THIẾU MÁU HUYẾT TÁN (HEMOLYTIC ANEMIA)

1 Thiếu máu huyết tán do nguyên nhân tại hồng cầu: Hầu hết là các bệnh di truyền  Bất thường ở màng hồng cầu: Bệnh HC nhỏ hình cầu, HC hình bầu dục, HC hình răng cưa Stomatocytosis.. 2

THIẾU MÁU HUYẾT TÁN (HEMOLYTIC ANEMIA)

MỤC TIÊU

1 Phân loại được nguyên nhân thiếu huyết tán.

2 Trình bày đặc điểm bệnh hồng cầu hình cầu.

3 Trình bày đặc điểm Thalassemia.

4 Trình bày đặc điểm huyết tán cấp do thiếu men

G6PD.

 Định nghĩa: Thiếu máu huyết tán là loại thiếu máu do

hồng cầu vỡ nhanh và quá nhiều hơn mức vỡ hồng cầu sinh lý, đời sống hồng cầu bị rút ngắn dưới mức bình thường

ĐẠI CƯƠNG

(1) Thiếu máu huyết tán do nguyên nhân tại hồng cầu:

Hầu hết là các bệnh di truyền

 Bất thường ở màng hồng cầu: Bệnh HC nhỏ hình cầu,

HC hình bầu dục, HC hình răng cưa (Stomatocytosis)

 Bất thường về hemoglobin:

+ Bệnh thalassemia: α-Thalassemia, β-Thalassemia

+ Bệnh Hemoglobin (HbE, HbS, HbC, HbD,…)

 Bất thường về enzym: Thiếu G6PD, gluthathion

synthetase, thiếu Pyruvat kinase, gluco

phosphat-isomerase

PHÂN LOẠI TMHT

(2) Thiếu máu huyết tán do nguyên nhân ngoài hồng

cầu: Đa số là bệnh máu mắc phải

 Nguyên nhân miễn dịch

+ Đồng dị miễn dịch: bất đồng máu mẹ con hệ ABO, Rh+ Thiếu máu tan máu tự miễn

 Thiếu máu huyết tán cấp tính:

+ Thiếu máu xảy ra nhanh

+ Nước tiểu đỏ nâu do hemoglobin, có thể tiểu ít hoặc

vô niệu

+ Vàng da rõ

+ Gan, lách không to hoặc to ít

+ Có thể có sốt, đau đầu, đau bụng, nôn, đau lưng

LÂM SÀNG TMHT

 Thiếu máu huyết tán mạn tính:

+ Thiếu máu từ từ từng đợt tăng dần

+ Vàng da nhẹ hoặc không rõ

+ Gan, lách to nhiều

+ Nước tiểu màu vàng sẫm do tiểu bilirubin+ Biến dạng xương sọ nếu tan máu nhiều năm+ Chậm phát triển thể chất

+ Nhiễm sắt

LÂM SÀNG TMHT

 Những xét nghiệm chứng tỏ HC vỡ:

+ Hemoglobin giảm

+ Bilirubin tự do máu tăng

+ Nước tiểu có urobilinogen nhiều

+ Sắt huyết thanh bình thường hoặc tăng trong tan máu mạn tính

 Những xét nghiệm có biểu hiện tăng phản ứng tạo HC:

+ HCL tăng, có hồng cầu non ra máu ngoại vi

+ Tuỷ đồ: Tỷ lệ dòng hồng cầu trong tuỷ tăng, HCL tăng

CẬN LÂM SÀNG TMHT

BỆNH HC NHỎ HÌNH CẦU

 (Spheùrocytose hay Minskowski

Chauffard)

 Lịch sử: Minkowski và Chauffard mô tả từ năm 1954.

trội, đôi khi theo kiểu lặn hay đột biến

HC hay giảm các protein hỗ trợ với spectrine trong cấu trúc bên trong màng HC, làm giảm diện tích bề mặt

HC HC không còn hình dĩa và biến thành hình cầu

Khi tới các vi mao mạch ở lách, các HC hình cầu sẽ bị bắt giữ

ĐẠI CƯƠNG

Tùy vào mức độ giảm spectrine, triệu chứng khởi phát

có thể sớm hay muộn hoặc không có.

sanh, vàng da nặng dễ gây biến chứng vàng da nhân

thiếu máu huyết tán mãn, lách to, tổn thương xương, sỏi mật, hay bị cơn thiếu máu nặng sau nhiễm parvovirus

thành, bn không thiếu máu, lách to hay vàng da nhẹ

LÂM SÀNG

 CTM: Hb giảm, thiếu máu đẳng sắc đẳng bào

đa sắc

khi 0,5%

polypeptides của màng hồng cầu, nhưng chưa được

phổ biến

CẬN LÂM SÀNG

HC HÌNH CẦU

 Chẩn đoán:

- Có yếu tố GĐ: anh chị em chết ngay sau sinh vì

vàng da, gan lách to

- Lâm sàng: thiếu máu ± vàng da, gan lách to.

