ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng là một bệnh lý thường gặp, do nhiều tác nhân gây ra. Tổn thương bỏng thường để lại nhiều di chứng nặng nề làm cho người bệnh giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt, lao động thậm chí gây tàn phế [1]. Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 10-15% trong tổng số các di chứng bỏng [1], [2]. Do vùng cằm cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con người, nên tổn thương bỏng vùng này thường gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý người bệnh [3]. Do tính chất đặc thù của da vùng cằm cổ, chất liệu thay thế sau khi cắt bỏ sẹo phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ, đồng thời phải đạt được độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng như hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình được các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2], [3]. Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm cổ đã được các tác giả thông báo và sử dụng, ví dụ vạt da cơ ngực lớn, vạt cổ nông, vạt da cơ lưng to....[4], [5], [6]. Mặc dù các vạt này đạt được yêu cầu về phục hồi chức năng nhưng chưa đạt yêu cầu thẩm mỹ, vì vạt dầy và kích thước hạn chế, không đủ che phủ khuyết tổn khi cắt bỏ sẹo rộng vùng cằm cổ. Hyakusoku H. và cộng sự (1994) đã thành công khi sử dụng một dạng vạt mới với tên gọi vạt chẩm cổ lưng "siêu mỏng" cuống hẹp, có nối vi phẫu tại đầu xa để mở rộng kích thước của vạt, loại vạt này đã góp phần giải quyết được những hạn chế của nhiều phương pháp tạo hình khác và dần dần chứng tỏ được sự ưu việt của nó trong tạo hình vùng cằm cổ [7], điều này cũng một lần nữa được khẳng định bởi Ogawa R. và cộng sự năm 2002 [8]. Vạt được thiết kế dựa trên vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai. Tuy đã áp dụng thành công trên lâm sàng cùng với nhiều nghiên cứu về giải phẫu nhằm mô tả các đặc điểm của hai nhánh động mạch này song các thông tin được mô tả còn rời rạc, không thống nhất. Ở Việt Nam, việc nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng trong tạo hình vùng cằm cổ mới đạt được những kết quả bước đầu. Tác giả Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) đã công bố một nghiên cứu về ứng dụng vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong tạo hình điều trị sẹo rộng co kéo vùng cằm cổ do di chứng bỏng nhưng chưa mô tả một cách đầy đủ chính xác các đặc giải phẫu của mạch máu nuôi vạt. Thêm nữa, khi ứng dụng trên lâm sàng, tác giả nhận thấy có tới 6,89% trường hợp vạt bị hoại tử. Điều này đặt ra những yêu cầu bức thiết về hoàn thiện kỹ thuật khai thác, sử dụng vạt trên cơ sở những hiểu biết sâu sắc về đặc điểm cấu trúc mạch máu nuôi vạt. Ngoài ra, chỉ có tác giả Nguyễn Thanh Hải công bố một nghiên cứu về sử dụng vạt chẩm cổ lưng có trì hoãn điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ [2], [3]. Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn nói trên chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ”. Nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò. 2. Đánh giá kết quả ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIÊN QUÂN Y
LÊ TÔN DŨNG
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CHẨM CỔ LƯNG CÓ NỐI MẠCH
VI PHẪU TẠI ĐẦU XA TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2021
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Bỏng là một bệnh lý thường gặp, do nhiều tác nhân gây ra Tổn thương bỏng thường để lại nhiều di chứng nặng nề làm cho người bệnh giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt, lao động thậm chí gây tàn phế [1].X
Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 10-15% trong tổng số các di chứng bỏng [1],[2] Do vùng cằm cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn
có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con người, nên tổn thương bỏng vùng này thường gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý người bệnh [3].X
Do tính chất đặc thù của da vùng cằm cổ, chất liệu thay thế sau khi cắt bỏ sẹo phải đủ rộng
để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ, đồng thời phải đạt được độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng như hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình được các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2], [3].X
Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm cổ đã được các tác giả thông báo và sử dụng, ví dụ vạt da cơ ngực lớn, vạt cổ nông, vạt da cơ lưng to [4], [5], [6] Mặc dù các vạt này đạt được yêu cầu về phục hồi chức năng nhưng chưa đạt yêu cầu thẩm mỹ, vì vạt dầy và kích thước hạn chế, không đủ che phủ khuyết tổn khi cắt bỏ sẹo rộng vùng cằm cổ.X
Hyakusoku H và cộng sự (1994) đã thành công khi sử dụng một dạng vạt mới với tên gọi vạt chẩm cổ lưng "siêu mỏng" cuống hẹp, có nối vi phẫu tại đầu xa để mở rộng kích thước của vạt, loại vạt này đã góp phần giải quyết được những hạn chế của nhiều phương pháp tạohình khác và dần dần chứng tỏ được sự ưu việt của nó trong tạo hình vùng cằm cổ [7], điều này cũng một lần nữa được khẳng định bởi Ogawa R và cộng sự năm 2002 [8] Vạt được thiết kế dựa trên vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai Tuy đã áp dụng thành công trên lâm sàng cùng với nhiều nghiên cứu về giải phẫu nhằm mô tả các đặc điểm của hai nhánh động mạch này song các thông tin được mô tảcòn rời rạc, không thống nhất.X
Ở Việt Nam, việc nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng trong tạo hình vùng cằm cổ mới đạt được những kết quả bước đầu Tác giả Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) đã công bố một nghiên cứu về ứng dụng vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong tạo hình điều trị sẹo rộng co kéo vùng cằm cổ do di chứng bỏng nhưng chưa mô tả một cách đầy đủ chính xác các đặc giải phẫu của mạch máu nuôi vạt Thêm nữa, khi ứng dụng trên lâm sàng, tác giả nhận thấy có tới 6,89% trường hợp vạt bị hoại tử Điều này đặt ra những yêu cầu bứcthiết về hoàn thiện kỹ thuật khai thác, sử dụng vạt trên cơ sở những hiểu biết sâu sắc về đặc điểm cấu trúc mạch máu nuôi vạt Ngoài ra, chỉ có tác giả Nguyễn Thanh Hải công bố một nghiên cứu về sử dụng vạt chẩm cổ lưng có trì hoãn điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ[2], [3].X
Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn nói trên chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu ứng
dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ”.
Nhằm 2 mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch
mũ vai trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
2 Đánh giá kết quả ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ
Trang 3CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẶC ĐIỂM SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.1.1 Giải phẫu và sinh lý vùng cằm cổ
* Vùng cằm cổ có thể được phân chia làm ba vùng:
Vùng dưới cằm- vùng dưới hàm hai bên được xác định bởi giới hạn trên là bờ dưới xương hàm dưới, bờ dưới là giới hạn trên của vùng cổ trước, giới hạn bên là phía trước cơ ức đòn chũm [9].X
Vùng cổ trước: Giới hạn trên là xương móng, ở dưới là bờ trên xương ức và xương đòn, hai bên là bờ sau cơ ức đòn chũm
Vùng cổ bên: giới hạn từ bờ sau cơ ức đòn chũm tới bờ trên cơ thang
* Về cấu trúc giải phẫu:
Da vùng cổ rất rộng, mỏng, đàn hồi, có thể căng ra và cũng có thể trùng lại rất nhiều, di động đặc biệt là da vùng cổ trước [10] Dưới da là lớp cơ bám da rộng bao phủ toàn bộ vùng cằm cổ.X
Các cơ vùng cằm cổ xếp làm 3 lớp: Lớp nông có cơ ức đòn chũm và cơ bậc thang Lớp giữagồm 4 cơ dưới móng Lớp sâu có các cơ bên và trước cột sống Các cơ vùng dưới hàm- dướicằm, gồm các cơ trên móng [11].X
Các cân ở cổ: Mỗi lớp cơ ở cổ đều có một cân che phủ, có 3 cân cổ: cân cổ nông, cân cổ giữa và cân cổ sâu [11].X
Các động mạch cấp máu cho vùng cằm cổ đều tách gián tiếp hoặc trực tiếp từ động mạch dưới đòn, động mạch cảnh ngoài: động mạch mặt, động mạch dưới hàm, động mạch giáp trên và động mạch cổ ngang [11].X
Tĩnh mạch: Gồm các tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài cùng với các tĩnh mạch cảnh khác và các nhánh tĩnh mạch cùng tên đi kèm với các động mạch Các tĩnh mạch đã đều đổ vào hội lưu Pirôgôp Các tĩnh mạch ở cổ nối tiếp rộng rói với nhau không những ở cùng một bên mà cả với bên đối diện nên có thể thay thế cho nhau nếu một tĩnh mạch bị tắc hay bị thắt [12].X
Thần kinh chi phối: chi phối cảm giác do các dây thần kinh cổ, chi phối vận động do dây XII,XI, dây cổ II
* Chức năng sinh lý vùng cằm cổ:
