĐ là các dữ liệu thu thập được trong quá trình điều trị BN hàng ngày, đó là các dữ liệu có thể dễ dàng đo đạc, khách quan và có thể sử dụng lại được.

 Các HTTĐ áp dụng rộng rãi nhất ở người lớn hiện nay là hệ thống APACHE, MPM, SAPS.

 HTTĐ đánh giá độ nặng của bệnh được sử dụng khi tiến hành các thử nghiệm lâm sàng trên các nhóm

BN (nhằm chuẩn hóa và so sánh với nhóm nghiên cứu), điều hành công tác của khoa HSTC (nhằm hướng dẫn sử dụng nhân lực và ngân quỹ) và đánh giá hiệu qủa công tác (nhằm so sánh việc sử dụng thời gian hoặc đánh giá thành tích thi đua giữa các nhóm nhân viên).

 Việc sử dụng thang điểm trong việc chăm sóc từng BN thì còn bàn cãi; trong 1 vài nghiên cứu, sự xác đáng của các HTTĐ này không hơn gì so với ý kiến của cá nhân thầy thuốc

Các HTTĐ đánh giá độ nặng của bệnh đã được phát triển để cung cấp tiên lượng sống còn cho những nhóm các BN nặng được nhập vào HSTC Mục tiêu của chương này là xem xét lại nền tảng khoa học cho các hệ thống này và lập ra các khuyến cáo về việc sử dụng chúng Trong khi người

ta ngày càng nhận ra sự hữu ích trong việc đánh giá và so sánh các dân số BN với các tình trạng bệnh nặng khác nhau, thì việc sử dụng chúng để tiên lượng kết qủa điều trị cho từng cá nhân BN thì còn bàn cãi và chưa giải quyết được

MỤC ĐÍCH CỦA CÁC HTTĐ

Các HTTĐ về độ nặng của bệnh có 4 mục đích chính:

1 Các HTTĐ phải được sử dụng trong những thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng (RCT) và những nghiên cứu về lâm sàng khác

2 HTTĐ nhằm xác định mức độ nặng của bệnh, giúp ích cho công tác quản lý điều hành bệnh viện như việc đưa ra các quyết định về nhân lực và ngân quỹ

3 HTTĐ còn nhằm đánh giá hiệu qủa công tác tại một khoa HSTC và so sánh chất lượng chăm sóc của các HSTC khác nhau và trong cùng khoa HSTC ở những thời điểm khác nhau (đánh giá sự ảnh hưởng của những thay đổi có kế hoạch trong HSTC lên kết quả điều trị BN như thay đổi số giường, tỉ lệ nhân viên và chiến lược điều trị)

4 Đánh giá tiên lượng của từng cá nhân BN theo thứ bậc nhằm giúp đỡ gia đình và người chăm sóc trong việc quyết định chăm sóc BN trong khoa HSTC

Những lý thuyết nền tảng chung cho việc sử dụng các HTTĐ về độ nặng của bệnh là các biến thiên lâm sàng (có thể đánh giá ở HSTC để tiên lượng sinh tồn) và các kết quả khác nhau cho các

BN nặng Lý thuyết này dựa trên những quan sát cho thấy rằng sự xuất hiện các bệnh nền mãn

tính tăng theo tuổi và những bất thường sinh lý nặng tăng dần ở các BN nặng kết hợp với sự tăng tỷ lệ tử vong Các HTTĐ đã được phát triển bằng cách kết hợp các thay đổi lâm sàng thích

hợp để đạt được tiên lượng về nguy cơ tử vong Ở giai đoạn đầu của quá trình phát triển này, các thang điểm về độ nặng của bệnh được đánh giá lúc mới vào HSTC và 24 giờ sau khi nhập vào HSTC để có thể tiên lượng tỷ lệ tử vong Gần đây hơn những thang điểm này được đánh giá qua một giai đoạn tại HSTC để cho một đánh giá cập nhật về tỷ lệ tử vong bệnh viện

Quan trọng là phải chú ý rằng các HTTĐ đã được phát triển dựa trên những dữ liệu từ BN đã được nhập vào HSTC mà không phải từ nhóm BN cần sàng lọc để nhập vào HSTC Trong khi đó trên lý thuyết các HTTĐ về độ nặng của bệnh có thể được dùng làm tăng tính chính xác của quyết định chọn lựa ưu tiên dựa trên sự đúng mức việc nhập vào HSTC, thì việc tái xác định công thức của các phương pháp chấm điểm cũng cần thiết để phản ánh tốt hơn dân số BN được sàng lọc xuất hiện Hiển nhiên là nguồn lực HSTC phải được tập trung vào những BN có thể hưởng được nhiều lợi ích nhất từ các chăm sóc HSTC Tuy nhiên cho đến hiện nay chưa có 1 báo cáo nào về việc sử dụng các HTTĐ hỗ trợ trong những quyết định liên quan đến sự nhập HSTC hợp lý

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HTTĐ: NHỮNG QUAN TÂM VỀ PHƯƠNG PHÁP LUẬN

Hầu hết các HTTĐ về độ nặng của bệnh dùng trong chăm sóc BN nặng được áp dụng cho hầu hết hoặc tất cả BN nhập vào HSTC

