BÀI GỈANG VIÊM PHÚC MẠC BSVi

bài giảng viêm phúc mạc của bác sĩ Nguyễn Hùng Vĩ, bài giảng được giảng dạy tại trường cao đẳng y tế tiền giang. thầy dù là hiệu trưởng nhưng vẫn giảng dạy và truyền kiến thức cho học trò rất tận tâm.

TS.BS Nguyễn Hùng Vĩ Phó Giám Đốc Thường Trực Sở Y Tế TG Hiệu Trưởng Trường Cao Đẳng Y Tế TG

MỤC TIÊU

Định nghĩa được viêm phúc mạc

Giải phẫu lá phúc mạc & sinh lí bệnh VPM

Nêu được nguyên nhân viêm phúc mạc

Nêu được triệu chứng lâm sàng & cận lâm sàng

Chẩn đoán được viêm phúc mạc

Nêu được nguyên tắc điều trị

ĐẠI CƯƠNG

Là biến chứng của nhiều bệnh ở bụng

Do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên

Chẩn đoán sớm, điều trị hợp lý, kết qủa tốt

Chẩn đoán muộn, điều trị không khộng kịp

thời, không hợp lý sẽ dẫn tới tử vong hoặc để lại những hậu quả nặng nề

Không có phương pháp phẫu thuật chung cho

mọi Viêm phúc mạc

Là ám ảnh của mọi Thầy thuốc, nhất là các Phẫu thuật viên

GIẢI PHẪU HỌC

ĐẠI THỂ

Lá phúc mạc là 1 màng duy nhất, diện tích 2m 2

Lá thành bọc lót mặt trong thành bụng

Lá tạng bọc lót ống tiêu hóa, trừ đoạn cuối trực tràng

Mạc treo là lá phúc mạc đi từ thành bụng tới ống tiêu hóa:

MT dạ dày, MT tiểu tràng, MT đại tràn

Mạc chằng, dây chằng là lá phúc mạc đi từ thành bụng tới gan, tử cung: MC vành, DC tam giác, DC liềm, DC tròn, DC rộng Mạc nối là lá phúc mạc nối 2 tạng với nhau: MN nhỏ, MN lớn,

MN tụy-tỳ, MN tỳ-vị

Khoang phúc mạc

Màng PM lĩt mặt trong thành bụng và bao bọc kín hay một phần các tạng ổ bụng để tạo nên một xoang ảo là khoang phúc mạc

Khoang ảo, chứa 75-100ml dịch vàng trong khi mổ không nhận biết

Ở nam không thông với ngoài, ở nữ thông với ngoài bởi loa vòi

Chia 2 khoang, thông với nhau bằng khe Winslow

Khoang nhỏ hay HCMN, chỉ là 1 túi nhỏ ở sau dạ dày Khoang lớn là tất cả phần còn lại của bụng

Thiết đồ đứng dọc khoang phúc mạc

Hậu cung mạc nối

CÁC VÙNG TRONG Ổ BỤNG

Mạc treo ĐT ngang chia ổ bụng làm 2 tầng: tầng

trên và tầng dưới

Gan chia tầng trên làm 2: trên gan và dưới gan Mạc chằng liềm chia tầng trên làm 2: phải và

trái

Mạc treo tiểu tràng chia tầng dưới làm 2:

phải và trái

Mạc treo ĐT chậu hông phân cách vùng tiểu khung ở dưới

Sự phân vùng chỉ tương đối, các vùng thông thương với nhau

Cấu tạïo các vùng giải thích sự hình thành VPM

khu trú

Tầng trên mạc treo ĐT ngang

Tầng dưới mạc treo ĐT ngang

Tiểu khung

Các khoang của ổ bụng

Sự di chuyển của dịch trong ổ bụng

VI THỂ

Lá phúc mạc dược cấu tạo bởi

Các tế bào trung biểu mô có

Ít ti lạp thể (mitochondrie) Có vài xoang ngoại bào tương (citerne ergoplasmatique) Khá nhiều ribosome tự do

