Tổng quan tai biến mạch máu não AVANT program

TAI BIẾN MẠCH NÃO Tổn thương các chức năng thần kinh, thường khu trú hơn lan tỏa, xảy ra đột ngột, do nguyên nhân mạch máu não Tồn tại quá 24 giờ và để lại di chứng hoặc có thể tử vong trong 24 giờ

CHƯƠNG TRÌNH AVANT

TỔNG QUAN TAI BIẾN MẠCH NÃO

TAI BIẾN MẠCH NÃO

• Tổn thương các chức năng thần kinh, thường khu trú

hơn lan tỏa, xảy ra đột ngột, do nguyên nhân mạch máu não

• Tồn tại quá 24 giờ và để lại di chứng hoặc có thể tử

vong trong 24 giờ

Warlow C et al Stroke Lancet 2003

DỊCH TỄ HỌC TBMN

TAI BIẾN MẠCH NÃO

◆ Nguyên nhân hàng đầu của tàn tật

◆ Nguyên nhân thứ hai gây SSTT

◆ Nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 (10% giai đoạn

cấp)

◆ Tỷ lệ tử vong Hoặc tái nhập viện trong năm theo dõi đầu tiên: 53.3% ở người trên 65 tuổi1

◆ Trong số những người sống sót

 Nguy cơ tái diễn NMN trong 5 năm bằng 30 và 43%

 Bệnh nhân tổn thương đa mạch (IdM et/ou AOMI)

1 Bravata et al Stroke 2007; 38: 1899-1904

Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ

HAI THỂ CHÍNH

Tắc mạch não Chảy máu não

NHỒI MÁU NÃO

• Sự giảm đột ngột lưu lượng

tuần hoàn não do tắc một phần

hay toàn bộ một động mạch

não

• Lâm sàng xuất hiện đột ngột

của các triệu chứng thần kinh

khu trú, nhất là liệt nửa người.

Diễn tiến của ổ nhồi máu

Thời gian là não!

Saver J Stroke 2006;37:263-266

Lâm sàng

• Tiền sử TIA, cơ địa, yếu tố nguy cơ

• Xuất hiện đột ngột T/C TK khu trú( vài phút, vài giờ, tối đa có thể vài

ngày)

• Triệu chứng ( hệ cảnh hoặc sống nền): Liệt vận động, rối loạn cảm giác,

thất ngôn, bán manh, chóng mặt, liệt dây thần kinh sọ não, hội chứng giao bên

• Động kinh cục bộ hay toàn bộ ( 5%)

• Rối loạn ý thức thường gặp khi tắc mạch rộng, rối loạn tâm thần trong

vòng 3 ngày đầu gặp ở người trên 65 tuổi.

• Triệu chứng khác: Sốt ( bội nhiễm), tim mạch( tiếng thổi động mạch

cảnh+++)v.v

Cận lâm sàng

• Hình ảnh học (+++)

• Các xét nghiệm khác

– Công thức máu, Hematocrit, điện giải đồ, đường, Ure huyết,

máu lắng, đông máu cơ bản, Cholesterol toàn phần và

HDL-C, LDL-HDL-C, phản ứng huyết thanh giang mai, men tim, nước tiểu v.v

– Holter tim, cấy máu khi sốt

CHỤP CLVT SỌ NÃO…

• Mục đích :

– Phân biệt nhồi máu với chảy máu

– Loại trừ các chẩn đoán phân biệt

• Chụp cắt lớp sọ não:

– Tìm các dấu hiệu sớm

 Định khu tổn thương

 Giúp thái độ xử trí cấp cứu

1- Mất ranh giới giữa chất xám và trắng

2- Mất các rãnh não khu trú

3- Giảm tỷ trọng vung thùy đảo

3 h

6 h

Tăng tỷ trọng của động

mạch não giữa Mất sự phân biệt ranh giới chất trắng – chất xám

Xóa các rãnh não

Giảm tỷ trọng

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

Độ nhạy cao hơn trong phát hiện sớm nhồi máu não bán cầu Tắc mạch hệ sống nền (thân não, tiểu não)

Diffusion : AIC mới (qqs mn) FLAIR : AVC cũ, chất trắng T2* : Chảy máu mới

CHT mạch nội sọ: tắc mạch

FLAIR DIFFUSION PERFUSION ARM

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO

rTPA đường TM 3-4,5h (ECASS III - 2008)

rTPA đường tĩnh mạch (Alteplase 0.9 mg/kg): NMN sớm trong 3 giờ

đầu (I – A)

Can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học

Khuyến cáo mới 2015 ASA (I – A)

•Nên tiến hành can thiệp tái thông đường động mạch nếu bệnh nhân

đáp ứng các tiêu chuẩn sau (I – A)