Ở chương này các HTTĐ được thiết kế đặc biệt để tiên lượng kết quả của các bệnh nặng Đầu tiên sự chọn lựa khác nhau về sinh lý và lâm sàng dựa trên đánh giá ban đầu của BS lâm sàng, xem xét các tài liệu và sự thống nhất chung (APACHE II) Sau đó người ta dùng kỹ thuật lấy mẫu hồi quy đa biến để chọn lựa các thông số tiên lượng từ bộ dữ liệu gốc Những thông số lý tưởng thì phải đơn giản, định nghĩa rõ ràng, có thể tái sử dụng được và dễ dàng đo lường được, phổ biến hoặc các dữ liệu được thu thập thường qui trong quá trình chăm sóc BN

Những quan tâm về phương pháp luận thêm vào quan trọng trong việc phát triển các HTTĐ là tần số mẫu và thời gian đo đạc các thông số sinh lý Hầu hết các HTTĐ sử dụng các đo đạc bất thường nhất của thông số sinh lý trong vòng 24 giờ nhập vào HSTC Gần đây hơn, các HTTĐ đã sử dụng các giá trị bất thường nhất của 1 thông số sinh lý cho mỗi giai đoạn 24 giờ thành công và sau đó liên hệ đến các thông số sinh lý trong suốt giai đoạn này với kết quả nằm tại HSTC tiếp theo Vì vậy tiên lượng phải được điều chỉnh mỗi ngày dựa trên quá trình của BN và đáp ứng với điều trị

Mối quan tâm về phương pháp luận quan trọng khác trong việc phát triển các HTTĐ về độ nặng của bệnh là mẫu BN được dùng để rút ra HTTĐ Ví dụ người ta thích được biết các HTTĐ hoặc là được rút ra từ các khoa HSTC về NK, NgK hoặc N-NgK, hay là các chăm sóc cộng đồng hoặc chăm sóc bậc 3 được huấn luyện tại HSTC BV, hay là từ các HSTC đã được chọn lựa ở 1 hay nhiều nước và có bao nhiêu HSTC khác nhau được dùng để hình thành HTTĐ Hơn thế nữa, các HTTĐ được rút ra từ mẫu các BN trong 1 thử nghiệm lâm sàng có thể bị thành kiến và không thể đại diện cho mẫu dân số chung của mẫu BN nặng

Cuối cùng người ta thích trình bày ngắn gọn những kỹ thuật được dùng để mô tả độ chính xác sự tiên đoán của các HTTĐ về độ nặng của bệnh Thông thường người ta tính đến độ nhạy cảm, độ đặc hiệu và giá trị tiên lượng (-) và (+) của mỗi HTTĐ Sàng lọc xa hơn bao gồm sự chuẩn hóa và phân biệt HTTĐ Sự chuẩn hóa và phân biệt là các kỹ thuật thống kê phụ trợ cần thiết để đánh giá sự chính xác của các HTTĐ

SỬ DỤNG CÁC HTTĐ VỀ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH TRONG LÂM SÀNG

1 Các Thang Điểm Được Thiết Lập Lúc Mới Nhập Viện

Các HTTĐ thông dụng nhất ở những BN người lớn là APACHE II, APACHE III, SAPS II, MPM II Các thông số bao gồm trong mỗi HTTĐ này được tóm tắt trong bảng 7-2 Thang điểm PRISM thì được sử dụng rộng rãi nhất trong chăm sóc tăng cường ở nhi khoa

Trong APACHE II, APACHE III, SAPS II, MPM II thường dùng 1 vài thông số lâm sàng có lẽ do chúng đo đạc những chức năng sinh lý và lâm sàng đặc hiệu quyết định chính về tỷ lệ tử vong Đặc biệt là mỗi HTTĐ đều sử dụng tuổi, kiểu nhập viện, nhịp tim, HA, đánh giá chức năng thận (BUN, creatinine và/hoặc lượng nước tiểu), đánh giá chức năng thần kinh (thang điểm Glasgow), đánh giá chức năng hô hấp (TKCH, PaO2/FiO2, Da-aO2), đánh giá tình trạng bệnh mãn tính Trái lại các thông số khác thì không được phân chia 1 cách đồng dạng: K+ máu trong APACHE II, đường và albumin trong APACHE III, HCO3 máu trong SAPS II Các thông số duy nhất này tồn tại do sự khác nhau trong các nguồn gốc của các HTTĐ như là cỡ mẫu BN, loại BN được nghiên cứu và phương pháp thống kê được sử dụng để rút ra mỗi thang điểm

Ở Bắc Mỹ thường dùng APACHE II là 1 hệ thống cho điểm những đặc trưng của bệnh Nó sử dụng tuổi, loại nhập viện, đánh giá bệnh mãn tính và 12 thông số sinh lý (APS) để tiên đoán tỷ lệ tử vong BV 12 thông số sinh lý được xác định như là các giá trị bất thường nhất trong vòng 24 giờ đầu nhập vào HSTC APACHE II không nên áp dụng cho những BN được mổ bắc cầu ĐMV (CABG)

vì tỷ lệ tử vong BV bị đánh giá quá mức do các bất thường sinh lý tạm thời sau CABG