Có các vi mao (microvillosité) Rất nhiều túi ẩm bào (vésicule de pinocytose)

Cấu tạo này là đặc tính của tế bào nhiều khả năng trao đổi chất Chung quanh các tế bào trung biểu mo là mô đệm

Lỏng lẻo, không liên tục Khoảng cách giữa các tế bào ít nhất 40 Angstrom (10 -7 mm)

Dịch trong khoang phúc mạc

Mỗi mililít dịch có 2000-2500 tế bào phần lớn là đại thực bào, ít tế bào trung biểu mô và tếbào

limphô

Khi viêm nhiễm thì tế bào hạt tăng rất nhiều

SINH LÝ PHÚC MẠC

CHỨC NĂNG CƠ HỌC

Các nếp phúc mạc treo giữ các tạng với thành bụng, với nhau Khoang phúc mạc có dịch sánh giúp các tạng không dính và trượt trên nhau dễ dàng

CHỨC NĂNG BẢO VỆ

Tạo hàng rào bảo vệ: Cơ học bằng mạc nối lớn và các quai ruột; Sinh học bằng hiện tượng thực bào vi khuẩn gây bệnh

Do sức nặng mủ tập trung lại ở túi cùng Douglas tạo áp xe

Do sức hút mủ tập trung lại ở dưới cơ hoành tạo áp xe

CHỨC NĂNG TRAO ĐỔI CHẤT Rất phức tạp

Có 2 loại lỗ

Loại dưới 90 A cho các phân tử trọng lượng dưới 1000 đi qua Loại lớn hơn cho các phân tử trọng lượng trên 7000 đi qua Ngoài ra còn sự xuyên qua tế bào do hiện tượng ẩm bào

Khả năng hấp thụ

Khác nhau theo từng vùng, bụng trên tốt hơn bụng dưới

Protein, chất keo qua đường bạch mạch

Nước, điện giải, tinh thể, độc tố vi trùng qua đường máu

Bơm kháng sinh vào PM được hấp thu nhanh như chích bắp

Khả năng bài xuất

Phúc mạc có khả năng bài xuất nước, điện giải, protein,

kháng sinh vào khoang phúc mạc

Thẩm phân phúc mạc làm mất nhiều protein

CẢM GIÁC PHÚC MẠC

Lá thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm

Phúc mạc thành bụng trước rất nhậy cảm

Phần trung tâm phúc mạc lót cơ hoành liên quan

nhiều tới vai

Tính nhậy cảm của phúc mạc thành giúp chẩn đoán VPM

Rễ mạc treo

Rất nhậy cảm với sự co kéo

PHÂN LOẠI VIÊM PHÚC MẠC

THEO TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Nhiễm khuẩn:

Vi khuẩn Liên cầu, Tụ cầu, Trực khuẩn

Coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella

Kỵ khí Vi khuẩn xâm nhập bằng đường máu, từ ổ nhiễm trùng, từ đường tiêu hóa

Hoá học:

Các tác nhân dịch vị, dịch tụy, phân su

THEO NGUYÊN NHÂN

Nguyên phát

Vi khuẩn Phế cầu, lậu cầu, trực khuẩn lao

Vi khuẩn xâm nhập khoang phúc mạc bằng đường máu

Thứ phát

Tiêu hóa Viêm ruột thừa, thủng dạ dày, thủng hồi tràng, thủng túi Meckel, hoại tử ruột non, thủng đại tràng …