- Cận lâm sàng: Hb giảm, HC kích thước nhỏ hình

cầu, sức bền HC giảm, HC lưới tăng

sẽ cắt lách

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ

BỆNH THALASSEMIA

 Thường gặp nhất ở Địa Trung Hải, Trung Đông, Ấn Độ,

Bruma, Đông Nam Á.

 Tại Việt Nam thường gặp ß Thalassemia/Hb E, ß Thalassemia,

Hb H, Hb E, và Hb Constant Spring.

 Nguyễn Công Khanh & CS (1992):

- Gen α ở máu cuống rốn là 2,5%;

- Gen ß là 1,49% (Miền Bắc), 2,55% (Miền Trung) và 1,7% (Miền Nam)

- Gen HbE ở người Kinh là 1,24% (Miền Bắc), 4,6% (Miền Trung) và 8,9% (Miền Nam); người Stiêng (55,9%) Êđê (41%), Rhadê (38,6%), Khơme (36,8%), người Chăm (29,1%), người Vân Kiều (23,08%), người Thái (16,6%).

DỊCH TỄ

 Bệnh Thalassemia gây ra biến đổi gen tạo chuỗi globin

từ đó làm giảm sản xuất số lượng chuỗi globin α hay ß

 Bình thường cấu trúc Hb A do chuỗi α kết nối β theo

lực hút tĩnh điện [α có điện (+) còn β,δ,γ có điện (-),

điện tích của β mạnh hơn δ,γ]

- Bệnh β thal: chuỗi β giảm, nên α tăng kết với δ,γ

Hậu qủa Hb A ↓, Hb F↑ và Hb A2 ↑

- Bệnh α thal: chuỗi α ↓, nên α giảm gắn kết với β δ γ Hậu qủa Hb A ↓, Hb F ↓ và Hb A2 ↓

BỆNH SINH

Hậu quả là:

 HC thal có chuỗi globin dư bị enzyme của HC cắt

nhỏ và gắn vào màng HC →HC thal bị huyết tán

 HC thal bị huyết tán → gan lách to, sạn mật, ứ sắt,

thiếu máu mạn → tăng hoạt động của tuỷ xương →

biến dạng xương

 HC nhỏ, nhược sắc (globin ↓, Hb giảm)

 Tăng ứ sắt: vì huyết tán mạn, tăng hoạt tuỷ xương

nên tăng hấp thu sắt từ đường tiêu hóa

BỆNH SINH

 Bệnh Thalassemia di truyền theo kiểu lặn Gene

gây bệnh nằm trên NST thường

 Cha và mẹ của bệnh nhân nên mang mầm bệnh,

không có triệu chứng lâm sàng, gọi là dị hợp tử Người ở thể đồng hợp tử thì có triệu chứng lâm sàng.

DI TRUYỀN

GENE TẠO CHUỖI GLOBIN

PHÂN LOẠI BỆNH

BỆNH THALASSEMIA:

 Định nghĩa: sự giảm hay mất một hay nhiều chuỗi globin

 Phân loại: - α Thalassemia: chuỗi α bị giảm

- β Thalassemia: chuỗi β bị giảm

BỆNH HEMOGLOBIN:

 Định nghĩa: thay đổi cấu trúc aa trên chuỗi globin

 Phân loại:

- Thay đổi ở chuỗi alpha:

HbM Boston : α258His → tyr β2A

HbM Iwate : α257His → tyr β2A

PHÂN LOẠI BỆNH

- Thay đổi ở chuỗi beta:

HbS : α2A β26 glu → val

HbC : α2A β26 glu → lys

HbE : α2A β226 glu → lys

- Thay đổi ở chuỗi gama:

HbF Alexander: α2A γ212 thr → lys

HbF Carlton : α2A γ2121 thr → lys

HbF Texas : α2A γ26 glu → lys

- Thay đổi ở chuỗi Delta:

HbA2 Indonesia: α2A δ2 69 gly → arg

HbA2 Melburne: α2A δ243 gly → lys

LÂM SÀNG

 Bệnh ß Thalassemia và α Thalassemia thể ẩn hay thể nhẹ:

không có biểu hiện lâm sàng.