Hoạt động của các nhóm cơ ở cằm cổ giúp cho cổ vận động linh hoạt theo không gian 3 chiều: cúi, gập, ngửa, quay phải, quay trái, nghiêng phải, nghiêng trái [11], [13] Các vận động này đa dạng, kéo theo sự vận động linh hoạt của da Vận động cổ theo hai trục chính:X
+ Trục ngang (nhìn nghiêng):
Khi đầu ở tư thế giải phẫu, chiều cao cổ trung bình với nam là 18cm, với nữ là 16cm
Khi cúi đầu, cằm có thể gập tới hõm ức với góc tối đa: 70 º
Khi ngửa đầu, có thể nhìn lên với góc ngửa tối đa: 80 º
Như vậy, góc vận động trung bình của cổ theo trục ngang đạt tới 150 º
+ Trục dọc (nhìn thẳng): là các vận động xoay tròn quanh trục (phải, trái), giúp có thể nhìn
về hai phía (góc vận động: 50 º cho mỗi phía)
Vận động nghiêng sang phải hoặc sang trái, tại có thể gập sát vai cùng bên với góc: 25 độ mỗi bên [14] X
1.1.2 Phân loại sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
Nói chung, việc dựa vào các cách phân loại để tính toán kế hoạch tạo hình đều chỉ là tương đối, rất khó tính toán một cách chính xác tuyệt đối, đòi hỏi người phẫu thuật viên phải nhạy
Trang 4bén, có cách nhìn tổng quát cả về yếu tố toàn thân và tại chỗ để đưa ra sự lựa chọn phương pháp điều trị cho phù hợp với từng trường hợp cụ thể Phân loại hay được áp dụng trong lâmsàng nhất là phân loại của Bạch Quang Tuyến năm 1999 [15].X
* Phân loại của Bạch Quang Tuyến (1999):
Tác giả phân độ như sau [15]:X
+ Độ I: chiều ngang sẹo không vượt quá 5cm, góc α = 90-75º
+ Độ II: chiều ngang sẹo từ 5-10 cm, góc α = 75- 60º
+ Độ III: chiều ngang sẹo từ 10-20 cm, góc α < 60º
Hình 1.1 Sơ đồ mô phỏng góc α
Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2018) [3]X
Góc α được mô tả là góc cằm cổ hay góc tạo bởi trục của xương hàm dưới và trục của cổ Việc xác định góc này ở các tư thế khác nhau có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá mức độ hoạt động của cổ cũng như hiệu quả của phương pháp điều trị
1.1.3 Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
Trên thực tế đây là một bệnh cảnh lâm sàng hay gặp, chiếm 10-15% trong tổng số các di chứng bỏng [1] Theo Trần Thiết Sơn, bỏng chiếm 5-10% trong số các cấp cứu ngoại khoa
và để lại di chứng nặng nề, không chỉ ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ và chức năng mà còn gây
ra những rối loạn tâm lý và ảnh hưởng khả năng hòa nhập cộng đồng, tuy vậy, có rất ít tác giả đề cập tới việc ảnh hưởng của nó tới chất lượng cuộc sống cũng như những khó khăn khiđiều trị, đặc biệt với các trường hợp sẹo rộng, co kéo phức tạp [16].X
Do vùng cằm- cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con người, nên tổn thương bỏng vùng này thườnggây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý người bệnh Rất nhiều trường hợp sau bỏng trở nên tàn phế, không thể tự kiếm sống
để nuôi chính bản thân mình, sống luôn phải dựa vào sự giúp đỡ của gia đình, người thân Nhiều người phải thay đổi nghề nghiệp cho phù hợp với hoàn cảnh
Trang 5Hình 1.2 Sẹo di chứng bỏng vùng căm cổX
*Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Hải (2018) [3]
Do tính chất đặc thù vùng cằm cổ, chất liệu thay thế phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ mà phải đạt được độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng như hòa đồng về màu sắcvới tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình được các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2].X
Khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ, các phẫu thuật viên tạo hình phải đối mặt với rất nhiều thách thức khác nhau: Trước tiên, vùng cằm cổ là một vùng có biên độ vận động rất lớn theo
Trang 6các hướng trong không gian ba chiều Chỉ cần một tổ chức sẹo có kích thước nhỏ nhưng sau khi cắt bỏ, sự co kéo về các hướng của mép da lành xung quanh làm cho kích thước của tổn khuyết tăng lên, có thể tới gấp 2, gấp 3 lần kích thước tổn khuyết ban đầu Nên không thể căn
cứ vào kích thước của sẹo ban đầu mà xác định được ngay kích thước của chất liệu tạo hình được sử dụng Thứ hai, đây là vùng có yêu cầu về mặt thẩm mỹ rất lớn, chỉ cần sẹo nhỏ hoặc một đường khâu cũng gây mất thẩm mỹ nghiêm trọng, dễ bị lộ, ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh Hơn nữa, vùng này còn có góc cằm cổ là đường nét tự nhiên tạo bởi xương hàm dưới và các tổ chức cơ, cân, da phía trên Đây cũng là vấn đề khó để tái tạo hoàn chỉnh khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ
1.1.4 Các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
1.1.4.1 Cắt sẹo khâu tạo hình
Chỉ áp dụng đối với những sẹo nhỏ mà không có sự thiếu hụt về chiều cao cằm-cổ, da xung quanh sẹo có thể xê dịch dễ dàng mà không làm biến dạng hay lệch lạc các cấu trúc giải phẫu xung quanh [2] Có thể áp dụng các phương pháp như tạo hình theo kỹ thuật z-
plasty.X
1.1.4.2 Ghép da tự do
Được áp dụng rộng rãi vào đầu thế kỷ XIX cho các loại di chứng bỏng (Boronio.G (1804), Bunger (1823), Hoffacker (1828) ) [2] Tuỳ vào độ dày của mảnh ghép các tác giả chia thànhhai loại: ghép da mỏng và ghép da dày toàn bộ.X
- Ghép da mỏng: Được Brown đề xuất vào năm 1929 nhưng phải đến năm 1939 việc ghép
da tự do mới được áp dụng vào vùng cổ Ưu điểm: da ghép dễ sống, che phủ được những tổn khuyết rộng, nơi cho da không cần phải chăm sóc gì đặc biệt Nhược điểm: Mảnh ghép kém thẩm mỹ, màu sắc không phù hợp, da ghép bị co rút, chịu đựng chấn thương kém, dễ bịloét sau va chạm mạnh
- Ghép da dầy toàn bộ (Wolfe-Krause): Kỹ thuật ghép da được sử dụng từ thế kỷ 19, trường
hợp đầu tiên được ghép da dày toàn lớp từ cánh tay đưa lên mặt thực hiện bởi Warren và Pancoast ở hai trung tâm y khoa khác nhau ở Mỹ những năm 1840 [17] Mặc dù đã được mô
tả và ứng dụng từ rất sớm vào những năm 1875-1893 nhưng phải sau khoảng một thế kỷ, nhờ các công trình nghiên cứu của Peacok (1984), Levignac (1991), phương pháp ghép da dày toàn bộ mới thực sự có chỗ đứng trong phẫu thuật tạo hình vùng cổ [2] Đã có nhiều tác giả công bố các nghiên cứu khác nhau ứng dụng ghép da dày toàn lớp trong tạo hình vùng cằm cổ mặt [18] X
Ưu điểm: cung cấp được một diện da che phủ lớn Màu sắc mảnh ghép tương đối phù hợp, chịu được chấn thương tốt hơn ghép da mỏng
Nhược điểm: độ bám dính của mảnh ghép tương đối kém vì vậy yêu cầu nền ghép phải ở tình trạng tốt nhất Vẫn có sự thay đổi về màu sắc da ghép và co hẹp thứ phát sau phẫu thuật
1.1.4.3 Vạt da tại chỗ
Vạt da ngẫu nhiên: Thường được áp dụng trong phẫu thuật tạo hình vùng cằm-cổ Vạt được
lấy từ vùng da lân cận quanh tổn thương để che phủ khuyết sau cắt bỏ sẹo [2] Ưu điểm của loại vạt này là vạt dễ thiết kế và bóc tách, tỷ lệ sống cao, tiện dụng song loại vạt này cũng cónhiều nhược điểm như: chỉ áp dụng được với những sẹo nhỏ, cần đảm bảo tỷ lệ giữa chiều dài và chiều rộng vạt (không quá 2:1)…X
Vạt da cân, da cơ có cuống mạch nuôi hằng định: Nuôi dưỡng cho toàn bộ tổ chức vạt do
một bó mạch chi phối, chính vì vậy kích thước của các lọai vạt da này không phụ thuộc vào
tỉ lệ chiều dài trên chiều rộng Diện tích vạt phụ thuộc vào vùng cấp máu của bó mạch đó cho vạt vì vậy các vạt này vẫn hạn chế về diện tích, với những khuyết thiếu rộng sẽ bị hạn chế khi sử dụng, hơn nữa nếu là vạt da cơ sẽ dầy cộm nên khó đạt yêu cầu thẩm mỹ Một số
Trang 7vạt hay được sử dụng như: Vạt da cân thượng đòn, vạt da cơ lưng to, vạt cổ nông, vạt cơ thang [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25].X
1.1.4.4 Kỹ thuật giãn tổ chức
Khái niệm về giãn mô đã được nghiên cứu từ hàng ngàn năm trước Giãn tổ chức cũng xảy
ra một cách tự nhiên trong các trường hợp như có thai, u phát triền, u máu… Kỹ thuật này được giới thiệu bởi Neumann C.G năm 1957 và phổ biến bởi các tác giả như Austad E.D
và cộng sự, Arrgenta và cộng sự, Bascom D.A và cộng sự [26], [27], [28] Đây cũng là một phương pháp điều trị có hiệu quả được nhiều tác giả trên thế giới dùng trong phẫu thuật tạo hình vùng cổ mặt [29], [30], [31].X
Phương pháp này có nhược điểm lớn nhất là thời gian điều trị kéo dài, kinh phí điều trị cao, hay gặp biến chứng nhiễm khuẩn là nguyên nhân dẫn đến thất bại trong điều trị vị trí đặt túi không phải vị trí nào cũng có hiệu quả, người bệnh phải trải qua hai lần phẫu thuật [2] Tác giả Argenta L.C và cộng sự năm 1983 trong nghiên cứu của mình đã nhận thấy có một số biến chứng khi đặt túi giãn da vùng mặt cổ chủ yếu liên quan đến lộ túi [32] Antoyshyn O
và cộng sự (1988) đã viết hẳn một bài báo cáo về các biến chứng của đặt túi giãn da [33] X1.1.4.5 Vạt tự do
Bao gồm tất cả các vạt có trục mạch (vạt da, vạt da cân, vạt da cơ) được cắt rời khỏi nơi cho
và chuyển tới phần khác của cơ thể, việc tái lập tuần hoàn của vạt được thực hiện nhờ kỹ thuật vi phẫu [2] Một số vạt tư do được dùng trong phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo vùng cằm - cổ như: vạt da cẳng tay quay, vạt bẹn, vạt đùi trước ngoài, vạt da cơ lưng to [34], [35],[36], [37], [38], [39], [40].X