Gan mật Áp xe gan, viêm túi mật hoại tử, viêm phúc mạc mật

Sinh dục Viêm phần phụ, áp xe tai vòi, vỡ hay thủng tử cung

Chấn thương Hầu hết là vỡ ruột non, đôi khi là vỡ bàng quang

Vết thương Từ các tạng mà viên đạn, mảnh bom, mũi dao … đi qua

Phẫu thuật Hoại tử ruột do thiếu máu nuôi dưỡng

Xì đường khâu, miệng nối

THEO DIỄN BIẾN

Đã xảy ra nhiều tháng nhiều năm

VPM lao, VPM dính, VPM kết bọc

THEO MỨC ĐỘ LAN TRÀN CỦA THƯƠNG TỔN VPM Toàn thể

Nhiễm trùng ở toàn thể khoang bụng hay chỉ ở bụng trên

VPM Khu trú

Do các tạng, mạc treo, mạc chằng, mạc nối, nhiễm trùng chỉ khu trú tại một vùng:

VPMRT khu trú, VPM tiểu khung

Diễn biến thành VPM toàn thể hay áp xe

Đau khắp bụng, có thể có nơi đau nhiều hơn

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Nôn ói

Thường có, do phúc mạc bị kích thích Nôn không nhiều, thường là nôn khan

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Co cứng thành bụng va Phản ứng thành

bụng (Cảm ứng phúc mạc)

Bao giờ cũng có Là triệu chứng chính để chẩn đoán

Tùy BN đến sớm hay nuộn, già hay trẻ,

nguyên nhân gây bệnh,

thể trạng … mà co cứng nhiều hay cảm ứng nhiều

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Đục vùng thấp

Ít gặp, chỉ biểu hiện khi trong khoang bụng có nhiều dịch

Không có nhiều giá trị trong chẩn đoán

Mất tiếng nhu động của ruột

Đi cùng với bí trung tiện, biểu hiện tình trạng tắc ruột cơ năng

Ít giá trị trong chẩn đoán

Thăm trực tràng/âm đạo

Động tác bắt buộc khi BN mập, khi nghi có VPM tiểu khung

Tiếng kêu Douglas

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Gõ đục vùng thấp

Gõ khi triệu chứng ở thành bụng không rõ rệt

Bệnh nhân nằm đầu cao, nghiệng phải/trái

Gõ vùng thấp, hố chậu phải hay hố chậu trái

Không mấy giá trị vì bụng không nhiều dịch

Chọc dò ổ bụng

Khi nghi ngờ có VPM mà triệu chứng không rõ rệt bệnh

Tuyệt đối vô trùng

Tỉ lệ âm tính giả khá cao vì ổ bụng không nhiều dịch

TRIỆU CHỨNG TỒN THÂN

Nhiễm trùng

Bao giờ cũng có và thường rõ rệt

Môi khô, lưỡi dơ, mặt mày hốc hác Thở nhanh nông, hơi thở hôi

NĐ cao 39-40 0 , M nhanh 100-120, HA bình thường

Nhiễm độc

Khi bệnh nhân đến trễ

Lơ mơ, nửa tỉnh nửa mê, nói lảm nhảm

NĐ cao hay thấp, M nhanh 120-140, HA thấp Thiểu niệu hoặc vô niệu, urê máu tăng cao

