Bệnh án viêm đại tràng 16 6

Bệnh sử: Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau bụng vùng hông trái, cơn đau âm ỉ liên tục, không lan, không có tư thế giảm đau, kèm theo bệnh nhân tiêu 15 lần, đi 2 lần có phân lẫn máu, p

BỆNH ÁN NỘI KHOA Phần Hành chính:

Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN TRÚC ĐÀO Tuổi: 37

Nghề nghiệp: công nhân

Địa chỉ: Phong Nằm, Kế sách, Sóc Trăng

Ngày giờ vào viện: 7 giờ, ngày 13/6/2022

Phần Chuyên môn:

1 Lý do vào viện: Đau bụng + đi tiêu nhiều lần

2 Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau bụng vùng hông trái, cơn đau âm ỉ liên tục, không lan, không có tư thế giảm đau, kèm theo bệnh nhân tiêu

15 lần, đi 2 lần có phân lẫn máu, phân đóng khuôn, còn lại các lần khác đi không có phân, chỉ ra nhầy máu đỏ thẫm, lợn cợn cục máu, lượng ít, hôi tanh, không mót rặn, không nôn, không sốt, đi tiêu xong không giảm đau, bệnh nhân có uống thuốc Dimonium và pantoprazol, alverin nhưng không giảm, sau đó bệnh nhân đến nhập viện DKTPCT

*Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh nhân thái tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Đau bụng hông trái

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 80 lần/ phút

Nhiệt độ: 37 độ C

Huyết áp: 100/60 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

*Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày 1 sau nhập viện (ngày 14/6/2022)

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Giảm đau bụng ít

Ăn uống kém

Đi cầu 14 lần ra nhầy máu không phân

Ngày 2 sau nhập viện (ngày 15/6/2022):

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Giảm đau bụng

Không ăn uống, dinh dưỡng qua tĩnh mạch

Đi cầu 12 lần không phân chỉ ra máu nhầy

*Tình trạng hiện tại:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

Giảm đau bụng

Không ăn uống, dinh dưỡng qua tĩnh mạch

Đi cầu 10 lần không phân chỉ ra máu nhầy

3 Tiền sử

- Bản thân:

+ Nội khoa:

Cách đây 1 tháng, bệnh nhân có triệu chứng đau bụng và tiêu máu như trên nhưng với tần suất thấp hơn # 5-6 lần/ ngày, sau đó bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện cái răng 1 tuần, bệnh nhân thấy không giảm sau đó bệnh nhân đến khám tại bệnh viện ĐKTPCT được điều trị ngoại trị ngoại trú với 3 thuốc (Dimonium và pantoprazol, alverin), bệnh nhân uống thuốc không giảm đau bụng mà tần suất đi tiêu tăng dần lên Chưa ghi nhận bệnh lý: loét dạ dày tá tràng, sỏi thận, lupus ban đỏ

+ Ngoại khoa: phẫu thuật sản khoa

+ Sản khoa: PARA:2002, sanh mổ vào các năm 2015 và 2019, lý do thiểu ối

Kinh nguyệt không đều: từ dậy thì đến hiện tại mỗi kỳ cách nhau từ 1,5 tháng - 2 tháng

+ Thói quen: Bệnh nhân sụt 5kg (57kg - 52kg) cân nặng trong 1 tháng nay

Ăn uống đạm bạc, ít thịt đỏ, thường hay bỏ bữa, trong vòng 1 tháng nay thì bệnh nhân ăn kém bỏ bữa thường xuyên

Trước đó, bệnh nhân không mắc táo bón hay tiêu chảy bất thường hoặc kéo dài

- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan ung thư đại trực tràng

- Dịch tễ: chưa ghi nhận sống hoặc đi qua vùng có dịch tả, bệnh lỵ

4 Khám lâm sàng lúc 07 giờ 00 ngày 16/6/2022

a Tổng trạng

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 80 lần/phút HA: 100/60 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 18 lần/phút

- Cân nặng:

- Không phù

- Không xuất huyết dưới da

- Lông tóc không dễ rụng, móng không dễ gãy, còn bóng

- Tuyến khám không to, hạch bẹn sờ không chạm

b Khám bụng

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

- Nhu động ruột 8 lần/phút, không tăng âm sắc

- Gõ trong

- Bụng mềm,

- Gan lách sờ không chạm, ấn đau vùng hông trái

Khám tim - mạch máu

- Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường

- Mỏm tim ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái, diện đập #2cm

- Sờ không thấy rung miu, dấu Harzer (-).

- T1,T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút

- Tĩnh mạch cổ không nổi

- Động mạch quay đều rõ 2 bên cùng tần số tim

Khám phổi

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không rút lõm lồng ngực, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong, đều 2 bên

- Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 phế trường, không ran

Khám tiết niệu

- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

Khám thần kinh

- Cổ mềm

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Không ghi nhận tổn thương 12 đôi dây thần kinh sọ

Khám cơ xương khớp

- Sức cơ 5/5, cơ không teo

- Không yếu liệt chi

- Không giới hạn vận động

Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 37 tuổi nhập viện vì đau bụng + đi tiêu nhiều lần Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- Triệu chứng đường tiêu hóa: Tiêu nhiều lần, tiêu phân đàm máu, đau đại tràng xuống

- Triệu chứng toàn thân: ăn uống kém, sụt cân

- Tiền sử: tiêu phân đàm máu kéo dài 1 tháng

6 Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm loét đại tràng xuất huyết

7 Chẩn đoán phân biệt:

Hội chứng ruột kích thích

Bệnh crohn

Bệnh ung thư đại trực tràng

* Biện luận

- Nghĩ đến viêm loét đại tràng xuất huyết vì bệnh nhân có đau bụng dọc khung đại tràng xuống kèm theo tình trạng đi tiêu nhiều lần, tiêu phân đàm máu

- Nghĩ ít đến IBS vì lý do bệnh nhân tiêu phân đàm máu, bệnh nhân không có tình trạng táo bón hoặc tiêu chảy

- Nghĩ ít đến ung thư đại trực tràng vì không sờ được khối u vùng bụng, không có tiền sử gia đình mắc bệnh

- Nghĩ ít đến bệnh crohn do bệnh nhân không có tình trạng chướng bụng, không sốt

- Cần thêm cận lâm sàng để chẩn đoán chính xác

8 Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có

*CLS chẩn đoán:

Nội soi đại trực tràng + sinh thiết

Xét nghiệm: p- ANCA, ASCA

Xét nghiệm CEA, CA 19.9

*CLS tầm soát biến chứng

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Điện giải đồ

Xét nghiệm tốc độ máu lắng

Siêu âm bụng

*Kết quả cận lâm sàng

- Nội soi đại trực tràng:

Trực tràng: Niêm mạc viêm loét xuất huyết phù nề

Sigma: Niêm mạc viêm loét xuất huyết mức rải rác mức độ nặng, đi 45

cm phù nề hẹp khít cố gắng không đi máy được, chạm niêm mạc dễ chảy máu

- Siêu âm bụng:

Dày đều lan tỏa thành đại tràng xuống # 6-7mm

- Công thức máu:

HC: 3,96.1012/l Hb:118g/l

BC: 8,03.109/l Đoạn ưa acid: 5,89%

TC: 349.109/l

- Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường (1 số xét nghiệm đề ra chưa thực hiện)

9 Chẩn đoán xác định

Viêm loét đại tràng xuất huyết thể nặng theo Truelove và Witts

10 Điều trị

Hướng điều trị:

Điều trị theo đặc hiệu: corticoid, kháng viêm 5-ASA

Điều trị biến chứng: biến chứng của bệnh và của thuốc điều trị

Điều trị hỗ trợ: bù điện giải

Điều trị cụ thể:

- Không dùng thuốc:

+ Chế độ ăn kiêng mỡ, ăn nhẹ, ăn hạn chế chất xơ, bổ sung thêm omega-3 + Hạn chế các chất kích thích: rượu, bia, thức ăn cay nóng

- Dùng thuốc:

+ Pentasa sachet 2g (Mesalamin)

1 gói x2 (u) / 8h -16h

+ methylprednisolon 40mg

1 lọ x2 (TMC)/ 8h -16h

+ Pantoprazole 40mg

1v x2 (u)/ 8h - 16h

+ Calci D 1 viên (uống sáng)

11 Tiên lượng

Gần: Trung bình

Bệnh nhân có đáp ứng với điều trị nhưng chưa các triệu chứng vẫn còn, bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và thủng đại tràng

Xa: Trung bình

Bệnh nhân có tình trạng viêm đại tràng nặng, nguy cơ chuyển thành loét mạn tính, kèm theo đó là các bệnh ung thư đại trực tràng nếu điều trị không dứt điểm

12 Dự phòng

Hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị nghiêm ngặt để giải quyết vấn đề triệt để

Qua đợt điều trị nên soi đại tràng hoặc chụp đại tràng cản quang để khảo sát toàn bộ đại tràng

Thực hiện chế độ dinh dưỡng ít thịt đỏ, ít dầu mỡ, tăng cường rau trái cây

và vitamin C

Tăng cường hoạt động thể lực (150p/tuần)

Tầm soát ung thư đại tràng định kỳ mỗi 1 năm sau tuổi 50