Cách làm bệnh án nhi khoa

Cách làm bệnh án nhi khoa là một phân tích chi tiết về các bệnh nhi khoa, bao gồm cả các yếu tố như lâm sàng, hồ sơ bệnh án, chẩn đoán, điều trị và các kết quả. Phân tích này cũng bao gồm các thông tin về các bệnh nhi khoa cụ thể, bao gồm cả các yếu tố như lâm sàng, hồ sơ bệnh án, chẩn đoán, điều trị và các kết quả. Phân tích này cũng có thể bao gồm các thông tin về các bệnh nhi khoa cụ thể, bao gồm cả các yếu tố như lâm sàng, hồ sơ bệnh án, chẩn đoán, điều trị và các kết quả. Phân tích này cũng có thể bao gồm các thông tin về các bệnh nhi khoa cụ thể, bao g

B NH ÁN NHI KHOA

PGS.TS Ph m Th Minh H ng

PH N HÀNH CHÁNH

 H tên b nh nhi: vi t ch in hoa, có b d u

 Gi i tính: nam, n

 Ngày tháng n m sinh: s sinh (ngày), < 5 tu i: tháng, ≥5

tu i ( n m)

 Dân t c: Kinh, Hoa, khác …

 a ch : n i hi n đang c trú

 Ngày gi nh p vi n

 Lý do nh p vi n: ghi lý do chính khi n đem tr đ n BV

TI N C N

 Gia đình: b nh lý c a anh ch em ru t, cha m : b nh di truy n, truy n nhi m, d ng (hen, VX, VMDU, chàm…)

 B n thân:

 S n khoa: con th m y, đ /non/già tháng (tu n tu i thai),

s c kh e m khi mang thai, sanh th ng/m /hút/k m, cân

n ng lúc sanh, sau sanh có khóc/ng t? Apgar?n m d ng nhi? bao lâu? Có th oxy qua cannula/NCPAP/th máy?

 Phát tri n th ch t, tâm th n, v n đ ng?

 Dinh d ng?

TI N C N

 B n thân (tt):

 Ch ng ng a: trong và ngoài ch ng trình TCMR

 Lao, BH,HG,UV, HiB, VGB (Quinvaxem) , BL, S i

 Rotarix, Cúm, S i-Quai b -Rubella, Th y đ u, VNNBB, VGA, Pneumo 23, Meningo AC, Typhim, Cervarix/Gardasil

 D ng: thu c, th c n, khác

 B nh t t: n i/ngo i khoa, c p/mãn tính, b m sinh/m c ph i,

đi u tr th nào? K t qu ra sao?

B NH S

 Tri u ch ng c n ng: cha m khai

 H i các tính ch t c a t ng tr/c c n ng

 S p x p theo th t th i gian

 H i các đi u tr tr c đó: đâu, thu c gì, li u l ng, đ ng dùng u ng/tiêm, th i gian? đáp ng?

 H i các tr/c nguy hi m toàn thân: b bú/o u ng đ c, nôn m i th , co gi t; đánh giá: li bì/ khó đánh th c?

 H i các tr/c âm tính đ lo i tr m t s b nh có cùng

tr/ch ng

 Cân n ng: kg, chi u cao: cm, đánh giá dinh d ng

 Tính di n tích da: Mosteller:

 Sinh hi u: m ch, HA, nhi t đ , nh p th

 Da niêm, lông, tóc, móng

 H ch b ch huy t

 u m t c - M t - Tai m i h ng

 L ng ng c: tu n hoàn, hô h p

 B ng: gan m t, tiêu hóa, ti t ni u, sinh d c

 Th n kinh

 Chi trên chi d i

Khám đ y đ theo th t t trên xu ng d i Khám đ y đ theo th t nhìn s gõ nghe

TÓM T T B NH ÁN

 B nh nhi nam (n ), …tháng (tu i), nh p vi n vì…

 B nh ngày th …

 Tri u ch ng c n ng:

 Khám có các tri u ch ng/h i ch ng:

 Ti n c n gia đình…, b n thân…

T V N

 a ra các v n đ chính, ví d :