Thang điểm APACHE II tính toán tỷ lệ tử vong BV tiên đoán, 1 biến số được xác định bởi BN có được mổ cấp cứu hay không và trong số nhóm được chẩn đoán đặc hiệu Thang điểm APACHE II có giá trị trong 5815 trường hợp nhập vào HSTC từ 13 BV Tỷ lệ phân loại chính xác cho 1 nguy

cơ tiên lượng 50% tử vong là 85%

APACHE III mở rộng hơn APACH II bằng cách cải tiến sự chuẩn hóa và sự phân biệt qua việc sử dụng mẫu BN đa dạng và giá trị hơn Tuy nhiên ở thời điểm này APACHE III là 1 sản phẩm có giá trị thương mại APACHE III là 1 thang điểm về những đặc trưng của bệnh đã được phát triển từ

17440 trường hợp nhập viện trong hơn 40 BV tại Mỹ APACHE III bao gồm 18 biến số và những tiên đoán trọng yếu được rút ra từ việc lấy mẫu nghiên cứu hồi cứu Để nâng cao độ chính xác của việc đánh giá chức năng thần kinh, thang điểm Glasgow đã được thay đổi vì test về độ tin cậy cho thấy sự cần thiết để loại ra những thang điểm giống nhau mà có thể xảy ra ở những BN có những biểu hiện thần kinh khác nhau Thang điểm APACHE III là tổng dữ liệu về sinh lý, tuổi tác và 7 tình trạng có tiềm năng cùng mắc bệnh Mặc dù thang điểm APACHE III có thể tính toán từ những thông tin đã được phổ biến, ưu thế trong việc chuyển đổi thang điểm khả năng tử vong thì đặc trưng cho APACHE III Những phương trình ước lượng nguy cơ tử vong BV (1 hệ số liên quan đến vị trí điều trị trước đây và thang điểm APACHE III) thì được tính toán từ tổng trong số các nhóm bệnh Người ta cũng phát triển các phương trình nguy cơ tử vong cho từng BN Ước lượng tỷ lệ tử vong cho những ngày đầu nhập HSTC là 0,9 vùng dưới đường cong ROC và phân loại đúng mức độ nguy cơ tử vong 50% là 88%

Thang điểm SAPS II được thiết lập từ 1 mẫu của 13152 trường hợp nhập viện của 12 quốc gia SAPS II thì không có đặc trưng của bệnh SAPS II sử dụng 17 biến số (bảng 7-2) chọn lựa bằng phương pháp hồi cứu: 12 biến số sinh lý, tuổi, kiểu nhập viện (mổ chương trình, mổ ngoài chương

trình, nội khoa) và 3 biến số bệnh nền mãn tính (AIDS, K di căn, bệnh máu ác tính) Giá trị của mẫu là 0,86 vùng dưới đường cong ROC Từ bảng điểm cho ta biết khả năng tử vong BV

MPM II hình thành từ 19124 trường hợp nhập vào HSTC ở 12 quốc gia MPM II thì không đặc hiệu theo bệnh MPM II là 1 HTTĐ về độ nặng của bệnh duy nhất được rút ra từ các trường hợp nhập vào HSTC và vì vậy có thể được dùng khi cho BN nhập vào HSTC Lợi ích của MPM II không chỉ là 1 bảng điểm mà hơn nữa còn đánh giá khả năng sinh tồn trực tiếp Ngoại trừ BN bỏng, chăm sóc MV, mổ tim MPMo gồm 3 biến số sinh lý, 3 chẩn đoán bệnh mãn tính, 5 chẩn đoán bệnh cấp tính và 3 biến số khác: hồi sức tim phổi trước khi nhập, TKNT và bệnh Nội khoa hoặc phẫu thuật ngoài chương trình (bảng 7-2) Mỗi thông số được cho điểm có hoặc không và được phân bố hệ số Tổng của các hệ số này cấu thành 1 logic được dùng để tính toán khả năng tử vong BV MPM 24 được thiết kế để tính toán cho những BN nằm tại HSTC >=24h MPM 24 gồm 13 thông số trong đó có 5 thông số được dùng trong MPMo Trong bộ dữ liệu giá trị, MPMo là 0,82 và MPM24 là 0,84 vùng dưới đường cong ROC

2 ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG HÀNG NGÀY

Tất cả các HTTĐ về độ nặng của bệnh khi nhập HSTC có tỷ lệ lầm lẫn phân loại sống chết tương đối cao Các lầm lẫn phân loại này có thể gây ra bởi:

− Không đo hoặc không thể đo được các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng kết quả lúc nhập HSTC

