HỒ sơ đề XUẤT XIN dự án

THÔNG TIN NGƯỜI ĐỀ XUẤT Đối tượng đề xuất Họ và tên người đề xuất Tổ chức Địa chỉ liên hệ Điện thoại Di động và Cố định Số Fax Email Website Loại hình Công ty Năm thành lập Số đăng ký k

MẪU HỒ SƠ ĐỀ XUẤT – CỬA SỔ 1

Mục dành cho BQLDA BIPP

A THÔNG TIN NGƯỜI ĐỀ XUẤT

Đối tượng đề xuất

Họ và tên người đề xuất

Tổ chức

Địa chỉ liên hệ

Điện thoại (Di động và Cố định)

Số Fax

Email

Website

Loại hình Công ty

Năm thành lập

Số đăng ký kinh doanh

Vốn điều lệ (đối với Công ty)

Vốn đã được huy động (đối với

Công ty)

Lĩnh vực kinh doanh (Đối với

Công ty)

Khách hàng của cơ sở ươm tạo

B THÔNG TIN CHỦ DỰ ÁN

Họ và tên chủ dự án

Số CMTND

Tổ chức

Chức vụ trong Công ty/tổ chức

Điện thoại (Di động và Cố định)

Email

C THÔNG TIN THÀNH VIÊN DỰ ÁN

Liệt kê tất cả các thành viên dự án và gửi kèm Sơ yếu lý lịch Trong Sơ yếu lý lịch, phải nêu chi tiết năng lực chuyên môn và kỹ năng quản lý, bằng cấp, kinh nghiệm, các bài báo công bố (nếu có) và vai trò của từng thành viên trong dự án

D THÔNG TIN ĐỐI TÁC

Loại hình hợp tác

Họ và tên đối tác

Địa chỉ liên hệ

Điện thoai (Di động và cố định):

Số Fax

Email

Website

E LĨNH VỰC NGHIÊN CỨU

Nhiên liệu sinh học, sinh khối

Hiệu suất năng lượng

Công nghệ năng lượng ngoài lưới

Năng lượng mặt trời

Công nghệ giao thông

Quản lý nước và lọc nước

Năng lượng gió

Hydro

Nông nghiệp bền vững

Thân thiện với khí hậu

Công nghệ thích ứng (lũ lụt/hạn hán)

Vật liệu xây dựng và vật liệu tiên tiến

Điện lưới mini

Các lĩnh vực khác (ghi rõ ở đây)

F MÔ TẢ DỰ ÁN

1 Tên Dự án

2 Thời gian thực hiện dự án dự kiến (tháng)

3 Địa bàn thực hiện dự án (nêu địa điểm cụ thể)

4 Tóm tắt dự án (nêu mục tiêu, các hoạt động của dự án)

5 Đóng góp về phát triển kinh tế xã hội của dự án và số việc làm mới ước tính được tạo ra?

6 Dự án có đóng góp gì cho sự phát triển về đổi mới sáng tạo KH&CN ở Việt Nam?

7 Dự án phù hợp với mục tiêu chung của Dự án BIPP như thế nào?

8 Dự án có được triển khai không nếu Qũy InnoFund không tài trợ? Tại sao?

9 Bạn có kế hoạch như thế nào để đảm bảo tính bền vững của dự án?

G YẾU TỐ KỸ THUẬT

1 Cơ sở nghiên cứu của dự án?

(Dự án dựa trên cơ sở nghiên cứu nào, do ai thực hiện, mô tả nghiên cứu đó)

2 Sản phẩm dự kiến/sản phẩm đầu ra của dự án?

3 Công nghệ/sản phẩm dự kiến của dự án so với các công nghệ/sản phẩm hiện có trong nước và nước ngoài như thế nào?

4 Các tiêu chuẩn và quy chuẩn về sản phẩm là gì?

(Môi trường, công nghệ)

5 Dự kiến các sản phẩm đầu ra được đăng ký bảo hộ (nếu có)

(Công nghệ, quy trình, sản phẩm)