•Đột quỵ trước, hồi phục với điểm mRS = 0 - 1

•NMN cấp đã được dùng rtPA đường tĩnh mạch trong 4,5 giờ đầu

•Tắc ICA hoặc M1/MCA,

•Tuổi ≥ 18,

•NIHSS ≥ 6,

•ASPECTS ≥ 6, và

•Thời gian trong 6 giờ đầu

(tính từ lúc khởi phát đến lúc chọc kim vào động mạch bẹn)

Lấy huyết khối bằng thiết bị Solitaire

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

- Theo dõi liên tục trong vòng 48 giờ (huyết áp, holter điện tim, độ bão hòa oxy máu…)

- Đảm bảo đủ dinh dưỡng

- Phục hồi chức năng sớm (giảm nguy cơ loét tỳ đè, nhiễm trùng, tắc mạch chi, phổi)

- Phòng viêm tắc mạch (Héparin trọng lượng phân tử thấp)

- Theo dõi đường máu thường xuyên (Insulin)

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

- Theo dõi thân nhiệt: Hạ nhiệt khi >37°5, Kháng sinh khi nhiễm trùng tiết niệu, phổi Hạn chế đặt ống thông bàng quang hay lưu xông

- Điều trị phù não (nếu có): Dung dịch ưu trương (Mannitol),

tư thế đầu cao 30°, thở oxy hoặc phẫu thuật mở nửa sọ

- Rối loạn cơ chế tự điều hoà trong giai đoạn cấp của đột quỵ.

- Hạ HA có thể làm nặng thêm tổn thương

Đột quỵ cấp

Khuyến cáo điều trị huyết áp trong vòng 24-48 giờ đầu

• Ở những BN không dùng thuốc hạ áp từ trước, và Huyết

áp tâm thu bằng 180-220 mm Hg, và Huyết áp tâm trương <120 mm Hg thì không dùng thuốc hạ áp, trừ khi có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết Ưu tiên dùng đường tĩnh mạch (BTĐ)

• Ở những BN nhân đã dùng thuốc hạ áp đường uống

trước đó nên dùng thuốc hạ áp để tránh hiện tượng tăng

HA hồi ứng

• Mục tiêu là duy trì huyết áp ở mức: Huyết áp tâm thu

180-220 mm Hg, và Huyết áp tâm trương <120 mm Hg.

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

• Điều trị thuốc ức chế tiểu cầu

 Duy nhất Aspirine (300mg/ngày) đã làm giảm đáng kể

tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái phát

• Điều trị chống đông (heparin)

 Chỉ định sớm trong tắc nguyên nhân từ tim, bóc tách động mạch, viêm tắc tĩnh mạch não

 Lưu ý khi sử dụng heparin ở người có tuổi (tăng đáng

kể nguy cơ chảy máu não thứ phát)

• Dinh dưỡng và bảo vệ thần kinh

42,

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

 Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, thuốc

lá, lạm dụng rượu v.v

* Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

- Aspirin (100-325mg/ngày)

- Clopidogrel (Khi chống chỉ định với Aspirin)

- Phối hợp aspirin-dipyridamol (Hiệu quả gấp đôi

aspirin)

- Cilostazol (Nhật Bản)

Chảy máu não

• Sự xuất hiện máu trong nhu mô não, có thể kèm

theo máu trong khoang dưới nhện và các não thất

• Chiếm 10-20% tai biến mạch não

Nguyên nhân

• Tăng huyết áp

- Chiếm 70-80%, đặc biệt ở nguời có tuổi

- Hay gặp ở những người tăng huyết áp mạn kèm các đợt tăng

- Các rối loạn đông máu

- Bệnh mạch máu não dạng tinh bột

• Các nguyên nhân khác

- Viêm mạch máu

- Chảy máu trong U não

Lâm sàng

• Khởi phát đột ngột ( đau đầu dữ dội, nôn, rối loạn ý thức

ở các mức độ- nặng nhất là hôn mê)

• Triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện khá nhanh: như

liệt nửa người, liệt mặt cùng bên v.v

• Động kinh cục bộ hoặc toàn thể ( 10-20%)

• Có thể kèm hội chứng màng não do có máu trong khoang

dưới nhện ( chảy máu não – màng não)

• Chụp cắt lớp vi tính

- Tăng tỷ trọng của máu

- Vị trí tổn thương (nhu mô não, trong não thất, trong khoang dưới nhện)

- Phù não xung quanh, có hiệu ứng đè đẩy các não thất, đường giữa

Cận lâm sàng

Các thể giải phẫu lâm sàng

• Chảy máu bán cầu ( 85%)