Ưu điểm: Cung cấp được một số diện tích da che phủ tương đối rộng, có chất lượng tốt cả
về màu sắc cấu trúc của da
Nhược điểm: Đối với những tổn khuyết rộng hết toàn bộ cằm cổ thì các vạt nêu trên hầu như khó đáp ứng Với những vạt Da cơ hạn chế về thẩm mỹ do vạt quá dầy, bệnh nhân phải trải qua nhiều lần phẫu thuật tiếp theo mới đạt kết quả
Vạt da cẳng tay quay (Radial forearm free flap): Đây là vạt tự do được Yang Guofan và
cộng sự mô tả đầu tiên vào năm 1981 tại Trung Quốc Cũng trong năm 1981 Biemer E và cộng sự thông báo việc sử dụng vạt da mạch máu thần kinh cẳng tay quay trong tái tạo ngóntay cái [41] Trong thông báo năm 1983, Soutar D và cộng sự đưa ra 60 trường hợp áp dụngvạt da này để tái tạo khoang miệng, ngón tay cái và dương vật, sau đó một số tác giả khác cũng thông báo việc áp dụng vạt da này trong tái tạo vùng miệng [42] Thực tế vạt này hiện nay ít được sử dụng trong tạo hình vùng cằm cổ do kích thước vạt hạn chế, không đảm bảo che phủ các tổn khuyết rộng; vùng cho vạt thường để lại di chứng và ảnh hưởng đến thẩm
mỹ của bệnh nhân.X
Vạt đùi trước ngoài (Anterolateral thigh flap): Đây là vạt nhánh xuyên vách da trên cơ sở
nhánh xuyên nuôi da của hệ thống động mạch mũ đùi ngoài [43] Tái tạo các tổn khuyết phức tạp vùng đầu và cổ sử dụng vạt trước đùi ngoài hiện nay đang trở nên phổ biến khi ngày càng nhiều các phẫu thuật viên báo cáo về ứng dụng lâm sàng cũng như kỹ thuật phẫu tích loại vạt này Vạt da cân này thích hợp với các tổn khuyết vùng lưỡi hay thực quản Loạivạt này cho hiệu quả tốt cũng như ít gây ra tình trạng nặng ở vùng cho vạt [44] Ưu điểm của vạt là dễ bóc tách, cuống dài, da mỏng và mềm mại Hơn nữa, cấp máu của mạch cho dacũng phong phú hơn Vùng cho vạt có thể đóng kín kỳ đầu với sẹo nhỏ.X
1.2 CÁC VẠT DA VÙNG LƯNG ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ
1.2.1 Khái niệm về vùng cấp máu của vạt da
1.2.1.1 Cấu trúc các đám rối mạch máu nuôi da
Trang 8Đám rối cân (fascial plexuses): Những mô tả của các tác giả Salmon M (1936), Cormack G.C., Lamberty B.G.H (1986) cho thấy: đám rối cân là mạng mạch lưới gồm 3 lớp: trên, trong và dưới cân nối tiếp với nhau Nếu một cặp mạch máu tiếp giáp bị tắt, thì những mạch khác sẽ mở rộng tiếp nối đến vùng thiếu máu đó [45].X
Đám rối dưới da (subcutaneous plexuses): Được phát hiện từ năm 1983, sau đó được tác giả Marty F.M và cộng sự mô tả một cách hoàn chỉnh hơn Mạng này nối tiếp từ mạch cân, chia thành 2 lớp nông và sâu, từ đó chia thành nhiều nhánh nhỏ lên trên để nuôi da [46].XĐám rối da (dermal plexuses): Theo nghiên cứu của Ryan T.J mạng mạch này là sự phối hợp của các nhánh đâm xuyên từ đám rối dưới da vào thượng bì mà hình thành [47].X1.2.1.2 Vùng giải phẫu
Vùng giải phẫu của mạch máu được dựa trên quan sát về cấu trúc và được phác họa bằng độrộng nơi mà nhánh của các mạch chia thành những nhánh nhỏ hơn trước khi nối thông với
nhánh mạch của khu vực lân cận Vùng giải phẫu là vùng cơ bản nó đã được Carl Manchot
mô tả vào năm 1983 [48] Mô tả của Carl Manchot dựa trên nghiên cứu phẫu tích trên xác
và kết quả đã chứng minh được vùng cấp máu cho da của các mạch chính trên cơ thể XNăm 1930, dựa trên những thông báo của Manchot, Webster đã xuất bản một sơ đồ về mạch máu trên thân người và giải thích một cách chi tiết về cuống dạng ống (tube) ngực bụng, sau đó
sơ đồ mạch máu của cơ thể người đã mang tên ông
Năm 1981, Nakajima H và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên in vivo, ông đã sử dụng kỹthuật Sellinger và 10 mg prostaglandin E1 pha loãng với dung dịch Nacl 0,9%, sau đó tiêm hỗn dịch này vào mạch qua catheter trong 10 giây [49] Dưới tác dụng gây giãn mạch ngoại
vi của PGE1, một vùng cấp máu cho da từ động mạch nghiên cứu đã được chỉ ra Vùng cấp máu này bắt màu rất tốt với Fluorescein Natri sau khi Fluorescein Natri được tiêm vào lòng mạch, và quan sát cũng cho thấy các khu vực này không có sự phủ chồng lên nhau giữa các vùng mạch lân cận khác Quan sát trên in vivo cũng cho thấy vùng cấp máu này phù hợp với
vùng giải phẫu sinh lý của mạch máu và khi với áp lực cân bằng, vùng giải phẫu của các
mạch máu lân cận đều có ranh giới với nhau.X
1.2.1.3 Vùng động lực
Khái niệm vùng động lực là vùng giao thoa giữa hai vùng cấp máu lân cận nhau, khi tiến
hành nâng vạt da, bóc tách tại khu vực này sẽ dẫn đến sự thay đổi áp lực trong lòng mạch và
sự cân bằng động lực sẽ tạo ra sự hiệu chỉnh áp suất dòng chảy mạch máu, và thay đổi kích thước khu vực được tưới máu [50].X
Do vậy, vùng động lực có sự khác nhau một cách cơ bản với vùng giải phẫu Một số lượng
lớn nghiên cứu về vùng động lực đã được thực hiện trên động vật như lợn (Milton,1969), trên thỏ (Smith,1973) cũng như trong lâm sàng Trên nghiên cứu trên xác tươi, các tác giả cũng chứng minh rằng nếu tiêm chất màu hoặc chất cản quang chụp mạch vào mạch máu da
cụ thể nào đó các chất này sẽ đạt tới vùng động lực bởi vì trên xác tươi đã thiếu đi áp lực trong lòng mạch tại điểm tiếp giáp của các nhánh mạch máu trong vùng giải phẫu lân cận giữa chúng với nhau Trong trường hợp này kích thước của vạt được chỉ ra bởi vùng ngấm chất màu, điều này dường như đã chỉ ra kích thước giới hạn của vạt trong lâm sàng [15].X1.2.1.4 Vùng tiềm tàng
Được hiểu như một vùng cạnh vùng động lực và được cấp máu bởi động mạch khác và nó liên hệ với vùng giải phẫu thông qua vùng động lực này Điều này đã được chỉ ra một cách
cụ thể trên vạt Delta ngực, vùng giải phẫu của nhánh xiên thứ 2 và thứ 3 của động mạch ngực trong có thể mở rộng về vùng động lực của vạt Delta ngực (là khu vực cấp máu của
động mạch cùng ngực) Nhưng để mở rộng kích thước vạt da, nói một cách khác, để dòng
máu từ vùng giải phẫu qua vùng động lực đến được vùng tiềm tàng thì cần có quá trình
delay vạt da hoặc vạt da cần được nối mạch tại đầu xa (Super charge)
Trang 9I: vùng giải phẫu, II: vùng động lực, III: vùng tiềm tàng
Hình 1.3 Các vùng cấp máu cho da
Nguồn: Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2014) [2]X
1.2.2 Đặc điểm cấp máu cho da vùng lưng
Vùng lưng được cấp máu bởi hệ thống mạch máu phong phú từ nhiều nguồn khác nhau, trong đó chủ yếu là các nhánh xuyên da cân, da cơ, xuất phát
từ các động mạch khác nhau: từ động mạch chẩm, động mạch cổ nông, động mạch mũ vai, động mạch liên sườn, động mạch ngực lưng Cấp máu cho da vùng lưng được mô tả bởi sơ đồ sau
TCT, thyrocervical trunk- thân giáp cổ
CSA, circumflex scapular artery- động mạch mũ vai
DPIA, dorsal posterior intercostal arteries- động mạch liên sườn sau
LPIA, lateral posterior intercostal arteries- động mạch liên sườn bên
TDA, thoracodorsal artery- động mạch ngực lưng
Hình 1.4 Cấp máu cho da vùng lưng
Nguồn: Morris S F và cộng sự (2010) [51]X
1.2.3 Vạt da cân nhánh xuyên vùng lưng trong phẫu thuật tạo hình vùng cằm cổ
Trang 10Từ cuối những năm 80 một số tác giả như Koshima I và cộng sự (1989), Kroll S.S và cộng
sự (1988) khi nghiên cứu về vạt da động mạch thượng vị dưới không bao gồm cơ thẳng bụng, đã nghiên cứu và đề xuất một dạng chất liệu mới trong chuyên ngành phẫu thuật tạo hình, đó là vạt nhánh xuyên [52], [53] Vạt này dựa trên sự cấp máu của động mạch xuất phát từ mạch máu lớn, xuyên qua cơ và chui vào cấp máu cho một vùng da nhất định Vạt sẽđược bóc tách như một vạt da cân hoặc vạt da mỡ mà không phải lấy kèm theo cơ vào trong vạt Nghiên cứu của Geddes C.R và cộng sự (2003) cho thấy vạt da nhánh xuyên là một vạt đáng tin cậy và làm giảm tối đa tổn thương tại vùng cho vạt [54] Sự quan trọng của nhánh xuyên da cơ với tình trạng tuần hoàn và khả năng sống của vạt đã được biết rõ qua nhiều thập kỷ Thực tế thiết kế đảo da của vạt da cơ dựa trên cơ sở vị trí rõ ràng của nhánh xuyên X
1.2.3.1 Định nghĩa vạt da nhánh xuyên
Cho đến nay định nghĩa chính xác về vạt nhánh xuyên vẫn còn nhiều bàn cãi, các thuật ngữ
và phân loại về vạt nhánh xuyên vẫn chưa hoàn toàn thống nhất Năm 2001, tại hội nghị quốc tế về vạt nhánh xuyên ở Gent, Bloondel P N và các chuyên gia về vạt nhánh xuyên đã
thống nhất đưa ra định nghĩa về nhánh xuyên và vạt nhánh xuyên như sau [55]: X
Nhánh xuyên: là nhánh mạch máu bắt nguồn từ một trục mạch của cơ thể và đi qua một số cấu trúc của cơ thể, bên cạnh mô liên kết kẽ và mỡ trước khi đến lớp mỡ dưới da
Vạt nhánh xuyên: là vạt bao gồm da và / hoặc tổ chức dưới da được cấp máu bởi nhánh xuyên Nhánh xuyên này có thể xuyên qua hoặc đi qua giữa các tổ chức ở sâu mà thông thường là cơ
1.2.3.2 Phân loại các vạt da nhánh xuyên
Vạt da nhánh xuyên được Hallock (2003) đưa ra phân loại như sau [56]:X
