BỆNH lý VIÊM đại TRÀNG

 Viêm đại tràng mạn tính và bệnh đại tràng cơ năng, hiện nay gọi là bệnh ruột dễ kích thích... CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ TOÀN THÂN Nguyên nhân của viêm đại tràng mạn có nhiều, nhưng cá

BỆNH LÝ VIÊM ĐẠI

TRÀNG

Ths Bs Huỳnh Hiếu

Tâm

ĐẠI CƯƠNG

 Có hai nhóm bệnh đại tràng rất hay nhầm lẫn với nhau vì có bộ mặt lâm sàng giống nhau nhưng về mặt tổn thương giải phẫu lại khác nhau.

 Viêm đại tràng mạn tính và bệnh đại tràng cơ năng, hiện nay gọi là bệnh ruột dễ kích thích

NHẮC LẠI SINH LÝ ĐẠI TRÀNG

Co bóp của đại tràng:

 Co bóp đoạn: diễn ra chậm chạp, không đều đó là sự

co thắt giúp cho phân có thời gian lưu lại trong đại tràng để tiếp tục tiêu hóa cũng như tái hấp thu nước.

 Co bóp kiểu nhu động: thường xảy ra sau ăn uống 2 giờ, ngay trước khi thức ăn đi tới manh tràng Cường

độ của nhu động phụ thuộc vào lượng calorie của

thức ăn, loại thức ăn, phụ thuộc vào yếu tố thần

kinh, thể dịch Ban đêm nhu động của đại tràng gần như mất hoàn toàn và tái xuất hiện lúc tỉnh dậy Đại tràng phải có nhu động yếu, chủ yếu là vận động

tĩnh, càng đi sang bên trái thì nhu động càng mạnh hơn, khi góc đại tràng trái đầy phân thì nhu động

nhiều và nhanh hơn để tống phân xuống bóng trực tràng, mỗi ngày có 2- 3 lần tống phân như thế.

NHẮC LẠI SINH LÝ ĐẠI TRÀNG

Hấp thu:

 Nước: mỗi ngày đại tràng tiếp nhận khoảng 1,5 lít

dịch và hấp thu 90% lượng nước đó ở đại tràng phải

và ngang, khả năng hấp thu tối đa 5 lít/ngày.

 Muối mật đóng vai trò quan trọng trong hấp thu nước

NHẮC LẠI SINH LÝ ĐẠI TRÀNG

Tiêu hóa ở đại tràng:

 Các thức ăn chưa tiêu hóa hết ở ruột

non, xuống đến đại tràng sẽ được tiêu

hóa hết nhờ vi khuẩn sống trong đại

tràng gây lên men và lên men thối các

thức ăn còn lại Quá trình lên men sẽ

được thực hiện chủ yếu ở đại tràng phải, quá trình lên men thối sẽ được thực hiện chủ yếu ở đại tràng trái, các quá trình

lên men đó sẽ tạo thành hơi nhất là NH3 2- 3mEq/100g và H2S, lượng acid hữu cơ khoảng 100 mEq/100g phân.

 pH của phân là trung tính hoặc acid nhẹ.

CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ TOÀN

THÂN

Nguyên nhân của viêm đại tràng mạn có nhiều, nhưng các triệu chứng cơ năng và triệu chứng toàn thân thường gần giống nhau Chúng có

một số triệu chứng lâm sàng chung như sau:

 Đau bụng: âm ỉ hoặc dữ dội tùy theo nguyên nhân.

 Trướng bụng, đầy hơi, sôi bụng nhiều, trung

tiện nhiều.

 Rối loạn vận chuyển phân: ngày đi nhiều lần 2-

3 lần hoặc ngược lại bị táo bón 2-3 ngày mới đi tiêu Sau đi tiêu vẫn còn cảm giác chưa tiêu

hết, một thời gian sau 30 phút- 1 giờ lại muốn

đi tiêu Khi ăn thức ăn lạ, mỡ là phải muốn đi tiêu có khi chưa ăn xong bữa đã phải đi tiêu.

CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ TOÀN

THÂN

 Rối loạn tính chất phân: lỏng nát, phân sống, không thành khuôn, có thể kèm theo đàm nhầy hoặc đàm nhầy lẫn máu Có trường hợp lại tiêu phân khô, bón.

 Triệu chứng toàn thân rất thay đổi tùy từng bệnh

nhân và tùy theo thể bệnh Gầy sút, phù, sốt hay

không

CHẨN ĐOÁN

Để chẩn đoán các bệnh viêm đại tràng, cần phải dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng sau:

Lâm sàng:

 Cần chú ý tình trạng toàn thân, phát hiện các

lỗ rò hậu môn (trong bệnh Crohn và viêm loét đại trực tràng chảy máu) các biến chứng như viêm mống mắt, viêm màng bồ đào, các dấu

hiệu bán tắc ruột.

 Nội soi trực tràng hoặc đại tràng toàn bộ

Soi trực tràng thấy niêm mạc mất tính nhẵn

bóng, sung huyết phù nề, mạch máu phát triển mạnh Các tổn thương đặc hiệu tùy từng bệnh Đây là phương pháp chính để chẩn đoán viêm đại tràng và bệnh đại tràng chức năng.

CHẨN ĐOÁN

Xét nghiệm phân

 pH thay đổi: aicd

 Nhiều cellulose, amidon, các hạt mỡ

 Vi trùng, ký sinh trùng gây bệnh

 Có hồng cầu, bạch cầu.

X quang khung đại tràng:

 Thay đổi về khẩu kính: hoặc giãn to, hoặc co thắt

 Hình ảnh các chồng đĩa không còn rõ hoặc mất hẳn

 Hình ảnh hai bờ chứng tỏ có xuất tiết.

Mô bệnh học:

 Sinh thiết đại trực tràng làm giải phẫu bệnh khi có tổn thương sẽ cho chẩn đoán xác định tùy theo

nguyên nhân.

CÁC BỆNH LÝ VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN

TÍNH

Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

chảy máu, viêm loét đại tràng.

bệnh này là 45- 80/100.000 dân, nữ mắc bệnh

nhiều hơn nam.

di truyền, người ta chỉ biết có một số rối loạn thần kinh cơ đại tràng dẫn đến thiếu máu đại tràng do

đó vi khuẩn phát triển và dẫn đến phát sinh các kháng thể chống lại vi khuẩn và chống lại niêm

mạc ruột Ngày nay người ta cho rằng nó là bệnh

tự miễn.

rộng, tổn thương thường bắt đầu từ trực tràng.

Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

 Các triệu chứng lâm sàng giống như mô

tả ở trên, chỉ có khác là không nhất

thiết phải đi tiêu ra máu mặc dù tên gọi

là viêm loét đại trực tràng chảy máu.

Rối loạn phân không kèm đau bụng Thể trạng lúc đầu không ảnh hưởng, về sau khi bệnh nặng thể trạng bị ảnh hưởng

nhiều Ngoài ra còn các biểu hiện ngoài đường tiêu hóa như hồng ban dạng nốt, viêm khớp viêm mống mắt,

Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

Chẩn đoán dựa vào:

nhẵn bóng, lần sần giả polyp, có những ổ loét nhỏ.

xuất huyết khu trú, thâm nhiễm các tế

bào viêm neutrophile, lymphocytes, tương bào và đại thực bào Các crypts tuyến đại tràng bị biến dạng, chẻ đôi và đôi khi có những micro áp xe.

Điều trị

Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

Dùng thuốc:

 Kháng viêm 5- ASA, Sulfazalasin, liều tấn

công và duy trì.

 Corticoid đường toàn thân sau đó giảm liều

dần và ngưng hẳn trong trường hợp vừa và

nặng.