− Bỏ qua 1 số biến chứng có thể xảy ra trong suốt quá trình nằm tại HSTC

− Bỏ qua những tác động điều trị có thể cải thiện kết quả BN

Các HTTĐ được áp dụng cho quá trình nằm ở HSTC có thể bỏ qua các tác động của các yếu tố này Tuy nhiên sự phân biệt của các HTTĐ áp dụng cho quá trình nằm tại HSTC thấp hơn sự phân biệt của các HTTĐ dùng đánh giá kết quả BN lúc mới nhập HSTC MPM48 và MPM72 được hình thành để đánh giá khả năng tử vong BV trong vòng 48 và 72h tại HSTC MPM48 và MPM72 cũng có 13 biến số và hệ số tương tự MPM24 nhưng các mẫu của chúng thì khác nhau trong các giai đoạn hằng định, nó cho thấy khả năng tử vong tăng lên càng nhiều khi BN càng nằm lâu ở HSTC ngay cả khi các thông số sinh lý hằng định Trong 1 nhóm giá trị, MPM48 là 0,8 và MPM72 là 0,75 vùng dưới đường cong ROC

Người ta cũng có thể dùng APACHE III để tính toán nguy cơ tử vong BV mỗi ngày Một chuỗi các phương trình hồi cứu phức tạp đa dạng đã được thiết lập từ ngày thứ 2 -> 7 nằm tại HSTC Ước lượng nguy cơ tử vong mỗi ngày của APACHE III gồm điểm sinh lý cấp (acute physiology score-APS) cho ngày đầu, APS cho ngày hiện tại, sự thay đổi APS từ những ngày trước, chỉ định nhập HSTC, thời gian và nơi điều trị trước khi nhập HSTC, BN đã từng nhập HSTC chưa, tuổi, tình trạng bệnh mãn tính Sự phân biệt giá trị đạt được thay đổi từ 0,89 ở ngày 2-> 0,84 ở ngày thứ 7 vùng dưới đường cong ROC Các phương trình nguy cơ này thì riêng biệt

3 So sánh các HTTĐ khác nhau

So sánh độ chính xác của các HTTĐ khác nhau là rất khó do sự khác nhau trong các mẫu dân số sử dụng và các phương pháp thống kê để thiết lập nên các HTTĐ này Vì vậy rất ít các so sánh đối đầu giữa các HTTĐ khác nhau Một nghiên cứu đa quốc gia đã so sánh các thế hệ khác nhau của 3 HTTĐ chính về độ nặng của bệnh ở 4685 BN nhập vào HSTC APACHE III, SAPS II, MPM II tất cả đều cho thấy sự phân biệt và chuẩn hóa tốt trong các cơ sở tài liệu quốc tế và được thực hiện tốt hơn APACHE II, SAPS, MPM Người ta so sánh APACHE II và APACHE III trong 1144 BN

ở Anh APACHE II cho thấy độ chuẩn hóa tốt hơn nhưng APACHE III lại có độ phân biệt tốt hơn Cả 2 HTTĐ đều đánh giá dưới mức tử vong BV và APACH III càng đánh giá dưới mức hơn

4 So sánh đánh giá lâm sàng với HTTĐ

Người ta chỉ trích nhiều sự đánh giá lâm sàng để tiên lượng kết quả vì nó không thể tái sử dụng, thường có khuynh hướng đánh giá quá mức nguy cơ tử vong và người ta thành kiến do khả năng phải nhớ lại các sự kiện đặc biệt gần, hiếm và dễ nhớ Có 3 nghiên cứu so sánh APACHE II với khả năng dự đoán tỷ lệ tử vong trong vòng 24h đầu nhập HSTC của BS và 1 nghiên cứu chỉ đánh giá khả năng dự đoán của BS Sự phân biệt do các BS thay đổi từ 0,85-> 0,89 vùng dưới đường cong ROC nó tương tự hoặc thậm chí tốt hơn 1 cách rõ rệt so với APACHE II

Ngược lại với khả năng phân biệt, độ chuẩn hóa về khả năng tiên đoán về tỷ lệ tử vong của các

BS thì khác so với APACHE II Đối với những BN có nguy cơ cao thì APACHE II và các BS dự đoán tỷ lệ tử vong gần đúng khoảng 71->85% Tuy nhiên để ước lượng tỷ lệ nguy cơ tử vong< 30% thì tỷ lệ phân loại đúng của BS là từ 39->69% so với APACHE II là từ 51->67%

5 HTTĐ riêng cho những bệnh đặc biệt

Để cải thiện sự chính xác của HTTĐ chung người ta đã thiết lập và làm giá trị hóa các HTTĐ về độ nặng của bệnh cho các bệnh đặc hiệu APACHE III sử dụng 74 phân loại bệnh và nhận được 1 tiên đoán nguy cơ tử vong duy nhất cho mỗi phân loại bệnh này Người ta giới thiệu các HTTĐ mới tiên lượng tỷ lệ tử vong tốt hơn cho các BN ARDS, suy đa cơ quan và nhiễm trùng huyết Thang điểm chấn thương phổi của Murray định nghĩa độ nặng của ARDS nhưng không cho thấy tiên lượng tỷ lệ tử vong Arons và cộng sự đã lập ra được 1 thang điểm chấn thương phổi tiên lượng chính xác tỷ lệ tử vong BN ARDS

Thang điểm về suy đa cơ quan đánh giá tỷ lệ tử vong gồm hệ thống rối loạn chức năng cơ quan phức tạp và thang điểm rối loạn chức năng đa cơ quan áp dụng cho các BN phẫu thuật Cả hai hệ thống đều qui những điểm số về rối loạn chức năng cơ quan trong 6 hệ cơ quan khác nhau Cả hai hệ thống đề có sự phân biệt tốt tương ứng với 0,85 và 0,93 vùng dưới đường cong ROC