Nhánh xuyên trực tiếp là nhánh xuyên chỉ chui qua lớp cân sâu khi tách ra từ nguồn cấp máu chính
Nhánh xuyên không trực tiếp là nhánh xuyên chạy qua một cấu trúc giải phẫu nào đó trước khi chui qua lớp cân sâu Cấu trúc này không chỉ là cơ, vách liên cơ mà còn có thể là màng xương, thần kinh, gân, màng gân (Dạng này hiếm gặp)
1.2.3.3 Vạt nhánh xuyên động mạch mũ vai
Động mạch mũ vai tách ra từ động mạch vai dưới, đôi khi tách ra trực tiếp từ động mạch nách [57] Động mạch mũ vai nằm trong khoảng tam giác và chia nhánh cấp máu cho cơ và nhánh da Do nhánh da này xuyên qua vách liên cơ tròn to và cơ tròn bé, nên tác giả
Imanishi N và cộng sự đã xếp nhánh này vào kiểu nhánh xuyên vách liên cơ [58] Tác giả Hamilton S năm 1982 đã xác định động mạch mũ vai có đường kính 2,5-3,5 mm, có hai tĩnh mạch đi kèm, cuống mạch có thể dài tới 3-6 cm [59] Nhánh da thông thường chia làm hai nhánh, nhánh ngang chạy vượt ra ngoài song song với gai vai, và nhánh dọc chạy theo cạnh ngoài của xương bả vai Ngoài ra, còn một nhánh xuyên nuôi da hướng về phía vùng Delta của cẳng tay song ít được sử dụng để thiết kế vạt [60] Đường kính của nhánh da từ 1,5-2,5mm [59] X
Trang 11Hình 1.5 Các nhánh xuyên da của động mạch mũ vai
Nguồn: theo Ohsaki M và cộng sự (1993) [60]X
Trên cơ sở hai nhánh xuyên nuôi da của động mạch mũ vai, có thể thiết kế vạt vai ngang (nhánh ngang) hoặc vạt cận bả (nhánh dọc) [57].X
Hình 1.6 Thiết kế vạt vai ngang và vạt cận bả
Nguồn: theo Baudet J và cộng sự (2009) [61]X
* Vùng cấp máu của cho da của nhánh xuyên động mạch mũ vai
Ogawa R và cộng sự năm 2004 trong một nghiên cứu giải phẫu về nhánh xuyên động mạch
mũ vai đã xác định vùng cấp máu của nhánh xuyên động mạch mũ vai từ đốt sống cổ 7 đến đốt sống ngực 7 Vùng cấp máu này có sự liên quan với vùng giải phẫu được chi phối bởi các nhánh xuyên động mạch liên sườn, nhánh xuống động mạch chẩm cũng như động mạch
cổ nông [62].X
Trang 12Hình 1.7 Vùng cấp máu của nhánh da động mạch mũ vai
Nguồn: theo Ogawa R và cộng sự (2004) [62]X
* Vạt vai ngang (Horrizontal scapular flap):
Vạt da này dựa trên nhánh ngang nuôi da của động mạch mũ vai (cirrcumflex scapular artery) đã được mô tả từ rất sớm bởi Manchot năm 1889 Những thông báo đầu tiên về vạt này đều nhấn mạnh kích thước theo chiều ngang của vạt không nên vượt quá đường giữa cộtsống Santos năm 1980 đã tiến hành phẫu tích vạt da nhánh xuyên động mạch mũ vai và nhận thấy rằng, chiều dài lớn nhất vạt có thể đạt được là 24 cm, chiều rộng tối đa là 12 cm[2].X
* Vạt cận bả (Parascapular flap):
Vạt da cân tự do cận bả (Parascapular fasciocutaneous free flap) do Nassif T.M và cộng sự
mô tả và đặt tên sau khi phẫu tích xác và chứng minh sự hằng định của nhánh cận bả (nhánhdọc) của động mạch mũ vai [63] Mạch có khẩu kính tương đối lớn, cuống mạch dài, độ dàycủa vạt trung bình, vị trí cho vạt có khả năng khâu kín kỳ đầu khi chiều ngang của vạt nhỏ hơn 15 cm.X
1.2.3.4 Vạt với nhánh xuyên động mạch liên sườn sau
Các tác giả như Hamdi M và cộng sự, Kerigan C.L và cộng cự đã nghiên cứu sâu về giải phẫu về các mạch máu ở khoang liên sườn sau [64], [65] Có 9 cặp động mạch liên sườn tất
cả ở khoảng các gian sườn Khoang gian sườn 1 và 2 xuất phát từ động mạch gian sườn trên tách ra từ thân cổ-sườn Các động mạch liên sườn có thể phân chia thành 4 đoạn Mỗi động mạch liên sườn (trừ động mạch liên sườn 1 và 2) có điểm xuất phát riêng biệt từ thân động mạch chủ và chạy trong khoảng gian sườn riêng của chúng hướng về góc bên của cột sống Đoạn này được gọi là “đoạn cột sống” Đoạn này dài khoảng chừng 8cm Ở đoạn này, động mạch phân ra 3 nhánh: nhánh lưng, nhánh nuôi xương sườn, và nhánh tận cùng [64].X
“Đoạn gian sườn” của động mạch liên sườn rất quan trọng vì nhánh xuyên cơ da số 5 và 7 được tách ra từ đây, dài chừng 1-3 cm Nhánh cơ da chính có đường kính khoảng 0,8 mm Ởmức đường nách giữa, mạch máu và thần kinh của bó mạch thần kinh liên sườn tách ra các nhánh xuyên liên sườn bên nuôi da Động mạch liên sườn bên có đường kính khoảng 1,5
mm [66] X
Tiếp theo đến “đoạn gian cơ”: Là khoảng giữa các cơ liên sườn và cơ răng cưa trước Lúc này, nhánh xuyên liên sườn bên chui thẳng ra từ cơ lưng to Các nhánh liên sườn bên ở phía trước thì to hơn và nhỏ hơn ở phía sau của cơ thể Có thể phẫu tích khá dễ dàng các nhánh
Trang 13Vạt da nhánh xuyên với bó mạch thần kinh liên sườn được mô tả đầu tiên bởi Esser năm
1931 Sau đó, năm 1974, Dibbell D.G đã ứng dụng trên lâm sàng với nhánh xuyên của động mạch liên sườn trước và mô tả vạt này như một loại vạt có cảm giác, tác giả Dibbell D.G năm 1973 đã sử dụng vạt nhánh xuyên liên sườn có cảm giác dạng đảo để tạo hình vùng cùng cụt [67] Một số tác giả khác cũng đã tìm tòi, nghiên cứu về loại vạt này, nhưng chỉ với những thông báo của Daniel và cộng sự năm 1998 [67] thì chỉ định lâm sàng của dạng vạt này mới được hiểu một cách rõ nhất dựa theo nghiên cứu giải phẫu của Kerrigan và Daniel năm 1979 Với một khoảng thời gian dài, nhưng việc ứng dụng vạt da bó mạch thần kinh liên sườn chưa được rộng rãi và chưa liên tục Tác giả Badran H A và cộng sự nhận thấy vạt da nhánh xuyên động mạch liên sườn bên có kích thước lớn tới 24x17 cm và 25x14
cm [66] Và đồng thời, những nghiên cứu trên giải phẫu của Ogawa R và cộng sự (2002) về động mạch liên sườn và mô tả cũng như đề xuất việc thiết kế vạt da nhánh xuyên động mạch liên sườn sau (nhánh lưng) dưới dạng vạt tự do [8] Tuy vậy, chúng tôi chưa thấy thông báo nào về việc sử dụng vạt này đơn thuần trên lâm sàng Nhưng cũng năm 2002, Ogawa R và
Trang 14cộng sự đã sử dụng nhánh xuyên liên sườn sau (nhánh lưng) để tăng cường nguồn nuôi cho vạt chẩm cổ lưng (vạt “super-charge”) trong điều trị phẫu thuật tạo hình vùng cằm cổ đạt kếtquả rất khả quan [8].X
1.2.3.5 Vạt nhánh xuyên động mạch cổ nông
Vạt da cân nhánh xuyên động mạch cổ nông được mô tả lần đầu tiên bởi Nakajima H và cộng sự năm 1984 [68], sau đó Hyakusoku H và cộng sự năm 1993 cũng công bố một nghiên cứu về loại vạt này [69] Vạt này dựa trên sự cấp máu của động mạch cổ nông, là nhánh nông của động mạch cổ ngang (nhánh sâu của động mạch cổ ngang còn gọi là động mạch lưng vai) Nhánh động mạch này cấp máu cho da ở vùng phía trên của cơ thang (phía dưới do nhánh da của động mạch mũ vai chi phối) Ogawa R và cộng sự (2004) khi nghiêncứu giải phẫu động mạch cổ nông thấy rằng, vùng cấp máu cho da của động mạch này kéo dài từ đốt sống ngực I đến đốt sống ngực VIII [62] Đây là cơ sở để thiết kế vạt da nhánh xuyên động mạch cổ nông X
Hình 1.10 Vùng cấp máu động mạch cổ nông
Nguồn: Ogawa R và cộng sự (2004) [62]X
1.2.3.6 Vạt chẩm cổ lưng
Hyakusoku H và cs năm 1994 là người đầu tiên giới thiêu vạt da cân chẩm cổ lưng siêu
mỏng trong tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cổ và mặt bằng cách sử dụng nhánh xuống củađộng mạch chẩm để nuôi dưỡng cho vạt [7].X
Sự cấp máu trong vạt chẩm cổ lưng được tạo bởi hai động mạch chính là động mạch chẩm
và động mạch mũ vai Ogawa R và cộng sự năm 2004 khi tiến hành nghiên cứu trên 20 xác tươi đã xác định phạm vi cấp máu của động mạch chẩm trong nghiên cứu là từ đốt cổ 1 đến đốt cổ 4 Vùng cấp máu của động mạch mũ vai từ đốt cổ 7 đến đốt ngực 7 [62] X
Trang 15lý đặc biệt) và vùng tiềm tàng (vùng bên cạnh vùng động lực nơi mà vùng giải phẫu không
cấp máu tới) Giữa các vùng này liên kết với nhau qua các choke vessels (van mạch) Các
choke vessles thường đóng trong điều kiên sinh lý bình thường Vùng tiềm tàng này sẽ được
cấp máu khi tình trạng thiếu máu xuất hiện do quá trình delay vạt da, hoặc khi nối mạch vi phẫu tại đầu xa của vạt thì các choke vessls sẽ mở ra
1.2.4 Xu thế hiện nay trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
Do đặc điểm về chức năng và thẩm mỹ vùng cằm cổ, một vạt da lý tưởng để tái tạo di chứngbỏng vùng này cần phải đảm bảo đủ các tiêu chuẩn về độ rộng, độ mỏng cũng như sự phù hợp về màu sắc và cấu trúc Vạt da phải đủ rộng để có thể tái tạo được một diện tích lớn xuất hiện sau khi cắt bỏ sẹo, để đảm bảo biên độ vận động của cổ, vạt thậm chí còn phải tái tạo được toàn bộ vùng cổ và phần dưới mặt Độ mỏng của vạt cần phù hợp để không làm mất các tiêu chuẩn về thẩm mỹ cũng như giữ được đường nét tự nhiên vùng cổ- cằm Vạt phải có cấu trúc và màu sắc tương đồng với tổ chức xung quanh Vùng cho vạt phải đủ rộng
và ít để lại các biến chứng sau khi lấy vạt Sẹo viền xung quanh vạt sau khi chuyển vạt phải đảm bảo về thẩm mỹ [1], [3] X
Do đặc điểm riêng biệt của vùng cằm cổ, tối ưu nhất là sử dụng các vạt da cân nhánh xuyên lân cận để điều trị tổn khuyết vùng cằm cổ Bởi lẽ các vạt ở vùng lân cận có nhiều đăc điểm