6 Nêu những yêu cầu hỗ trợ về tư vấn cho dự án?

7 Nêu những yêu cầu hỗ trợ về phi tư vấn cho dự án?

8 Nêu những rủi ro khi thực hiện dự án (công nghệ, quyền sở hữu trí tuệ, tài chính và thời gian thực hiện)

1 Loại hình đổi mới, sáng tạo của dự án?

a) Kết hợp, hợp nhất, tích hợp công nghệ để tạo ra sản phẩm, quy trình hay dịch vụ mới

b) Nhân rộng hoặc cải tiến công nghệ để cải thiện chất lượng hoặc giảm

chi phí của sản phẩm, quy trình hoặc dịch vụ đã có

2 Sản phẩm, quy trình và dịch vụ dự kiến của qúy vị có tính đổi mới như thế nào?

H YẾU TỐ ĐỔI MỚI CỦA DỰ ÁN

3 Sản phẩm, quy trình và dịch vụ dự kiến được tạo ra của dự án tạo thêm giá trị, nâng cao hiệu quả, giảm chi phí như thế nào?

I YẾU TỐ THƯƠNG MẠI HÓA CỦA DỰ ÁN

1 Nhu cầu thị trường?

2 Thị trường mục tiêu, quy mô thị trường, tăng trưởng thị trường?

3 Tính cạnh tranh của sản phẩm?

4 Rủi ro trong thương mại hóa?

5 Dự báo tài chính

a) Tỷ lệ hoàn vốn đầu tư (ROI)

b) Dòng tiền (Cash Flow)

c) Báo cáo kết quả kinh doanh (Income statement)

Lưu ý, kế hoạch hoạt động này càng chính xác càng tốt bởi vì đây là cơ sở để giải ngân

và triển khai các hoạt động, sản phẩm đầu ra tương ứng Bản kế hoạch là một phần không tách rời trong Thỏa thuận tài trợ Tuy nhiên, cũng cần phải linh hoạt khi hoàn thiện bảng kế hoạch này Chỉ nêu những hoạt động chính, có thể chèn thêm các hàng, cột nếu thấy cần thiết

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN – NĂM 2017 Tháng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tên hoạt

động

Trách nhiệm thực hiện

1

2

3

4

5

J KẾ HOẠCH THỰC HIỆN

Bảng ngân sách có thể trình bày theo khổ giấy nằm ngang Người đề xuất có thể chèn thêm cột nếu thấy cần thiết Chèn thêm hàng theo từng dòng ngân sách nếu cần, dưới đây chỉ là một ví dụ

lượng Đơn giá

Thành tiền (VND)

1 Hoạt động 1

1.1

1.2

2 Hoạt động 2

2.1

2.2

3 Hoạt động 3

…

Tổng số tiền xin tài trợ là:

Trong đó tiền cho hoạt động tư vấn là:

Trong đó tiền cho hoạt động phi tư vấn là:

Bảng ngân sách chi tiết cho dự án đề xuất phải hoàn thiện theo mẫu chuẩn đính kèm

Lưu ý, trong trường hợp mua hoặc thuê thiết bị phục vụ mục đích phát triển sản phẩm mẫu, người nhận tài trợ phải cung cấp thông tin chi tiết về loại thiết bị, bao gồm

số lượng, model, công suất, etc

Phần này phải do cá nhân có thẩm quyền, đại diện cho tổ chức ký hợp đồng ký

Tôi/Chúng tôi cam kết:

a Chúng tôi đã đọc, tìm hiểu và đồng ý tuân thủ theo phiên bản mới nhất của Cẩm nang hướng dẫn đề xuất xin tài trợ Quỹ InnoFund;

b Tất cả các thông tin trong hồ sơ đề xuất, bản thương thảo, bao gồm các các tài liệu kèm theo là hoàn toàn chính xác và đúng sự thật;

c Người nộp đề xuất không liên quan đến bất kỳ một vụ kiện tụng nào có nội dung liên quan đến dự án ở cả trong và ngoài nước

K NGÂN SÁCH

L CAM KẾT CỦA NGƯỜI ĐỀ XUẤT

Họ và tên: _ Chức vụ:

Cơ quan/tổ chức: _ Ngày, tháng: _ Chữ ký: _