Các nguyên mẫu của SAPS II, MPM II thực hiện không tốt ở những BN nhiễm trùng huyết nặng vì tỷ lệ tử vong ở những BN này cao hơn ở những BN có chẩn đoán khác Sau đó cả 2 mẫu đều được chuyên biệt hóa cho nhiễm trùng huyết bằng cách dùng dữ liệu gốc để thu thập các hệ số duy nhất cho nhiễm trùng huyết để tính toán tiên lượng tử vong Người ta tạo ra các HTTĐ về độ nặng của bệnh đặc biệt cho nhiễm trùng huyết như là HTTĐ suy đa cơ quan và hệ thống

Tiên lượng tử vong ở những BN nhiễm trùng huyết sẽ ích lợi hơn nếu tiếp cận động dựa trên sự phát triển của rối loạn chức năng đa cơ quan Các hệ thống dựa trên sự suy cơ quan đã được nghiên cứu bao gồm nghiên cứu của Pittet và cộng sự, thang điểm SOFA và MODES

Một vài người đề nghị các HTTĐ dựa trên suy cơ quan có thể cung cấp đo đạc kết quả được dùng như là 1 đại diện cho tỷ lệ tử vong cuối cùng Vì vậy cho các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên lớn như là những nghiên cứu gần đây hướng dẫn trong điều trị nhiễm trùng huyết, có thể là 1 sự giảm trong 1 vài điểm của suy cơ quan được lấy như là 1 biện pháp giảm nguy cơ mắc bệnh và tăng tác động của thuốc? Chúng ta cần cẩn thận đối với 1 phép loại suy không đảm bảo đối với việc sử dụng các thang điểm này Đo đạc suy cơ quan của từng cá nhân đặc biệt giúp đỡ cho những đo đạc hiệu quả của thuốc (ví dụ như khi nằm HSTC lâu ngày) và dĩ nhiên là không nên có những ảnh hưởng tương tự như là giảm tỷ lệ tử vong xem như là điểm cuối cùng của nghiên cứu

6 HTTĐ đặc biệt cho những BN chấn thương

HTTĐ được thiết lập để cải thiện sàng lọc của BN chấn thương và tiên lượng tỷ lệ tử vong của họ HTTĐ chấn thương phát triển dựa trên những mẫu BN chấn thương chung mà không phải là những

BN chấn thương nặng đặc biệt Các thang điểm đầu tiên hoặc là giải phẫu (Injury Severity Score-ISS) hoặc sinh lý (Trauma Score-TS và Revised Trauma Score-RTS) Gần đây HTTĐ chấn thương đã mở rộng gồm tuổi, giải phẫu, sinh lý (Therapeutic Intervention Scoring System hoặc phương pháp TRISS hoặc A Severity Characterization of Trauma-ASCOT) Các sổ sách chấn thương lớn đã tạo thuận tiện cho việc thực hiện và giá trị hóa các thang điểm chấn thương trong các mẫu BN lớn Bảng 7-3 tóm tắt các HTTĐ chính

Độ chính xác của TRISS và APACHE II được so sánh ở những BN chấn thương nặng APACHE II thì phân loại BN nặng chỉ với 4 phân loại chẩn đoán: Chấn thương đa cơ quan sau phẫu thuật và không phẫu thuật, chấn thương đầu sau phẫu thuật và không phẫu thuật Ở APACHE II BN chấn thương đầu kết hợp với nơi khác thì được xem là chấn thương đa cơ quan được cho trong số thấp hơn loại chấn thương đầu đơn thuần trong tiên lượng tử vong Các mẫu BN rút ra từ APACHE II nhỏ hơn nhiều so với mẫu sử dụng trong thang điểm chấn thương TRISS có khuynh hướng thực hiện tốt hơn APACHE II Ở giới hạn thấp APACHE II đánh giá quá mức nguy cơ tử vong được tiên đoán và ở giới hạn cao lại đánh giá dưới mức APACHE III đã nỗ lực cải thiện tiên lượng tử vong cho những BN chấn thương đầu bằng cách xem lại định nghĩa chấn thương đầu, nó cho phép chỉ định các BN chỉ chấn thương đầu tốt như là chấn thương đầu và tổn thương khác vào nhóm chấn thương đầu Điều này tạo ra kết quả là tỷ lệ tử vong được tiên đoán cao và phản ánh gần hơn tỷ lệ tử vong thực sự

Thang điểm được sử dụng như một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để mô tả những bệnh nghiêm trọng, để đánh giá sự khác nhau về cơ bản giữa nhóm chứng và điều trị, đánh giá tần xuất tử vong, quyết định cỡ mẩu và thực hiện phân loại ngẫu nhiên Việc sử dụng thang điểm điểm để xác định sự khác nhau không đáng kể giữa nhóm điều trị và nhóm có kiểm soát là một thành công của phương pháp ngẫu nhiên Thang điểm cũng được dùng để quyết định hiệu quả của việc can thiệp điều trị tùy vào sự khác nhau giữa nguy cơ bệnh nghiêm trọng và tử vong Trong một nghiên cứu với thuốc không hiệu quả, thực hiện trên một nhóm BN (Vd, nhóm bệnh nặng nhất) có thể đưa ra một thống kê chung cho một nghiên cứu mới chỉ liên quan tới nhóm BN nặng hơn Cuối cùng, các BS lâm sàng dựa vào kết quả của RCT có thể so sánh mức độ nghiêm trọng của bệnh giữa nhóm BN nghiên cứu và thực tế để quyết định liệu có sử dụng phương pháp điều trị mới không