về cấu trúc tương đồng với vùng cằm cổ như về màu sắc da, độ dày mỏng của da…Một vấn
đề cơ bản là phải làm sao để mở rộng kích thước của vạt để phù hợp với kích thước rất rộng của tổn khuyết Phương pháp vi phẫu thuật nối mạch đầu xa là cách thức hiệu quả nhất để tăng kích thước của vạt
Vạt CCL được thiết kế dựa trên nhánh xuống của động mạch chẩm, là một lựa chọn đã đượcchứng minh tính hiệu quả trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ Vạt có những ưu điểm như cuống mạch nuôi hằng định, cuống hẹp, kích thước lớn, khả năng sống của vạt cao, tương đồng về màu sắc và cấu trúc vùng cổ, vùng cho vạt ở vị trí kín đáo Vì vậy, mở rộng kích thước của của vạt để điều trị các tổn khuyết rộng vùng cổ là một ý tưởng tiềm năng cần được nghiên cứu sâu hơn
1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU, ỨNG DỤNG VẠT CHẨM CỔ LƯNG
1.3.1 Trên thế giới
1.3.1.1 Cách thức mở rộng kích thước vạt chẩm cổ lưng
* Kỹ thuật giãn tổ chức:
Trang 16Giãn tổ chức là một kỹ thuật được áp dụng dựa trên cơ sở quan sát hiện tượng giãn da bụng
ở phụ nữ có thai; sự kéo dài môi, dái tai… của một số bộ tộc cổ xưa bằng đeo một số trang sức có trọng lượng nặng trong thời gian dài Người ta đã tìm ra cách chế tạo những túi nong giãn đặt vào tổ chức, đặc biệt là dưới da, bơm cho tổ chức giãn từ từ với mục đích làm tăng kích thước mô vùng tạo hình hoặc sử dụng da giãn đó để lấy chất liệu tạo hình che phủ cho một vùng khác [3], [16], [9].X
Năm 2014, tác giả Hassan S và cộng sự giới thiệu một trường hợp sử dụng kỹ thuật giãn tổ chức để mở rộng kích thước của vạt chẩm cổ lưng với cuống mạch chẩm của vạt được xác định bằng siêu âm Doppler, tác giả sử dụng kỹ thuật giãn tổ chức cho cả hai phía của cơ thể
và đặt tới 20x15 cm [70] Tác giả Hyakusoku H và cộng sự năm 1994 cũng sử dụng vạt chẩm cổ lưng đơn thuần và nhận thấy rằng, chiều rộng tối đa của vạt có thể đạt tới 10 cm[71] Rõ ràng kỹ thuật giãn tổ chức có tác dụng mở rộng đáng kể kích thước của vạt XNăm 2016, tác giả Eser C và cộng sự đã tiến hành kỹ thuật kỹ thuật giãn tổ chức kết hợp sửdụng vạt CCL trên 08 bệnh nhân, kết quả kích thước tối đa có thể đạt tới 23 x 9 cm [72] Mặc dù chiều rộng vạt không lớn nhưng chiều dài vạt có thể đạt tới 23 cm, thích hợp với cáctổn khuyết có kích thước trung bình ở vùng cổ.X
* Kỹ thuật tạo vạt trì hoãn:
Kỹ thuật trì hoãn vạt nhằm tăng kích thước vạt tạo hình lên nhiều lần cho phép Đây là phương pháp đáng tin cậy và có giá trị ứng dụng trên lâm sàng [3].X
Vạt trì hoãn trải qua hai thì phẫu thuật: Thì đầu (thì I): Dùng các kỹ thuật phẫu thuật như: thắt cuống mạch đến vạt, chặn nguồn cấp máu đến vạt từ hai bên, từ dưới vạt lên nhằm làm giảm lưu lượng máu đến vạt, để gây ra hiện tượng thiếu máu tạm thời [73], [74], [75] Sự thiếu máu này sẽ làm thay đổi chuyển hóa trong vạt, kích thích tăng sinh mạch máu và lưu lượng máu đến vạt qua cuống vạt [76] Thì sử dụng vạt cho việc tạo hình tổn khuyết (thì II): Thường được tiến hành sau phẫu thuật thì đầu 2 tuần vạt được nhắc lên toàn bộ, xoay chuyển đến vị trí cần tạo hình [3], [75].X
- Ưu điểm: Có thể sử dụng vạt tại chỗ và lân cận có kích thước lớn để tạo hình tổn khuyết rộng, các vạt trì hoãn thường đáp ứng tốt về mặt chức năng, thẩm mỹ sau tạo hình, có thể thực hiện ở tuyến cơ sở, không đòi hỏi nhiều phương tiện, kỹ thuật hiện đại, có thể thay thế các vạt tự do trong trường hợp không thể thực hiện kỹ thuật này
- Nhược điểm: Phải trải qua hai thì phẫu thuật, mất nhiều thời gian hơn các phẫu thuật thôngthường, phụ thuộc nhiều vào vùng cho vạt, hệ thống mạch máu dưới vạt phải đảm bảo lưu thông tốt, không bị tổn thương bởi các tác nhân gây tổn khuyết
Trong nghiên cứu vạt CCL có trì hoãn, tác giả Nguyễn Thanh Hải năm 2018 đã tiến hành một nghiên cứu ứng dụng vạt CCL có trì hoãn trên lâm sàng, tác giả nhận thấy kỹ thuật trì hoãn có thể mở rộng kích thước vat chẩm cổ lưng tới chiều dài tối đa là 36cm [3] Thời giantrì hoãn tối ưu là 14 ngày X
* Kỹ thuật vi phẫu nối mạch tại đầu xa mở rộng kích thước của vạt da:
Trong phẫu thuật tạo hình, vạt tại chỗ thường là lựa chọn hàng đầu để tạo hình tổn khuyết Tuy nhiên, vạt tại chỗ thường có giới hạn về kích thuớc và khả năng xoay vạt bị hạn chế Đểtạo hình các tổn khuyết lớn bằng các vạt tại chỗ, người ta thường phải sử dụng vạt có trục mạch Vạt có trục mạch thường có sức sống tốt hơn vạt ngẫu nhiên, vạt có thể lấy với tỉ lệ dài/rộng lớn gấp nhiều lần cho phép do vạt được thiết kế dựa vào vùng cấp máu chính của
bó mạch nuôi vạt Tuy nhiên, có một số tổn khuyết lớn ở những vị trí đặc biệt, đòi hỏi thẩm
mỹ cao, cần sử dụng các vạt có trục mạch vùng lân cận có kích đủ lớn để tạo hình che phủ nhằm đảm bảo tính chất tương hợp về màu sắc, cấu trúc với tổn khuyết Với những tổn khuyết quá rộng, vạt trục mạch vùng lân cận vẫn không che phủ hết, người ta có thể thiết kế vạt trục mạch mở rộng bằng cách nối thêm nguồn cấp máu cuống mạch đầu xa của vạt bằng
Trang 17kỹ thuật vi phẫu Đây là một phương pháp mới, giúp tạo ra những vạt trục mạch mở rộng lớn hơn về kích thước, tăng khả năng sống của vạt, giảm thiểu hoại tử đầu xa Có thể kể đếnnhư: Vạt CCL nối mạch đầu xa, vạt chẩm cổ ngực có nối mạch đầu xa, vạt thượng đòn nối mạch đầu xa [21], [77], [78], [79]…X
Ưu điểm: Có thể thiết kế vạt trục mạch tại chỗ có kích thước mở rộng hơn, dài hơn nhiều so với vùng cấp máu của trục mạch chính đó
Nhược điểm: Phải xác định được vùng cấp máu của bó mạch chính, phải xác định được bó mạch phụ ở đầu xa, chiều dài của mạch phụ, vị trí nối, nối vào đâu, kích thước mạch nối có
đủ lớn không Cần có trang thiết bị chuyên sâu dành cho phẫu thuật vi phẫu Cần phải có ê kíp phẫu thuật tốt, có khả năng nối các mạch có kích thước nhỏ
1.3.1.2 Hình thức sử dụng vạt chẩm cổ lưng
* Vạt cuống hẹp chẩm cổ lưng:
Lợi điểm của vạt cuống hẹp thấy rõ trong thực hành lâm sàng, khi xoay chuyển vạt tại chỗ, tránh được sự dầy cộm của cuống vạt Ngoài ra, cuống của vạt hẹp sẽ làm tăng tính linh động của vạt da, giúp vạt có thể xoay chuyển một cách dễ dàng, phù hợp với các tổn khuyết
có hình dạng phức tạp hoặc kích thước rộng mà không làm cuống vạt bị căng kéo quá mức Ogawa R và cộng sự (2002) đã nhắc lại một số kết quả nghiên cứu của Gao J.H và cộng sự(2000) về vạt cuống hẹp và đưa ra tỷ lệ an toàn giữa chiều rộng/ chiều dài vạt là 1:2, tác giả cũng đưa ra kết luận rằng: Vạt có tỷ lệ giữa chiều rộng cuống/ chiều rộng vạt là 1:2 thì sẽ đạt kích thước lớn nhất khi tỉ lệ chiều rộng vạt/ chiều dài vạt cũng là 1: 2; hay nói cách khác
tỷ lệ chiều rộng cuống vạt/ chiều rộng vạt/ chiều dài vạt là 1:2:4 Đây được coi là tỷ lệ lớn nhất khi mở rộng kích thước vạt trong sự liên quan với kích thước cuống [62] Năm 1994, tác giả Hyakusoku H và cộng sự đã thông báo việc sử dụng vạt chẩm cổ lưng dạng cuống hẹp trong tạo hình vùng cằm cổ với nhận xét rằng: Khi chiều dài vạt dưới 20 cm thì có thể thiết kế cuống mạch có chiều rộng từ 3-4 cm, khi chiều dài vạt lớn hơn 20 cm thì chiều rộngcuống vạt nên từ 4-5 cm [71].X
“siêu mỏng” cuống hẹp: vạt CCL, vạt chẩm cổ vai, vạt cổ ngực trong phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo bỏng vùng cổ mặt và vạt liên sườn ngực trong điều trị sẹo bỏng co kéo bàn ngóntay [71].X
1.3.2 Tình hình nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng tại Việt Nam
Tác giả Trần Vân Anh năm 2005 trong nghiên cứu của mình đã công bố sử dụng 11 vạt da CCL đơn thuần trong tạo hình vùng cằm cổ Kết quả chiều dài vạt đạt tối đa 23 cm, chiều rộng vạt đạt tối thiểu 9 cm [1] Đây là nghiên cứu đầu tiên về vạt CCL được công bố tại ViệtNam Năm 2009, tác giả Nguyễn Gia Tiến và cộng sự đã thực hiện vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trên 29 bệnh nhân Vì là kỹ thuật mới nên nghiên cứu còn bộc lộ nhiều hạn chế Tỷ lệ sống của vạt là 82,67%, có nhiều trường hợp vạt bị hoại tử [2] Năm 2018, tác giảNguyễn Thanh Hải đã sử dụng vạt CCL có trì hoãn đạt được nhiều thành công trong tạo hình vùng cằm cổ [3] X
Trang 181.4 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU DÒ TRONG KHẢO SÁT MẠCH MÁU CỦA VẠT CHẨM CỔ LƯNG
1.4.1 Trên thế giới
Hiện nay, trong phẫu thuật tạo hình, thực hiện phẫu thuật với các vạt nhánh xuyên là lựa chọn thường xuyên của các phẫu thuật viên do nhiều đặc tính ưu việt của loại vạt này Tuy vậy, việc áp dụng các vạt nhánh xuyên trong phẫu thuật tạo hình đòi hỏi phải có sự hiểu biếtchuyên sâu của phẫu thuật viên đối với từng loại vạt cụ thể, có kinh nghiệm phẫu thuật phong phú để tránh các tai biến có thể xảy ra khi phẫu tích vạt, đặc biệt là tránh gây tổn thương đến các nhánh xuyên nuôi vạt Chính vì vậy, đã có nhiều phương tiện cận lâm sàng không xâm lấn đã được ứng dụng để giúp khảo sát các đặc tính về mạch máu của các vạt nhánh xuyên, là công cụ đắc lực giúp các phẫu thuật viên thực hiện các nghiên cứu đánh giá