 B nh nhi nam 5 tháng, nh p vi n vì ho, khò khè l n đ u,

b nh N2 không s t

 Suy dinh d ng c p, m c đ nh , đang ti n tri n

 Suy hô h p đ 2

 H i ch ng t c ngh n hô h p d i: khò khè, ran rít

 T n th ng nhu mô: th nhanh, co lõm ng c, ran n 2 bên

 Không nêu riêng l t ng tri u ch ng

Bi n lu n ch n đoán

 Ch n đoán s b : v n đ chính

 Ch n đoán phân bi t

 Ch n đoán nguyên nhân

 Ch n đoán bi n ch ng

 Ch n đoán tiên l ng

CH N OÁN S B & ≠

 Ch n đoán s b : ch n đoán có th gi i thích đ c t t

c các v n đ b nh nhi có, ví d :

Viêm ti u ph qu n – suy hô h p đ 2 – Suy dinh d ng c p, nh , đang ti n tri n

 Ch n đoán phân bi t: gi i thích đ c t t c các v n đ

b nh nhi có nh ng ít g p h n ch n đoán s b :

1 Viêm ph i - SHH đ 2 - SDD c p, nh , đang ti n tri n

2 Suy n nh nhi l n đ u - SHH đ 2 - SDD c p, nh , đang

ti n tri n

NGH XÉT NGHI M

 M c đích:

 Xác đ nh ch n đoán

 ánh giá đ n ng c a b nh

 Nguyên t c:

 C n thi t

 Có giá tr

 Ti t ki m

I U TR

 i u tr c p c u:

 Th oxy,ch ng s c…

 Nghi m pháp Heimlich…

 i u tr nguyên nhân:

 Nhi m trùng: kháng sinh, Nhi m siêu vi: kháng virus…

 Hen: dãn ph qu n, kháng viêm…

 i u tr tri u ch ng:

 S t: h s t, ho: gi m ho

 M t n c: bù n c, đi n gi i…

TIÊN L NG

 M c đ : nh , trung bình, n ng

 Th i gian: tr c m t, lâu dài

 D a trên các câu tr l i:

 Ch n đoán đ c?

 e d a tính m ng?

 i u tr đ c?

 áp ng đi u tr ?

 Di ch ng?

THEO DÕI

 áp ng đi u tr (d a vào tr/c lâm sàng và XNCLS)

 Bi n ch ng

 Tác d ng ph c a thu c:

 Xu t huy t tiêu hóa: kháng viêm

 Run tay, tim nhanh: dãn ph qu n

 Gi m b ch c u h t: Vancomycin…

PHÒNG B NH

 Tùy b nh lý

 Ch m sóc s c kh e ban đ u

GHI THEO DÕI VÀ I U TR

 Ph n theo dõi:

 Ghi rõ th i đi m khám b nh: ngày/gi khám

 Ghi đ y đ tr/c c n ng và th c th , c tr/c (-)

 Ghi  &  ≠ m i ngày

 Ghi xét nghi m d i ph n theo dõi

 Ghi rõ lý do dùng các thu c kháng sinh, đ c, gây nghi n, hay các thu c đ c bi t

GHI THEO DÕI VÀ I U TR

 Ph n y l nh đi u tr :

 T th b nh nhân

 Thông khí h tr : oxy, NCPAP, th máy

 ánh s th t ngày dùng thu c kháng sinh, đ c, gây

nghi n, corticosteroids…

 Ghi thu c theo th t : truy n t nh m ch, tiêm t nh m ch,

u ng, dùng ngoài; thu c u ng: viên gói sirop

 Li u pháp h tr , ví d : v t lý tr li u hô h p, r a và thay

b ng v t th ng ngày 1 l n

GHI THEO DÕI VÀ I U TR

 Ph n y l nh đi u tr :

 Ghi ch đ ch m sóc: C p 1 (do NVYT), C p 2 (do NVYT và

ng i nhà), c p 3 (do ng i nhà)

 Ch đ dinh d ng: ghi mã dinh d ng 1, 2, 3, 4BT

 Theo dõi sinh hi u: ghi rõ trong m i …phút/gi

 Theo dõi l ng xu t nh p/ 6, 12, 24 gi

 Khám l i vào th i đi m c th nào trong ngày

 Ghi tiên l ng (n u c n)

 S k t sau m i 15 ngày đi u tr : di n ti n, thu c dùng…