THANG ĐIỂM CHO MỤC ĐÍCH QUẢN LÝ

Mục đích chính của thang điểm trong quản lý là mô tả sử dụng giường và nguồn lực trong HSTC, để mô tả mức cấp tính của bệnh và liên quan đến tận dụng nguồn lực (Vd, e kíp hoặc cá nhân) để chăm sóc đặc biệt trong HSTC Tận dụng nguồn lực có thể được mô tả, Vd bằng cách sử dụng chỉ số thang điểm để can thiệp điều trị và khác nhau về mức độ làm việc trong công tác điều dưỡng Ngoài ra, chăm sóc đặc biệt có thể liên quan đến tận dụng nguồn lực Hơn nữa, việc đánh giá bệnh nặng có thể được hướng dẫn bởi phương pháp hồi cứu Vd kế hoạch về phân bố giường, nhân sự và ngân sách có thể làm tăng mức độ quản lý, chẩn đoán (nhóm chẩn đoán, nhóm trung gian, và bệnh nghiêm trọng)

THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ THỰC HÀNH HSTC

Thang điểm có thể dùng để đánh giá chất lượng chăm sóc, đánh giá thực hành trong HSTC

overtime, đánh giá vai trò của các nhà hồi sức khác nhau và đánh giá vai trò của HSTC khác nhau Thang điểm cho một mức điểm chuẩn về những bệnh nặng khác nhau ở những mẫu BN khác nhau

Mặc dù bảo đảm về chất lượng không được công nhận như là tăng cường về chất lượng liên tục, thang điểm bệnh nặng không thể đánh giá mức độ tử vong tiên đoán và mức độ tử vong thật sự HSTC có thể hướng đến dự hậu của BN hoặc loại bệnh chuyên biệt và so sánh dự hậu thật sự với tiên đoán tử vong Thực hành trong HSTC cũng có thể cho phép overtime Việc tăng cường cận lâm sàng và phương pháp điều trị trong HSTC cũng là vấn đề tăng cường cải tiến chất lượng liên tục

Có một số vấn đề liên quan đến việc sử dụng thang điểm để so sánh tần suất tử vong thật sự với dự đoán trong HSTC Ví dụ, phương pháp hồi cứu dùng để tính toán nguy cơ tử vong có thể dẫn đến tình huống mà trong đó tăng cường chăm sóc tới BN nặng sẽ dẫn đến tần suất tử vong thật sự lớn hơn dự đoán và vì vậy sẽ dẫn đến những chăm sóc không hiệu quả Điều này xuất hiện bởi

vì hầu hết những thang điểm về tần xuất tử vong ở những BN có nguy cơ tử vong dưới mức tiên đoán Vì vậy, việc can thiệp điều trị có thể cải thiện được bệnh lý, dẫn đến nguy cơ tử vong thấp hơn dự đoán ở trên cùng BN

Dự hậu của những nhà hồi sức chuyên nghiệp có thể điều chỉnh phù hợp cho những BN nặng Điều này được tranh luận với nhiều lý do Thứ nhất, cỡ mẫu BN có thể không hiệu quả Thứ hai, đội ngũ chăm sóc HSTC bao gồm trưởng nhóm và những người cộng sự

Thang điểm có thể dùng để so sánh trong những BV và những nước khác nhau So sánh BV

Newzealand và Mỹ giải thích sự chọn lựa và chăm sóc ít hơn ở New Zealand, tần suất tử vong giữa

2 nước không có sự khác nhau Một so sánh tương tự giữa Canada và Mỹ có kết quả giống nhau Tuy nhiên,sự khác nhau quan trọng nhất về tần suất tử vong giữa HSTC nhi khoa ở Anh và Uùc về sự so sánh bệnh nặng, tần suất tử vong ở nước Anh cao hơn nước Úc

THANG ĐIỂM ĐỂ ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG BN VÀ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC

Đánh giá tiên lượng BN thì phức tạp Hơn nữa sử dụng thang điểm bệnh nặng để đánh giá và tiên lượng BN còn đang bàn cãi Đánh giá tiên lượng BN ảnh hưởng đến phân loại BN cần quan tâm về chăm sóc và điều trị

KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC VỀ VIỆC SỦ DỤNG THANG ĐIỂM TRONG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

Việc sử dụng thang điểm bệnh nặng để hỗ trợ quyết định can thiệp điều trị với nhiều lý do Thứ nhất, mức độ nghiêm trọng của bệnh và độ tử vong Thứ hai, ngay cả trong nhóm BN không có 1 hệ thống chuẩn hóa và mô tả hoàn hảo từ sự sống cho đến cái chết Thứ ba thang điểm có thể hướng dẫn chăm sóc

Các thông số trong hệ thống chấm điểm độ trầm trọng của bệnh được sử dụng trong lâm sàng.