Nét mặt phúc mạc

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

X-quang bụng đứng

Bụng mờ, thành ruột dày, ruột trướng hơi

X-quang bụng đứng

Hình ảnh VPM

Ổ bụng mờ do có dịch

Thành ruột dày do giữa 2 quai ruột sát kề có nướcNhiều quai ruột non chướng hơi

Có dấu hiệu Laurell

Với điều kiện máy tốt, phim tốt, kỹ thuật tốt

Hình ảnh nguyên nhân

Liềm hơi do thủng ống tiêu hóa

Gan to do áp xe gan vỡ

v.v…

Không sử dụng X quang dùng barium

SIÊU ÂM

Hình ảnh VPM

Có hơi, có dịch trong ổ bụng

Hình ảnh của nguyên nhân

Có hơi khi có thủng ống tiêu hóa

Ổ áp xe gan, áp xe lách, áp xe tụy

Túi mật thành dày không đều, có thể thấy trong lòng có sỏi

Ống mật chủ dãn rộng, có sỏi

Khi phúc mạc bị viêm nhiều, đầu dò làm

bệnh nhân rất đau

pH máu và các ion

Trong VPM thường có nhiễm acid máu, đo pH máu

Và các loại kiềm: SB kiềm chuẩn, BB kiềm đệm, EB kiềm dư

Thiếu hụt các ion Na + , K + , Cl –

Urê và Creatinin

Urê và Creatinin tăng cao, đánh giá tình trạng Viêm thận cấp

Số liệu giúp chỉ định điều trị, sử dụng thận nhân tạo

Diễn biến (cùng với nước tiểu) giúp đánh giá

tiên lượng bệnh

Nhiễm trùng/nhiễm độc bao giờ cũng có

Siêu âm giúp ích nhiều hay ít

X quang giúp ích ít hay nhiều

Bạch cầu bao giờ cũng có những thay đổi nhưng cũng thay đổi trong nhiều bệnh

Chọc dò ổ bụng là phương tiện chẩn đoán sử dụng sau cùng, giúp ích nhiều hay không giúp gì

NGUYÊN NHÂN

Triệu chứng lúc khởi bệnh

Đột ngột hay tăng dần

Vị trí đau: trên rốn, hố chậu phải, không

xác định

Nơi đau nhiều nhất

Nơi bụng co cứng, phản ứng mạnh nhất, cảm ứng rõ nhất

Tiền căn: Phẫu thuật, Loét dạ dày tá tràng, Sỏi mật …

CHẨN ĐOÁN

VPM KHU TRÚ

Đau chỉ khu trú ở một vùng, tương ứng với thương tổn

Bụng chỉ co cứng ở một vùng

Giới hạn của vùng co cứng không rõ rệt

Sốt cao bao giờ cũng có

Không có tình trạng nhiễm độc

Diễn biến: Ổ nhiễm trùng khuyếch tán

thành VPM toàn thể, thành áp xe

CHẨN ĐOÁN

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa

1.Hồi sức

Chú ý những VPM đến trễ có tình trạng nhiễm độc

Bồi phụ nước căn cứ vào tình trạng da dẻ, HAĐM, HATM Điều chỉnh rối loạn điện giải căn cứ vào TTTT, điện giải đồ

Hồi sức bài tiết căn cứ vào lượng nước tiểu, Urê,

Creatinin

Hồi sức tim mạch, đặc biệt những bệnh nhân lớn tuổi

2 Chống nhiễm trùng

• Nguyên nhân được xác định, căn cứ vào chủng loại vi trùng

• Chưa biết nguyên nhân: Dùng kháng sinh phổ rộng Sau đó căn cứ vào

Kháng sinh đồ

Thời gian điều trị nội khoa trước mổ

Tranh thủ mổ sớm, khi tình trạng cho phép

Vừa mổ vừa tiếp tục hồi sức

Điều trị nội khoa

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Vô cảm Đường rạch thành bụng Xử lý thương tổn

Làm sạch ổ bụng Dẫn lưu ổ bụng Đóng bụng

Tưới rửa sau mổ Phẫu thuật nội soi

Điều trị phẫu thuật

Vô cảm

Chọn PP vô cảm căn cứ vào

Phẫu thuật dự kiến

Thể trạng, tình trạng, đến sớm hay muộn, tuổi tác BN

Thường dùng là Mê NKQ

Khi gây tê chỉ làm được phẫu thuật tối

thiểu

Đường rạch thành bụng

Thám sát và xử lýthương tổn thuận lợi

Lau rửa ổ bụng dễ dàng

Sau mổ vết mổ ít bị nhiễm trùng

Với VPM toàn thể thường dùng đường giữa trên hay dưới rốn

Điều trị phẫu thuật

Xử lý thương tổn

Không có phẫu thuật chung cho VPM

Không cùng một phẫu thuật cho mỗi loại

nguyên nhân

PT tùy thuộc vào Tình trạng ổ bụng

Thể trạng BNKhả năng của PTVĐiều kiện và trang bị của BV

Mục tiêu của phẫu thuật là loại bỏ nguyện nhân của VPM

PT điều trị bệnh căn có thể được thực hiện nếu có điều kiện

Làm sạch ổ bụng

Thì bắt buộc cho mọi VPM

Kết thúc dùng gạc tẩm Betadine

Điều trị phẫu thuật

Đóng bụng

Đóng bụng 2 lớp

Lớp sâu khâu cân-cơ-phúc mạc, nên dùng chỉ một sợi

Lớp nông khâu da thưaĐóng bụng 1 lớp da để hở

Lớp sâu khâu cân-cơ-phúc mạcKhông khâu da Da sẽ khâu thì 2 khi hết nhiễm trùng

Đóng bụng 1 lớp toàn thể

1 lớp gồm da-cân-cơ phúc mạcDùng chỉ sợi to, cắt chỉ sau 2 tuầnTrước kia thường dùng chỉ kim loại

Điều trị phẫu thuật

Dẫn lưu ổ bụng

Để mủ và dịch bẩn còn sót chảy ra ngoàiChỉ định bắt buộc

Khi nguyên nhân của VPM chưa xác định Khi mủ, dịch bẩn tiếp tục hình thành

Khi đóng bụng còn nhiều mủ,dịch bẩnLựa chọn

Tùy thuộc vào nguyên nhânKinh nghiệm của PTV Hoàn toàn chịu trách nhiệm

Kỹ thuật

Đặt đúng chỗ, đường đi ngắn nhấtỐng dẫn lưu đủ to, không qúa mềmKhông bị bít, bị tắc Nên hút liên tục với áp lực nhẹ

Rút bỏ khi hết tác dụng

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi

Nội soi ổ bụng có thể

Giúp tìm thương tổn, xác địrnh nguyên nhân của VPM

Bơm nước rửa khắp nơi trong ổ bụng

Ít làm nhiễm trùng thành bụngNhược điểm

Áp lực ổ bụng tăng trong khi phúc mạc

bị nhiễm trùng.Khung nâng thành bụng ?

Khó khăn khi làm các phẫu thuật phức tạp

Điều trị phẫu thuật

TƯỚI RỬA SAU MỔ

Kỹ thuật

Khi mổ, đặt vào ổ bụng 2 hệ thống ống

Hệ thống ống dẫn nước vào có 2 ống nhỏ Hệ thống ống dẫn nước ra thường có 4 ống to Mỗi chu trình 3 giờ với 1 lít nước

30’ đưa nước vào bụng 120’ do nhu động ruột, ổ bụng được rửa 30’ cho nước chảy ra mang theo mủ, dịch bẩn Mỗi ngày 8 chu trình, làm trong 3-7 ngày cho tới khi nức rửa trong

Có thể cho vào nước rửa kháng sinh, thuốc sát

trùng, điện giải

Kết quả tốt nhưng thực hiện rất công phu nên không được phổ biến

SĂN SÓC SAU MỔ

Toàn thân

Có thì giờ để hồi sức

Bồi phụ nước và điện giải, căn cứ vào thể trạng và điện giải đồ

Điều chỉnh các rối loạn về tim mạch, gan, thận

Lọc thận nếu có rối loạn nặng về chức năng bài tiết Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Tranh thủ cho ăn sớm, khi có thể

Dậy và đi lại sớm

Tại chỗ

Ống dẫn lưu: số lượng và tính chất dịch Nên hút với

áp lực nhẹ

Rút khi hết tác dụng

Đường mổ thường bị nhiễm trùng

Phát hiện kịp thời các biến chứng: xì đường khâu, áp xe tồn lưu,

tắc ruột sớm

BIẾN CHỨNG TẮC RUỘT

Tắc ruột sớm

Trong thời kỳ hậu phẫu

Khi trung tiện chưa trở lạiKhi đã có trung tiện

Tắc ruột muộn

Khi bệnh nhân mới ra viện hay sau nhiều năm

Lâm sàng

Tắc ruộtBán tắc ruộtThương tổn

DínhDây chằng