 Các thuốc ức chế miễn dịch như azathioprin, 6- mercaptopurin trong những trường hợp bện

không đáp ứng vời các trị liệu trên.

 Các thuốc kháng TNF: infliximab khi tất cả các trị liệu trên không đáp ứng.

Phẫu thuật khi có các biến chúng như xuất huyết nặng, thủng.

Bệnh Crohn

Bệnh Crohn có các tên gọi khác như: viêm

hồi- manh tràng khu trú, viêm đại tràng thể hạt, viêm ruột cuối thể hạt So với bệnh

viêm loét đại trực tràng chảy máu, bệnh

Crohn hiếm gặp hơn, Châu Âu , bắc Mỹ , Úc

có tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn, đặc biệt

những người gốc Do Thái.

di truyền ( nhiễm sắc thể 16), miễn dịch,

nhiễm khuẩn, yếu tố môi trường đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh Bệnh

Crohn cũng được xếp vào nhóm bệnh tự

miễn.

Bệnh Crohn

ở phần chung, trong bệnh Crohn còn thấy những triệu chứng đặc biệt như bán tắc ruột, tắc ruột, sốt cao, thể trạng suy sụp nhanh, đội khi đau

bụng dữ dội dễ nhầm với viêm ruột thừa, viêm

túi thừa Meckel Bệnh được đặc trưng bởi các hình ảnh loét niêm mạc ruột, phát triển các tổ

chức xơ gây hẹp ruột Ổ loét lan rộng, đào sâu

vào thành ruột tạo nên hình ảnh loang lổ lát đá, ranh giới giữa đoạn ruột bị tổn thương và đoạn ruột lành rất rõ Ngoài ra bệnh còn có các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa giống các bệnh tự miễn khác như: hồng ban dạng nốt, viêm khớp, viêm cột sống dính khớp, viêm mống mắt,

các quai ruột non,

tăng âm đoạn ruột bị

tổn thương, các

đường rò giữa các

quai ruột, dây mỡ ở

mạc treo

nội soi phong phú đi từ

viêm không đặc hiệu

đến hình ảnh tổn

thương đặc hiệu, khi

có loét và tăng sinh

Bệnh Crohn

Mô bệnh học

 Đại thể: Đặc điểm của bệnh Crohn là tiến trình viêm xuyên thành Nội soi trong trường hợp

bệnh nhẹ có thể thấy các tổn thương loét dạng

áp tơ hoặc loét nông trên bề mặt, trường hợp bệnh nặng đang hoạt động có thể thấy loét

dạng hình sao dọc theo chiều dài ruột hoặc

xuyên thành qua lớp niêm mạc bình thường

Bệnh Crohn hoạt động dẫn đến viêm và thành lập các đường rò lâu ngày gây nên xơ hóa và hẹp đường ruột Mạc treo dầy lên bao quanh đoạn ruột và viêm thanh mạc, mạc treo ruột

làm tăng lên sự dính ruột và thành lập đường rò.

học khác của bệnh Crohn là sự ngấm các tế

bào lympho ở dưới niêm mạc đặc biệt là các tế bào biểu mô khổng lồ (giant epithelioma cell), dưới thanh mạc và viêm xuyên thành có thể

tạo ra các khe nứt đi sâu vào thành ruột, các đường rò và các ổ áp xe nhỏ.

thêm sắt, vitamin, kẽm.

 Trong giai đoạn bệnh tiến triển, cần cho ruột được nghỉ ngơi nhưng cần phải cung cấp đủ dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

Thuốc:

 Thuốc kháng viêm 5- ASA, Sulfasalazin trong thể

nhẹ.

 Corticoid đường tĩnh mạch trong thể vừa và nặng.

 Kháng sinh: metronidazole, ciprofloxacin trong bệnh Crohn trực tràng và quanh hậu môn.

Bệnh Crohn

 Các thuốc ức chế miễn dịch azathioprin, 6-

mercaptopurin trong trường hợp các thuốc trên không đáp ứng.

