Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bằng xạ hình gated SPECT

Mối liên quan giữa các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái và thể tích thất trái cuối tâm thu trên xạ hình SPECT...92 Bảng 3.24... Doppler mô đã được ứng dụng trong đánh giá rối

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108



NGUYỄN THỊ THANH TRUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN ĐỒNG BỘ THẤT TRÁI

Ở BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM

BẰNG XẠ HÌNH GSPECT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

- -NGUYỄN THỊ THANH TRUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN ĐỒNG BỘ THẤT TRÁI

Ở BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ

HÀ NỘI - 2020

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Lê Ngọc Hà, PGS.TS Phạm Thái Giang, những người thầy đã tận tình trực tiếp dạy dỗ, dìu dắt, hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này.

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Nội tim mạch, Khoa Nội tim mạch, Khoa Y học Hạt nhân, Khoa Can thiệp tim mạch - Bệnh viện Trung Uơng Quân Đội 108 đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô: PGS.TS Phạm Nguyên Sơn, PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, PGS.TS Vũ Điện Biên, PGS.TS Nguyễn Văn Quýnh, PGS.TS Đoàn Văn Đệ, PGS.TS Lương Công Thức, PGS.TS Trần Văn Riệp, PGS.TS Nguyễn Oanh Oanh, PGS.TS Lê Văn Trường, PGS.TS Nguyễn Thị Thu Hoài, PGS.TS Nguyễn Đức Hải, PGS.TS Trần Hồng Nghị, PGS.TS Tạ Mạnh Cường, TS Phạm Trường Sơn, TS Vũ Hà Nga Sơn, TS Tưởng Thị Hồng Hạnh, TS Trần Song Giang đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn chỉnh luận án này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc BVĐK tỉnh Thái Bình đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu khoa học.

Tôi xin chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ vô tư, tận tình của các anh chị đi trước, đồng nghiệp, bạn bè trong thời gian học tập và nghiên cứu.

Cuối cùng, tôi xin tỏ lòng biết ơn tới công nuôi dạy của cha mẹ tôi, sự quan tâm, giúp đỡ, động viên của chồng, con, anh, chị, em và những người thân để tôi có được ngày hôm nay.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 02 năm 2020

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Thanh Trung

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Thanh Trung

Dyssynchrony index (chỉ số mất đồng bộ).

Điện tâm đồGated single photon emission computed tomography (xạ hìnhtưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim)

Histogram bandwidth (khoảng thời gian mà 95% số vùng cơ tim

bắt đầu co bóp hay khoảng thời gian chứa 95% số điểm OMC).Histogram Kurtosus (độ lệch của biểu đồ Histogram)

Histogram Skewness (độ xiên của biểu đồ Histogram)

Left bundle branch block (nghẽn nhánh trái)Magnetic resonance imaging (cộng hưởng từ)Nhồi máu cơ tim

Onset of mechanical contraction (thời điểm một vùng cơ tim bắt

đầu co bóp)

The standard deviation of the OMC phase distribution (độ lệch

chuẩn phân bố thời gian bắt đầu co bóp của hơn 600 vùng cơtim)

Renin-angiotensin-aldosterone (hệ RAA)Rối loạn đồng bộ

Systolic dyssynchrony index (chỉ số rối loạn đồng bộ tâm thu)

Single Photon Emission Computed Tomography (xạ hình cắt lớp

đơn photon)

Summed Rest Score (Tổng điểm tưới máu khi nghỉ)

Summed Stress Score (Tổng điểm tưới máu khi gắng sức).Tissue synchronization imaging (hình ảnh đồng bộ mô)

Tissue Doppler Imaging (Siêu âm Doppler mô cơ tim)

Maximal temporal difference of Ts (chênh lệch lớn nhất thời gian

đạt vận gian đạt vận tốc tối đa của các thành đối diện tâm thu)

Standard deviation of Ts (độ lệch chuẩn của thời gian đạt vận tốc

tốc tối đa tâm thu)

Tissue velovity imaging (Hình ảnh vận tốc mô)World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

Xạ hình tưới máu cơ tim

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Các tổn thương sau nhồi máu cơ tim 3

1.1.1 Các tổn thương tiên phát do thiếu máu 3

1.1.2 Tái cấu trúc thất trái 4

1.1.3 Rối loạn đồng bộ tim 7

1.1.4 Thăm dò và đánh giá bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim 12

1.2 Các phương pháp đánh giá RLĐB thất trái 17

1.2.1 Điện tim đồ thường qui 17

1.2.2 Siêu âm tim M - mode 18

1.2.3 Siêu âm Doppler mô cơ tim 19

1.2.4 Siêu âm đánh dấu mô (speaker tracking echocardiography) 23

1.2.5 Siêu âm đánh dấu mô 3D (Three-dimensional speckle tracking) 24 1.2.6 Siêu âm 3D với thời gian thực (Real-time three-dimensional echocardiography) 24

1.3 Xạ hình gated SPECT tưới máu cơ tim đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái 26

1.3.1 Khái niệm chụp xạ hình tưới máu cơ tim 26

1.3.2 Xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim 27

1.3.3 Xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim trong đánh giá bệnh mạch vành 28

1.3.4 Xạ hình tưới máu cơ tim đánh giá rối loạn đồng bộ cơ học thất trái 30

gắn cổng điện tim trong đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái 36

1.4 Nghiên cứu sử dụng gated SPECT đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái 38 1.4.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài 38

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước 42

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 Đối tượng nghiên cứu 44

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 44

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 45

2.2 Phương pháp nghiên cứu 45

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 45

2.2.2 Các bước tiến hành 46

2.2.3 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 47

2.2.4 Ghi điện tâm đồ khi nghỉ 51

2.2.5 Siêu âm tim: 52

2.2.6 Chụp và can thiệp động mạch vành 53

2.2.7 Chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim 53

2.2.8 Đánh giá phân loại hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim 58

2.3 Xử lý số liệu 64

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 65

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái bằng xạ hình SPECT ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim 66

3.2 Mối liên quan giữa tình trạng RLĐB thất trái trên SPECT với một số đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim ở bệnh nhân sau NMCT 82

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 100

bộ thất trái bằng xạ hình gated SPECT ở bệnh nhân sau NMCT 100 4.2 Mối liên quan giữa tình trạng RLĐB thất trái trên gated SPECT với

một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim ở BN sau nhồi máu cơ tim 120

KẾT LUẬN 137 KIẾN NGHỊ 139 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 140 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 66

Bảng 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm BN sau NMCT 67

Bảng 3.3 Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân sau NMCT 68

Bảng 3.4 Đặc điểm điện tâm đồ của nhóm bệnh nhân sau NMCT 69

Bảng 3.5 Kích thước, thể tích và chức năng tâm thu thất trái nhóm BN sau NMCT và nhóm chứng 70

Bảng 3.6 Một số chỉ số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên siêu âm TSI 71 Bảng 3.7 Đặc điểm khuyết xạ trên xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở nhóm bệnh nhân sau NMCT 72

Bảng 3.8 So sánh các thông số định lượng trên xạ hình SPECT tưới máu cơ tim giữa nhóm BN sau NMCT và nhóm chứng 74

Bảng 3.9 Vị trí, số lượng tổn thương khuyết xạ trên xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở BN sau NMCT 75

Bảng 3.10 So sánh các chỉ số RLĐB thất trái trên xạ hình SPECT ở BN sau NMCT và nhóm chứng 76

Bảng 3.11 Các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên xạ hình SPECT 79

Bảng 3.12 Sự phù hợp chẩn đoán RLĐB giữa HBW và PSD 80

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa các thông số rối loạn đồng bộ thất trái trên SPECT và giới tính 82

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái theo tuổi 82

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa các thông số RLĐB thất trái và suy tim 83

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa các chỉ số rối loạn đồng bộ thất trái trên SPECT và NYHA 83

Bảng 3.17 Liên quan giữa các chỉ số rối loạn đồng bộ thất trái trên SPECT và các phương pháp điều trị ở BN sau NMCT 84

Bảng 3.19 Liên quan giữa các chỉ số PSD, HBW và EF trên SPECT 85

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái và vị trí tổn thương khuyết xạ trên xạ hình trên SPECT 87

Bảng 3.21 Liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái và mức độ khuyết xạ trên xạ hình SPECT 88

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái và tình trạng khuyết xạ trên xạ hình SPECT 91

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái và thể tích thất trái cuối tâm thu trên xạ hình SPECT 92

Bảng 3.24 Liên quan giữa các thông số RLĐB thất trái trên SPECT và siêu âm TSI 94

Bảng 3.25 yếu tố liên quan tới tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái 95

Bảng 3.26 Các chỉ số rối loạn đồng bộ và biến chứng tử vong 96

Bảng 3.27 Các chỉ số rối loạn đồng bộ dự đoán nguy cơ tử vong 97

Bảng 3.28 Nguy cơ tử vong theo ngưỡng PSD 99

Bảng 3.29 Nguy cơ tử vong theo ngưỡng HBW 99

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ rối loạn đồng bộ thất trái trên GSPECT theo PSD 80

Biểu đồ 3.2 Đồ thị tương quan giữa PSD trên gated SPECT với HBW 81

Biểu đồ 3.3 Chỉ số HBW, PSD theo phân độ suy tim NYHA 84

Biểu đồ 3.4 Chỉ số HBW, PSD và EF trên xạ hình SPECT 86

Biểu đồ 3.5 Đồ thị tương quan giữa EF với PSD và HBW 86

Biểu đồ 3.6 Đồ thị tương quan giữa PSD với SSS và SRS 90

Biểu đồ 3.7 Đồ thị tương quan giữa HBW với SSS và SRS 91

Biểu đồ 3.8 PSD, HBW và thể tích thất trái cuối tâm thu (ESV) 92

Biểu đồ 3.9 PSD, HBW và thể tích thất trái cuối tâm trương (EDV) 93

Biểu đồ 3.10 Đồ thị tương quan giữa PSD trên GSPECT với Ts - SD 12 và Ts - Diff 12 trên TSI 93

Biểu đồ 3.11 Đồ thị tương quan giữa HBW trên GSPECT với Ts - SD 12 và Ts - Diff 12 trên TSI 94

Biểu đồ 3.12 Đường cong ROC các chỉ số RLĐB trên SPECT và siêu âm dự đoán tử vong sau NMCT 97

Biểu đồ 3.13 Đường Kapplan Meier dự đoán tử vong theo ngưỡng PSD và HBW 98

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn đồng bộ (RLĐB) là hiện tượng các phần khác nhau của quả tim

co bóp không nhịp nhàng theo trình tự sinh lý, dẫn đến suy giảm hiệu quả tốngmáu RLĐB thất trái là hậu quả của nhiều bệnh lý tim mạch, trong đó có bệnhđộng mạch vành và nhồi máu cơ tim (NMCT) Arnold (2010) và cộng sự nghiêncứu RLĐB thất trái ở BN sau NMCT đã thấy có 56% - 61% BN bị RLĐB thấttrái dựa trên tiêu chuẩn đánh giá bằng siêu âm Doppler mô [111] Nghiên cứucủa Ko và cs (2009) cũng phát hiện tỷ lệ RLĐB thất trái sau NMCT là 32,6%[89] RLĐB thất trái có mối tương quan chặt chẽ với hiện tượng tái cấu trúc thấttrái sau NMCT gây tăng thể tích và giảm chức năng thất trái dẫn tới tăng biến cốtim mạch và tỷ lệ tử vong ở BN sau NMCT [108], [117], [128], [129], 144].Pazhenkottil và cs (2011) theo dõi 197 BN sau NMCT đã cho thấy tỷ lệ biến cốtim mạch ở nhóm rối loạn đồng bộ thất trái cao hơn rõ rệt so với nhóm BNkhông rối loạn đồng bộ thất trái (62,9% so với 24,7%) và rối loạn đồng bộ thấttrái là yếu tố độc lập dự đoán các biến cố tim mạch chính [117] Việc phát hiện

và đánh giá được mức độ RLĐB thất trái mang lại những thông tin hữu ích chocác bác sĩ tim mạch trong định hướng điều trị BN sau NMCT Bên cạnh đó, việcphát hiện rối loạn đồng bộ thất trái ở BN suy tim còn có vai trò dự đoán khảnăng đáp ứng với điều trị tái đồng bộ (Cardiac Resynchronized Therapy: CRT).Theo Delgado và cs (2008), rối loạn đồng bộ thất trái dự đoán khả năng đáp ứngvới điều trị tái đồng bộ cơ tim với độ nhạy và độ đặc hiệu là 83% và 80% [59]

Trên thực hành lâm sàng, hiện nay, một số phương pháp đánh giá RLĐBthất trái đã được ứng dụng lâm sàng như điện tâm đồ, siêu âm Doppler mô cơtim… Điện tâm đồ là phương pháp đơn giản, được áp dụng phổ biến nhưng chỉđánh giá được rối loạn đồng bộ điện học thất trái Tuy nhiên, 65,6% bệnh nhân

có QRS hẹp nhưng vẫn có RLĐB cơ học thất trái QRS > 150 ms có thể dự đoánrối loạn đồng bộ thất trái với độ đặc hiệu 80% nhưng độ nhạy thấp 48,6% [29].Các phương pháp siêu âm, đặc biệt là siêu âm

Doppler mô đã được ứng dụng trong đánh giá rối loạn đồng bộ cơ học thất tráinhưng phương pháp này là không đánh giá được rối loạn đồng bộ vùng mỏm tim,sai số giữa các lần đo do nhịp tim thay đổi và phụ thuộc nhiều vào trình độ, kinhnghiệm của người làm siêu âm Những năm gần đây, xạ hình tưới máu cơ timdần trở thành một phương pháp được lựa chọn để đánh giá BN sau NMCT nhằmphát hiện thiếu máu cơ tim tồn dư, tình trạng sống còn cơ tim, đánh giá vận độngthành và chức năng thất trái Đặc biệt, với sự tiến bộ của phần mềm cho phépđánh giá định lượng RLĐB cơ học tâm thu và tâm trương thất trái một cáchkhách quan Một số nghiên cứu trên thế giới gần đây sử dụng chụp xạ hình cắtlớp gắn cổng điện tim (gated SPECT) kết hợp phần mềm chuyên dụng để lập bản

đồ cơ tim, đánh giá vận động thành và mức độ rối loạn đồng bộ thất trái và lựachọn bệnh nhân tiến hành cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ thất trái ở BN suy timsau NMCT [128], [129], 144]

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu ứng dụng gated SPECT trong đánhgiá thiếu máu cơ tim tồn dư, sẹo NMCT, vận động thành tim và chức năng tim[5], [11] Một vài nghiên cứu trong nước công bố về sử dụng điện tâm đồ, siêu

âm Doppler tim trong đánh giá mất đồng bộ cơ tim [5], [11] Tuy nhiên, chưa cónghiên cứu nào đánh giá RLĐB được thực hiện với xạ hình tưới máu cơ tim theophương pháp gated SPECT với phần mềm chuyên dụng phân tích RLĐB ở BN

sau NMCT Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái

ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bằng xạ hình gated SPECT” với 2 mục tiêu như sau:

đồng bộ thất trái bằng xạ hình gated SPECT ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.

gated SPECT với một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.

Chương 1.

TỔNG QUAN

1.1 Các tổn thương sau nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim là tình trạng mảng xơ vữa làm tắc nghẽn lòng độngmạch vành, ngưng cung cấp máu và oxy cho cơ tim [16] Mặc dù đã cónhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi nhưng NMCT vẫn còn làmột vấn đề đầy thách thức với ngành y tế Càng nhiều bệnh nhân được cứusống khỏi cơn nhồi máu cơ tim cấp thì càng có nhiều bệnh nhân phải songhành cùng các rối loạn sau NMCT như thiếu máu cơ tim tồn dư, tái cấu trúcthất trái, rối loạn đồng bộ thất trái, rối loạn nhịp, suy tim, tái nhồi máu

1.1.1 Các tổn thương tiên phát do thiếu máu

Tổn thương chính và cũng là bản chất của nhồi máu cơ tim chính làvùng cơ tim bị thiếu máu cấp tính do tắc nghẽn động mạch vành Mức độtổn thương phụ thuộc vào mức độ và thời gian thiếu máu cơ tim Người tachia ra các tổn thương sau NMCT như sau:

- Cơ tim hoại tử là cơ tim chết, không còn chuyển hóa và không cóchức năng co bóp Dù có được tái tưới máu vùng cơ tim này không thể hồiphục chức năng Khi xác định vùng cơ tim đã chết sẽ không có chỉ địnhđiều trị tái tưới máu cho vùng cơ tim đó

- Cơ tim choáng váng (stunned myocardium) là vùng cơ tim thiếumáu đột ngột cấp tính trong thời gian ngắn gây mất chức năng co bópnhưng cơ tim còn sống và sẽ dần hồi phục chức năng theo thời gian Nếu

cơ tim choáng váng lặp đi lặp lại nhiều lần cũng có thể dẫn đến mức độ tổnthương nặng hơn là cơ tim đông miên [35]

- Cơ tim đông miên (hibernating myocardium) là vùng cơ tim tổn thương

do thiếu máu mạn tính, nguồn cấp máu chỉ đủ để cơ tim duy trì sự sống ở mứctối thiểu nhưng không đủ cho chuyển hóa mô một cách đẩy đủ, cơ tim sẽ tự điềuchỉnh để giảm chuyển hóa tế bào tối thiểu Vùng cơ tim này

còn sống nhưng tạm thời mất chức năng co bóp Nếu được tái tưới máu đầy

đủ kịp thời, vùng cơ tim đông miên sẽ có thể hồi phục chức năng Ngượclại nếu không được tái tưới máu cơ tim sẽ thoái hóa, mất hoàn toàn chứcnăng không thể đảo ngược, toàn bộ vùng cơ tim đó sẽ xơ hóa [44]

Việc xác định vùng tổn thương hoại tử và vùng sẹo cơ tim hay cơ tim cònkhả năng sống (cơ tim choáng váng và đông miên) có vai trò rất lớn trong việcđịnh hướng điều trị cho người bệnh Nếu cơ tim còn khả năng phục hồi, việcđiều trị tái tưới máu là cần thiết, cần thực hiện sớm để cơ tim hồi phục tốt, giúpcải thiện chức năng tim và tiên lượng cho bệnh nhân Gated SPECT cùng vớiPET, siêu âm gắng sức dobutamin liều thấp, MRI tim là những phương phápgiúp phân biệt những vùng tổn thương này [114], [122]

1.1.2 Tái cấu trúc thất trái

Ngay khi xảy ra nhồi máu cơ tim, thất trái có sự biến đổi về kíchthước, hình dạng, cấu trúc và chức năng ở cả vùng nhồi máu và vùngkhông nhồi máu Toàn bộ quá trình này gọi là tái cấu trúc thất trái (leftventricular remodeling) sau NMCT Tái cấu trúc được chia thành tái cấutrúc sớm diễn ra trong vòng 72 giờ sau nhồi máu, chủ yếu là giãn rộngvùng nhồi máu, có thể dẫn đến phình hoặc thủng thành tim, thậm chí vỡtim Tái cấu trúc muộn diễn ra sau 72 giờ xảy ra ở toàn bộ thất trái gồmgiãn thất trái, phì đại và biến dạng thất trái

- Giai đoạn tái cấu trúc sớm: Cơ tim được cấu tạo bởi 3 thành phần chính

là tế bào cơ tim, chất nền ngoại bào và hệ thống vi tuần hoàn mao mạch Bathành phần này đan xen tạo nên một phức hợp thống nhất có chức năng co bóp.Chất nền ngoại bào gồm collagen týp 1 và týp 3 là giá đỡ chun giãn chịu lực, liênkết các tế bào cơ tim với nhau và với hệ mao mạch Nhờ khung collagen này, cơtim không bị giãn quá mức, có khả năng chịu áp lực tốt, ngăn chặn sự biến dạngcủa tổ chức cơ tim [28], [70], [136]

Nhồi máu cơ tim khiến một vùng cơ tim bị hoại tử do thiếu máu Từ vùnghoại tử này tạo ra nhiều chất trung gian hóa học, gây nên hiện tượng hóa ứngđộng bạch cầu đa nhân và đại thực bào đến vùng hoại tử Đại thực bào hoạt hóaphản ứng viêm, tiết ra protease phá hủy khung collagen và kích thíchmetalloproteinase của chất nền làm phá hủy thêm các sợi collagen đó Hậu quả làcấu trúc vùng nhồi máu trở nên lỏng lẻo Dưới tác động của áp lực thất trái, sựquá tải thể tích và áp lực do suy tim khiến thành thất trái vùng nhồi máu mỏngdần, giãn rộng, có thể gây phình thành thất, thậm chí thủng thành tim Bên cạnh

đó, số lượng tế bào cơ tim có thể tiếp tục giảm theo thời gian gây bởi hiện tượngchết theo chương trình (apoptosis) do tăng sức căng thành thất và thiếu oxy tổchức Giãn rộng vùng nhồi máu thường gặp ở các vùng nhồi máu rộng, xuyênthành, nhồi máu vùng trước mỏm nơi có thành thất mỏng nhất và độ cong lớnnhất [28], [70], [136]

Giai đoạn tái cấu trúc muộn: Hiện tượng tái cấu trúc muộn không chỉgiới hạn ở vùng nhồi máu mà ảnh hưởng đến toàn bộ thất trái, gồm có giãnthất trái, phì đại thất trái, hình thành sẹo nhồi máu, biến dạng thất trái

Giãn thất trái xảy ra khá sớm, thường thấy rõ khoảng 3 tuần sau nhồimáu Nhồi máu cơ tim làm suy giảm chức năng thất trái, suy tim cấp tính.Chính tình trạng này lại dẫn đến quá tải thể tích và tăng áp lực đổ đầy chothất trái làm giãn rộng thất trái theo luật Frank - Starling nhằm duy trì cunglượng tim Các sợi cơ tim ở vùng tổn thương và vùng cơ tim bình thườngđều tái sắp xếp cấu trúc một cách lỏng lẻo hơn để thích nghi với hiện tượngtăng áp lực cuối tâm trương Ban đầu, giãn thất trái giúp duy trì cung lượngtim nhưng về lâu dài giãn thất trái làm tăng sức căng thành thất nên theođịnh luật Laplace sẽ lại làm thất trái giãn thêm Sau nhồi máu thất trái sẽcàng ngày càng giãn hơn, gây suy giảm chức năng tim [33]

Hiện tượng dày thất trái: phì đại thất trái trước nhất là hậu quả của quá tải

áp lực do suy tim Nhồi máu cơ tim làm giảm huyết áp động mạch, gây hoạt hóa

hệ Renin - Angiotensin (RAA), thúc đẩy tuyến thượng thận bài tiết cáccatecholamin như adrelanin và noradrenalin, kích thích bài tiết peptid lợi niệu.Noradrenalin kích thích adrenoreceptor alpha 1 dẫn đến phì đại cơ tim.Angiotensin 2 và noradrenalin làm tăng giải phóng endothelin-1, thúc đẩy phì đại

tế bào cơ tim Tăng sức căng thành thất còn hoạt hóa một số gen làm tế bào cơtim phì đại Phì đại tế bào cơ tim đã được chứng minh trên hình ảnh quan sát bởikính hiển vi điện tử, cho thấy tăng tới 70% thể tích tế bào

Tạo sẹo và xơ hóa mô kẽ: cùng với chết tế bào cơ tim và thoái hóacollagen, quá trình tự sửa chữa mô cũng được kích hoạt để tạo sẹo, cytokin TGF-ᵦ1 tăng tiết sớm trong vùng nhồi máu kích thích hóa ứng động đại thực bào vàtăng sinh nguyên bào sợi, tăng sản xuất collagen typ 1 và 3 Sự lắng đọngcollagen đầu tiên xảy ra ở vùng nhồi máu để tạo sẹo, sau đó cũng xảy ra

ở cả vùng cơ tim không nhồi máu Theo thời gian, hiện tượng giãn - phì đại(hypertrophy - dilation) thất trái và các biến đổi tế bào cơ tim cùng sự xơ hóa tổchức kẽ gây suy giảm chức năng tâm trương và tâm thu thất trái [33]

Rối loạn chức năng thất trái: sau NMCT chức năng tâm thu và tâmtrương thất trái đều suy giảm Ở giai đoạn cấp, NMCT làm tổn thương vàsuy giảm chức năng vùng cơ tim hoại tử và cả những vùng xung quanh ổnhồi máu đang trong tình trạng cơ tim choáng váng hay cơ tim đông miên.Vùng tổn thương giảm hoặc không co bóp gây mất đồng bộ cơ học làm suygiảm khả năng tống máu của tim gây suy giảm chức năng tâm thu Để duytrì huyết áp, một loạt cơ chế được kích hoạt như tăng sản xuấtcatecholamin, hoạt hóa hệ RAA, giải phóng hàng loạt cytokin dẫn đến tăngnhịp tim, co mạch nhưng lại gây tăng gánh áp lực và thể tích, làm nặngthêm suy tim và thúc đẩy quá trình tái cấu trúc thất trái [73]

Hiện tượng phì đại cơ tim cả ở vùng không nhồi máu cùng sự tăng sinhcollagen ở chất nền thành thất trái làm tăng độ cứng, giảm tính đàn hồi của thànhthất nên giảm đổ đầy thất trái trong thời kì tâm trương Bên cạnh đó, rối loạnđồng bộ tâm trương làm cho quá trình giãn của thất trái chậm và không trọn vẹn,thời gian đổ đầy thất trái bị rút ngắn cũng làm nặng thêm rối loạn chức năng tâmtrương Về lâu dài, chức năng tâm thu và tâm trương thất trái đều sẽ suy giảm,gây ra những tiên lượng xấu cho người bệnh [94], [127].

Tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái cùng hiện tượng tái cấu trúc thấttrái khiến cho chức năng thất trái ngày càng suy giảm, bệnh nhân suy timtiến triển và có nguy cơ biến cố tim mạch [127]

1.1.3 Rối loạn đồng bộ tim

Rối loạn đồng bộ là hiện tượng các phần khác nhau của quả tim cobóp không nhịp nhàng theo trình tự sinh lý, dẫn đến suy giảm hiệu quả tốngmáu Người ta chia rối loạn đồng bộ thành 2 loại: rối loạn đồng bộ điện học

và rối loạn đồng bộ cơ học Tuy nhiên đây chỉ là cách phân loại tương đối.Hai hiện tượng này đôi khi cùng xuất hiện, đan xen và làm tăng mức độsuy giảm chức năng thất trái [53]

 Cơ chế và hậu quả của rối loạn đồng bộ sau nhồi máu cơ tim

Trong NMCT, hoại tử cơ tim có thể xảy ra ở bất cứ phần nào củatim, gồm cả phần mô cơ và mô dẫn truyền điện tim của hệ thống dẫntruyền hoặc cả hai

Tổn thương hệ thống dẫn truyền của tim có thể gây các hiện tượng rốiloạn đồng bộ điện học như block nhĩ thất, block nhánh phải, block nhánh trái,hoặc chậm trễ vận động một phần mô cơ tim của riêng một buồng tim do tổnthương ở phần xa mạng lưới Purkinjer Bình thường, xung động lan tỏa nhanhchóng trong mô cơ tim của cả 2 buồng thất, khiến các phần cơ tim phải và trái cobóp đồng bộ, với khoảng QRS < 120 ms Khi một phần cơ tim co bóp

chậm hơn, khoảng QRS sẽ kéo dài, giãn rộng Đó có thể là hậu quả củaRLĐB điện học hoặc cơ học hoặc kết hợp cả hai Sau NMCT, rối loạn đồng

bộ điện học hay gặp nhất là nghẽn nhánh trái Bình thường điện thế đượcdẫn từ nút nhĩ thất qua mạng Purkinjer tới các mô cơ tim, hiện tượng khửcực sẽ bắt đầu từ mỏm tim rồi đến đáy tim Chính quá trình khử cực tuần tựnày khiến máu được tống dễ dàng từ thất trái lên động mạch chủ Trongnghẽn nhánh trái, dẫn truyền điện thế đến thành tự do thất trái bị chậm trễ,làm cho quá trình khử cực bắt đầu ở vách liên thất trước, sau đó mới lanchậm tới thành bên, làm cho hiệu quả tống máu giảm sút Hơn nữa, sự cobóp chậm trễ của thành sau bên nơi bám của cơ nhú van hai lá làm cho van

2 lá không đóng kín được trong thì tâm thu khiến hở van 2 lá Hiện tượngnày càng làm giảm cung lượng tim [53], [86], [134]

Thiếu máu cơ tim tạo nên vùng cơ tim hoại tử, cơ tim choáng váng hayđông miên, hoặc sẹo cơ tim đều là những vùng giảm hoặc mất hoàn toàn chứcnăng co bóp, đồng thời làm giảm dẫn truyền qua vùng tổn thương khiến chovùng cơ tim đó và vùng lân cận có xu hướng co bóp trễ hơn vùng khỏe mạnh,gây ra sự mất đồng bộ trong co bóp giữa các phần khác nhau của buồng tim Đây

là hiện tượng rối loạn đồng bộ cơ học RLĐB cơ học có thể đi kèm rối loạn đồng

bộ điện học hoặc xảy ra đơn độc mà không có RLĐB điện học Phần cơ tim bìnhthường co bóp trước nên lực co của nó không được hỗ trợ bởi phần cơ tim đốidiện khiến cho áp lực tống máu trong thất trái không đạt, dẫn đến phân suất tốngmáu giảm Đến khi phần co bóp muộn bắt đầu co bóp thì đã ở cuối thì tâm thu,van động mạch chủ đã bắt đầu đóng nên lực co bóp này không giúp tống thêmmáu lên động mạch chủ Như vậy, công năng co bóp của tim bị lãng phí Cơ timvẫn tiêu tốn nhiều oxy và năng lượng cho quá trình co bóp nhưng lại khôngmang lại hiệu quả [53], [86], [134]

RLĐB cơ học rất hay gặp sau NMCT mặc dù có thể không kèm rối loạnđồng bộ điện học Alam và cs (2015) nghiên cứu trên BN nhồi máu cơ tim với

ST chênh lên cho thấy có tới 54,8% BN có RLĐB cơ học thất trái dù QRS bìnhthường [23] Tương tự như vậy, Nakai và cs (2008) nghiên cứu rối loạn đồng bộbằng siêu âm đánh dấu mô 2D chỉ ra các thông số RLĐB cao vượt trội ở nhómNMCT, đặc biệt là NMCT thành trước Cả vị trí lẫn kích thước vùng nhồi máuđều ảnh hưởng đến mức độ rối loạn đồng bộ [109]

 Rối loạn đồng bộ điện học

RLĐB điện học được xác định chủ yếu là hiện tượng rối loạn đồng

bộ nhĩ - thất (nghẽn nhĩ - thất) thông qua thời khoảng PQ hoặc PR trên điệntim và hiện tượng nghẽn nhánh trái hoặc nghẽn nhánh phải với khoảng thờigian của phức bộ QRS trên điện tim bị kéo dài RLĐB điện học có thể dẫnđến hoặc kèm theo RLĐB cơ học và được gọi chung là RLĐB cơ - điệnhọc Khoảng QRS kéo dài không chỉ đơn thuần xảy ra ở bệnh nhân cóRLĐB điện học mà cũng có thể gặp ở BN có RLĐB cơ học trong buồngthất không kèm nghẽn nhánh trái hay nhánh phải

Aseem D Desai và cs nghiên cứu trên 46.933 người tình nguyện đãthấy QRS cứ kéo dài 10 ms thì tăng yếu tố nguy cơ tim mạch 18% KhoảngQRS là một yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch trong cộng đồng.Cho tới nay, một trong những tiêu chuẩn để điều trị tái đồng bộ tim trongsuy tim được Hội tim mạch Hoa Kỳ và Hội tạo nhịp tim Bắc Mỹ khuyếncáo là thời khoảng của phức bộ QRS ≥ 120 ms Tuy nhiên, các nghiên cứumới đây cho thấy việc cải thiện chức năng thất trái chủ yếu là do cải thiệntính đồng bộ của các vùng thất trái hơn là cải thiện RLĐB điện học

Các loại rối loạn đồng bộ điện học:

- RLĐB nhĩ thất: xảy ra do sự co bóp không nhịp nhàng giữa tâm nhĩ và

tâm thất Bình thường trong thì tâm trương, nhĩ trái thu xảy ra sau pha đổ đầy

sớm và ngay trước thất trái thu Khoảng thời gian từ khi nhĩ trái thu cho đến khithất trái thu phải đủ để sợi cơ tim ở thất trái giãn và lượng máu đổ đầy thất tráiđạt mức tối ưu thì co bóp của thất trái trong thì tâm thu mới đủ mạnh để đảm bảocung lượng tim RLĐB nhĩ - thất có thể xuất hiện khi dẫn truyền nhĩ

- thất bị kéo dài (dẫn đến thất trái co bóp và giãn ra muộn trong khi nhĩ tráihoạt động bình thường) hoặc khi dẫn truyền trong nhĩ bị kéo dài (dẫn đếnnhĩ trái co bóp muộn tương đối) RLĐB nhĩ - thất sẽ dẫn đến việc giảm thờigian đổ đầy đầu tâm trương; pha nhĩ thu có thể trùng với pha đổ đầy đầutâm trương dẫn đến việc giảm hiệu lực đổ đầy thất trái và pha nhĩ thu cóthể trùng với pha thất trái thu gây ra hở van hai lá trong thì tâm trương (tiềntâm thu) hay hở hai lá cuối tâm trương [69], [86], [109], [134]

- RLĐB hai thất: Bình thường, thất trái thường co bóp sau thất phải

chừng 10 - 20 ms Thời gian tiền tâm thu thất trái tính từ thời điểm bắt đầuphức bộ QRS tới khi van động mạch chủ mở Tương tự thời gian tiền tâmthu thất phải là thời gian từ khi bắt đầu QRS tới khi van động mạch phổi

mở RLĐB giữa hai thất biểu hiện bằng việc kéo dài chênh lệch thời giantiền tâm thu giữa thất phải và thất trái (IVMD: Interventricular motiondelay) Hiện tượng này có thể do nghẽn nhánh phải hoặc nghẽn nhánh trái.Khi IVMD > 40 ms được coi là RLĐB đồng bộ giữa hai thất [127] Ghio(2004) chứng minh RLĐB giữa hai thất thường gặp nhiều ở những bệnhnhân có block nhánh trái hoặc QRS trên 130 ms nhưng lại không có liênquan tới rối loạn đồng bộ bên trong thất trái [73] Achilli (2006) và cs báocáo IVMD kéo dài là một yếu tố tiên lượng đáp ứng với điều trị tái đồng bộ(CRT: Cardiac resynchronization therapy) nhưng Bax và cs (2005) lạichứng minh IVMD không khác biệt ở nhóm có đáp ứng và không đáp ứngvới CRT [33] Tóm lại, RLĐB giữa hai thất có vai trò không rõ ràng trong

dự báo quan trọng cho đáp ứng với điều trị CRT

 Rối loạn đồng bộ cơ học

RLĐB cơ học trong thất là sự chênh lệch thời gian co bóp giữa các

vùng khác nhau của buồng cơ tim hay là sự co bóp các vùng cơ tim bị chậm chễtrong thì tâm thu RLĐB cơ học thường xuất hiện ở giai đoạn cuối của một sốbệnh tim, liên quan với sự phì đại và rối loạn chức năng thất trái Rối loạn đồng

bộ cơ học tim đặc biệt hay gặp sau nhồi máu cơ tim

RLĐB cơ học gồm có RLĐB cơ học thất trái và RLĐB cơ học thấtphải Trong đó RLĐB thất trái có ý nghĩa quan trọng hơn, liên quan mậtthiết tới chức năng tim và mức độ suy tim trên lâm sàng nên được quantâm nhiều hơn RLĐB thất phải nổi trội hơn ở những BN tăng áp độngmạch phổi và gây suy giảm chức năng thất phải nhưng không làm ảnhhưởng nhiều đến phân suất tống máu thất trái [30], [94]

RLĐB cũng được chia thành rối loạn đồng bộ tâm thu và rối loạnđồng bộ tâm trương Nhiều nghiên cứu về rối loạn đồng bộ tâm thu thất tráiđều chỉ ra tầm quan trọng đặc biệt của tình trạng này Trong RLĐB tâm thuthất trái, một số vùng cơ tim co bóp chậm trễ hơn so với các vùng khác làmcho máu chuyển động vòng tròn từ vùng cơ thất co bóp sớm đến vùng cơthất co bóp muộn, làm giảm áp lực tống máu trong thì tâm thu sớm, lãngphí công co của cơ tim, thì tâm thu muộn khi động mạch chủ đã đóng, chonên suy giảm hiệu quả co bóp của tim [73], [127] RLĐB thất trái gây giảmphân số tống máu, làm nặng thêm tình trạng suy tim, và gia tăng mức đòihỏi oxy của cơ tim, tăng hiện tượng tái cấu trúc thất trái [23], [92], [104],[127], [129], tăng biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong [108], [117], [128].Việc phát hiện RLĐB còn có vai trò quan trọng trong chỉ định và tiên lượngthành công của điều trị tái đồng bộ [59], [123]

RLĐB tâm trương thất trái chưa được nghiên cứu nhiều Một số nghiêncứu chỉ ra tỷ lệ RLĐB tâm trương thất trái ở nhóm sau nhồi máu cơ tim khôngcao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng [66], [159] Zhang và cs

(2008) báo cáo độ lệch chuẩn thời gian co bóp tối đa (Ts - SD) và độ lệch chuẩnthời gian giãn tối đa (Te-SD) của thất trái ở BN có tái cấu trúc thất trái sauNMCT Tuy nhiên, khi phân tích đa biến, Te - SD lại không phải yếu tố dự đoánhiện tượng tái cấu trúc thất trái như Ts - SD [160] Turan (2016) nghiên cứu trên

48 BN nhồi máu cơ tim ST chênh lên so với 24 đối tượng nhóm chứng cho thấy

tỷ lệ RLĐB tâm trương cao hơn ở nhóm bệnh so với nhóm chứng (58% so với33%) và chỉ số RLĐB tâm trương (TeDiff) có liên quan tới sự thay đổi EF nhưngkhông có mối liên quan với sự thay đổi của thể tích thất trái cuối tâm thu, thể tíchthất trái cuối tâm trương Phân tích đa biến cho thấy chỉ số rối loạn đồng bộ tâmtrương không có giá trị độc lập dự đoán tái cấu trúc thất trái [143] Như vậy, rốiloạn đồng bộ cơ học tâm thu thất trái là một biến chứng quan trọng sau nhồi máu

cơ tim, có ý nghĩa quan trọng trong lâm sàng và cần được đánh giá, theo dõicũng như điều trị thích hợp

1.1.4 Thăm dò và đánh giá bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim

Các BN sau NMCT là nhóm có nguy cơ tử vong cao, thường do cácnguyên nhân chính như suy tim, rối loạn đồng bộ thất trái, NMCT tái phát, loạnnhịp và đột tử Do không có sự đồng nhất về khả năng tai biến đặt ra vấn đề cầnthiết phải khám xét và thăm dò toàn diện để phân tầng nguy cơ sau NMCT (post-infarction risk stratification), làm cơ sở lựa chọn các biện pháp điều trị thích hợpnhằm giảm tỷ lệ tai biến và tử vong ở những BN này Đánh giá BN sau NMCTphần lớn để xác định: tình trạng suy chức năng tâm thu, suy chức năng tâmtrương thất trái, rối loạn đồng bộ thất trái, sự có mặt của TMCT tồn dư và mức

độ mất ổn định về điện học Những BN sau NMCT được phân thành 3 nhóm dựavào nguy cơ sau nhồi máu: nhóm nguy cơ cao, nguy cơ trung bình và nhóm nguy

cơ thấp Những BN nhóm nguy cơ cao có suy chức năng thất trái, rối loạn đồng

bộ thất trái, TMCT tồn dư, rối loạn nhịp thất (ngoại tâm thu thất R trên T, nhịpnhanh thất), có tỷ lệ tử vong trong năm

đầu sau nhồi máu từ 20 - 50% Ngược lại, những BN có nguy cơ thấpthường có chức năng thất trái bảo tồn, không có dấu hiệu thiếu máu tồn dưkhi làm các nghiệm pháp gắng sức, không có bằng chứng của nhịp nhanhthất phức tạp, tỷ lệ tử vong hàng năm từ 2 đến 5% Còn lại khoảng 55%

BN có nguy cơ trung bình, những BN này thường có hơn một đặc điểmđược nêu trên, tỷ lệ tử vong trong năm đầu xấp xỉ 10% [103]

1.1.4.1 Điện tim

 Holter điện tâm đồ

Ghi điện tâm đồ liên tục theo phương pháp Holter là biện pháp thăm dòcần thiết và phổ biến ở các BN sau NMCT Holter điện tâm đồ cho phép pháthiện các rối loạn nhịp tim, tình trạng TMCT sau NMCT, nghiên cứu khả năngbiến thiên nhịp tim, các rối loạn dẫn truyền, phân tích khoảng QT Ưu điểm củaphương pháp này là thăm dò không chảy máu, ít tốn kém, có thể làm nhiều lầncho BN Sự xuất hiện ngoại tâm thu thất dày, phức tạp, dạng R trên T, dạngchuỗi, cơn nhịp nhanh thất là những dấu hiệu tiên lượng xấu, đe dọa đột tử.Theo dõi điện tim holter tại thời điểm đột tử ở 157 trường hợp, Bayes de Luna A

và cs thấy 62,4% BN có nhịp nhanh thất dẫn tới rung thất, 8,3% rung thất tiênphát, 12,7% xoắn đỉnh và 16,5% nhịp chậm Theo Ruberman và cs, tỷ lệ đột tửtăng gấp 3 lần ở BN sau NMCT có ngoại tâm thu thất phức tạp so với các BN cóngoại tâm thu thất đơn giản [103] Holter điện tâm đồ còn phát hiện được tìnhtrạng TMCT, đặc biệt là TMCT thầm lặng và đó cũng là một yếu tố tiên lượngnguy cơ NMCT tái phát và tử vong ở BN sau NMCT TMCT phát hiện bằng điệntim Holter chiếm khoảng 8 - 46 % ở các BN sau NMCT, trong đó 81 - 100% làTMCT thầm lặng (không có triệu chứng đau ngực) Bunaduce D và cs theo dõi 1năm trên 165 BN sau NMCT, thấy tỷ lệ tử vong và tai biến tim mạch tăng rõ rệt ởcác BN có biểu hiện TMCT trên Holter điện tâm đồ [103]

 Điện tim gắng sức (ĐTGS)

Ghi điện tim liên tục trong khi gắng sức sẽ phát hiện được các biến đổicủa điện tâm đồ kết hợp với sự xuất hiện cơn đau thắt ngực (CĐTN) trong khigắng sức nhằm phát hiện tình trạng TMCT tồn dư sau NMCT Một số tác giả sửdụng ĐTGS giới hạn bởi triệu chứng (symptom - limited ECG exercise test) vàokhoảng 2 - 3 tuần sau NMCT cấp Tuy nhiên, ĐTGS dưới tối đa (sub

- maximum limited ECG exercise test) thường được sử dụng nhiều hơn tronglâm sàng Một số dấu hiệu như CĐTN, tăng huyết áp (THA) không tương ứngvới mức độ gắng sức, xuất hiện các loạn nhịp nặng, ST chênh xuống > 2mm

là những biểu hiện bệnh lý và cũng là các dấu hiệu tiên lượng Ở BN sauNMCT có các dấu hiệu này, tỷ lệ NMCT tái phát và tử vong trong năm đầusau NMCT là 5 - 15%, trong khi đó, nhóm BN có kết quả ĐTGS âm tính,không biến đổi đoạn ST rõ rệt, không xuất hiện đau ngực và ngoại tâm thuthất, HA tăng > 10 - 20 mmHg, tỷ lệ tử vong chỉ từ 0 - 2% [103] Cần chỉđịnh chụp ĐMV ở các BN này nhằm lựa chọn phương pháp điều trị tíchcực (nong ĐMV hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành) Ngoài ra, ĐTGScho phép thăm dò khả năng gắng sức và định hướng cho việc hướng dẫnchế độ luyện tập phục hồi ở các BN sau NMCT

 Siêu âm tim

Siêu âm tim là công cụ hữu ích để phân tầng nguy cơ BN sau NMCT do

có giá thành thấp, an toàn, tiến hành được nhiều lần và làm tại giường bệnh, cungcấp nhiều thông tin quan trọng, cho phép xác định vị trí, độ rộng của vùng nhồimáu, đánh giá chức năng co bóp từng phần và toàn bộ của cơ tim, vùng TMCT,bệnh đa ĐMV, vùng cơ tim còn sống, tưới máu cơ tim, rối loạn đồng bộ tim và

dự trữ vành phát hiện một số biến chứng của NMCT như phình tim, huyết khốitrong buồng tim, tràn dịch màng ngoài tim, hở van hai lá theo dõi tiến triển củaquá trình tái cấu trúc thất trái sau NMCT Tuy

nhiên nhiều tài liệu cho thấy, việc đánh giá kích thước, chức năng thất tráigặp khó khăn ở 10 - 25% BN sau NMCT (không có cửa sổ siêu âm, độ cản

âm kém ) chính là nhược điểm của phương pháp này

 Cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Imaging)

Với khả năng khảo sát đa dạng, bao gồm cả phần cấu trúc hình thái lẫnchức năng, cũng như ưu thế về khả năng xác định đặc tính mô, tính an toàn cao

và hình ảnh rất có chất lượng, cộng hưởng từ tim (Cardiac Magnetic Resonance

- CMR) đã được chứng minh là phương pháp đánh giá phân số tống máu thất tráichính xác và rất thích hợp để khảo sát chức năng co bóp từng vùng của thất trái.Ngoài ra, CMR với thuốc tương phản từ và hình ảnh tăng tương phản muộn còngiúp khảo sát tưới máu cơ tim, chẩn đoán được tình trạng TMCT dưới nội mạc,hoại tử và sống còn của cơ tim Nhiều nghiên cứu tìm hiểu mối tương quan giữa

độ xuyên thành của hình ảnh tăng tín hiệu muộn trên CMR với sự cải thiện chứcnăng thất trái sau tái thông mạch vành [84]

Tuy nhiên, việc sử dụng từ trường không cho phép đánh giá trên các

BN có clip nội sọ hoặc có máy tạo nhịp, máy phá rung tự động Nhiều BNkhông thể làm được do sợ tối Hơn nữa, việc thu nhận hình ảnh cũng như

xử lý các dữ liệu thu nhận rất tốn thời gian

 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT: Multislice Computed Tomography)

Chụp cắt lớp vi tính ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong thăm dòtim mạch nhờ những tiến bộ kỹ thuật cho phép tốc độ ghi hình nhanh hơn,với độ phân giải không gian và phân giải đối quang tăng, giúp đánh giá cả

về giải phẫu và chức năng tim và mạch máu [76] Chiou K.R và cs đãnghiên cứu sự chính xác và an toàn của MSCT tồn dư ĐMV thủ phạm và

số mạch bệnh lý sau NMCT ở 146 BN, độ nhạy 73%, độ chính xác 87,5%đối với tổn thương hẹp > 50% lòng mạch [54]

Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu vẫn còn phụ thuộc nhiều vào việc lựachọn BN Độ chính xác giảm nhiều ở các BN có nhịp tim nhanh và loạnnhịp tim do cử động gây nhiễu tạp Chất lượng hình ảnh giảm ở các BNhẹp nặng ĐMV do ĐM bị canxi hóa lan tỏa làm hạn chế việc đánh giáchính xác mức độ hẹp.

 Chụp động mạch vành

Đây là phương pháp thăm dò chảy máu nhằm đưa thuốc cản quang vàoĐMV, cho phép đánh giá sự lưu thông của ĐMV (theo độ TIMI ), mức độ tướimáu cơ tim (TMP), mức độ hẹp, số lượng, vị trí tổn thương VXĐM, sự phát triểncủa tuần hoàn bàng hệ … Chụp buồng thất trái cản quang có thể đánh giá hoạtđộng của thành thất, chức năng từng vùng và toàn bộ thất trái, tình trạng hở vanhai lá, van ĐM chủ kèm theo và có thể kết hợp đo các thông số về áp lực tâmthu, tâm trương buồng thất trái… Các thông tin trên rất cần thiết cho việc đánhgiá và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp bằng nội khoa, nong ĐMV hayphẫu thuật bắc cầu nối chủ vành Sau dùng thuốc tan huyết khối có dưới 50% mởthông được các nhánh ĐMV thủ phạm gây nhồi máu ở mức TIMI 3 và hơn 1/3 sốĐMV được mở có tái hẹp, những BN này cần phải được đánh giá để có biệnpháp can thiệp kịp thời [17] Chụp ĐMV ở BN sau NMCT phát hiện khoảng 5%

số BN có tổn thương thân chung ĐMV trái, gần 30% BN có tổn thương 2 hoặc 3các nhánh chính ĐMV, 1 - 5% BN có ĐMV gần như bình thường và nhiều tácgiả cho rằng NMCT là do nguyên nhân co thắt ĐMV Nghiên cứu OAT(Occluded Artery Trial) cho thấy những BN ổn định sau NMCT cấp từ 3 - 28ngày do tắc nghẽn ĐMV thủ phạm không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa1.101 BN được mở thông ĐM muộn và 1.100 BN điều trị nội khoa tối ưu [91]

Tuy nhiên, phương pháp chụp ĐMV còn có một số hạn chế nhất định.Việc đánh giá mức độ hẹp ĐM nhiều khi còn mang tính chủ quan và ít có ý

nghĩa tiên lượng tỷ lệ NMCT tái phát vì các tổn thương nhỏ trên hình ảnhchụp ĐMV nhiều khi lại là các mảng vữa xơ ĐM nứt vỡ, không ổn định, dễhình thành huyết khối và gây NMCT Trong khi các tổn thương hẹp nhiềuhơn trên hình ảnh chụp ĐM lại có thể là các mảng vữa xơ ổn định, ít cónguy cơ nứt vỡ, hình thành huyết khối gây nên NMCT tái phát [103].

Vì vậy, chụp ĐMV thường quy không phải là phương pháp lựa chọn đểtiên lượng NMCT tái phát Do đòi hỏi phải có trang thiết bị, giá thành cao, có thểgặp tai biến … nên nhiều tác giả đề nghị chỉ nên chỉ định chụp ĐMV ở các BNsau NMCT có CĐTN tái diễn, loạn nhịp nặng, dai dẳng, suy tim tiến triển, cóbiểu hiện TMCT nặng được phát hiện bằng các phương pháp thăm dò khôngchảy máu như đoạn ST chênh xuống > 2mm, xuất hiện đau ngực, tổn thươngthiếu máu rộng khi làm XHTMCT hoặc siêu âm gắng sức [88]

1.2 Các phương pháp đánh giá RLĐB thất trái

Cho tới nay đã có nhiều phương pháp được sử dụng để đánh giá rốiloạn đồng bộ cơ học thất trái như điện tâm đồ, siêu âm Doppler mô cơ tim,chụp xạ hình tim, chụp cộng hưởng từ tim Mỗi phương pháp đều có ưunhược điểm cũng như giá trị chẩn đoán khác nhau

1.2.1 Điện tim đồ thường qui

Trên điện tim thường qui, người ta có thể đánh giá đựơc khoảng PR,QRS, rối loạn dẫn truyền nhánh trái, nhánh phải từ đó đánh giá được tìnhtrạng rối loạn điện học Trên điện tâm đồ thường quy, khoảng PR thể hiệnthời gian dẫn truyền nhĩ thất Bình thường PR < 120 ms Nếu thời gian dẫntruyền nhĩ thất quá dài tức là tâm nhĩ đã co bóp xong mà tâm thất chưa giãn

ra để nhận máu tức là có hiện tượng rối loạn đồng bộ nhĩ thất

Hình 1.1 Ảnh hưởng của dẫn truyền chậm hoạt động điện học đối với Doppler dòng chảy van ĐMC và qua van hai lá Khoảng PR, QRS dài và

sóng đổ đầy sớm dẫn đến E/A trùng và thời gian đổ đầy ngắn [128]

Theo Hội nhịp tim Bắc Mỹ và Hội siêu âm tim Mỹ khi PR ≥ 160 ms,QRS  120 ms được coi là có RLĐB điện học và là một tiêu chuẩn để lựachọn BN sau NMCT được chỉ định điều trị tái đồng bộ (CRT) [75] Tuyvậy, khoảng PR, QRS trên điện tim đồ chủ yếu phản ánh tình trạng rối loạnđiện học mà ít phản ánh được thực chất của RLĐB cơ học của tim

1.2.2 Siêu âm tim M - mode

Siêu âm tim ở mặt cắt cạnh ức cho phép đánh giá sự chuyển độngcủa vách liên thất và thành sau thất trái Bằng cách đo khoảng chênh lệchthời gian co bóp vào trong tối đa của vách liên thất và thành sau thất trái(SPWMD: septal–posterior wall motion delay) sẽ đánh giá sự không đồng

bộ cơ học của 2 vùng này Bình thường hai vùng này phải co bóp gần nhưcùng lúc, tức là SPWMD < 40 ms [38], [127]

Hình 1.2 SPWMD - 377 ms thể hiện rối loạn đồng bộ giữa vách

liên thất và thành sau thất trái [32].

Hạn chế rõ ràng của phương pháp này chỉ phân tích được RLĐB củavùng nền vách liên thất và thành sau, không phân tích được RLĐB của cácvùng khác và phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh của từng BN [69], [127].Theo Hội siêu âm tim Mỹ và Hội nhịp tim Bắc Mỹ SPWMD ≥ 130 ms làmột chỉ tiêu đánh giá RLĐB trong thất [75]

1.2.3 Siêu âm Doppler mô cơ tim

Siêu âm Doppler mô cơ tim có nhiều dạng như Doppler mô dạngxung, hình ảnh vận tốc mô (TVI), hình ảnh đồng bộ mô (TSI), siêu âm 3D

đo thời gian thực…

 Doppler mô dạng xung:

Doppler mô dạng xung với cửa sổ siêu âm đặt tại các vùng khácnhau của thất trái và thất phải Đa số các tác giả đánh giá tại 6 vùng nền và

6 vùng giữa thất trái (vách liên thất, thành sau, thành bên, thành trước,thành dưới và thất phải) [69] Cửa sổ Doppler có kích thước 3 – 4 mm

Hình 1.3 Doppler mô dạng xung bình thường với 4 sóng đặc trưng:

IVC: sóng co bóp đẳng thể tích, S: sóng tâm thu, Ea: sóng tâm trương, Aa:

sóng nhĩ co [127].

Bằng cách đo khoảng thời gian Ts là thời gian từ thời điểm bắt đầu phức

bộ QRS đến khi bắt đầu sóng S hoặc đến đỉnh sóng S của từng vùng, sau đó dựavào sự chênh lệch Ts của các vùng cơ tim sẽ đánh giá được mức độ RLĐB thấttrái Bình thường, sự chênh lệch Ts của các vùng cơ tim đối diện nhau không quá

20 ms Nếu chênh lệch Ts giữa vách và thành bên > 65 ms là có rối loạn đồng bộthất trái [38], [69] Doppler mô xung có độ phân giải cao về thời gian với tín hiệu

rõ ràng, cho phép đánh giá nhanh chức năng tim và sự đồng bộ các vùng Nhưnghạn chế của phương pháp này là chỉ đo được Ts của từng vùng trong một lần đặtđầu dò [127] Sau khi đo Ts từng vùng mới so sánh sự chênh lệch Ts giữa cácvùng để xác định rối loạn đồng bộ, khiến cho thời gian và thao tác làm siêu âmkéo dài hơn Hơn nữa, thời gian của mỗi chu kỳ tim (tính bằng ms) phụ thuộcvào nhịp tim và sẽ thay đổi theo nhịp thở, cử động và tâm lý bệnh nhân cho nên

Ts của một vùng cũng sẽ thay đổi tùy lần đo Việc đo lần lượt Ts của 12 vùng (12lần đo khác biệt) sẽ có sai số cao hơn việc đo Ts của cùng lúc 12 vùng trong 1chu kì tim Ngoài ra, tính Ts bằng ms cũng là một hạn chế Thời gian của mộtchu kỳ tim của từng người khác nhau, nhất là trong những trường hợp bệnh lý.Chính vì thế dựa vào ΔTs

tính theo ms sẽ không thể hiện chính xác mức độ rối loạn đồng bộ thất trái.Đây chính là hạn chế cơ bản của phương pháp này.

 Hình ảnh vận tốc mô (TVI)

Trong phương pháp này, ở mỗi mặt cắt sẽ đánh giá đồng thời sự chuyển

động của hai vùng cơ tim trở lên trong cùng 1 chu kỳ [31], [63] Ví dụ,vùng nền sau và vùng nền vách liên thất (posterior và septal basal) trêncùng mặt cắt hai buồng (hình 1.4)

Vận tốc chuyển động của mô cơ tim được mã hóa màu từ xanh đến

đỏ đồng thời vận tốc và chiều di chuyển của từng vùng cơ tim được biểudiễn bằng đường cong theo thời gian, phản ánh chuyển động của cơ timtrong thì tâm thu rồi thì tâm trương (hình 1.4) Bằng quan sát trực quan,nếu thấy thời điểm đạt vận tốc đỉnh của hai vùng trùng nhau hoặc gần nhauthì coi như hai vùng đối diện này co bóp đồng bộ Ngược lại nếu hai thờiđiểm này càng xa nhau thì co bóp càng không đồng bộ (hình 1.4)

Hình 1.4 Hình ảnh vận tốc mô của vùng vách liên thất và thành sau trên siêu âm 4 buồng và hình ảnh vận tốc mô của thành trước và thành bên

vách liên thất trên siêu âm 2D [75].

Phương pháp siêu âm vận tốc mô (TVI) ưu việt hơn Doppler môdạng xung ở chỗ có thể đo được Ts của nhiều vùng cơ tim (trên cùng 1 mặtcắt) trong cùng một chu kỳ tim, kể cả vùng cơ tim đối diện (rối loạn đồng

bộ theo chiều ngang) và vùng cơ tim lân cận trên cùng thành (rối loạn đồng

bộ theo chiều dọc) Tuy nhiên do vẫn sử dụng đơn vị ms cho nên vẫn tạo rasai số do thay đổi nhịp tim và không đánh giá được rối loạn đồng bộ củavùng mỏm tim

 Hình ảnh đồng bộ mô - TSI

Trên cơ sở hình ảnh vận tốc mô, gần đây các hệ thống siêu âm Doppler tim chuyên dụng hiện đại đã được trang bị thêm phần mềm tựđộng đánh giá tình trạng đồng bộ của cơ tim thông qua việc mã hoá màucủa dữ liệu thời gian đạt vận tốc tối đa của sóng tâm thu đồng thời cũng tựđộng tính toán chênh lệch thời gian đạt vận tốc tối đa của sóng tâm thu củacác vùng cơ tim Phương pháp này được gọi là hình ảnh đồng bộ mô TSI(Tissue synchronization imaging) [127]

-Hình 1.5 -Hình ảnh đồng bộ mô cơ tim [39]

Bằng phương pháp TSI, máy siêu âm có thể tự tính toán chênh lệch thờigian đạt vận tốc tối đa sóng tâm thu của các vùng cơ tim đối diện và của 12 vùng

cơ tim cũng như độ lệch chuẩn của thời gian đạt vận tốc tối đa sóng tâm thu của

12 vùng cơ tim (Ts - SD) trên 3 mặt cắt cơ bản và tính chênh lệch thời gian tối đacủa hai vùng cơ tim bất kỳ Vì thất trái là một khối cơ rỗng, tức là dạng 3D nên

để đơn giản hóa thông tin thu được, các vùng cơ tim trên

bề mặt thất trái sẽ được biểu diễn dưới dạng hình tròn, chính là hình chiếu của các thành thất lên một mặt phẳng vuông góc với trục quả tim (hình 1.5).

Có 3 chỉ số được sử dụng gồm: độ lệch chuẩn chênh lệch thời gian đạt vậntốc tối đa của 12 vùng cơ tim (Ts - SD); độ chênh lệch thời gian đạt vận tốc tối

đa lớn nhất giữa 12 vùng (Ts - Diff) và độ chênh lệch thời gian đạt vận tốc tâmthu tối đa của vùng nền vách và vùng nền thành bên (SPWMD: septal–posteriorwall motion delay) [39] Theo Gorcsan và cs, chênh lệch giữa thành trước vách

và thành sau  65 ms là giá trị tiên lượng cải thiện về thể tích tống máu và tìnhtrạng suy tim sau điều trị tái đồng bộ tim [75] Yu và cs nghiên cứu RLĐB thấttrái sử dụng TSI trên 56 BN suy tim cho thấy Ts-SD > 34,4 ms và Ts - Diff > 105

ms đều có ý nghĩa dự đoán tái cấu trúc thất trái với độ nhạy 87% và 83%, độ đặchiệu 81 và 85% [156] Phương pháp TSI có tính tự động cao hơn TVI, ít phụthuộc vào người làm siêu âm hơn và đưa ra các thông số cần thiết một cáchnhanh chóng Tuy nhiên, về bản chất không khác biệt nhiều so với TVI và vẫn cónhững hạn chế cơ bản như TVI

1.2.4 Siêu âm đánh dấu mô (speaker tracking echocardiography)

Đây là phương pháp đánh giá chức năng bằng cách đo sức căng cơtim, bằng cách đánh dấu mô (tissue tracking) Kỹ thuật này cho phép đánhgiá sức căng cơ tim theo các chiều khác nhau, gồm có: chiều dọc, chiềungang, chiều hướng tâm và chiều vòng tròn chu vi [106]

Dữ liệu có thể thể hiện cả dưới dạng biểu đồ màu 2D hoặc dạngđường cong mô tả sức căng/tốc độ thay đổi sức căng theo thời gian (hình1.6) Khi biểu diễn dưới dạng bản đồ màu, phương pháp đánh dấu mô chophép đánh giá trực quan chức năng và thời gian co bóp của từng vùng cơtim theo thời gian, do vậy sẽ đánh giá được RLĐB thất trái

Ưu điểm của phương pháp này là có thể đánh giá được những chuyểnđộng rất nhỏ, đánh giá được toàn điện vận động cơ tim theo nhiều chiều,

phương pháp tạo ảnh bằng theo dấu mô nên không bị phụ thuộc góc đánhgiá như siêu âm Doppler mô.

Hình 1.6 Đồ thị sức căng cơ tim của thành sau và trước vách thể

hiện sự không đồng bộ [155].

1.2.5 Siêu âm đánh dấu mô 3D (Three-dimensional speckle tracking)

Trên cơ sở siêu âm đánh dấu mô 2D, hiện nay phương pháp đánh dấu

mô 3D cũng được phát triển, cho phép đánh giá sức căng của cùng lúc 17vùng cơ tim, cho độ chính xác cao hơn, hiệu quả hơn

Hình 1.7 Đồ thị sức căng cơ tim của 17 vùng cơ tim của bệnh nhân

có rối loạn đồng bộ thất trái trên siêu âm đánh dấu mô 3D [155].

1.2.6 Siêu âm 3D với thời gian thực (Real-time three-dimensional

echocardiography)

Phương pháp này dựa trên đánh giá sự thay đổi thể tích thất trái theo vùng Đầu tiên, trên mặt cắt trục dài thất trái, người làm siêu âm đánh dấu 5

điểm: van hai lá ở cuối tâm trương (hai điểm), van hai lá ở cuối tâm thu(hai điểm) và mỏm tim (1 điểm) Từ các điểm này, một thuật toán bán tựđộng sẽ dựng hình buồng thất trái (phần bên trong nội tâm mạc) cho phépđánh giá thể tích thất trái cuối tâm thu và cuối tâm trương Thể tích nàyđược chia thành 17 vùng thể tích tương ứng với 17 vùng thất trái [59],[102], [105] Thông tin thu được về chuyển động của 17 vùng này (3D)cũng được biểu diễn dưới dạng hình tròn (2D) (hình1.8).

Hình 1.8 Siêu âm thời gian thực cho thấy cùng lúc đỉnh thay đổi

thể tích của 17 vùng thất trái [102].

Sau đó, hệ thống phần mềm sẽ đánh giá thay đổi thể tích của 17 vùngtương ứng với chuyển động của 17 vùng cơ tim theo thời gian Độ lệchchuẩn thời gian đạt thể tích nhỏ nhất của 16 vùng (loại trừ vùng mỏm tim)chính là chỉ số rối loạn đồng bộ tâm thu SDI (systolic dyssynchrony index).Chỉ số này được tính toán với đơn vị ms, sau đó quy ra phần trăm của chu

kỳ tim [59], [102] Phần trăm SDI càng cao thì mức độ rối loạn đồng bộthất trái càng nặng

Ưu điểm của phương pháp này là cho phép đánh giá vận động cùng lúc 17vùng cơ tim trong cùng một chu kỳ tim, làm hạn chế thao tác cũng như sai số.Thứ hai, nó ít phụ thuộc vào người làm siêu âm Thứ 3, ưu việt hơn TVI

và TSI, nó tính toán độ chênh lệch thời gian dựa trên phần trăm chu kỳ tim,nên đánh giá không phụ thuộc vào nhịp tim và cũng cho phép so sánh mức

độ rối loạn đồng bộ của những bệnh nhân có khác biệt nhịp tim

1.3 Xạ hình gated SPECT tưới máu cơ tim đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái

1.3.1 Khái niệm chụp xạ hình tưới máu cơ tim

Chụp xạ hình tưới máu cơ tim là phương pháp chẩn đoán hình ảnhbằng y học hạt nhân cho phép hiển thị hình ảnh trong không gian 3 chiềugiải phẫu, chuyển hoá và các thông số chức năng tim bằng cách đưa mộtlượng nhỏ các chất phóng xạ dễ được tế bào cơ tim bắt giữ vào cơ thể Khiđược tiêm vào mạch máu, thuốc đó được động mạch vành đưa tới các tếbào cơ tim Do ái lực đặc biệt của tế bào cơ tim với thuốc đó nên thuốcđược giữ lại tại mô cơ tim tỷ lệ thuận với dòng máu đưa đến Sau đó, máydùng đầu thu gamma để ghi nhận tín hiệu phát ra từ những dược chấtphóng xạ nằm trong cơ tim và từ đó xác định được giải phẫu và chức năngtừng tim [20] Đầu thu tia gamma (gamma camera) hay còn gọi là Angercamera (do Anger chế tạo năm 1958) có một bộ phận nhận cảm, bên trong

có chứa tinh thể nhấp nháy, tinh thể này thu nhận các bức xạ photon phát ra

từ cơ thể sau khi đã tiêm dược chất phóng xạ (DCPX) Photon tác dụng vàotinh thể nhấp nháy sinh ra tín hiệu ánh sáng, tín hiệu này được khuyếch đạibằng các ống nhân quang và chuyển thành tín hiệu điện Cuối cùng, các tínhiệu điện này được máy tính xử lý bằng chương trình chuyên dụng và cho

ra kết quả bằng hình ảnh trên màn hình Đó chính là hình ảnh phân bố mật

độ phân bố phóng xạ tại các cơ tim, gián tiếp cho biết giải phẫu cũng nhưchức năng tim [20] Các kỹ thuật chụp xạ hình tưới máu cơ tim gồm [113]:

- Kỹ thuật chụp planar: chụp planar hay chụp hình phẳng là kiểu ghi hìnhphóng xạ với đầu dò cố định, chỉ cho phép ghi nhận hình ảnh tĩnh của cơ

quan cần nghiên cứu Số đếm phóng xạ thu nhận tại một vị trí bao gồm sốđếm toàn thể (chứ không theo từng bình diện) của vùng cơ thể tại vị trí củađầu dò, do đó hình ảnh dễ bị chồng lấp [113], [140].

- Kỹ thuật chụp cắt lớp xạ hình tưới máu cơ tim (Single PhotonEmission Computed Tomography - SPECT): chụp SPECT là phương phápchụp xạ hình cắt lớp dựa trên thu nhận bức xạ đơn photon, xử lý hình ảnhbằng chụp cắt lớp tia gamma cho phép ghi hình chất lượng cao, tạo đượccác hình ảnh động học và theo từng lớp cắt của cơ im [113], [149] Vềnguyên lí tạo ảnh, SPECT chỉ khác với CT ở chỗ trong chụp CT chùmphoton được chiếu từ bên ngoài, xuyên qua cơ thể và được ghi nhận ở đầuthu phía đối diện nguồn tia X Đối với SPECT, chùm bức xạ photon đượcphát ra từ bên trong cơ thể do phân rã phóng xạ được đưa vào cơ thể trước

đó bằng đường tiêm Chùm bức xạ phát ra được ghi nhận đồng thời bởi hệthống nhiều đầu thu bao quanh bệnh nhân cho ta thông tin về giải phẫu vàchức năng tim theo nhiều bình diện (hình 1.9)

Hình ảnh xạ hình SPECT cơ tim được trình bày theo từng lớp cắt trên 3trục: trục ngắn (short axis), trục dài cắt dọc (vertical long axis), trục dài cắtngang (horizontal long axis) và có so sánh ở pha gắng sức với pha nghỉ trongkhông gian ba chiều Do vậy, từng vùng thành tim có thể quan sát độc lập màkhông bị trùng lấp như phương pháp chụp planar [113], [140], [149]

1.3.2 Xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim

Chụp xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim (ECG - gatedmyocardial perfusion SPECT: Gated SPECT) là phương pháp chụp xạ hình vớiđiện tim được kết nối và ghi đồng bộ với đầu thu của máy SPECT Từ số đếm tínhiệu ảnh phóng xạ hay tín hiệu tia gamma mà đầu dò thu nhận được, chươngtrình xử lý tự động, chia tín hiệu theo từng pha tương ứng với từng thời điểmkhác nhau của 1 chu kỳ tim và hình ảnh xạ hình thu được sẽ thể hiện theo từngthời điểm của chu kỳ co bóp của tim Vì vậy, hình ảnh Gated

SPECT cho phép khảo sát tưới máu cơ tim thay đổi theo chu kì tim ở pha nghỉ và pha gắng sức, từ đó cho phép chẩn đoán bệnh động mạch vành, gợi

ý vùng cơ tim chết, sẹo cơ tim, cơ tim đông miên, choáng váng Đặc biệtGated SPECT cũng cho phép đánh giá vận động thành tim, rối loạn đồng

bộ cơ học thất trái theo chu kì tim, chức năng co bóp cơ tim, thể tích tâmthất và phân số tống máu của tim [65], [81]

Hình 1.9 Các bộ phận chính của hệ thống máy gamma camera

1.3.3 Xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim trong đánh giá bệnh mạch vành

Nguyên lý: Mật độ phân bố DCPX tại cơ tim phụ thuộc vào lưu lượngdòng máu cung cấp bởi động mạch vành cho vùng cơ tim đó Bình thường phân

bố mật độ phóng xạ vùng cơ tim được cấp máu bởi động mạch vành trong phanghỉ và pha gắng sức tương tự nhau Trong trường hợp động mạch vành bị hẹp,mật độ phóng xạ sẽ giảm đi và giảm rõ rệt trong pha gắng sức Dựa vào sự thiếuhụt mật độ phóng xạ (khuyết xạ) của từng vùng cơ tim sẽ cho phép chẩn đoánbệnh động mạch vành tương ứng Dựa trên sự khác biệt về mật độ phân bốphóng xạ giữa 2 pha, phương pháp này cho phép phát hiện