Bệnh án ngoại khoa Khoa: Chấn thương chỉnh hình 1 A) HÀNH CHÍNH 1,Họ tên: Nguyễn Tuấn xxx Tuổi:17 Giới:Nam 2,Nghề nghiệp: Học sinh 3,Quê quán: xxxx, Trị Trấn Kinh Môn, huyện Kinh Môn, Hải Dương. 4, Địa chỉ liên hệ: Bố: Nguyễn Văn xxx Sđt : xxx 5, Ngày vào viện: 17h Ngày 12122017. 6, Ngày làm bệnh án: 17h30 Ngày 12122017. B) CHUYÊN MÔN 1, LDVV: Sưng đau cẳng chân trái. 2, Bệnh sử: Theo lời BN kể, BN bị tai nạn giao thông xe máy tự ngã lúc 15h cùng ngày, cẳng chân trái va đập trực tiếp và bị kéo lê trên đường khoảng 3 mét, Sau tai nạn bệnh nhân thấy cẳng chân trái sưng nề tăng nhanh ,căng tức, ấn đau khắp vùng cẳng chân trái, tính chất đau liên tục và ngày một tăng , Bàn chân trái của bệnh nhân có tê bì nhẹ .BN được sơ cứu băng nẹp gỗ và được chuyển lên bệnh viện Việt Đức trong tình trạng: Tỉnh táo, glasgow 15 điểm Huyết động ổn: mạch: 90; HA: 13090mmHg; Nhịp thở: 20 lầnphút. Da, niêm mạc kém hồng. Đầu , cổ, ngực vững ko có vết thương phần mềm. Bụng mềm, ấn không đau. Chân trái đã tháo nẹp gỗ.Vùng cẳng chân trái sưng to , đụng dập nhẹ vùng đầu gối và bắp chân , đau và hạn chế vận động . Vết thương hở dài 3 cm vùng mắt cá chân trái chảy ít máu 3,Tiền sử: a, Bản thân Chưa phát hiện bất thường b, Gia đình Chưa phát hiện bất thường 4, Khám bệnh: 4.1 Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm. Da, niêm mạc kém hồng Thể trạng TB: TB + Cao:1m65 + Nặng: 60kg +BMI: 22 Không phù , không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy 4.2 Bộ phận Cơ xương khớp: +Xây xước nhẹ vùng đầu gối và bắp chân trái, không chảy máu + Vết thương rách da vùng mắt cá chân trái dài 3cm, chảy ít máu + Cẳng chân trái sưng nề to và bầm tím , ấn đau khắp vùng cẳng chân +Vùng bàn chân trái nhợt nhạt, vận động kém +Mạch chày trước, chày sau bắt được +Mạch mu chân bắt rõ Tim mạch Lồng ngực: +Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở +không có điểm đau chói +Tim đều, f=90ckphút. +Không có tiếng tim bất thường tiêu hóa: + Bụng mềm cân đối , không chướng. + gan lách không sờ thấy + không có điểm đau bất thường Thậntiết niệu: + không có cầu bàng quang + Chạm thận () +Bập bềnh thận () + không có điểu đau niệu quản trên và giữa Thần kinh: + BN tỉnh táo tiếp xúc tốt + HCMN() 5, Tóm tắt BA: BN nam, 17 tuổi tiền sử khỏe mạnh vào viện vì sưng đau vùng cẳng chân trái, bệnh diễn biến đc 2,5 tiếng. Qua hỏi bệnh và thăm khám bệnh phát hiện BN có các HC và TC sau: Hội chứng thiếu máu (+) Hội chứng nhiễm trùng () Sưng nề bầm tím , hạn chế vận động ,ấn đau khắp vùng cẳng chân trái. Tê bì , da nhợt nhạt vùng bàn chân trái Mạch chày trước , chày sau, mu chân bắt được. 6, chẩn đoán sơ bộ: HC chèn ép khoang 7, đề xuất CLS: X quang cẳng chân trái Siêu âm dopple mạch vùng cẳng chân trái CTM, SHM
Trang 1Bệnh án ngoại khoa
Khoa: Chấn thương chỉnh hình 1