 Các thuốc kháng TNF: infliximab trong bệnh Crohn nặng không đáp ứng với các tri liệu khác.

Phẫu thuật khi có các biến cứng: thủng, xuất huyết nặng, tắc ruột, ung thư hóa.

Viêm đại tràng do nhiễm ký sinh vật

Nhiễm khuẩn và ký sinh vật thường gây ra viêm ruột cấp Tuy nhiên cũng có trường hợp gây ra viêm ruột

mạn tính:

Lao đại tràng:

hiện như bán tắc ruột hoặc khám thấy có u ổ bụng.

X quang ruột: cũng thấy những hình ảnh hẹp ruột, loét hoặc giống như một khối u rất khó phân biệt với bệnh Crohn, ung thư.

Soi đại tràng cũng thấy hình ảnh loét, niêm mạc bị dày lên giống như một khối u.

Sinh thiết: cho hình ảnh các nang lao, sinh thiết là một biện pháp quan trọng nhất để phân biệt giữa bệnh lao với bệnh Crohn, ung thư.

Viêm đại tràng do nhiễm ký sinh vật

Viêm đại tràng mạn tính do amip: viêm đại tràng cấp do

amip khá phổ biến ở nước ta, nhưng viêm đại tràng mạn tính do amip rất hiếm gặp, có nhiều người không thừa

nhận có viêm đại tràng mạn tính do amip mà chỉ có bệnh đại tràng chức năng sau lỵ amip cấp.

bụng âm ỉ hai bên hố chậu, mót rặn, tiêu phân đàm

máu,

Chẩn đoán dựa vào:

sinh thiết cho hình ảnh u hạt.

Điều trị

nhóm 5- imidazol, iodoquinol đủ liều, đủ thời gian.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Giữa các bệnh viêm đại tràng mạn tính kể trên dễ nhầm lẫn với nhau, nhất là về mặt lâm sàng Các bệnh đại tràng trên cũng dễ nhầm với các bệnh khác.

nhiều trường hợp được chẩn đoán là viêm đại tràng mạn tính, viêm đại tràng mạn tính do lỵ amip một thời gian sau xuất hiện u đại tràng, lúc đó thì đã muộn, quá khả năng điều trị.

lâm sàng, nhưng các thăm dò cận lâm sàng thấy hoàn

toàn bình thường nhất là mô bệnh học.

vi khuẩn, hoặc các loại vi khuẩn phát triên quá mạnh

hoặc bị tiêu diệt hết làm cho các nấm men phát triển.

nhau.

chảy.

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

 Có nhiều tên gọi khác nhau: rối loạn cơ năng đại

tràng, đại tràng quá mẫn cảm, đại tràng dễ kích

thích, tăng co bóp đại tràng, bệnh đại tràng tiết

nhầy, bệnh rối loạn thần kinh đại tràng điều đó

chứng tỏ nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của nó chưa được rõ ràng.

 Hội chứng ruột kích thích là rối loạn chức năng ruột được đặc trưng bởi đau bụng và khó chịu vùng bụng dưới, thay đổi thói quen đi tiêu mà không có tổn

thương thực thể ở ruột.

Bệnh sinh

 Rối loạn vận động đại tràng: thường có nhưng không

rõ ràng, người ta thấy có 25- 30% không có rối loạn

về co bóp đại tràng có thể đó chỉ là tình trạng tạm thời hoặc rối loạn vận động xảy ra ở phần khác của ống tiêu hóa.

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

và rất rõ, chỉ cần một chút thức ăn lạ có thể gây đau bụng và đi tiêu lỏng, chỉ cần bơm một ít hơi vào đại tràng đã gây đau bụng.

triệu chứng lâm sàng của bệnh như các rối loạn

về nuốt của thực quản, bệnh dạ dày và ruột non đều tham gia tạo nên những triệu chứng giả hiệu của đại tràng.

nhiều đến tình trạng tinh thần của người bệnh

cho nên có người còn xếp bệnh này vào các bệnh tâm thể và chia làm hai loại: bệnh đại tràng cơ năng có rối loạn vận động, bệnh đại tràng cơ

năng có rối loạn tinh thần, tuy nhiên sự khác

nhau giữa hai loại này không rõ ràng.