 Bệnh ß Thalassemia thể trung gian và nặng: dấu hiệu thiếu

máu xuất hiện vào 3 – 6 tháng tuổi Nếu không truyền máu kịp thời và đầy đủ bệnh nhân sẽ có biểu hiện:

- Thiếu máu nặng: da xanh, niêm nhợt.

- Huyết tán nặng: vàng da, vàng mắt, tiểu đậm màu, gan lách càng ngày càng to, màu da sẽ bị xạm dần do ứ sắt.

- Biến dạng xương: trán rộng, hàm trên hô, sống mũi tẹt, hộp

sọ to bề ngang Tủy xương tăng sinh và vỏ xương mỏng, dễ bị gẫy xương và sâu răng.

LÂM SÀNG

- Bệnh nhân bị chậm phát triển về chiều cao và cân nặng, khi lớn không có dấu hiệu dậy thì

bình, vàng da, gan lách to và biến dạng xương

máu nặng và ngạt ngay từ trong bào thai Nên ngày sau sanh, bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng thiếu máu rất nặng, suy tim, gan lách to và tử vong

CẬN LÂM SÀNG

 CTM: Hb giảm (4 – 9g/dl), MCV < 80fl, MCH < 28 pg.

 Sức bền hồng cầu: tăng (0,2 – 0,3%).

 PMNB: Hồng nhỏ, nhược sắc, hình bia, hồng cầu đa sắc tăng.

 Hồng cầu lưới: tăng.

 Bilirubin gián tiếp: tăng, nước tiểu có nhiều urobilin.

 Sắt huyết thanh > 150 γ %, ferritin máu tăng.

 X quang: hộp sọ có hình bàn chải (Thalassemia nặng).

 XN chẩn đoán xác định: điện di Hb: tỷ lệ Hb A1 giảm, HbA 2

cao (> 3,5%), Hb F cao (từ 4 – 90%), thể nặng Hb F > 80%, hoặc có Hb H.

BETA - THALASSEMIA

HỒNG CẦU HÌNH BIA

ĐIỆN DI

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN LẬP HEMOGLOBIN

(1) Phương pháp thông thường:

 Điện di Hb: tốc độ di chuyển khác nhau của Hb

 Nghiệm pháp kháng kiềm: tách Hb kháng kiềm Hb

 Chromatographie: màu sắc của Hb

Hb Bart’s, Hb Porland, Hb H, Hb

A = 0, HbA2 = 0, HbF = 0

Thalas thể nặng

(Bệnh Cooley) β 0 / β 0

Thiếu máu (+)

H tán (+) Biến dạng Xg, Chậm phát triển

Hb A =0 HbA2 = 2 - 7% HbF > 80%

ĐT THALASSEMIA THỂ NẶNG

Truyền máu:.

 Thiếu máu trung bình – nặng:

+ Tổng trạng ổn, BN tái khám định kỳ, Hb = 5 - 7 g/dL + Loại máu cần truyền: HCL (tốt là HC genotype)

Thải sắt:

 Chỉ định: khi Ferritin > 1000 ng/ml và trẻ > 3 tuổi.

 Nguyên tắc: Desferoxamine kết hợp Fe thải qua nước tiểu,

phân.

 Phương thức:

+ Desferrioxamine (Desferal): 25 –30mg/kg/lần/10 – 12 giờ x 5

đêm/tuần, tiêm dưới da, tiêm bắp, truyền tĩnh mạch.

+ Deferiprone (Kelfer): 75mg/kg/ngày, chia uống 3 lần/ngày

+ Desferrioxamine: thải sắt hiệu quả ở gan hơn, Deferiprone thải sắt

hiệu quả ở tim hơn

 Hiệu quả: ngừa tổn thương cơ tim, ứ sắt ở cơ quan nội tiết, tăng

tuổi thọ.

ĐT THALASSEMIA THỂ NẶNG

Cắt lách:

 Chỉ định:

(1) Thalassemia thể nặng và có biểu hiện cường lách

- Lách to tới hố chậu + hiệu qủa truyền máu thấp hay

- HCL > 250ml /kg /năm để giữ Hb > 10g/dL hay

Điều trị đặc hiệu:

 Ghép tủy: 1 - 15 tuổi, khi chức năng gan còn ổn

định.

 Gen trị liệu: giảm sản xuất chuỗi alpha, tăng chuỗi

gama hay beta.

Theo dõi: Hb (tháng); chiều cao, cân nặng (3

tháng); Ferritin (6 tháng); toàn diện, lượng HCL, thải sắt (12 tháng)

ĐT THALASSEMIA THỂ NẶNG

Đánh giá nguy cơ trước ghép tủy:

 Chất lượng thải sắt.

 Gan ≥ 2 Cm

 Gan: xơ hóa khoản cửa.

Class I (0 yếu tố), II (1 or 2 yếu tố), III (3 yếu tố).

ĐT THALASSEMIA THỂ NẶNG

Là thể bệnh huyết tán di truyền thường gặp nhất tại Việt Nam

 Tuổi đến bệnh viện thường muộn hơn, thường gặp

tuổi đi học 3 – 7 tuổi

 Thiếu máu huyết tán nặng, nhưng không có hình bàn

chải trên phim sọ

 Trên điện di có Hb F cao và Hb E

 Về điều trị cắt lách có hiệu quả tốt hơn vì sẽ kéo dài

khoảng cách giữa các đợt huyết tán và hạn chế số lần phải truyền máu

BETA - THALASSEMIA VÀ HbE

BỆNH THIẾU MEN G6PD

 Vùng dịch tễ: nhiệt đới, cận nhiệt đới như Phi

châu, Nam Mỹ, Á châu.

 Theo Trung tâm Truyền máu và Huyết học tỷ lệ

thiếu máu G6PD ở người Việt Nam là 2,28%, thiếu men G6PD chiếm 15 – 20% trường hợp thiếu máu huyết tán.

DỊCH TỄ

BỆNH SINH

Sự chuyển hóa glucose trong HC: theo 2 con đường

 90% theo đường yếm khí (Embden Meyerhof).

 10% theo đường hiếu khí, cho ra glutathion là chất bảo vệ màng

HC.

Đặc điểm men G6PD:

 Vai trò men G6PD: NAPDH → GSH :bảo vệ màng HC

 Cấu trúc men G6PD: có ở tất cả tế bào, giảm khi HC già.

 HC bị thiếu men G6PD khi gặp chất có tính oxit sẽ bị thiếu GSH

hậu quả là các proteins có chứa sulfhydryl của hồng cầu sẽ bị oxit hóa và làm biến chất globin (thể Heinz) + Kết cụm các chất polypeptid của màng HC gây biến đổi và dễ vỡ

BỆNH SINH

 Gen sản xuất G6PD nằm trên NST giới tính X

(Xq28) Bệnh thiếu G6PD xảy ra do di truyền theo dịnh luật mendel hay bất động của NST X gt

 Độ nặng của bệnh tùy vào mức độ giảm men của

từng nhóm chủng tộc, người gốc Phi Châu thì thường nhẹ (10 – 15%) người Phương Đông thì nặng vừa và nặng nhất là người Địa Trung Hải

DI TRUYỀN

DI TRUYỀN

CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI

 Thuốc:

+ Chống sốt rét: Primaquine, Pamaquine, Chloroquine

+ Giảm đau: Aspirine, Phenacetine

+ Sulfonamide: Sulfanilamide, Sulfapirydine, Sulfadimidim

+ Những thuốc khác: β Naphthol, Stibophen, Niridazole,

Nitrofuratoin, Furazolidone, Naphthalene, Probenecid …

 Đậu Fava: Cấu trúc đậu: có vicine, convicine → gốc tự do,

thường dùng lượng lớn, đậu sống, đậu non

 Nhiễm trùng: Do lysosome của BC phóng ra peroxides tiêu vi

khuẩn & độc cho màng HC.

BỆNH THIẾU MEN G6PD THỂ THIẾU MÁU HUYẾT TÁN CẤP

+ Xuất hiện cấp tính 24 - 48 giờ sau dùng thuốc

+ Diễn tiến đột ngột: bứt rứt, li bì hay hôn mê, có thể sốt,

ói đau bụng.