A) HÀNH CHÍNH
1,Họ tên: Nguyễn Tuấn xxx Tuổi:17 Giới:Nam 2,Nghề nghiệp: Học sinh
3,Quê quán: xxxx, Trị Trấn Kinh Môn, huyện Kinh Môn, Hải Dương
4, Địa chỉ liên hệ: Bố: Nguyễn Văn xxx Sđt : xxx
5, Ngày vào viện: 17h Ngày 12/12/2017
6, Ngày làm bệnh án: 17h30 Ngày 12/12/2017
B) CHUYÊN MÔN
1, LDVV: Sưng đau cẳng chân trái
2, Bệnh sử:
Theo lời BN kể, BN bị tai nạn giao thông xe máy tự ngã lúc 15h cùng ngày, cẳng chân trái va đập trực tiếp và bị kéo lê trên đường khoảng 3 mét, Sau tai nạn bệnh nhân thấy cẳng chân trái sưng nề tăng nhanh ,căng tức, ấn đau khắp vùng cẳng chân trái, tính chất đau liên tục và ngày một tăng , Bàn chân trái của bệnh nhân có tê bì nhẹ BN được sơ cứu băng nẹp gỗ và được
chuyển lên bệnh viện Việt Đức trong tình trạng:
- Tỉnh táo, glasgow 15 điểm
- Huyết động ổn: mạch: 90; HA: 130/90mmHg; Nhịp thở: 20 lần/phút
- Da, niêm mạc kém hồng
- Đầu , cổ, ngực vững ko có vết thương phần mềm
- Bụng mềm, ấn không đau
- Chân trái đã tháo nẹp gỗ.Vùng cẳng chân trái sưng to , đụng dập nhẹ vùng đầu gối và bắp chân , đau và hạn chế vận động
- Vết thương hở dài 3 cm vùng mắt cá chân trái chảy ít máu
3,Tiền sử:
Trang 2a, Bản thân
Chưa phát hiện bất thường
b, Gia đình
Chưa phát hiện bất thường
4, Khám bệnh:
4.1 Toàn thân:
-Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm
-Da, niêm mạc kém hồng
-Thể trạng TB: TB
+ Cao:1m65 + Nặng: 60kg +BMI: 22
-Không phù , không xuất huyết dưới da
-Tuyến giáp không to
-Hạch ngoại vi không sờ thấy
4.2 Bộ phận
-Cơ xương khớp:
+Xây xước nhẹ vùng đầu gối và bắp chân trái, không chảy máu
+ Vết thương rách da vùng mắt cá chân trái dài 3cm, chảy ít máu + Cẳng chân trái sưng nề to và bầm tím , ấn đau khắp vùng cẳng chân +Vùng bàn chân trái nhợt nhạt, vận động kém
+Mạch chày trước, chày sau bắt được
+Mạch mu chân bắt rõ
Trang 3- Tim mạch- Lồng ngực:
+Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
+không có điểm đau chói
+Tim đều, f=90ck/phút
+Không có tiếng tim bất thường
-tiêu hóa:
+ Bụng mềm cân đối , không chướng
+ gan lách không sờ thấy
+ không có điểm đau bất thường
-Thận-tiết niệu:
+ không có cầu bàng quang
+ Chạm thận (-)
+Bập bềnh thận (-)
+ không có điểu đau niệu quản trên và giữa
-Thần kinh:
+ BN tỉnh táo tiếp xúc tốt
+ HCMN(-)
5, Tóm tắt BA:
BN nam, 17 tuổi tiền sử khỏe mạnh vào viện vì sưng đau vùng cẳng chân trái, bệnh diễn biến đc 2,5 tiếng Qua hỏi bệnh và thăm khám bệnh phát hiện BN có các
HC và TC sau:
- Hội chứng thiếu máu (-/+)
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Sưng nề bầm tím , hạn chế vận động ,ấn đau khắp vùng cẳng chân trái
Trang 4- Tê bì , da nhợt nhạt vùng bàn chân trái
- Mạch chày trước , chày sau, mu chân bắt được
6, chẩn đoán sơ bộ: HC chèn ép khoang
7, đề xuất CLS:
- X quang cẳng chân trái
- Siêu âm dopple mạch vùng cẳng chân trái
- CTM, SHM