APACHE II APACHE III MPM IIo ADM MPM II 24H SAPS II Tuổi

Nơi điều trị trước đó

PP điều trị trước đó

CPR trước nhập ICU

TKCH

Điều trị vận mạch

X X

X X X

X X X X

X X

X X

X X

Chẩn đoán cấp tính

STC

RLNT

Bệnh lý MM não

RL tiêu hóa

Bệnh nhiễm trùng

U não

Select one of 50 diagnoses

Select one of 78 diagnoses

X

X

X X X X X

X X

Sinh bệnh học

Nhiệt độ

Nhịp tim

Nhịp thở

HA

Hct

Số lượng BC

Albumin

Bilirubin

Glucose

Na+/máu

K+/máu

HCO 3 /máu

BUN

Creatinine

V nước tiểu

PaO 2 hoặc FiO 2

pH và Pco 2

PT

GCS

Lơ mơ hoặc hôn mê

X X X X X X

X X

X X X X

X X X X X X X X X X

X X X X X X

X X

X

X X X X X

X X X X X X X X X

X X X

Bệnh mãn tính

AIDS

Suy giảm miễn dịch

Lymphoma

K máu

K

Suy gan

Xơ gan

STM

Suy tim mãn

Suy hô hấp mãn

X X X X

X X X X X

X X X X X X X

X X X

X X

X

X

Nghiên cứu SUPPORT là một nghiên cứu quan trọng vì nó là cơ sở để BS tiên lượng tử vong Điều này thay đổi hành vi BS, nhu cầu BN, chế độ theo dõi SUPPORT đánh giá sống còn của BN nặng không cần thiết nằm ở HSTC Tiên lượng của SUPPORT gồm chín nhóm chẩn đoán, 15 yếu tố tiên lượng: nhóm bệnh, 11 biến số sinh lý, tuổi, bệnh sử ác tính, số ngày nhập viện trước nghiên cứu Trong giai đoạn I của nghiên cứu, những người điều tra lưu ý rằng short-coming in communication, sự đa dạng trong số lần điều trị bệnh nặng và trong chăm sóc khi chết (CPR, chăm sóc triệu chứng, giảm đau v v ) Trong giai đoạn II, những BS trong nhóm can thiệp sẽ đánh giá tỉ lệ sống sau 6 tháng, kết quả hồi sinh tim phổi, tỉ lệ tàn tật mất chức năng trong 2 tháng Những điều dưỡng được huấn luyện đặc biệt tiếp xúc với BN, gia đình, BS và hội đồng bệnh viện để cung cấp những ước nguyện, giải thích bệnh, chú ý đến sự đau đớn, nâng cao chất lượng chăm sóc, cải thiện sự truyền thông giữa BS và BN Điều quan trọng là giai đoạn II không cải thiện sự chăm sóc và kết quả điều trị BN cho rằng truyền thông giữa BS và BN không tốt hơn Vì vậy, không có sự thay đổi về tần xuất và thời gian trong thứ tự DNR (không hồi sinh), không có kiến thức của Bs về ước nguyện BN, số ngày nằm tại HSTC trước khi chết, hay sử dụng các nguồn lực của bệnh viện

Do đó SUPPORT cho rằng những tiên đoán khách quan về kết quả điều trị không làm thay đổi thái độ và hành vi của bs

Vài nhà quan sát cho ra BNg có một khoảng cách giữa điểm tiên đoán điều trị và quyết định vào hay ra khoa HSTC BN ra khỏi HSTC có APACHE II tử vong tiên đoán theo số ngày nằm HSTC là 61% ± 22% Hơn nữa, BN có suy đa phủ tạng cần điều trị hỗ trợ lâu dài thì thường không có trị số bất thường sinh lý và do đó có điểm APS thấp Cuối cùng, có sự gia tăng tỉ lệ chết trong HSTC không làm CPR và chết sau nhập và ra khỏi khoa

Một phần lớn nguồn lực HSTC đã dùng cho những BN có rất ít khả năng sống Tuy nhiên, cho đến khi giải quyết được những vấn đề này thì những nguyên tắc đạo đức, đúng pháp luật, tự quản có thể là yếu tố quan trọng hơn những con số tính điểm này để quyết định chấm dứt cuộc sống Những chính sách vĩ mô về kinh tế và xã hội nên quan tâm tách biệt các vấn đề này

NHỮNG SAI LẦM VÀ SAI SỐ TRONG HỆ THỐNG TÍNH ĐIỂM:

Hệ thống đánh giá độ trầm trọng của bệnh theo điểm số không hoàn hảo, một phần do các sai lầm và sai số Sai lầm và sai số xảy ra khi ứng dụng do sự khác nhau về các tình huống lâm sàng với mẫu nghiên cứu Đặc biệt, sai lầm có thể liên quan đến sự chọn lọc các biến số, thu thập dữ liệu, tính thời gian trước khi bắt đầu bệnh cấp và chuyển BN đến HSTC, không chính xác trong chọn lựa những nguyên tắc nhập khoa, trong tính điểm ở các nhóm bệnh đặc biệt, và cuối cùng tính điểm theo những mục đích khác