về vạt nhánh xuyên cũng như giúp khảo sát các đặc tính của nhánh xuyên trước mổ như siêu
âm Doppler cầm tay, siêu âm Doppler màu, chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA), MDCT, MRI [81], [82], [83], [84] Hiện nay, việc khảo sát nhánh xuyên trước mổ đã và đang được các phẫu thuật viên chú trọng nghiên cứu nhiều hơn để đảm bảo việc xác định một cách chính xác và đầy đủ các đặc tính của vạt da nhánh xuyên cũng như đảm bảo sự an toàn cho vạt trong phẫu thuật.X
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT) đã tạo ra cuộc cách mạng trong việc khảo sát
các nhánh xuyên trước mổ Trong khảo sát trước mổ vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu, theo nhiều tác giả, với MDCT từ 16 lát cắt là đủ để có thể khảo sát các nhánh xuyên [85], [86], [87].X
1.4.2 Ở Việt Nam
Các máy chụp MDCT của các hãng khác nhau có các ưu thế phần mềm dựng hình khác nhau giúp cho chất lượng hình ảnh khác nhau, tuy nhiên điều quan trọng vẫn phụ thuộc vào vận tốc quét và độ dày lát cắt: Vận tốc quét càng cao thì thời gian chụp càng nhanh, bệnh nhân không phải nhịn thở lâu hoặc nhịn thở nhiều lần khi chụp hình (Đây cũng là ưu thế củaMDCT so với MRI) Độ dày lát cắt có vai trò rất quan trọng, lát cắt càng mỏng, càng sát gầnnhau thì hình ảnh lấy được càng nhiều, tầm soát càng hiệu quả, không bỏ sót tổn thương Vàcũng nhờ vậy mà việc tái tạo lại hình ảnh các cơ quan trong cơ thể cũng rõ nét, sắc hơn, thậm chí ngày nay người ta còn gọi là “Volume CT”, nghĩa là không còn khảo sát từng lát nữa mà có thể đánh giá cả một thể tích khối cơ thể
Các dữ liệu thể tích (volumetric data) thu được sẽ được sử dụng để tái tạo hình ảnh với chiều dày lát cắt 0,5 – 1,0 mm, khoảng cách tái tạo là 0,3 - 0,5 mm Dùng các phần mềm để khảo sát các hình ảnh với nhiều thiết diện cắt trục dọc giữa, cắt trục thẳng ngang, cắt ngang
và tái tạo 3 chiều Các hình ảnh thu được sẽ lưu trên thẻ nhớ, ổ cứng hoặc đĩa CD để có thể xem lại trên máy tính thông thường Thời gian thực hiện MDCT mất khoảng 10 phút
Ưu điểm của MDCT là nó cung cấp các hình ảnh một cách trực quan chi tiết về đường kính,đường đi của nhánh xuyên và mối liên hệ với cấu trúc giải phẫu xung quanh Điều này cho phép phẫu thuật viên xây dựng chiến lược phẫu tích và lựa chọn một nhánh xuyên thích hợptrước phẫu thuật, giúp cho việc lấy vạt được an toàn và ít mất thời gian hơn
Nhược điểm của MDCT là sự nhiễm xạ khi chụp, với mức độ được báo cáo là 5,6 mSv và cần thiết phải dùng chất cản quang với nguy cơ dị ứng Ngoài ra còn có nguy cơ co thắt các mạch máu do chất cản quang dẫn đến việc khảo sát chính xác đường kính các mạch máu nhỏ trở nên khó khăn
Tuy nhiên, ở Việt Nam việc ứng dụng kỹ thuật MDCT để khảo sát mạch máu của vạt CCL chưa có tác giả nào công bố Trong đề tài này, nghiên cứu sinh là người đầu tiên ứng dụng
kỹ thuật MDCT để khảo sát nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch
mũ vai ở người tình nguyện khỏe mạnh
Trang 19CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
Nghiên cứu này sử dụng kỹ thuật chụp MDCT để khảo sát nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai trên người bình thường Khảo sát 20 nhánh xuốngcủa động mạch chẩm và 20 nhánh lên của động mạch mũ vai để xác định các đặc tính của hai hệ thống mạch này nhằm làm cơ sở cho thiết kế vạt CCL
Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Y khoa Medic - TP Hồ Chí Minh
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 03 năm 2019 đến tháng 09 năm 2020
Tiêu chuẩn lựa chọn: Đây là những bệnh nhân có chỉ định chụp MDCT để xác định các
bệnh lý của vùng chẩm và vùng vai Nghiên cứu viên kết hợp để khảo sát hệ thống mạch máu động mạch chẩm và mạch mũ vai
Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ những trường hợp bệnh nhân có các chấn thương trước đó
vùng chẩm, gáy hoặc vùng vai; có các dị tật bẩm sinh về mạch máu (u mạch, thông động tĩnh mạch ); có các tổn thương hoặc can thiệp về mạch máu trước đó ở hệ thống động mạch chẩm hoặc hệ thống động mạch vai dưới, động mạch thượng đòn
2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng
Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu, chọn mẫu thuận tiện, tiến hành trên 32 bệnh nhân
có sẹo di chứng bỏng nặng vùng cằm cổ được phẫu thuật sử dụng vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa, tại trung tâm Phẫu thuật tạo hình, Thẩm mỹ và Tái tạo, Bệnh viện Bỏng Quốc gia từ tháng 9/2013 đến tháng 01/2020
2.1.3 Phương tiện nghiên cứu
2.1.3.1 Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
Sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò- MDCT 128 Aquilon của hãng Toshiba để
khảo sát nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai Chụp MDCT được tiến hành sau khi bơm chất cản quang Ultravist vào tĩnh mạch ngoại biên Hình ảnh được tái tạo bằng kỹ thuật MIP (Maximum Intensity Projection) sử dụng phần mềm Vitrea Các thông số về mạch máu được xác định dựa trên thiết kế của hệ thống phần mềm này
2.1.3.2 Nghiên cứu lâm sàng
* Dụng cụ nghiên cứu:
Kính hiển vi phẫu thuật có độ phóng đại 40 lần
Kính lúp đeo trán
Máy Doppler cầm tay
Bộ dụng cụ vi phẫu - Bộ dụng cụ phẫu thuật thông thường
Trang 20a Kính hiển vi phẫu thuật b Kính lúp và máy siêu âm Doppler cầm tay
c Bộ dụng cụ vi phẫu thuật
d Liga-clip kẹp mạch máu Hình 2.1 Các phương tiện, dụng cụ được sử dụng tại
Nguồn: phòng mổ của Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu TrácX
Các vật tư y tế phục vụ cho nghiên cứu
Liga-clip - Kim chỉ mổ các cỡ: 10/0, 9/0, 5/0,4/0,3/0,2/0
Kẹp mạch máu trong mổ
Dây luồn mạch máu
Bông băng gạc, thuốc các loại sử dụng trong và sau mổ
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
Hệ thống máy MDCT 128 Aquilon của hãng Toshiba được sử dụng để khảo sát nhánh
xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai với các thông số được mô
tả trong bảng 2.1 và bảng 2.2 Chụp MDCT được tiến hành sau khi bơm 1,5 ml/ kg cân nặngchất cản quang Ultravist 300 với tốc độ 4 ml/giây vào tĩnh mạch ngoại biên Hình ảnh được tái tạo bằng kỹ thuật MIP (Maximum Intensity Projection) sử dụng phần mềm Vitrea Tiến hành khảo sát vị trí, nguồn gốc, đường đi và cả những thay đổi về giải phẫu của hai hệ thốngmạch: nhánh lên của động mạch mũ vai và nhánh xuống của động mạch chẩm
* Thiết lập thông số máy:
Nhập đầy đủ dữ liệu thông tin của người bệnh
Cắt vòng xoắn độ dầy lớp cắt: 0,5 mm đến 0,625 mm
Trang 21Bước 1: Cắt định hướng theo hai mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang
Bước 2: Cắt độ dầy 5 mm trước thuốc xác định vị trí đoạn đầu động mạch cảnh ngoài (đối với nhánh xuống động mạch chẩm) hoặc đoạn II động mạch dưới đòn (đối với nhánh lên động mạch mũ vai) để đặt điểm đo tỉ trọng cho chương trình Bolus timing
Bước 3: Cắt sau tiêm bắt đầu từ đỉnh đầu đến hết đốt sống cổ VII (xác định nhánh xuống động mạch chẩm) hoặc từ đốt sống cổ VII đến đốt sống ngực VII (đối với nhánh lên động mạch mũ vai)
Bước 4 Dựng ảnh - Dùng các phần mềm chuyên dụng (MIP, VR ) tái tạo ảnh hệ động mạch theo các hướng, ưu tiên bộc lộ tại vị trí tổn thương
2.2.1.1 Các thông số khảo sát nhánh xuống của động mạch chẩm
Bảng 2.1 Các thông số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò khảo sát nhánh xuống động mạch
Mục đích: khảo sát và đánh giá các đặc tính của nhánh xuống động mạch chẩm như nguyên
ủy, đường đi, vị trí lên da, chiều dài, đường kính tại nguyên ủy Khảo sát tương quan của nguyên ủy và vị trí lên da của nhánh xuống động mạch chẩm với các mốc giải phẫu xung quanh Các thông số này bao gồm:
Chiều dài nhánh xuống ĐM chẩm: được tính từ vị trí nguyên ủy đến vị trí nhánh xuống chui
qua cân lên da
Trang 22Hình 2.2 Đường đi và chiều dài nhánh xuống của động mạch chẩm
Nguồn: (bệnh nhân Pham Long Bao Tr., 44 tuổi, SBA: cham01)X
Hình 2.3 Đường kính nhánh xuống tại nguyên ủy
Nguồn: (bệnh nhân Pham Long Bao Tr, 44 tuổi, SBA: cham01)X
Đánh giá về hướng, đặc điểm về đường đi của nhánh xuống ĐM chẩm.
Đường kính tại nguyên ủy: đo trên hình ảnh MDCT đường kính nhánh xuống động mạch
Trang 23Khoảng cách từ nguyên ủy đến đường giữa (d3)
Hình 2.4 Tương quan của nguyên ủy nhánh xuống động mạch chẩm với các mốc giải phẫu
lân cận
Nguồn: (Bệnh nhân Ho Thi S., 70 tuổi, SBA: cham06)X
Tương quan của vị trí nhánh xuyên chui qua cân lên da so với các mốc giải phẫu lân cận:
bao gồm ụ chẩm ngoài (d4), đến da (d5), đến đường giữa (d6), đến mỏm chũm cùng bên (d7), xác định vị trí nhánh xuống lên da tưng ứng với đốt sống cổ số mấy?