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

Biểu hiện lâm sàng

Bệnh hay xảy ra ở người trẻ tuổi, trước 30 tuổi, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam.

 Đau bụng: không có vị trí nhất định, có thể đau dọc khung đại tràng, đau tăng lên sau khi ăn thậm chí

chưa ăn xong đã gây đau bụng phải ngừng ăn; khi ăn phải thức ăn lạ, thức ăn để lâu sẽ gây đau; khi để

lạnh bụng cũng gây đau Đau có thể kéo dài nhiều ngày nhưng cũng có thể chỉ 1-2 ngày, một tháng có thể đau nhiều ngày, nhưng có thể nhiều tháng mới đau một lần.

 Thay đổi thói quen đi tiêu: phân lỏng hoặc nát, có

thể tiêu phân sống, có thể lẫn đàm nhầy; phân táo bón có thể lẫn đàm nhầy Tuy nhiên, nên nhớ không bao giờ tiêu phân có máu Cảm giác khó đi tiêu, đi tiêu chưa hết và thay đổi số lần đi tiêu tùy theo tiêu chảy hay táo bón.

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

bệnh nhân đều than phiền cảm giác đầy

bụng khó tiêu vùng bụng dưới và đa số gặp

ở nữ.

bệnh nhân hội chứng ruột kích thích có biểu hiện triệu chứng đường tiêu hóa trên như ợ nóng, ợ hơi, đau thượng vị

chứng khác như nhức đầu, mất ngủ, trung tiện nhiều Tuy nhiên, thể trạng không bị

ảnh hưởng, không có triệu chứng thực thể nào.

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định: dựa vào tiêu chuẩn ROME II năm 2006 đã được chỉnh sửa:

nhất 3 ngày mỗi tháng kéo dài ít nhất trong 3 tháng với hai hay nhiều hơn các biểu hiện sau:

chủ yếu là chẩn đoán loại trừ, phải làm đầy đủ các thăm dò và xét nghiệm:

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

thường.

Chẩn đoán phân biệt:

Những bệnh nhân hội chứng ruột kích thích cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

Điều trị

Nguyên tắc điều trị:

 Thay đổi lối sống và chế độ ăn uống, sinh hoạt

 Dùng các thuốc điều trị triệu chứng

Cụ thể:

Thay đổi lối sống và chế độ ăn uống, sinh hoạt

 Kiêng những thức ăn không thích hợp, gây khó chịu.

 Ăn thức ăn có chất xơ đối với người táo bón và thức

ăn đặc dễ tiêu ở người tiêu lỏng, đầy hơi.

 Phải luyện tập kiên trì thói quen đi tiêu dù bón hay tiêu chảy, nên đi tiêu một lần vào buổi sáng, cần xoa bóp bụng trước khi đi tiêu để kích thích đi tiêu.

 Thay đổi môi trường sống tạo một không khí thoải mái dễ chịu.

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

Thuốc:

 Giảm đau: dùng các thuốc chống co thắt loại hướng

cơ như spasfon, spasmaverin, meteospasmyl,

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

đóng vai trò quan trọng trong bệnh này nhưng ít nhiều đều có tham gia tạo nên vòng lẩ quẩn tiêu chảy hoặc táo bón

đều điều kiện cho vi khuẩn phát triển

làm gia tăng tiêu chảy và trướng bụng các kháng sinh thường dùng là

metronidazole, quinolon …

dibenzazepin (imipramin),

dibenzocyclohepten (amitriptylin) qua

cơ chế ức chế tái hấp thu serotonin

chọn lọc cũng góp phần cãi thiện bệnh