SAI LẦM LIÊN QUAN ĐẾN CHỌN LỰA BIẾN SỐ VÀ THU THẬP DỮ LIỆU

Biến số được chọn là biến dự báo độc lập về tử vong và đã được kiểm định bằng phân tích đa biến Biến số còn có thể được chọn khi có sự nhất trí của các chuyên gia Những biến này có thể tương quan với nhau Vấn đề là với các biến số tương quan nhau thì 2 biến số tương quan có thể không độc lập trong dự báo tử vong Những biến số không liên tục làm tăng sai số khi tính nguy

cơ tử vong Những biến không liên tục này được chia thành 2 nhóm có hoặc không và do đó một sự đánh giá sai có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả

Phát hiện bias cũng là một nguyên nhân khác của bias chọn lựa biến Phát hiện bias nghĩa là những biến số chỉ được phát hiện nếu nó đo lường Tuy nhiên, không có biến số nào được đo lường

trên tất cả BN trong tất cả các ngày Vì vậy, trong hệ thống tính điểm này biến số không đo lường được xem như có bình thường, và chính giả sử này có thể đánh giá thấp nguy cơ tử vong APACHE

II, APACHEIII, và SAPS II gồm nhiều biến mà không dùng thường quy hàng ngày, như là albumin và bilirubin

Sử dụng giá trị xấu nhất trong 24 giờ cũng có thể gây sai số Hầu hết các cách tính điểm này đều dùng giá trị xấu nhất trong ngày Tuy nhiên, sự chọn lựa giá trị này cũng có thể chủ quan Trong thu thập số liệu cũng có sai số như là chuyển đổi nhiệt độ từ Fahrenheit sang Celcius, chuyển creatinin sang đơn vị quốc tế, tính điểm Glassgow trên BN dùng thuốc an thần, sai số trong sao chép trong thu thập số liệu Nhập số liệu trực tiếp vào vi tính có thể làm giảm sai số sao chép

SAI LẦM LIÊN QUAN ĐẾN SỰ ĐIỀU CHỈNH KHÔNG CHUẨN :

Kỹ thuật hồi quy trong hệ thống tính điểm này có khuynh hướng tạo ra sự điều chỉnh không chuẩn Nó có khuynh hướng tiên đoán tử vong thấp hơn trên những BN nặng nghiêm trọng, nhưng lại đánh giá tử vong cao trên những BN nhẹ hơn Những sai sót này có thể có những sai lầm nguy hiểm Ví dụ, những bệnh viện có nhiều BN nặng thì sẽ có tỉ lệ tử vong cao và khi đó theo hệ thống đánh giá này thì bệnh viện đó chăm sóc kém và ngược lại

SAI LẦM LEAD - TIME

Lead-time bias liên quan đến sự khác nhau về thời gian bệnh trước khi BN nhập HSTC Thời gian này cũng ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong Những điểm sinh lý cấp không đánh giá được điều trị trước đó Vì vậy, cùng một điểm, một BN hạ oxy máu trong phòng cấp cứu có thể cải thiện nhanh và kết quả điều trị tốt hơn BN ở khoa khác mà có hạ oxy máu mãn Do lead-time bias mà APACHE II tiên lượng tỉ lệ tử vong thấp ở những BN nhập từ các khoa HSTC khác, bệnh viện khác, hay những khoa khác trong cùng một bệnh viện Để khắc phục điều này, APACHE III có một biến số đánh giá điều trị trước khi vào HSTC

Điều trị trước và ngay khi nhập HSTC thay đổi các biến số sinh học và ảnh hưởng đến điểm sinh lý Hồi sinh nhanh và hiệu quả trước khi vào HSTC sẽ là giá trị tiên lượng xấu cần thiết được đánh giá Về mặt lý thuyết, sự chăm sóc tỉ lệ thuận với điểm sinh lý và tỉ lệ nghịch với tỉ lệ tiên đoán tử vong Ảnh hưởng của điều trị có thể được giảm thiểu và tỉ lệ tiên đoán tủ vong và tỉ lệ tiên đoán có thể tăng khi dùng các số liệu của bệnh viện

CHẨN ĐOÁN KHÔNG CHÍNH XÁC:

Chẩn đoán không chính xác cũng là một sai lầm Một vài hệ tính điểm có cách điều chỉnh yếu tố tiên lượng khi BN có cùng bất thường về sinh lý nhưng có các bệnh khác nhau

Chẩn đoán không chính xác ở khoa HSTC có thể khó khăn do nhiều lý do Thứ nhất, BN có nhiều bệnh, APACHE II và III lại chỉ sử dụng bệnh chính (bệnh mà BN phải vào HSTC) Ví dụ, BN có viêm phổi thùy và shock nhiễm trùng thì sẽ có cùng số điểm sinh lý nhưng rõ ràng tiên lượng khác nhau Vì vậy, đưa ra chẩn đoán thích hợp là rất quan trọng Mặt khác, chẩn đoán chính có thể khác nhau giữa trước và sau điều trị

ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH Ở NHỮNG NHÓM BỆNH ĐẶC BIỆT: