Thiếu máu huyết tán miễn dịch (AIHA: Autoimmune hemolytic anemia) là bệnh được đặc trưng bởi tình trạng thiếu máu do cơ thể sản xuất ra tự kháng thể phá hủy hồng cầu trưởng thành.
Trang 1TÓM TẮT
Thiếu máu huyết tán miễn dịch (AIHA: Autoimmune hemolytic anemia) là bệnh được đặc trưng bởi tình trạng thiếu máu do cơ thể sản xuất ra tự kháng thể phá huỷ hồng cầu trưởng thành Đây là bệnh tương đối hiếm gặp với tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1-3/100000 và tỉ lệ tử vong là 11% [5] Phân loại bệnh dựa trên cơ sở sinh lý bệnh với
sự có mặt của các tự kháng thể: kháng thể nóng (thuộc lớp IgG và phản ứng với hồng cầu ở nhiệt độ 37ºC), kháng thể lạnh (thuộc lớp IgM và phản ứng với hồng cầu ở nhiệt
độ <37ºC) hoặc kháng thể hỗn hợp Bệnh cảnh lâm sàng của thiếu máu huyết tán miễn dịch rất phức tạp vì gây tổn thương đa cơ quan cũng như có nhiều nguyên nhân gây nên bệnh Bệnh thường có xu hướng diễn tiến trầm trọng, thậm chí đe doạ tử vong nếu không được điều trị kịp thời [2],[3] Do đó, chúng tôi trình bày một trường hợp lâm sàng mắc thiếu máu huyết tán miễn dịch mức độ nặng có rối loạn đa cơ quan kèm theo được điều trị thành công tại bệnh viện Quân Y 175.
REPORT A CASE: ACCASION OF SEVERE AUTOIMMUNE
HEMOLYTIC ANEMIA WITH MULTIORGAN FAILURE
SUMMARY
Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) is a condition characterized by anemia caused by autoantibodies directed against erythrocyte self-antigens It is a relatively uncommon and heterogeneous condition estimated incidence 1–3 per 10 5 /year, and mortality rate is 11% Classification is based on pathophysiology in the presence of autoantibodies: warm antibodies (IgG class and red blood cell responses at 37ºC), cold antibodies (IgM class and red blood cell responses at <37ºC) or mixed antibodies Clinical manifestations of immunohistocytic anemia are complex because of multi-organ involvement as well as a variety of causes The disease usually tends to progress dramatically, even threatening death if not treated promptly Therefore, we present a clinical case of severe immunodeficiency with multiorgan disorders with successful treatment at Military Hospital 175.
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP THIẾU MÁU HUYẾT TÁN MIỄN DỊCH MỨC ĐỘ NẶNG CÓ TỔN THƯƠNG ĐA CƠ QUAN
Bùi Vinh Quang 1 , Nguyễn Hưng 1 , Hoàng Thị Như Mai 1 ,
Trương Đình Cẩm 1 , Tạ Anh Hoàng 1
(1) Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Bùi Vinh Quang (bsvinhquang175@gmail.com)
Ngày nhận bài: 6/9/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/9/2017
Ngày bài báo được đăng: 25/12/2017
Trang 2TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
* Bệnh nhân: Lâm Quốc T, nam, 19
tuổi, vào viện 18 giờ 30 ngày 10/3/2017
* Bệnh sử: Cách nhập viện 7 ngày,
bệnh nhân có tiêm vacxin ngừa uốn ván
sau đó xuất hiện đột ngột hoa mắt, sốt
cao có những cơn gai rét, đau lưng dữ
dội, kèm theo có ho khan, nước tiểu vàng
đậm Điều trị tại quân y đơn vị không đỡ,
chuyển đến khoa A25, bệnh viện Quân Y
175
* Tiền sử:
- Bản thân: không rõ bệnh lý về máu
- Gia đình: không ghi nhận bệnh lý
đặc biệt
* Khám lâm sàng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt 38
100/60 mmHg
- Da xanh, niêm mạc nhợt, kết mạc
mắt vàng, phù nhẹ, có 2 đám xuất huyết
vùng bụng kích thước 1x1,5 cm
- Tiếng tim nhanh, đều, rõ
- Phổi: ran ẩm rải rác 2 đáy phổi
- Lách to (-)
- Sưng đau khớp (-)
* Cận lâm sàng
- Trước điều trị:
+ Huyết đồ:
HC 1,19T/L, HST 40g/l, HCT 12,4%
MCV 103,8 Fl, MCH 33,5Pg Hồng cầu
lưới 15%
TC 2 G/L
BC 26,9 G/L, Neutrophil 84,5%,
Lympho 9,1%
+ Đông máu: TQ 16,4 giây, TCK 44,9
giây, tỷ lệ Prothrombin 70%
+ Nhóm máu O, Rh +
+ Nghiệm pháp Coombs trực tiếp dương tính, Coombs gián tiếp dương tính + VS giờ đầu 85 mm
+ TB Hargraves âm tính
+ Sức bền hồng cầu: bắt đầu tan 0,57%
+ Hình thái hồng cầu: hồng cầu tự ngưng kết, to nhỏ không đều, nhiều hồng cầu hình gai, hồng cầu nhân
+ Tủy đồ: Tủy tăng sinh dòng hồng cầu
+ Điện di huyết sắc tố: bình thường + Xét nghiệm định danh kháng thể bất thường bao gồm kháng thể tự miễn (hướng đến Anti – HI) và có thêm hỗn hợp kháng thể miễn dịch chưa xác định được cụ thể
+ Xét nghiệm phản ứng hòa hợp truyền máu: 100 đơn vị hồng cầu lắng O Rh+ có phản ứng ngưng kết (++++) ở môi
Phản ứng giữa huyết tương của bệnh nhân
và hồng cầu phenotyp (+++)
+ Sinh hóa máu AST 23,8 U/L, ALT 15,8 U/L
Ure 3,17 mmol/L, Creatinin 77,8 umol/L
Bilirubin toàn phần: 16,93; Biliru-bin trực tiếp 1,04
Protein toàn phần: 52,72 g/L, Albu-min 18,5 g/L
Axit uric 556,2 umol/L
Sắt huyết thanh 21,4 umo/L
Ferritin 1069 ng/L
Lactate 2 mmol/L
LDH 401 U/L
Triglyceride 3,45 mmol/L, Choles-terol 7,9 mmol/L
Trang 3CRP 4,3 mg/L.
Na 142,4 mmol//L, K 3,6 mmol/L,
Clo 104 mmol/L
PCT 0,274 ng/mL
+ Sinh hóa nước tiểu:
Định lượng Protein niệu 24 giờ:
2,79g/L
Hồng cầu
+/-+ Vi sinh:
Test Dengue NS1 âm tính
RF âm tính
Giun chỉ trong máu: không thấy
KSTSR âm tính
+ Định lượng C3, C4, CH 50 Giảm
+ Định lượng men G6PD bình thường
+ ANA (-), ds DNA (-), 6 profile (-)
+ Xquang tim phổi: có vài đám mờ
đáy phổi 2 bên
+ CT scan lồng ngực: Hình mờ không
thuần nhất rải rác thùy dưới hai phổi, nghĩ
đến viêm Tràn dịch màng phổi 2 bên số
lượng ít
+ Siêu âm: Nhu mô gan thô, có ít dịch
tự do hố chậu phải
+ Điện tim: nhịp nhanh xoang 105
chu kỳ/ phút, trục trung gian
* Điều trị:
- Truyền khối tiểu cầu 6 đơn vị x 2
lần
- Bù đạm, Albumin
- Methyl prednisolon 1g/ngày x 3
ngày
- Endoxan 50 mg x 3 viên/ngày +
Methyl prednisolon 1mg/kg x 30 ngày
tiếp theo
- Kháng sinh
- Bảo vệ dạ dày: Ức chế bơm proton
và băng se niêm mạc dạ dày
* Kết quả: diễn biến bệnh nhân tốt dần lên Sau 33 ngày điều trị, bệnh nhân hết sốt, không ho, da niêm hồng, hết phù, sinh hiệu ổn, ăn ngủ, sinh hoạt bình thường
* Các chỉ số xét nghiệm về máu: Hồng cầu 4,13 T/L, huyết sắc tố 136 g/L,
Tiểu cầu 256 G/L Bạch cầu 9 G/L Coombs trực tiếp 1+, Gián tiếp -/+;
XN lần 2 sau 1 tháng kiểm tra Coombs trực tiếp và gián tiếp đều âm tính
Phản ứng ngưng kết với máu cùng nhóm âm tính
Siêu âm ổ bụng, Xquang tim phổi bình thường
Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu
âm tính
BÀN LUẬN
* Khởi phát bệnh: bệnh nhân thiếu
máu tự miễn do bệnh lý hệ thống đã tiến triển từ lâu, song do tiêm vacxin bệnh bùng phát, điều này cũng phù hợp với
y văn về diễn biến bệnh tự miễn và đặc điểm khởi phát Vì trong vacxin uốn ván
có thành phần kháng nguyên A và B gây nên tình trạng tăng miễn dịch làm bùng phát bệnh [1]
* Về chẩn đoán: bệnh nhân nhập
viện trong tình trạng thiếu máu mức độ nặng phù hợp với bệnh cảnh của tan máu miễn dịch và có thể bệnh nhân đang trong cơn huyết tán cấp [1] Về bệnh nguyên của tình trạng thiếu máu tan máu miễn dịch, chúng tôi thấy ở bệnh nhân có Ferri-tin máu tăng cao, ta có thể nghĩ tới bệnh lý
ác tính cơ quan tạo máu như bạch cầu cấp hoặc hội chứng thực bào máu, tuy nhiên
Trang 4bệnh nhân không có Blast ở máu ngoại vị
Vì vậy cần phải nghĩ nhiều nguyên nhân
khác như bệnh tự miễn nặng Và chúng tôi
nhận thấy bệnh nhân có tổn thương đa cơ
quan rất phù hợp với bệnh cảnh của bệnh
Lupus ban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn
SLICC 2012 [4]
* Về xét nghiệm: do đây là một tình
trạng thiếu máu tán huyết miễn dịch nên
có một số khó khăn trong định nhóm máu
nếu làm bằng một phương pháp trực tiếp
trên phiến đá Trên phiến đá tại 4 vị trí
là anti A, anti B, anti AB và anti D đều
ngưng kết nên dễ gây nhầm lẫn là nhóm
máu AB Thậm chí tự chứng của bệnh
nhân cũng ngưng kết rất mạnh (khoảng
++) Sau khi kết hợp định nhóm máu bằng
phương pháp gián tiếp trên hồng cầu mẫu
O đã được rửa bằng NaCl 0,9% nhiều lần,
xác định được nhóm máu là Ợ Tại thời
điểm đó đặc điểm hình thái máu ngoại vi
trên lam có nhiều bất thường: Hồng cầu
to nhỏ không đều (anisocytocyte), nhược
sắc mức độ nặng (hyperchromic), nhiều
hình dạng khác nhau: hồng cầu hình gai
(acanthocyte), mảnh vỡ hồng cầu (helmet
cell) Nghiệm pháp Coombs trực tiếp và
Coombs gián tiếp đều dương tính mạnh
(+++)
* Về cấp cứu:
- Trước tình hình bệnh nhân rất nặng:
thiếu máu quá nặng nhưng ngay từ việc
định nhóm máu cũng khó Khi định được
nhóm máu, cho xét nghiệm hòa hợp để
tuyền máu thì phản ứng ngưng kết quá
mạnh (++++) với tất cả các nhóm máu
hiện có nguy cơ thiếu Oxy mô, nhiễm
toan, suy đa hệ thống cơ quan
- Đồng thời, tiểu cầu của bệnh nhân
chỉ còn 2 G/L, nguy cơ xuất huyết ồ ạt
rõ ràng, đồng thời do phản ứng ngưng kết
quá mạnh, chúng tôi đã nhanh chóng hội chẩn cùng với khoa C2, C16, trực khối để tìm phương án tối ưu, an toàn cho bệnh nhân: trước mắt truyền tiểu cầu và dùng corticoid liều cao, đồng thời bảo vệ dạ dày tránh xuất huyết đường tiêu hóạ Khi tiểu cầu > 30 G/L, nhanh chóng làm tủy đồ cấp cứu và các xét nghiệm chuyên biệt để chẩn đoán xác định
* Về điều trị:
- Điều trị đặc hiệu: chúng tôi sử dụng phác đồ sung corticoid 1g/ngày x 3 ngày, sau đó để tránh tác dụng phụ của corticoid liều cao chúng tôi đã dùng phác đồ En-doxan liều thấp + corticoid nối tiếp để an toàn cho bệnh nhân
- Kèm theo đó, chúng tôi tiến hành điều trị các tổn thương khác kết hợp
- Kết quả điều trị sau đó, tình trạng lâm sàng bệnh nhân cải thiện rất tốt, các xét nghiệm đều trong các giới hạn bình thường Cho thấy phương pháp điều trị phù hợp với bệnh nguyên cũng như cơ chế bệnh sinh của bệnh
KẾT LUẬN
Thiếu máu huyết tán tự miễn là bệnh nguy hiểm, phức tạp, có những cơn kích hoạt miễn dịch mãnh liệt, đòi hỏi thái
độ xử trí phải hết sức nghiêm túc, khẩn trương Để xử trí tốt cần có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa các bệnh về máu, huyết học, truyền máu, các khoa về miễn dịch dị ứng …
Việc tầm soát, sàng lọc trong cộng đồng để tư vấn, quản lý sức khỏe là hết sức cần thiết đặc biệt trong khám tuyển quân cần kỹ càng hơn (nên có thêm những xét nghiệm về huyết đồ, sinh hóa máu chức năng gan, thận, nước tiểu thường qui…)
để tránh nhận những bệnh nhận có những
Trang 5bệnh lý mãn tính phức tạp vào quân đội.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đỗ Trung Phấn, Nguyễn Thị Minh
An (2016), “Thiếu máu huyết tán miễn
dịch”, Bài giảng huyết học truyền máu,
tr.198-207
2 Barcellini W (2015), “Current
treatment strategies in autoimmune
he-molytic disorders”, Expert Rev Hematol,
8(5), 681-91
3 Bass G F., Tuscano E T.,
Tusca-no J M (2014), “DiagTusca-nosis and
classifi-cation of autoimmune hemolytic anemia”,
Autoimmun Rev, 13(4-5), 560-4.
4 Shaikh M F., Jordan N., D’Cruz
D P (2017), “Systemic lupus
erythema-tosus”, Clin Med (Lond), 17(1), 78-83.
5 Zanella Alberto, Barcellini
Wil-ma (2014), “Treatment of autoimmune
hemolytic anemias”, Haematologica,
99(10), 1547-1554