Trang 24Khoảng cách từ vị trí xuyên cân lên
da đến mỏm chũm cùng bên (d4)
Khoảng cách từ vị trí xuyên cân lên
da đến ụ chẩm ngoài (d5)
Khoảng cách từ nguyên ủy đến đường giữa và bề mặt da (d6, d7)
Hình 2.5 Tương quan của vị trí động mạch xuyên cân lên da với các mốc giải phẫu lân cận
Nguồn: (Bệnh nhân Mai Thị Ng., 53 tuổi, SBA: cham07)X
Trang 252.2.1.2 Các thông số khảo sát nhánh lên của động mạch mũ vai
Bảng 2.2 Các thông số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò khảo sát nhánh lên động mạch mũ vaiX
Hình 2.6 Hệ thống các nhánh của động mạch mũ vai trên phim chụp MDCT
Nguồn: (Bệnh nhân Hoang Thi My Tr., 59 tuổi, SBA: muvai04)X
Tương tự như khảo sát các đặc tính của nhánh xuống động mạch chẩm Trong nghiên cứu nhánh lên ĐM mũ vai, nghiên cứu viên cũng tiến hành khảo sát các đặc tính của ĐM này như các đặc điểm về sự tồn tại của nhánh lên động mạch mũ vai, số lượng các nhánh của
ĐM mũ vai, đường kính của nhánh lên tại nguyên ủy và tại vị trí chui qua cân lên da, đặc điểm về đường đi của ĐM cũng như các bất thường về giải phẫu của nhánh ĐM này
Trang 26Đường kính nhánh lên của ĐM mũ
vai tại nguyên ủy và tại vị trí chui
qua cân vào da Đường đi và chiều dài nhánh lên của ĐM mũ vai
Hình 2.7 Các đặc điểm của nhánh lên của động mạch mũ vai
Nguồn: (Bệnh nhân Hoang Thi My Tr., 59 tuổi, SBA: muvai04)X
2.2.2 Nghiên cứu trên lâm sàng
Gồm 32 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Những bệnh nhân có sẹo vùng cằm cổ kích thước rộng, không thể áp dụng các phương phápphẫu thuật tạo hình thông thường như sử dụng các vạt tại chỗ, cắt khâu trực tiếp, giãn mô…Bệnh nhân đủ sức khoẻ có thể chịu đựng được phẫu thuật
Vùng cho vạt (vạt lưng) còn da lành
* Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có bệnh phối hợp, đặc biệt là các bệnh lý về hệ thống mạch máu
Có những biểu hiện bất thường về vô cảm, không thể tiến hành vô cảm chuẩn bị cho phẫu thuật
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2.2.1 Thăm khám và đánh giá trước mổ
Bao gồm các tiêu chí như sau:
Lý do vào viện: Nhằm xác định mức độ quan tâm của bệnh nhân về mặt chức năng hay thẩm
mỹ vùng cần phẫu thuật
Tác nhân gây bỏng: Các tác nhân gây bỏng được xếp làm 06 nhóm (nhiệt khô, nhiệt ướt,
bỏng do dòng điện, bỏng hóa chất, bỏng do tia xạ, bỏng do các tác nhân khác)
Tiền sử bệnh lý: Xác định tiền sử bệnh lý của bệnh nhân, đặc biệt là các bệnh lý có liên quan
đến hệ thống mạch máu nhỏ như tiểu đường, tăng huyết áp…
Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế chức năng vùng cằm cổ: thời gian này được tính
từ khi khỏi bỏng đến khi sẹo bắt đầu gây co kéo vùng cằm cổ, thông qua khai thác thông tin trên bệnh nhân chia làm 03 nhóm: dưới 03 tháng, từ 03 đến 06 tháng và trên 06 tháng
Thời gian từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật: Chúng tôi khai thác thời gian từ khi bị bỏng
đến khi phẫu thuật lần này, để từ đó có thể đánh giá khả năng lành sẹo và phục hồi vết thương sau phẫu thuật tốt không Nếu thời gian bị bỏng đến phẫu thuật lần này sớm quá (trước 3 tháng) thường kết quả đạt được không tốt
Các phương pháp phẫu thuật tạo hình sẹo đã được áp dụng trước đó: Chúng tôi khai thác
tiền sử các lần phẫu thuật trước, xem bệnh nhân đã phẫu thuật tạo hình sẹo lần nào trước
Trang 27Vị trí sẹo: sẹo nằm ở vùng cổ trước, cổ bên, trước bên hay toàn bộ vùng cổ.
Đánh giá tính chất sẹo: Sẹo lồi, sẹo phì đại, sẹo xơ Sẹo có tính chất cứng chắc hay mềm
mại, hay thành dải…
Trang 28Đặc điểm hình thái sẹo: sẹo mảng cứng chắc hay mềm mại, sẹo xơ…
Về màu sắc hoặc cảm giác của sẹo
Đánh giá ảnh hưởng của sẹo đến các cơ quan lân cận
Trang 29Hình 2.11 Sẹo vùng cằm cổ sau bỏng gây co kéo miệng, môi, mí dướiX
Nguồn: (bệnh nhân Mai Văn Th , 14 tuổi, SBA: 0008-VB-3263)
Đánh giá khả năng vận động của cổ bằng các động tác: gập, ngửa, nghiêng, quay hai bên
đầu Nghiên cứu viên đã đánh giá dựa theo tiêu chuẩn đánh giá phân loại của Namonow A.F
và Bạch Quang Tuyến: chia sẹo thành 3 loại theo chiều ngang kèm theo tiêu chuẩn của góc
đo được tạo bởi đường sau tai và bờ dưới xương hàm dưới (góc α) [15] Dựa vào quan sát góc đo này có thể đánh giá được độ khuyết da theo chiều dọc, dự tính được thiếu khoảng bao nhiêu phần của da cổ bình thường tương ứng khoảng bao nhiêu cm da cần bổ sung để tạo hình Phân độ sẹo vùng cằm cổ mà chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu như sau:X
Độ I: chiều ngang sẹo không vượt quá 5cm, góc α = 90-75º
Độ II: chiều ngang sẹo từ 5-10 cm, góc α = 75- 60º
Trang 30Độ III: chiều ngang sẹo từ 10-20 cm, góc α < 60º
Hình 2.12 Sơ đồ mô phỏng góc αX
Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2018) [3]
Đánh giá vùng da cho vạt: đề tài nghiên cứu chỉ thực hiện được khi vùng cho vạt (vùng
lưng) còn da lành Tùy vào đặc điểm tổn thương tại chỗ mà lựa chọn vạt bên nào cho phù hợp.Vẽ thiết kế sơ bộ hình dạng và kích thước của vạt dựa vào đo kích thước sẹo- dự kiến tổn khuyết
Hình 2.13 Đánh giá vùng cho vạtX
Nguồn: (Bệnh nhân Phạm Thị H., 47 tuổi, SBA: 0011-VB-4999)
Xác định mạch bằng máy siêu âm Doppler mạch máu cầm tay: Dùng đầu dò đặt trên vùng
cho vạt, ấn và di chuyển đầu dò thật nhẹ nhàng để xác định chính xác vị trí cuống mạch, dùng bút đánh dấu các vị trí cuống mạch trên da, điều này giúp phẫu thuật viên dễ dàng tìm được cuống mạch khi phẫu tích vạt
Chụp ảnh: Chụp tổn thương với các tư thế khác nhau (thẳng, nghiêng, gập ngửa…), vùng
cho vạt, hình vạt được thiết kế
Trang 31Hình 2.14 Chụp ảnh bệnh nhân các tư thế trước mổ X
Nguồn: (bệnh nhân: Phạm Thị Th 44 tuổi, SBA: 0005-VB-7389)
Xét nghiệm: Chuẩn bị như một cuộc phẫu thuật lớn, với đầy đủ tất cả các xét nghiệm cần thiết, đặc biệt các xét nghiệm liên quan chức năng gan, thận, điện giải đồ
Vệ sinh trước phẫu thuật: Bệnh nhân được hướng dẫn tháo các trang sức, tháo các răng giả, được hướng dẫn vệ sinh tắm rửa thật sạch trước khi phẫu thuật Không được dùng bất kỳ đồ
ăn thức uống nào trong vòng 12 giờ trước phẫu thuật
* Chuẩn bị trang thiết bị y tế:
Dụng cụ: trang thiết bị cần thiết cho cuộc phẫu thuật, đặc biệt là siêu âm Doppler cầm tay và
bộ dụng cụ vi phẫu thuật, kính hiển vi có độ phóng đại 40X
Trang 32Thuốc: Các loại thuốc phục vụ cho vô cảm: gây tê tại chỗ, gây mê toàn thân kéo dài… Thuốc trước mổ, trong mổ, sau mổ như kháng sinh, kháng viêm, giảm đau là cần thiết.2.2.2.3 Quy trình phẫu thuật
a Vạt sử dụng:
Vạt sử dụng là vạt CCL, vạt này được cấp máu bởi hai cuống mạch chính Với cuống mạch gần dựa vào nhánh xuống của động chẩm và cuống mạch xa dựa vào nhánh lên của động mạch mũ vai Sử dụng dạng vạt cuống hẹp với cuống xoay là cuống động mạch chẩm và đầu xa được cấp máu bởi nhánh lên của động mạch mũ vai có nối mạch vi phẫu để mở rộng kích thước vạt da
Ngoài ra, kết hợp vô cảm toàn thân với tê tại chỗ lượng nhỏ Lidocaine 0,5% có pha
Adrenaline với tỉ lệ 1/100.000 để cầm máu tại chỗ và dễ bóc tách vạt tổ chức trong quá trìnhphẫu thuật
c Phương pháp xử lý sẹo bỏng:
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, rạch da (theo hình vẽ trước) nơi tổn thương, đường rạch vuông góc với mặt da, sắc, gọn, rạch hết chiều dày sẹo tới mô lành bên dưới Cắt bỏ hết tổ chức xơ sẹo cho đến mô lành mềm mại, giải phóng tối đa sự co kéo Khi cắt bỏ sẹo vùng cằm cổ, hết sức cẩn thận tránh làm tổn thương các tổ chức quan trọng bên dưới (thần kinh, khí quản, …)
Cầm máu kỹ diện cắt bằng máy đốt điện, tốt nhất sử dụng loại máy đốt lưỡng cực nhằm giảm tổn thương mô trong quá trình cắt đốt Trường hợp các tĩnh mạch lớn bị tổn thương nên thắt mạch máu bẳng các mối chỉ buộc để tránh hiện tượng chảy máu lại sau mổ, đặc biệt
là khi bệnh nhân có tình trạng kích thích đau, nôn sau mổ gây tăng áp lực mạch máu
Khi giải phóng sẹo co kéo vùng cằm cổ, để giải phóng tối đa chức năng vùng cổ, nghiên cứuviên tiến hành cắt sẹo, sau đó để đầu bệnh nhân ở các tư thế ngửa tối đa, xoay hai bên để xác định vị trí bị căng kéo, từ đó làm cơ sở để giải phóng các mép da, tạo các đường rạch bổxung giúp phục hồi tối đa chức năng vùng cằm cổ
Trang 33Hình 2.15 Cắt bỏ tổ chức sẹo vùng cổ, giải phóng co kéo các cơ quanX
*Nguồn: (Bệnh nhân Nguyễn Thị M., 54 tuổi, SBA: 0009-VB-4245)
d Chuẩn bị các mạch máu nơi nhận:
Tuỳ kích thước, hình dạng của tổn thương mà chọn lựa nguồn mạch cho phù hợp Chúng tôichỉ sử dụng bó mạch mặt (động mạch và tĩnh mạch) để tiến hành nối mạch vi phẫu Bóc tách bó mạch mặt: xác định động mạch mặt bằng sờ vị trí mạch đập ở sát ngành ngang xương hàm dưới, cách góc xương hàm dưới 7-10 cm Bóc tách lớp SMAS và bao ngoài của
bó mạch sẽ thấy động mạch nổi lên Tĩnh mạch đi kèm động mạch và thường nằm phía sau động mạch