+ Huyết tán cấp: tiểu Hb trong vòng 6 - 24 giờ, vàng da + Thiếu máu cấp: da xanh, nhịp tim nhanh, gan lách có thể to.

+ Diễn tiến huyết tán nặng: có thể suy thận hay suy tim

+ Diễn tiến thuận lợi sau ngưng tiếp xúc thuốc: bệnh tự

giới hạn.

BỆNH THIẾU MEN G6PD THỂ THIẾU MÁU HUYẾT TÁN CẤP

 Xét nghiệm:

+ Huyết tán cấp: Hb niệu (+), Haptoglobin↓,

Methalbumin, Thể Heinz (+)

+ Thiếu máu cấp: Hb ↓, HC đẳng sắc, đẳng bào

+ Hồng cầu lưới tăng

+ Định lượng men G6PD < 30% bình thường

THỂ HEINZ

BỆNH THIẾU MEN G6PD THỂ THIẾU

MÁU HUYẾT TÁN CẤP

Chẩn đoán:

 Có yếu tố kích động: thuốc, nhiễm trùng (viêm gan

siêu vi), thức ăn (đậu fava)

 Lâm sàng: huyết tán cấp sau dùng thuốc.

 Có nguồn gốc địa lý & gia đình

 Xét nghiệm:

 Thiếu máu huyết tán: Hb niệu, thể Heinz + HCL↑

 Xác định chẩn đoán: định lượng men G6PD < 30% bình thường

 Lâm sàng:

+ Vàng da từ ngày 2 - 3 sau sanh

+ Vàng da nhiều hơn thiếu máu

+ Vàng da có thể nhẹ hoặc rất nặng như vàng da nhân

 Yếu tố nguy cơ:

+ Chức năng gan chưa ổn định để chuyển hoá Hb →

+ Thiếu máu: Hb ↓ , MCV ↑ , HC không hình cầu.

+ Huyết tán mãn: HC lưới ↑ , Bilirubin ↑ , Haptoglobin ↓ , LDH ↑

 Chẩn đoán: sau loại trừ NN thiếu máu HT + Di truyền + chủng

tộc.

THỂ THIẾU MÁU HUYẾT TÁN

BẨM SINH HC KHÔNG HÌNH CẦU

CHẨN ĐOÁN THIẾU MEN G6PD

 Lâm sàng: - Thiếu máu huyết tán cấp

- Thể vàng da sơ sinh

- Thể TM huyết tán HC không hình cầu

 Xét nghiệm: - Thiếu máu

- Huyết tán

- Định lượng men G6PD

- XN trực tiếp: đo tốc độ thành lập NADPH

 Yếu tố thuận lợi: - Giới nam

- Tiếp xúc thuốc, bệnh

- Gia đình, chủng tộc

PHÂN LOẠI THIẾU G6PD THEO WHO

II Nặng, cơn huyết tán cấp, từng đợt (AHA) Gồm: G6PD Địa Trung hải, và G6PD

10 – 60

ĐIỀU TRỊ

 Thể thiếu máu huyết tán cấp: chống thiếu máu,

chống suy thận

 Thể vàng da sơ sinh: chiếu đèn, thay máu

 Thể huyết tán bẩm sinh hồng cầu không hình cầu

+ Bổ sung ac folic, theo dõi huyết học

+ Tránh thuốc có tính OH mạnh, tránh nhiễm siêu vi+ Chỉ định truyền máu khi có thiếu máu nặng

+ Cố vấn di truyền

+ Chẩn đoán tiền sanh

PHÒNG BỆNH

Bệnh Thalassemia:

 Đối với bệnh nhân:

- Giải thích cho cha mẹ biết đây là bệnh

- Nên cho chủng ngừa viêm gan B, phế cầu, não mô cầu

- Cắt lách khi có chỉ định

 Đối với gia đình:

- Làm điện di Hb cho các anh em và cha mẹ của bệnh nhân.

- Tham vấn di truyền trước lập gia đình cho các thành viên trong g.đình.

- Chẩn đoán trước sanh đối với cha mẹ dị hợp tử dựa vào phương pháp khảo sát DNA của tế bào thai.

 Theo dõi trẻ trong 4 ngày đầu sau sinh.

 Ngừa nguy cơ huyết tán: nhiễm siêu vi, nhiễm

trùng Tránh thuốc có OH mạnh Lưu ý thuốc mới.

PHÒNG BỆNH

Xin cám ơn đã chú ý lắng nghe!