* Chảy máu lớn

* Chảy máu vùng bao trong – nhân đậu

* Chảy máu thùy ( 3,9% TBMN nói chung và 35,9% chảy máu não nói riêng)

• Chảy máu thân não ( 5% chảy máu não)

• Chảy máu tiểu não ( 10% TBMN)

Điều trị chảy máu não

• Điều trị nội khoa

Kiểm soát huyết áp

↓ đáng kể sự gia tăng thể tích khối máu tụ từ H4

Không giảm tỷ lệ tử vong sau 3 tháng

Khuyến cáo

Đối với những BN chảy máu não có HA tâm thu từ 150 đến 220

mm Hg và không có chống chỉ định điều trị hạ áp tích cực, thì việc

giảm nhanh HA tâm thu xuống 140 mm Hg an toàn (Class I; Level

of evidence A) và có thể hiệu quả trong cải thiện hoạt động chức

năng (Class IIa; Level of Evidence B) (Revised from the previous

guideline)

Điều trị các BN chảy máu não để đạt HATT mục tiêu 110 đến 139

mm Hg không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc tàn tật khi so với HATT mục tiêu 140 đến 179 mm Hg.

Điều trị chảy máu não

• Điều trị phẫu thuật

 Phẫu thuật dẫn lưu khối máu tụ

- Tụ máu ở tiểu não dọa tụt kẹt hoặc chèn ép thân não, não úng thủy

- Tụ máu thùy (nếu điều trị nội khoa thất bại)

 Phẫu thuật nguyên nhân (dị dạng mạch)

Chỉ định phẫu thuật CMN 2016

 Ổ máu tụ > 30 ml và cách bề mặt vỏ não < 1cm

Mendelow AD, et al Lancet 2005;365:387-397

 CM tiểu não gây hiệu ứng khối và tràn dịch não

 CMN do u hoặc dị dạng mạch

 Thảo luận kỹ chỉ định

từng trường hợp

Chảy máu dưới nhện

• Định nghĩa-nguyên nhân

- Xuất hiện máu trong não thất và khoang dưới nhện

- 70% do vỡ dị dạng động mạch (anevrysm) và các dị dạng tĩnh mạch (AVM)

động-• Các nguyên nhân khác: Như chảy máu não

- >45 tuổi: Chiếm 10% tai biến mạch máu não

- <35 tuổi: Chiếm 50%, chủ yếu do dị dạng mạch

• Warlow C Stroke Lancet 2003

Lâm sàng

• Khởi phát đột ngột, có thể sau gắng sức ( ho, rặn…)

• Đau đầu dữ dội, nôn vọt, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, kích

thích vật vã…

• Hội chứng màng não ( gáy cứng, Kemig, Brudzinski…)

• Triệu chứng thần kinh khu trú ( co thắt mạch thứ phát)

• Rối loạn ý thức ở các mức độ (+/-)

• Không có hội chứng nhiễm trùng ( Phân biệt với viêm màng

não)

Cận lâm sàng

• Chụp cắt lớp vi tính ( không

thuốc cản quang)

dưới nhện hoặc nhồi máu não

thứ phát ( do co thắt mạch)

giờ đầu và 58% trong ngày thứ

năm

đến 8 ngày ( tiêu hết máu trong

khoang dưới nhện)

Chụp CLVT sọ não không thuốc

cản quang - Chảy máu dưới nhện

• CLVT bình thường trong

5-10% trường hợp

• Chọc dò thắt lưng trong

trường hợp CLVT âm tính và LS nghi ngờ

• Nếu CLVT có hình ảnh

CMDN, chụp mạch máu

4 mạch

Biến chứng

• Tăng áp lực nội sọ

• Co thắt động mạch não (50%)

 Xảy ra từ ngày 4 đến 10, kéo dài vài tuần

 Tùy theo mức độ co thắt và tuần hoàn bàng hệ không

có triệu chứng hoặc tắc mạch thứ phát

 Chẩn đoán dựa vào chụp mạch và Doppler xuyên sọ

• Chảy máu tái phát

 Thường trong 15 ngày đầu (nhất là từ ngày 7 đến 11)

 Tỷ lệ tái phát 30% trong tháng đầu

 Nặng lên, tử vong trong hơn 1/3 trường hợp

Điều trị

1 Điều trị nội khoa

- Nghỉ ngơi tuyệt đối, tránh mọi kích thích

- Tránh co thắt mạch (Nimodipine), duy trì HA tâm thu 150mmHg (HA tụt gây nhồi máu thứ phát)

-Giảm đau (thuốc không ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu),

Chống táo bón, An thần khi có kích thích

-Chống động kinh (nếu có cơn ĐK)

2.Điều trị ngoại khoa

-Dẫn lưu não thất

3 Điều trị nguyên nhân: điều trị dị dạng mạch