Hình 2.16 Cắt sẹo, giải phóng co kéo các mép da, bóc tách bó mạch nhậnX
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Đức H., 31 tuổi, SBA: 0008-VB-9852)
e Thiết kế vạt:
Trang 34Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm sấp, bên lấy động mạch mũ vai tay khép sát người Vạt
sử dụng cuống mạch chẩm chứa nhánh xuống động mạch chẩm và cuống xoay và cuống tự
do là nhánh lên động mạch mũ vai
Xác định động mạch chẩm: Vị trí xuất chiếu của động mạch chẩm trên da được xác định
trên người trưởng thành là điểm giữa đoạn thẳng nối ụ chẩm ngoài và mỏm chũm, khoảng cách này thông thường cách đường giữa từ 3-4 cm Sử dụng siêu âm Doppler cầm tay để xác định vị trí và hướng đi của nhánh xuống động mạch chẩm Thiết kế cuống chẩm có chiều rộng từ 4-5 cm Đây là dạng vạt cuống hẹp nhằm tăng khả năng linh hoạt của vạt.Thiết kế hình dạng và kích thước của vạt phù hợp với tổn khuyết sau cắt bỏ sẹo Sử dụng miếng gạc hay mảnh giấy vô khuẩn cắt theo hình tổn khuyết để thiết kế vạt chính xác với tổn khuyết, nên thiết kế vạt rộng hơn kích thước tổn khuyết từ 0,5 đến 1 cm để tránh làm căng cuống vạt và căng giãn vạt quá mức Xác định lại chiều dài và chiều rộng thực tế của vạt da
bó mạch mũ vai Thông thường, bó mạch mũ vai nằm giữa khe của các cơ tròn to, cơ tròn bé
và bờ sau của cơ tam đầu Phẫu tích sâu theo đường đi của bó mạch mũ vai xuống đến sát xương bả vai để đảm bảo cuống mạch đủ độ dài và khẩu kính các mạch máu lớn hơn, thuận tiện cho việc khâu nối các mạch máu với nhau Thắt các nhánh đi vào cơ, chỉ giữ lại nhánh lên nuôi da.X
* Một số lưu ý khi phẫu tích cuống mạch mũ vai:
Xác định cuống mạch mũ vai bằng siêu âm Doppler cầm tay được tiến hành nhiều lần trước
mổ và trong mổ để đảm bảo tính an toàn của cuống mạch
Bóc tách cuống mạch cần cẩn thận, nhẹ nhàng, tránh gây tổn thương cuống mạch, hạn chế dùng đốt điện đơn cực khi tiến hành bóc tách ở sâu
Trang 35Hình 2 18 Phẫu tích cuống mạch mũ vaiX
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Thị S., 54 tuổi, SBA: 0011-VB-6678)
g Làm mỏng vạt da:
Tiếp tục tiến hành bỏ bớt mỡ nền vạt cho đến gần gốc vạt, không được làm quá mỏng vùng cuống mạch để đảm bảo hệ thống mạch máu bên dưới không bị tổn thương, thông thường, phẫu thuật viên đã tiến hành bỏ mỡ của vạt cách vị trí vạt chui vào da khoảng 5cm Việc bỏ
mỡ đầu xa và nền vạt tiến hành một cách rộng rãi, chỉ giữ lại trục mạch và đám rối mạch máu dưới da, chiều dày vạt da vùng làm mỏng chừng 3-5 mm
Trong quá trình phẫu tích bỏ mỡ cần tiến hành cẩn thận và quan sát kỹ độ dày của vạt cũng như tình trạng máu chảy ra tại vị trí cắt mô mỡ Trường hợp máu chảy ra chuyển sang màu sẫm thì cần ngừng làm mỏng thêm Việc làm mỏng được tiến hành ở vùng giữa hai cuống mạch, càng về phía bờ mép vạt càng mỏng hơn nhưng vẫn phải giữ được đám rối mạng mạch dưới da
Hình 2.19 Vạt da được làm mỏng bằng kéo và thắt cuống mạch mũ vaiX
*Nguồn: (Bệnh nhân Nguyễn Thị L., 51 tuổi, SBA: 0011-VB-2642)
Trang 36h Xử lý vùng cho vạt:
Bóc tách rộng hai mép vết thương, cầm máu kỹ, khâu đóng trực tiếp khuyết hổng 2 lớp bằngcác mối chỉ rời Với những trường hợp khuyết hổng nơi cho vạt lớn, da hai mép vết thương chắc, chun giãn kém thì nếu căng quá không khâu kín trực tiếp được, thì khâu khép bớt hai mép vết thương, phần khuyết hổng còn lại được ghép da rời tự do
Hình 2.20 Khâu kín vùng cho vạt X
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Đức H., 31 tuổi, SBA: 0008-VB-9852)
Hình 2.21 Ghép da mỏng vùng cho vạt X
*Nguồn: (bệnh nhân Lê Văn H., 19 tuổi, SBA: 0006-VB-0696)
i Xoay vạt che phủ tổn khuyết:
Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm ngửa, xoay vạt từ sau ra trước sau khi xử lý xong vùng cho vạt
Đưa vạt đến để che phủ vùng khuyết hổng, chú ý tránh để vạt cố định ở tư thế làm căng cuống mạch quá
Trang 37Nối các mạch máu cho và nhận dưới kính hiển vi phẫu thuật theo kiểu nối tận - tận, kiểm tra
kỹ lưỡng sự lưu thông dòng máu sau khi nối, dùng thuốc chống đông máu rải rác trong lòng mạch trong suốt thời kỳ chuẩn bị mạch và nối mạch (Heparin 10 UI/ml pha trong
Natriclorid 0.9%)
Trường hợp không tương đồng về đường kính của mạch cho và mạch nhận, phẫu thuật viên
đã nong rộng mạch để đảm bảo sự tương đồng về kích thước Trong trường hợp sự bất cân xứng về đường kính quá lớn, phẫu thuật viên phải đóng hẹp bớt một phần tiết diện của mạch
có đường kính lớn hơn nhưng vẫn phải đảm bảo được sự lưu thông và sự ổn định về dòng máu qua mối nối
Hình 2.22 Nối vi phẫu bó mạch mặt và bó mạch mũ vaiX
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Thị V., 48 tuổi, SBA: 0005-VB-7000)
Tiến hành nối tĩnh mạch trước, động mạch sau để tránh tình trạng ứ máu của vạt sau mổ do vạt vẫn được cấp máu bởi cuống mạch chẩm trong suốt quá trình khâu nối mạch máu.Khâu cố định vạt bằng các mối chỉ rời
Đặt dẫn lưu hút áp lực âm tính
Trang 38Hình 2.23 Xoay vạt che phủ tổn khuyếtX
*Nguồn: (bệnh nhân Lê Văn H., 19 tuổi, SBA: 0006-VB-0696)
2.2.2.4 Chăm sóc hậu phẫu
* Toàn thân:
Theo dõi sát mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp, tim mạch, ý thức, kiểm soát tình trạng đau đớn của bệnh nhân
Đảm bảo việc nuôi dưỡng toàn thân, chống nhiễm khuẩn tốt
Duy trì huyết áp ở giới hạn bình thường, phát hiện và xử trí kịp thời các triệu chứng bất thường như nôn, buồn nôn, ho, đau họng (thường xuất hiện do gây mê đặt ống nội khí quản)
Sử dụng thuốc chống đông máu, chống đông vón tiểu cầu, thuốn chống phù nề: Gelofusine liều 500ml/ngày trong 3 ngày, Dipyridamol 20mg tĩnh mạch 4 giờ/lần tiêm trong 24 giờ đầu, Alpha Chymotrypsin 50 mg/ngày trong 5 ngày liền
Sử dụng thuốc kháng sinh, chống phù nề, giảm đau
* Tại chỗ:
Tại nơi nhận vạt: tuần hoàn vạt, màu sắc vạt, phù nề tại chỗ, kiểm soát tình trạng chảy máu dưới vạt, nếu thấy vạt phù nề căng, chảy máu nhiều phải mở ra kiểm tra và cầm máu ngay.Tại nơi cho vạt: Theo dõi có chảy máu không, có tụ máu không, mép vết thương lành như thế nào, tình trạng mảnh da ghép sống tốt không (nếu có)… để có biện pháp xử lý thích hợp.2.2.2.5 Theo dõi sau phẫu thuật
Tiến hành theo dõi kết quả phẫu thuật về góc xoay vạt, kích thước vạt (về chiều dài, chiều rộng, chiều rộng cuống ), nơi cho vạt có lành sẹo tốt không, mảnh da ghép thêm (nếu có) sống như thế nào…
* Tình trạng vạt sau phẫu thuật:
Vạt sống hoàn toàn: Vạt mềm mại, không có tình trạng thiểu dưỡng, hoại tử mép vạt, tuần hoàn mạch máu tốt
Vạt hoại tử một phần: Vạt hoại tử nông thượng bì hoặc hoại tử một phần vạt gây toác vết
mổ, cần phải phẫu thuật lại
Vạt hoại tử toàn bộ: Hoại tử toàn bộ vạt da, vạt tối màu, cứng, không còn tuần hoàn tại vạt
* Đánh giá quá trình liền vết thương:
Trang 39Liền vết thương: Liền vết thương kỳ đầu là dạng liền vết thương mà khi vết thương sạch
được khâu hoặc ép sát nhau Liền kỳ hai: Sau mổ vết thương xảy biến chứng (bị nhiễm
khuẩn, toác vết mổ, ) có thể cần phải xử trí lại vết thương để đảm bảo quá trình biểu mô hoá từ bờ mép vết mổ
Không liền: Vết thương không tự liền được do vạt hoại tử quá 1/3 hoặc vạt hoại tử toàn bộ
Có thể xảy ra viêm dò kéo dài
Hình 2.24 Vạt sống hoàn toàn sau phẫu thuật Nguồn: (bệnh nhân Ngô Thị Thanh H., 38
tuổi SBA: 0011-VB-5262)X
* Tình trạng nơi cho vạt:
Nơi cho vạt đóng kín trực tiếp hay phải ghép thêm da tự thân, kích thước mảnh ghép, vết thương lành tốt không
Trang 40Hình 2 25 Vùng cho vạt nhiễm khuẩn sau ghép da tự do, vết mổ liền thì haiX
Nguồn: (Bệnh nhân Nguyễn Thị L., 51 tuổi, SBA: 0011-VB-2642)
* Đánh giá các biến chứng tại chỗ sau phẫu thuật:
Tụ dịch, phù nề vạt: Vạt nề, căng, hồi lưu mao mạch chậm
Tụ máu tại vạt hoặc nơi cho vạt: Tụ máu sau mổ tại vạt da hay vùng lấy vạt: Là tình trạng
máu tại nền vạt da hoặc vùng lấy vạt không ra theo dẫn lưu mà ứ đọng lại, gây vạt căng nề,
có thể chèn ép cuống mạch gây thiểu dưỡng hoặc hoại tử vạt da nếu không được xử trí kịp thời
Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn dưới vạt, tại nơi cho vạt hoặc ở mép vết mổ
Toác vết mổ: Vết mổ không liền mép, giãn cách vết mổ, chỉ khâu lỏng hoặc không còn chỉ giữ vết mổ
2.2.2.6 Đánh giá kết quả
Vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa được theo dõi và đánh giá tại các thời điểm: trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật (theo dõi gần), sau phẫu thuật trên 3 tháng (theo dõixa), tương tự cách theo dõi, đánh giá của một số nghiên cứu của các tác giả Trần Vân Anh, Nguyễn Gia Tiến và cộng sự, Nguyễn Thanh Hải [1], [2], [3].X
có dạng cân mỡ, phải ghép da lên lớp cân của vạt, vết mổ bị nhiễm khuẩn gây toác
Kém: Vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại tử toàn bộ, phải cắt bỏ và thay thế bằng phương pháp điều trị khác
- Về chức năng: