ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHỤC hồi CHỨC NĂNG TIM MẠCH CHO BỆNH NHÂN SAU NHỒI máu cơ TIM cấp đã tái THÔNG ĐỘNG MẠCH VÀNH THÀNH CÔNG

1994, Haskell và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên trên 300 bệnh nhân bệnhmạch vành trong chương trình giảm thiểu nguy cơ với tập luyện PHCN là cốtlõi đối chứng với nhóm chăm sóc thông thườn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM QUANG HUY

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH CHO BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐÃ TÁI THÔNG

ĐỘNG MẠCH VÀNH THÀNH CÔNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM QUANG HUY

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH CHO BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐÃ TÁI THÔNG

ĐỘNG MẠCH VÀNH THÀNH CÔNG

Chuyên ngành : Lão khoa

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1: PGS.TS Hồ Thị Kim Thanh 2: PGS.TS Nguyễn Thị Kim Liên

HÀ NỘI - 2019

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, để hoàn thành luận văn này,ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của cácThầy Cô, cơ quan, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành, sâu sắc nhất tới PGS.TS Hồ ThịKim Thanh, Bộ môn Lão khoa và PGS.TS Nguyễn Thị Kim Liên, Bộ mônPhục hồi chức năng, những Cô giáo đã trực tiếp hướng dẫn tôi, đã truyền đạtcho tôi những kiến thức bổ ích, tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốtthời gian học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới:

- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học và các phòng ban chứcnăng trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Lão khoa, trường Đại học Y Hà Nội

- Bệnh viện lão khoa Trung ương

- Đảng ủy, Ban Giám đốc và các khoa/phòng, Bệnh viện Tim Hà Nội.Tôi cũng xin được cám ơn những bệnh nhân của tôi, những người đã khôngmay bị mắc bệnh nhưng đã cho phép chúng tôi thực hiện nghiên cứu, đồng hànhcùng chúng tôi trong theo dõi, điều trị bệnh và thực hiện nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè - nhữngngười đã khích lệ, sẻ chia, giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi yên tâm học tập vàhoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 16 tháng 9 năm 2019

Phạm Quang Huy

Tôi là Phạm Quang Huy - Bác sĩ chuyên khoa II Khoá 31, chuyênngành: Lão Khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Hồ Thị Kim Thanh, PGS.TS Nguyễn Thị Kim Liên

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này!

Hà Nội, ngày 16 tháng 9 năm 2019

Tác giả

Phạm Quang Huy

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TÌNH HÌNH MẮC BỆNH NMCT 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 3

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM 3

1.2.1 Định nghĩa 3

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu, chức năng động mạch vành 3

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp 5

1.2.4 Can thiệp ĐMV qua da trong điều trị NMCT cấp 6

1.2.5 Điều trị NMCT cấp sau can thiệp ĐMV qua da 6

1.3 HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC TRONG PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH 7

1.4 PHCN SAU CAN THIỆP ĐMV 12

1.4.1 Sơ lược về lịch sử phát triển của PHCN tim mạch 12

1.4.2 Định nghĩa về PHCN Tim mạch 14

1.4.3 Nghiên cứu về lợi ích của PHCN tim mạch cho Bệnh nhân NMCT 16

1.4.4 Phục hồi chức năng tim mạch cho bệnh nhân sau NMCT 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 28

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 29

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 35

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 36

3.1.1 Đặc điểm về giới tính và tuổi 36

3.1.2 Một số đặc điểm về các chỉ số sinh học 37

3.1.3 Đặc điểm về một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành 38

3.1.4 Đặc điểm về thời điểm được can thiệp động mạch vành 38

3.1.5 Đặc điểm về vùng nhồi máu và động mạch vành thủ phạm 39

3.2 ĐẶC ĐIỂM MỨC GẮNG SỨC THỂ LỰC 39

3.3 KẾT QUẢ VỀ SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BN 40

3.4 MỐI LIÊN QUAN CỦA SỰ THAY ĐỔI KHẢ NĂNG HOẠT ĐỘNG, CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VỚI CÁC YẾU TỐ KHÁC 42

3.4.1 Liên quan với tuổi 42

3.4.2 Liên quan với giới tính 44

3.4.3 Liên quan với tần suất tập luyện 45

3.4.4 Liên quan với thời gian được can thiệp 46

3.4.5 Liên quan với vùng nhồi máu 47

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48

4.1.1 Tuổi và giới tính 48

4.1.2 Các YTNC tim mạch 49

4.1.3 Thời điểm được can thiệp ĐMV 49

4.1.4 Chức năng tâm thu thất trái 50

4.1.5 Động mạch vành thủ phạm 50

4.1.6 Mức gắng sức và chỉ số chất lượng cuộc sống 51

4.2 SỰ THAY ĐỔI CỦA CÁC CHỈ SỐ SAU THỜI GIAN THEO DÕI 51

4.2.1 Sự thay đổi của các YTNC tim mạch 52

4.2.3 Thay đổi METs 54

4.2.4 Sự thay đổi của các chỉ số chất lượng cuộc sống 55

4.3 GIÁ TRỊ VÀ MỨC ĐỘ AN TOÀN CỦA TẬP PHCN SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 60

4.4 KÊ ĐƠN TRỊ LIỆU PHCN 60

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

NMCT : Nhồi máu cơ tim

NYHA : Hội tim mạch NewYork

PHCN : Phục hồi chức năng

THA : Tăng huyết áp

YTNC : Yếu tố nguy cơ

Bảng 1.1 METS định lượng 9

Bảng 1.2 Thang điểm Borg 10

Bảng 1.3 Theo Hiệp hội phục hồi chức năng tim mạch và hô hấp Hoa Kỳ 2013 19

Bảng 1.4 Kết quả bài kiểm tra đánh giá hoạt động thể lực bằng thảm chạy 21

Bảng 1.5 Kết quả bài kiểm tra đánh giá hoạt động thể lực bằng xe đạp lực kế 23

Bảng 2.1 Cách cho điểm bộ câu hỏi SF-36 33

Bảng 2.2 Cách tính điểm cho 8 yếu tố trong bộ câu hỏi SF-36 34

Bảng 2.3 Phân loại chất lượng cuộc sống theo SF-36 35

Bảng 3.1 Một số chỉ số sinh học của các đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Đặc điểm mức METs theo các nhóm 39

Bảng 3.3 Đặc điểm mức METs theo các nhóm 39

Bảng 3.4 Kết quả về sự thay đổi của các chỉ số và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân 40

Bảng 3.5 Mối liên quan của sự thay đổi các chỉ số với tuổi của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.6 Mối liên quan của sự thay đổi các chỉ số với tuổi của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.7 Mối liên quan của sự thay đổi các chỉ số với giới tính của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.8 Mối liên quan của sự thay đổi các chỉ số với tần suất tập luyện của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.9 Mối liên quan của sự thay đổi các chỉ số với thời gian được can thiệp ĐMV của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.10 Mối liên quan của sự thay đổi các chỉ số với thời gian được can thiệp ĐMV của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.11 Mối liên quan của sự thay đổi các chỉ số với vùng nhồi máu 47

Bảng 4.1 Các YTNC tim mạch của đối tượng nghiên cứu so với các nghiên cứu khác 49

Bảng 4.2 Chức năng tâm thu thất trái của đối tượng nghiên cứu so với các nghiên cứu khác 50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo giới tính 36Biểu đồ 3.2 Phân bố số lượng các đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 36Biểu đồ 3.3 Tần suất (%) một số YTNC tim mạch của các đối tượng nghiên cứu 38Biểu đồ 3.4 Biểu đồ về thời điểm được can thiệp ĐMV của bệnh nhân 38Biểu đồ 3.5 Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo ĐMV thủ phạm 39Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi chất lượng cuộc sống của đối tượng nghiên cứu 41

1994, Haskell và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên trên 300 bệnh nhân bệnhmạch vành trong chương trình giảm thiểu nguy cơ với tập luyện PHCN là cốtlõi đối chứng với nhóm chăm sóc thông thường Sau 4 năm tỉ lệ tử vong, biến

cố tim mạch và tỉ lệ nhập viện đều giảm hẳn so với nhóm chăm sóc thôngthường [2]

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử cơ tim, do nguyên nhânthiếu máu cục bộ [3],[4],[5],[6] Đây là một cấp cứu nội khoa rất thường gặptrên lâm sàng và có liên quan nhiều đến sức khoẻ cộng đồng Hiện nay đã cónhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp nên tỷ lệ tử vong dobệnh này giảm đáng kể Bên cạnh những kĩ thuật mới trong điều trị cho bệnhnhân NMCT, thì việc PHCN sớm cũng đã góp phần không nhỏ trong việc cảithiện tiên lượng, giảm nguy cơ tử vong, tái phát cho bệnh nhân [7]

Nghiên cứu ETICA 2001 đánh giá hiệu quả của tập luyện đối với bệnhnhân sau đặt Stent mạch vành, tiến hành trên 118 bệnh nhân sau đặt Stentmạch vành 6 tháng cho thấy, với cùng một chế độ thuốc, nhóm được thực hiệnPHCN phối hợp có sự cải thiện rõ rệt về khả năng gắng sức cũng như chấtlượng cuộc sống so với nhóm chỉ thực hiện chế độ thuốc đơn thuần Tỷ lệ táihẹp stent ở nhóm nghiên cứu có thấp hơn ở nhóm chứng nhưng sự khác biệtkhông có ý nghĩa thống kê [8]

Phục hồi chức năng tim mạch tại Việt Nam chưa được phát triển Hiệntại, hầu hết các bệnh nhân NMCT sau can thiệp động mạch vành khi tạm ổnđịnh cho ra viện và chưa có hướng dẫn gì cụ thể về chế độ tập luyện, lối sống

để đạt hiệu quả điều trị cũng như phòng tránh tái phát Tính đến thời điểm nàychúng tôi chưa tìm thấy công bố nghiên cứu nào trong lĩnh vực PHCN chobệnh nhân sau can thiệp động mạch vành

Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng điều trị và chất lượngcuộc sống cho bệnh nhân NMCT cấp đã được can thiệp động mạch vành qua

da, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả của phục hồi chức năng tim mạch cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp đã tái thông động mạch vành thành công" với hai mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả thay đổi mức gắng sức và chất lượng cuộc sống của phục hồi chức năng tim mạch giai đoạn 3 ở bệnh nhân nhồi máu

cơ tim cấp đã tái thông động mạch vành thành công.

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi mức gắng sức và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã tái thông động mạch vành thành công được thực hiện phục hồi chức năng tim mạch giai đoạn 3.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH MẮC BỆNH NMCT

1.1.1 Trên thế giới

NMCT cấp từ lâu vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng ởcác nước công nghiệp và ngày càng trở nên quan trọng hơn ở các nước đangphát triển

Ở Mỹ và châu Âu, NMCT là nguyên nhân hàng đầu Ước tính khoảng1,5 triệu trường hợp NMCT cấp xảy ra hàng năm tại Hoa Kỳ [6]

1.1.2 Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT cấp ngày càng có xu hướng gia tăngnhanh chóng Theo thống kê của Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệbệnh nhân vào viện Tim mạch vì NMCT cấp năm 2003 là 4,2%, đến năm

2007 đã tăng lên 9,1% [9] Theo thống kê của Bệnh viện Tim Hà Nội thì hiệnnay, trung bình mỗi ngày có 1 – 2 bệnh nhân NMCT cấp nhập viện

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM [3],[5],[10],[11].

thành những mạch máu nhỏ hơn, chạy trên bề mặt của tim (ở giữa cơ tim vàngoại tâm mạc), cung cấp máu, oxy và các chất dinh dưỡng nuôi cơ tim.Những xoang Valsalva có vai trò như những bể chứa duy trì cung lượng vànhkhá ổn định.

Ở người bình thường có 2 động mạch vành: ĐMV tái và ĐMV phải

1.2.2.1 Động mạch vành trái

ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, sau khi chạy 1 đoạnngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó được chia thành 2 nhánh: động mạchliên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx) Đoạn động mạch ngắn nàyđược gọi là thân chung động mạch vành trái Trong 1 số trường hợp, có sựphân chia thành 3 nhánh (thay vì chia 2), nhánh đó gọi là nhánh phân giác,tương ứng nhánh chéo đầu tiên của LAD

Động mạch liên thất trước cung cấp máu cho khoảng 45 – 55% tâm thấttrái, bao gồm : thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất

Động mạch mũ cấp máu cho khoảng 15 – 25% tâm thất trái gồm thànhsau bên và thành trước bên tâm thất trái (trừ trường hợp LCx ưu năng, cấpmáu cho khoảng 40 – 50% tâm thất trái)

1.2.2.2 Động mạch vành phải

Động mạch vành phải xuất phát từ xoang Valsalva trước phải, chạy trongrãnh nhĩ thất phải, vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thấtsau Động mạch vành phải chia các nhánh cung cấp máu cho các phần còn lạicủa tim

1.2.2.3 Sinh lý tuần hoàn vành

Tim là một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoànvành cũng thay đổi nhịp nhàng Do thành thất trái dày hơn nên việc tưới máucho tâm thất trái chỉ chủ yếu được thực hiện trong thì tâm trương, trong khi đótâm thất phải mỏng hơn và áp lực cũng thấp hơn nên việc tưới máu cho tâmthất phải diễn ra đều đặn hơn, tuy vậy trong thời kỳ tâm thu thì việc tưới máunày cũng bị hạn chế

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào đó

bị tắc, sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị đình trệ và nếu tắc nghẽn kéo dài

sẽ gây hoại tử cơ tim

Bình thường, lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60 – 80 mm/phút/100gram cơ tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể

Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là áikhí nên khi có nhu cầu tăng oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cunglượng vành

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp

Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do tình trạng bất ổn của các mảngvữa xơ ĐM tách ra và gây tắc hoàn toàn một hay nhiều nhánh ĐMV Có rấtnhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự không ổn định của các mảng xơ vữa như: đặctính dễ vỡ của mảng xơ vữa, hẹp nhẹ hoặc vừa ĐMV, các tế bào viêm, áp lựcthành mạch cao, tình trạng đông máu Do sự không ổn định của mảng xơvữa dẫn đến dễ nứt ra, lớp dưới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu,giải phóng ra các chất trung gian hoá học, các thụ thể Glycoprotein IIb/IIIatrên bề mặt tiểu cầu, hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối tại

vị trí tổn thương Nếu huyết khối được hình thành ồ ạt, lớn, gây lấp tắc hoàn

toàn lòng ĐMV Cũng chính các hoá chất trung gian gây hiện tượng co mạchlàm hẹp lòng ĐMV, đồng thời mảng xơ vữa phát triển lấn sâu vào lòng mạchcũng gây ra hẹp lòng mạch Phối hợp các yếu tố này là nguyên nhân làm tắcĐMV từ đó gây nên bệnh cảnh của NMCT cấp Ngoài ra, trong một số trườnghợp có thể gặp tổn thương ĐMV do các nguyên nhân khác như: bất thườngĐMV bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bóc tách ĐMV, giang mai.

1.2.4 Can thiệp ĐMV qua da trong điều trị NMCT cấp

Can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân NMCT cấp đạt tỷ lệ thành công

về mặt kỹ thuật cao trong khi tỷ lệ biến chứng thấp Đây là chiến lược tái tướimáu được ưu tiên cho bệnh nhân NMCT cấp

Nhiều thử nghiệm lâm sàng so sánh can thiệp ĐMV qua da với điều trịthuốc tiêu sợi huyết cho thấy hiệu quả sớm và lâu dài tốt hơn ở nhóm bệnhnhân được can thiệp ĐMV Can thiệp ĐMV có ưu thế hơn hẳn trong khôiphục dòng chảy, hạn chế tái NMCT, tỷ lệ biến chứng chảy máu thấp hơn, tỷ lệ

tử vong thấp hơn cũng như thời gian nằm viện ngắn hơn

Việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính để khôi phục lại dòng chảy bìnhthường tới vùng cơ tim bị tổn thương đã được công nhận là phương pháp điềutrị NMCT cấp hiệu quả nhất Các kỹ thuật sử dụng trong can thiệp ĐMV qua

da là: hút huyết khối, nong bóng ĐMV, đặt stent ĐMV

1.2.5 Điều trị NMCT cấp sau can thiệp ĐMV qua da [5], [10].

1.2.5.1 Điều trị nội khoa

* Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: đặc biệt quan trọng, nhất là khi dùngstent phủ thuốc

- Aspirin: liều nạp ngay 150 - 300 mg dạng hấp thu nhanh, sau đó duytrì 75 - 100 mg/ngày (nên dùng liều 81 mg/ngày) kéo dài suốt đời (nếu không

* Statin: mục tiêu là duy trì LDL – C dưới 1,8 mmol/l

* Kiểm soát huyết áp: mục tiêu < 140/90 mmHg

* Kiểm soát tốt Glucose máu và các YTNC tim mạch khác

1.3 HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC TRONG PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH [12]

Hoạt động thể lực mang lại lợi ích cho cả thể chất và trí óc con người.Hầu hết các mô, cơ quan đều chịu tác động của hoạt động thể lực và thíchnghi với luyện tập đều đặn Hoạt động đều đặn giúp làm giảm đáng kể nguy

cơ tử vong sớm

Hoạt động thể lực bao gồm các hoạt động với mức độ nặng nhẹ khácnhau Cường độ hoạt động càng lớn thì càng có ảnh hưởng tức thì đến nhiềuchức năng của cơ thể Ba yếu tố quan trọng là tần suất (mức độ thường xuyêncủa luyện tập), thời gian (thời gian của mỗi buổi tập) và cường độ (mức độnặng của bài tập) Ba yếu tố này tạo thành “liều lượng của bài tập”, liều lượngcủa bài tập sẽ phụ thuộc vào từng cá thể khác nhau ở mỗi thời điểm khác nhau

để đạt được hiệu quả tối đa

Phương pháp thường dùng để đánh giá hiệu quả và điều chỉnh liều tậpcủa từng người là đo nhịp tim và mức độ gắng sức Hiệu quả luyện tập trongnhững bài tập yếm khí thường được đo bằng sự thay đổi khả năng tiêu thụoxy tối đa Khả năng tiêu thụ oxy tối đa là mức tiêu thụ oxy cao nhất mà mộtngười có thể đạt được, được đo khi người đó có nhịp tim cao nhất và có vaitrò quan trọng trong những bài tập ngắn (5-15 phút) Khả năng tiêu thụ oxytối đa sẽ cải thiện khoảng 20 – 50% trong thời gian từ 2 – 6 tháng tập luyệnvới cường độ đủ mạnh Tuy nhiên, sự đáp ứng với luyện tập khác nhau tuỳthuộc mỗi cá thể Từ khả năng tiêu thụ oxy tối đa có thể tính được mức tiêuthụ năng lượng cao nhất của một người do mỗi lít oxy được sử dụng tươngứng với một năng lượng khoảng 20 KJ (5kcal) Vì việc đo trực tiếp lượng oxytiêu thụ tối đa tương đối khó khăn đòi hỏi những kỹ thuật đặc biệt và sự gắngsức tối đa nên gần đây, người ta thường sử dụng phương pháp gián tiếp, trong

đó lượng oxy tiêu thụ tối đa được tính dựa vào nhịp tim với mức gắng sứcthấp hơn Để tính tiêu hao năng lượng, các hoạt động nhất định được đánh giámức tiêu hao năng lượng cho hoạt động Đơn vị chuyển hoá tương đương(MET) được sử dụng Hoạt động nghỉ tương ứng với 1 MET, các hoạt độngnhẹ nhàng tương ứng với giá trị 1 – 3 MET Các hoạt động có cường độ trungbình tương ứng với giá trị từ 3 – 6 MET và các hoạt động trên 6 MET đượccoi là gắng sức mức độ nhiều

Bảng 1.1 METS định lượng

Giá trị năng lượng ứng

với hoạt động nghề nghiệp METs

Giá trị năng lượng ứng với hoạt động nghề nghiệp

METs

từ mô tả Giá trị trên thang điểm Borg thay đổi từ 6 đến 20 tương ứng với sựbiến đổi nhịp tim của một người trẻ trong khoảng 60 – 200 nhịp/phút.

Bảng 1.2 Thang điểm Borg

6 Hoàn toàn không gắng sức

ngoài phòng thì sự khác biệt về cảm nhận mức độ gắng sức là khoảng 2 đơn

vị trên thang điểm Borg (nếu một người tự đánh giá mức độ gắng sức củamình là 15 trên thang Borg ở trong phòng thí nghiệm và mức độ này tưởngchừng là vừa phải thì cần khuyên người đó không nên luyện tập nhiều hơnmức 13)

Hoạt động thể lực và bệnh động mạch vành [14],[15]:

Ít hoạt động thể lực cùng với tuổi cao, hút thuốc lá, THA, rối loạn Lipidmáu, đái tháo đường, thừa cân là YTNC chính của bệnh động mạch vành.Hoạt động thường xuyên tối thiểu 30 phút mỗi ngày có tác dụng rất tốt phòngngừa sơ cấp bệnh ĐMV Tập thể dục thường xuyên hoặc tập thể dục nhịp điệu

3 -5 lần mỗi tuần và các bài tập đối kháng 2 -3 lần mỗi tuần là liệu pháp điềutrị hiệu quả bệnh ĐMV

Cần đánh giá về tình trạng sức khoẻ và chức năng cơ nhằm xây dựngchương trình tập luyện tối ưu để phòng ngừa thứ cấp bệnh ĐMV Nội dungđánh giá bao gồm nghiệm pháp gắng sức hoặc nghiệm pháp gắng sức kết hợpvới điện tâm đồ, đánh giá chức năng cơ và cường độ hoạt động thể lực tại thờiđiểm đánh giá Căn cứ theo kết quả đánh giá và tình trạng chung của bệnhnhân có thể đánh giá nguy cơ, sau đó sẽ xây dựng chương trình và cường độtập luyện phù hợp cho bệnh nhân Cần giám sát khi người bệnh thực hiệnchương trình phục hồi ban đầu Đa số bệnh nhân luyện tập theo hướng PHCNtim trong 3 -6 tháng, sau đó có thể tiếp tục thực hiện phần lớn các bài tập khisức khoẻ đã ổn định

Các nghiên cứu cho thấy, thực hiện các bài tập nhịp điệu với cường độvừa phải trong 45 phút/lần, 3 – 5 lần mỗi tuần trong 8 – 12 tuần giúp cải thiện

rõ rệt cả mức vận động tối đa và mức vận động dưới ngưỡng sinh lý tối đa ởngười mắc bệnh tim Cần chỉ định nghiệm pháp gắng sức để xác định khả

năng gắng sức trước khi bắt đầu tập luyện Khi tập luyện, luôn phải có giaiđoạn khởi động trước và thư giãn trong khoảng thời gian tương đương.Thờigian khởi động 6 – 10 phút với cường độ tương đương 40 – 60 % mức VO2tối đa và gắng sức ở mức 10 – 12 theo thang điểm Borg Trước khi lựa chọnhình thức tập luyện luôn phải dựa vào tình trạng hoạt động thể lực của ngườibệnh để đánh giá mức độ thích hợp, sở thích và yêu cầu của BN Người tập cóthể lựa chọn các bài tập thể dục nhịp điệu như đi bộ nhanh, chạy bộ, đạp xe,bơi lội, khiêu vũ hoặc các môn thể thao với bóng 30 – 45 phút mỗi lần tập, 3 –

5 lẫn mỗi tuần Ngoài ra, hàng ngày nên hoạt động thể lực thêm ít nhất 30phút, ví dụ như đi bộ hoặc leo cầu thang nhưng không nhất thiết phải vậnđộng gắng sức hoặc tập liền một lúc, với mục tiêu đạt mức năng lượng tiêuthụ hàng ngày tối thiểu 150 kcal

1.4 PHCN SAU CAN THIỆP ĐMV [15],[17]

1.4.1 Sơ lược về lịch sử phát triển của PHCN tim mạch

Bên cạnh những kĩ thuật mới trong điều trị cho bệnh nhân Nhồi máu cơtim, thì việc PHCN sớm cũng đã góp phần không nhỏ trong việc cải thiện tiênlượng, giảm nguy cơ tử vong, tái phát cho bệnh nhân

Từ những năm 1912, bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim được khuyến cáonằm nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường từ 6-8 tuần Sau khi họ ra viện, bất kìnhững gắng sức nào kể cả leo cầu thang cũng bị cấm trong ít nhất 1 năm Mộtvài bệnh nhân quay trở lại công việc sau nhiều tháng ra viện, và hầu hết thayphải đổi lối sống so với trước đây .

Đến 1940s, Levine đã bắt đầu chiến lược dịch chuyển sớm với phươngpháp “armchair” để tránh biến chứng phổi và huyết khối Khi LeonardGoldwater và cộng sự đánh giá sau những kinh nghiệm lần đầu tiên của họtrên điều trị bệnh nhân tim mạch ở Anh 1940s, và họ rất ngạc nhiên vì 50-70

% bệnh nhân có thể quay trở lại công việc, cho dù không nhất thiết công việcgiống như trước đây

Đến năm 1952, Newman đưa ra chương trình tập luyện nội trú đầu tiên chobệnh nhân sau Nhồi máu cơ tim cấp bắt đầu từ tuần thứ 2 cho đến tuần thứ 6 khi

ra viện Cụm từ “dịch chuyển sớm’ đã trở nên phổ biến trong giới PHCN

Trong suốt những năm 1970, tính đa chuyên ngành trong PHCN timmạch được đưa vào, sự hoạt động theo “team” đã trở nên phổ biến Hướngdẫn cho chương trình tập luyện cho bệnh nhân tim mạch được thiết lập bởiTrường Cao đẳng y học thể thao cùng với Hội tim mạch Mỹ đầu tiên đượcđưa ra Wenger đã đưa ra phác đồ 14 bước cho bệnh nhân sau nhồi máu cơtim, được thế giới áp dụng

Từ đó chương trình PHCN tim mạch ngày càng được hoàn thiện, ngàycàng phát triển đem lại lợi ích không nhỏ trong hiệu quả điều trị cho bệnhnhân PHCN tim mạch giúp bệnh nhân quay trở lại được cuốc sống cũng nhưcông việc của họ, đó là cái đích đến của PHCN tim mạch

1.4.2 Định nghĩa về PHCN Tim mạch

Năm 1968, WHO đưa ra định nghĩa về PHCN tim mạch: là tiến trìnhkhôi phục lại cho bệnh nhân tình trạng sinh lý, y học, tâm lý, xã hội, vậnđộng, tình dục, nghề nghiệp và kinh tế

Theo AHA 2005: PHCN tim mạch là can thiệp về nhiều mặt để tối ưuhóa về các chức năng thể chất, tâm lý và xã hội của bệnh nhân có bệnh timmạch giúp ổn định, trì hoãn và giảm sự tiến triển của xơ vữa động mạch vàgiảm tỉ lệ mắc bệnh, tử vong [22]

Đối tượng cần được PHCN tim mạch

- Khuyến cáo của AHA/ ACCF 2011: [18]

Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn với hội chứng vành cấp, hoặc tìnhtrạng ngay lập tức sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành và sau can thiệp mạchvành qua da (PCI) nên được đề nghị tham gia vào chương trình PHCN timmạch ngoại trú từ trước khi ra viện hoặc là trong suốt quá trình theo dõi sau

đó (mức độ bằng chứng IA)

Tất cả những bệnh nhân ngoại trú đủ tiêu chuẩn với chẩn đoán hội chứngvành cấp, phẫu thuật bắc cầu chủ vành, hoặc PCI (mức chứng cứ IA), đaungực mạn tính (mức chứng cứ IB) và hoặc bệnh động mạch ngoại vi (mứcchứng cứ IA) trong nhiều năm sau đó nên được đề nghị vào chương trìnhPHCN tim mạch toàn diện

Chương trình PHCN tim mạch tại nhà có thể được thay thế cho chươngtrình tập luyện có giám sát, tại trung tâm với các bệnh nhân có nguy cơ thấp (IA)PHCN tim mạch là đa chuyên ngành

PHCN nói chung và PHCN tim mạch nói riêng là sự kết hợp đa chuyênngành Lấy bệnh nhân là trung tâm, một nhóm “team work” PHCN gồm: Bác

sĩ tim mạch là bác sĩ trưởng nhóm quyết định có đưa bệnh nhân vào chươngtrình PHCN không Bác sĩ thứ 2 là bác sĩ PHCN khám, lượng giá và kê đơntập luyện Kỹ thuật viên PHCN lượng giá và đưa ra các bài tập cụ thể, tậpluyện hằng ngày cho bệnh nhân Điều dưỡng là người chăm sóc Chuyên giadinh dưỡng kê chế độ ăn phù hợp với từng bệnh Nhà tâm lý học giúp bệnhnhân thoát khỏi tình trạng căng thẳng, lo lắng bệnh tật Nhà dược sỹ tư vấn về

sử dụng thuốc…

PHCN tim mạch đa thành phần

Chương trình PHCN tim mạch gồm phòng ngừa cấp 1 và phòng ngừacấp 2

Phòng ngừa cấp 1 nhấn mạnh vào việc giảm thiểu các yếu tố nguy cơbệnh tim mạch Tăng hoạt động sinh lý để giảm béo phì, giảm huyết áp vàthay đổi chất béo bão hòa Phòng ngừa cấp 1 nên được bắt đầu từ nhỏ tronggiáo dục thay đổi hành vi, nên bắt đầu từ trong trường phổ thông với sự hỗ trợcủa bố mẹ.

Phòng ngừa cấp 2 bao gồm tất cả nội dung của phòng ngừa cấp 1 Vớinhồi máu cơ tim, phòng ngừa cấp 2 giảm biến cố tim mạch và giảm tử vongsau nhồi máu cơ tim Nhiều nghiên cứu đã chứng minh lợi ích của việc giảmCholeserol

Theo AHA/ AACVPR 2007: Các thành phần cốt lõi của PHCN tim

mạch (dự phòng thứ phát) gồm:

Đánh giá bệnh nhân

Tư vấn dinh dưỡng

Kiểm soát cân nặng

Kiểm soát huyết áp

Kiểm soát Lipid

Kiểm soát bệnh đái tháo đường

Bỏ thuốc lá

Kiểm soát về hoạt động thể lực

Đào tạo về vấn đề tập luyện

1.4.3 Nghiên cứu về lợi ích của PHCN tim mạch cho Bệnh nhân NMCT

* Trên thế giới

PHCN tim mạch đã có những bước tiến đáng kể trong hơn 50 năm qua.Vai trò của nó đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu:

Năm 1994, Haskell và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên trên 300 bệnhnhân bệnh mạch vành trong chương trình giảm thiểu nguy cơ đối chứng vớinhóm chăm sóc thông thường Sau 4 năm tỉ lệ tử vong, biến cố tim mạch và tỉ

lệ nhập viện đều giảm hẳn so với nhóm chăm sóc thông thường [2]

Nghiên cứu ETICA 2001đánh giá hiệu quả của tập luyện đối với bệnhnhân sau đặt Stent mạch vành, tiến hành trên 118 bệnh nhân sau đặt Stentmạch vành chia làm hai nhóm được sử dụng cùng một chế độ thuốc, mộtnhóm được tập luyện 3 lần mỗi tuần trong 6 tháng ở 60% VO2 đỉnh, và mộtnhóm chỉ nhận được những sự chăm sóc thông thường Sau 6 tháng nhómnghiên cứu có sự cải thiện rõ rệt về VO2 đỉnh, cũng như chất lượng cuộc sống

so với nhóm chứng Sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với p< 0.001 Tỷ lệ táihẹp stent ở nhóm nghiên cứu có thấp hơn ở nhóm chứng nhưng sự khác biệtkhông có ý nghĩa thống kê [8]

Nghiên cứu về ảnh hưởng của PHCN tim mạch ở bệnh nhân NMCT năm

2004 ở Hoa Kỳ Trong số 1821 bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim ở QuậnOlmsted có 55% tham gia vào chương trình PHCN Tim mạch Họ được chialàm hai nhóm, một nhóm đưa vào chương trình PHCN tim mạch, một nhómchỉ nhận được những sự chăm sóc thông thường Sau 3 năm cho thấy ở nhómnghiên cứu tỉ lệ tử vong và tái hẹp stent giảm hơn hẳn (p < 0.001) so với

nhóm chứng [7].

* Tại Việt Nam

Phục hồi chức năng tim mạch tại Việt Nam là một khái niệm khá mới mẻ

Từ trước tới nay hầu hết các bệnh nhân tim mạch sau khi điều trị đợt cấp bác sĩcho ra viện và không có hướng dẫn gì cụ thể về chế độ tập luyện để đạt hiệu quảđiều trị cũng như phòng tránh tái phát Tính đến thời điểm này cũng chưa thấy cónghiên cứu nào đã tiến hành trong lĩnh vực PHCN tim mạch Tại Bệnh viện

PHCN quận 8, Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu triển khai PHCN tim mạch từtháng 5/2017, tuy nhiên chưa thấy có báo cáo nào về kết quả triển khai.

1.4.4 Phục hồi chức năng tim mạch cho bệnh nhân sau NMCT

Wenger là người đầu tiên mô tả về chương trình PHCN tim mạch saunhồi máu cơ tim [23]

Sự phục hồi của bệnh nhân sau NMCT cấp phải tuân thủ các nguyên tắccủa mô hình phục hồi chức năng tim cổ điển như được mô tả lần đầu bởiWenger Phục hồi chức năng tim theo truyền thống được chia thành bốn giaiđoạn Giai đoạn I là giai đoạn cấp tính, ngay sau khi NMCT đến khi ra viện.Giai đoạn I phục hồi chức năng được đặc trưng bởi việc dịch chuyển sớm Giaiđoạn II là giai đoạn nghỉ dưỡng, được thực hiện tại nhà và tiếp tục chương trìnhcủa giai đoạn I cho đến khi vết sẹo cơ tim đã phát triển Giai đoạn III là giaiđoạn tập luyện, thường bắt đầu sau 4–6 tuần và là chương trình điều trị và giáodục hiện đại Giai đoạn IV là giai đoạn bảo trì, và được dành để giữ cho cácđiều kiện hiếu khí đạt được trong giai đoạn III Kiểm soát yếu tố nguy cơ được

tư vấn và được nhấn mạnh thông qua tất cả các giai đoạn

Giai đoạn cấp tính (Giai đoạn I)

Wenger là người đầu tiên đưa ra sự đổi mới trong chương trình PHCNtim mạch cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim là dịch chuyển sớm Mục tiêu củachương trình này từ ban đầu là sau 14 ngày di chuyển từ ngồi nghỉ trêngiường đến trèo 2 bậc cầu thang Hiện nay là sau 3-5 ngày sau nhồi máu cơtim Ngày nay, 14 bước này đã được thu gọn lại Vào ngày thứ 4-5 bệnh nhânđược học chương trình tập luyện, đi cầu thang, tăng thời gian tập Phase I làtập luyện có giám sát, nhịp tim tập luyện khoảng trên 20 nhịp và huyết áp khitập trên 20 mmHg so với lúc nghỉ Cường độ tập luyện ở phase I dưới 4 METscũng là giới hạn của hầu hết các hoạt động hằng ngày

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thực hiện PHCN pha I: Bệnh nhânkhông nặng [24]

- Tái tưới máu lần đầu thành công

- Suy tim ổn định, không tiến triển

+ HA tâm thu < 80 mmHg, nhịp tim khi nghỉ > 120 ck/ph

+ Huyết động không ổn định, rung nhĩ mới

+ Bệnh nhân có triệu chứng HA thấp khi ngồi

+ Suy tim và đau ngực

* Quy trình lâm sàng đối với ca không nặng trong pha I

Mục tiêu PHCN pha này là: Thực hiện di chuyển an toàn, chắc chắn kịpthời, dự phòng biến chứng Hiện nay:

Bảng 1.3 Theo Hiệp hội phục hồi chức năng tim mạch và hô hấp Hoa

Đi lại trong phòng: khởi động đứng dậy

đi bộ 5-10m trong phòng, 2-3 lần/ngày (lần đầu cần giám sát)

Đi lại trong phòng: khởi động đứng dậy đi bộ 4-5lần/ngày từ 5-10mlên xuống cầu thang nhẹ nhàng với giám sát

Thảo luận về

an toàn, chăm sóc bản thân, những cảnh báo/ thận trọngtại nhà

Ôn tập kiến thức đãhọc: thảo luận về

kế hoạch sau ra viện:

+ Cung cấp số điện thoại có thể trả lời tư vấn+ Thảo luận về PHCN tim mạch: theo dõi ở đâu,khi nào

+ Thảo luận với Bác sĩ theo dõi

Giai đoạn II: là giai đoạn nghỉ dưỡng, được thực hiện tại nhà và tiếp tục

chương trình của giai đoạn I cho đến khi vết sẹo cơ tim đã phát triển

Giai đoạn III: giai đoạn tập luyện

Giai đoạn tập luyện của chương trình phục hồi chức năng tim được bắt đầusau khi bài kiểm tra đánh giá hoạt động thể lực toàn phần giới hạn triệu chứng

- CPX (cardiopulmonary exercise test) là test được khuyến cáo nhất

trong PHCN tim mạch vì đo được ngưỡng yếm khí (Anaerobic AT), chỉ số được khuyến cáo trong kê đơn hoạt động trị liệu Tại điểm ATchuyển hóa của cơ thể đang chuyển từ chuyển hóa hiếu khí sang yếm khí

Threshold-Hoạt động phù hợp của bệnh nhân duy trì nhịp tim tập luyện tại ngưỡng yếmkhí và cường độ 1 phút trước ngưỡng yếm khí Tập luyện trong chuyển hóahiếu khí có thể được lâu dài mà không thấy mệt, cơ thể không sinh ra acidlactic nên không bị mỏi cơ.

+ Nhược điểm của test này là: giá thành cao, cần vài nhân viên được đàotạo chuyên sâu.

- Máy chạy bộ (Treadmill)

Đây là một test cơ bản để đánh giá mức độ gắng sức của bệnh nhân.Trong khi bệnh nhân chạy bộ, theo dõi HA, nhịp tim và thang điểm Borg Hỏithang điểm Borg của BN cho đến khi đạt mức 11-13 (Hoặc sẽ thấy nhịp timcủa bệnh nhân đến ngưỡng nhịp tim tập luyện) đây chính là thời điểm ướcđoán là điểm AT, ta sẽ giảm cường độ (tốc độ chạy) xuống để toàn bộ chuyểnhóa của bệnh nhân đang trong chuyển hóa hiếu khí Có một số bệnh nhân sẽ

cố tập và không cho là mình đã đạt đến ngưỡng thì hỏi điểm Borg sẽ bị sai số.Bác sĩ và Kỹ thuật viên sẽ nhìn vào nhịp tim của bệnh nhân để biết được đãđến ngưỡng tập luyện hay chưa để đảm bảo duy trì tập luyện hiếm khí chobệnh nhân

Từ bảng test này, sẽ tính được ngưỡng tập luyện cho bệnh nhân, tại thờiđiêm Borg 11-13 điểm, hoặc tại thời điểm nhịp tim của bệnh nhân là nhịp timđạt ngưỡng tập luyện, ta tính được MET tương đương, từ MET đó sẽ đưa rađược các bài tập tương ứng khác từ bảng MET

Bảng 1.4 Kết quả bài kiểm tra đánh giá hoạt động thể lực bằng thảm chạy

Thời

gian (min

)

HATT HATTR Nhip

tim

Thang điểm Borg

Cường độ tập luyện theo công thức Karvonen theo ước chừng nhịp timtập luyện = {(220- tuổi)- nhịp tim khi nghỉ} x K + nhịp tim khi nghỉ

K= 0.2 với NMCT, sau đó tăng dần, người bình thường k = 0.5

- Xe đạp lực kế (Tương tự như test với thảm chạy, có thể dùng với bn

đau khớp gối không chạy được)

Bảng 1.5 Kết quả bài kiểm tra đánh giá hoạt động thể lực bằng xe đạp lực kế

Thời gian (min) HATT HATTR

Nhip tim

Thang điểm Borg Watt MET

Nếu bệnh nhân không làm được thảm chạy hoặc xe đạp lực kế

Chỉ định tốt trong trường hợp đánh giá hiệu quả của tập luyện

Nhược điểm: Cần không gian yên tĩnh ít người qua lại ít nhất 30m

Không gắn được máy theo dõi

Sai số nhiều

Chương trình PHCN sử dụng tần số tim tối đa và chuyển hoá tươngđương (MET) để xác định mức gắng sức tối đa được thực hiện với bệnh nhântrong quá trình tập luyện Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, một chươngtrình được thiết kế để đạt được 85% tần suất tim tối đa là an toàn Đối vớibệnh nhân có rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng hoặc đau ngực, nên chọnmột tần số tim mục tiêu thấp hơn Ngay cả một tần số tim mục tiêu ở mức 65-75% tối đa có thể an toàn và hiệu quả trong một chương trình thường xuyên,

và tần số tim mục tiêu thấp đến 60% vẫn có thể mang lại một lợi ích tậpluyện Nhịp tim tập luyện tối đa theo công thức Karvonen được tính bằng ={(220- tuổi)- nhịp tim khi nghỉ} x K + nhịp tim khi nghỉ (K= 0.2 với NMCT,sau đó tăng dần, người bình thường k = 0.5) Đối với những bệnh nhân cónguy cơ cao hơn, theo dõi ở mỗi mức độ hoạt động tăng là thích hợp

Thời gian thông thường của một chương trình luyện tập tim là 3 buổimỗi tuần trong 6-8 tuần Do những điều kiện thực tế, các chương trình tại nhàcho những bệnh nhân sau NMCT có nguy cơ thấp đã được phát triển Trongcác chương trình này, điều quan trọng là bệnh nhân có thể tự theo dõi trongchương trình tập luyện của họ Hướng dẫn tự giám sát được đề cập chi tiết.Mỗi buổi tập thể dục nên bắt đầu với một giai đoạn nghỉ, tiếp theo là một giaiđoạn khởi động, tập luyện và kết thúc với một giai đoạn giãn cơ [5]

* Kê đơn hoạt động trị liệu cho bệnh nhân [26]

- Nguyên tắc : FITT

+ Frequency (Tần số tập): 3-5 lần/tuần, nếu chỉ tập sức bền cần tập hằng ngày

+ Intensity (cường độ): Tìm ngưỡng yếm khí (AT) nếu không đo được

điểm AT thì tìm thời điểm mà thang điểm Borg đạt tới 11-13 Và Nhịp tim tập

luyện: công thức Karvonen = {(220- tuổi) - nhịp tim khi nghỉ} x K + nhịp tim

khi nghỉ

K= 0.2 với NMCT, sau đó tăng dần, người bt k = 0.5

+ Type (Loại bài tập): Khi mới tập thì nên chọn tập với Treadmil hoặc xeđạp lực kế hoặc các hoạt động tương ứng với mức chuyển hoá tương đương(MET) với cường độ ổn định và có thể theo dõi được nhịp tim, HA

+ Time (thời gian bao lâu): thường 3 tháng sau đó test đánh giá lại Thờigian sẽ thay đổi tùy vào tình trạng của bệnh nhân, đặc biệt sau khi thay đổithuốc hoặc có triệu chứng bất thường

Giai đoạn IV: giai đoạn duy trì

Giai đoạn duy trì của một chương trình PHCN tim là phần quan trọngcủa chương trình Nếu bệnh nhân ngừng tập thể dục, những lợi ích thu được

từ giai đoạn III có thể bị mất trong một vài tuần Bệnh nhân nên được tư vấn

về tầm quan trọng của một chương trình tập luyện liên tục từ khi bắt đầuchương trình phục hồi chức năng tim Các bài tập thực tế cần phải được tíchhợp vào lối sống và sở thích của bệnh nhân để đảm bảo tuân thủ Các biệnpháp phòng ngừa thứ cấp cũng cần phải được tích hợp vào lối sống của bệnhnhân Các bài tập liên tục nên được thực hiện tại tần số tim mục tiêu trong ítnhất 30 phút, ba lần một tuần, nếu ở mức vừa phải Nếu ở mức thấp, các bàitập cần phải được thực hiện năm lần một tuần

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

36 Bệnh nhân NMCT mức độ vừa, được can thiệp ĐMV qua da, ổn địnhsau 4-6 tuần

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 9/2018 – 5/2019

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tim Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

Bệnh nhân NMCT cấp mức độ vừa được can thiệp ĐMV qua da

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp [1],[3]

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMCT khi có biến đổi dấu ấn sinhhọc của tim (đặc biệt là Troponin) kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:

- Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim

- Biến đổi ĐTĐ: biến đổi đoạn ST – T, sóng Q hoại tử, hoặc bloc nhánhtrái mới xuất hiện

- Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh (SA tim, MRI tim) của hoại tử cơ tim,hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

2.1.1.2 Tiêu chuẩn mức độ nặng vừa [12]

- Tái tưới máu lần đầu thành công

- Suy tim ổn định, không tiến triển

- CK < 3.000 mUI/ml

- LVEF > 40%

- Không có phình mạch

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có sốc tim trong quá trình nằm viện

- HA tâm thu < 80 mmHg, nhịp tim khi nghỉ > 120 ck/ph

- Huyết động không ổn định, rung nhĩ mới và các rối loạn nhịp phức tạp

- Suy tim không ổn định

- Bệnh nhân có các bệnh lý xương khớp ảnh hưởng đến khả năng vận động

- Bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính khác

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không thực hiện

các hướng dẫn tập PHCN, BN không quay lại sau thời gian nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp, tiến cứu theo dõi dọc theo thời gian, so sánh trước sau

2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả các BN phù hợp với tiêu chuẩn trong thờigian nghiên cứu

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

2.2.3.1 Sơ đồ nghiên cứu

- Kết quả xét nghiệm máu

- Kết quả điện tâm đồ, xác định vùng NMCT

- Kết quả SA tim

- Kết quả chụp và can thiệp ĐMV, xác định giờ can thiệp

BN NMCT cấp mức độ vừa được can thiệp ĐMV qua da

Điều trị Nội khoa ra viện

Kê đơn, tư vấn điều trị ngoại trú

Khám, đánh giá

Kê đơn điều trị và kê đơn tập PHCN

Khám đánh giá nghiên cứu

4-6 tuần sau can thiệp

Theo dõi định kỳ hàng tháng

Trong 3 tháng

* Tiếp nhận, đánh giá BN đưa vào nghiên cứu (trong lần tái khám sau canthiệp 4 – 6 tuần).

- Hỏi bệnh, khám lâm sàng, xác định lại tình trạng lâm sàng, cácYTNC tim mạch (tình trạng đau ngực, tình trạng suy tim, mạch, huyết áp, cácYTNC tim mạch đi kèm)

- Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng phỏng vấn theo thang điểmSF36

- Tư vấn về bệnh, giải thích về nghiên cứu, BN ký cam kết tham gianghiên cứu

- Làm các xét nghiệm CLS cơ bản (sinh hoá máu, ĐTĐ, SA tim)

- Làm nghiệm pháp gắng sức thể lực, đánh giá mức hoạt động thể lựccủa bệnh nhân, xác định tần số tim gắng sức tối đa, giá trị MET: mô tả kỹcách thực hiện

- Kê đơn thuốc điều trị ngoại trú

- Kê đơn, tư vấn hướng dẫn hoạt động thể lực ngoại trú (bao gồm cảhướng dẫn tập luyện, phát hiện và xử trí trong những tình huống bất thườngnhư đau ngực ) Phương pháp tập luyện ngoại trú là đi bộ (hoặc đạp xe) kếthợp với các hoạt động hàng ngày được tư vấn dựa trên kết quả của nghiệmpháp gắng sức

- Theo dõi tập luyện bằng thiết bị đo nhịp tim đeo tay và các kênhthông tin thu thập hàng tuần (đến khám hoặc tư vấn, ghi nhận qua điện thoại)

- Phát và hướng dẫn cách ghi nhật ký tập luyện (theo mẫu)

- Hẹn tái khám tại bệnh viện hàng tháng

* Kê đơn trị liệu PHCN [12]

- Loại tập luyện: đi bộ (hoặc đi xe đạp)

- Tần số tập: tối thiểu 3-5 lần/tuần

- Thời gian tập luyện: 45 – 60 phút bao gồm 3 giai đoạn (khởi động 3- 5phút, thả lỏng 3 – 5 phút và thời gian còn lại là tập luyện)

- Cường độ tập luyện:

+ Với bệnh nhân có dùng thuốc chẹn beta giao cảm được hướng dẫn mứcgắng sức tối đa theo nhịp tim được theo dõi trong quá trình tập luyệnbằng nhịp tim khi nghỉ trước tập + 20 và quá trình tập duy trì thangđiểm Borg từ 11 – 13 điểm (gắng sức nhẹ ~ gắng sức hơi nhiều)

+ Với bệnh nhân không có dùng thuốc chẹn beta giao cảm đượchướng dẫn mức gắng sức tối đa theo nhịp tim được theo dõi trongquá trình tập luyện bằng nhịp tim khi nghỉ trước tập + 30 và quátrình tập duy trì thang điểm Borg từ 11 – 13 điểm (gắng sức nhẹ ~gắng sức hơi nhiều)

- Các hoạt động khác được hướng dẫn theo bảng METs định lượng

* Đánh giá BN sau 3 tháng nghiên cứu

- Hỏi bệnh, khám lâm sàng, xác định lại tình trạng lâm sàng, các YTNCtim mạch (tình trạng đau ngực, tình trạng suy tim, mạch, huyết áp, mức độkiểm soát các YTNC tim mạch đi kèm)

- Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng phỏng vấn theo thang điểm SF36

- Làm các xét nghiệm CLS cơ bản (sinh hoá máu, ĐTĐ, SA tim)

- Làm nghiệm pháp gắng sức thể lực, đánh giá mức hoạt động thể lựccủa bệnh nhân, giá trị MET

- Kê đơn thuốc điều trị ngoại trú

- Kê đơn, tư vấn hướng dẫn hoạt động thể lực ngoại trú

* Theo dõi trong 3 tháng:

Bệnh nhân được phát 1 đồng hồ theo dõi nhịp tim Mi Band 2 khi tậpluyện Mỗi bệnh nhân được phát 1 cuốn sổ theo dõi nhật ký tập luyện (theophụ lục), được hướng dẫn chi tiết cách ghi và theo dõi nhật ký Tại cuốn sổnhật ký này, sẽ ghi chi tiết thời lượng và tình trạng tập luyện hàng ngày Bệnh