BÀI GIARNG viemruotthuacap BSVi

Bệnh viêm ruột thừa thường xảy ra đối với các độ tuổi thanh thiếu niên và trẻ nhỏ từ 10 đến 30 tuổi, thậm chí có khi bệnh còn xảy ra với các bé từ 3 đến 4 tuổi và bệnh không lây lan, không bị theo di truyền. Nguyên nhân của bệnh thường không rõ ràng và thường chỉ có một số nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bị hiện tượng đau ruột thừa như sau: Lòng ruột thừa bị tắc nghẽn Bị nhiễm trùng ruột thừa Tắc nghẽn mạch máu ở ruột thừa. Nếu không điều trị, ruột thừa có thể bị hoại tử, vỡ ra, dẫn đến viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết và cuối cùng là tử vong.

viªm ruét thõa cÊp (acute appendicitis)

TS.BS Nguyễn Hùng Vĩ Phó Giám Đốc Thường Trực Sở Y Tế TG Hiệu Trưởng Trường Cao Đẳng Y Tế TG

viªm ruét thõa cÊp

- Mổ càng muộn biến chứng càng nhiều và

tỷ lệ tử vong càng cao.

Đại cương

Ruột thừa có thể nằm ở vị trí bất thường

Việc chẩn đoán viêm ruột thừa đôi khi rất khó khăn.

Ruột thừa khi bị viêm cấp tính thường

vỡ mủ sau 24 giờ.

Phôi thai học & Giải phẫu họcPhôi thai học:

gốc từ ruột giữa.

về đám rối quanh rốn hoặc đám rối dương ở thượng

vị Bệnh nhân sẽ có cảm giác đau mơ hồ ở quanh rốn hoặc thượng vị.

 RT xuất hiện từ tuần thứ 8 của thời kì phôi thai

 Sự phát triển nhanh của manh tràng làm cho ruột thừa bị đẩy vào trong, do đó vị trí của gốc ruột thừa

ở mặt sau trong của manh tràng

Phôi thai học & Giải phẫu học

Đầu ruột thừa có thể nằm ở các vị trí khác nhau:

- Sau manh tràng trong phúc mạc (65%)

- Chậu hông (30%)

- Sau phúc mạc (2%)

- Trước hồi tràng (1%)

- Sau hồi tràng (0,4%)

Phôi thai học & Giải phẫu học

RT được treo vào manh tràng và hồi tràng bởi mạc treo ruột thừa

Động mạch ruột thừa chạy trong mạc treo ruột thừa là một nhánh của động mạch hồi manh tràng

Chức năng của RT

• Ruột thừa tham gia vào bài tiết các globulin miễn dịch đặc biệt là IgA từ mô bạch huyết RT Tham gia vào chức năng miễn dịch

• Mô bạch huyết xuất hiện sau khi sanh 2 tuần, ngày càng tăng cho đến tuổi dậy thì sau đó thì giảm dần cho đến 60 tuổi không còn mô bạch huyết trong ruột thừa

=> Ở người lớn ruột thừa hầu như không có chức năng gì

Giải phẫu vị trí của ruột thừa

2 Viêm ruột thừa nung mủ

Ruột thừa sưng nề

Thanh mạc sung huyết nhiều

Có giả mạc bao quanh

Niêm mạc sưng đỏ

Chứa mủ bên trong

Giải phẫu bệnh

3 Viêm ruột thừa hoại tử

Chỗ hoại tử đỏ sẫm hoặc tím đen Mạc treo ruột thừa phù nề

Co mao mạch thiếu máu tổ chức thành RT.

Thiếu máu kéo dài và hoại tử tế bào niêm mạc

và Vi khẩn xâm nhập gây VRT

Sinh lý bệnhNguyên nhân chính gây VRT cấp là sự tắc nghẽn lòng ruột thừa.

Sự phì đại các nang bạch huyết (60%)

Sỏi phân (35%)

Dị vật (hạt trái cây, giun, …) (4%)

Sự chít hẹp (K, lao ruột thừa, manh tràng) (1%)

Sinh lý bệnh

Sự tắc nghẽn lòng RT gây ra sự tăng sinh của vi khuẩn, tăng tiết dịch nhầy trong lòng, làm tăng áp lực trong lòng RT  ứ huyết, phù nề niêm mạc

 Bệnh nhân có cảm giác đau tạng ở quanh rốn hay thượng vị.

Sự bài tiết ngày càng tăng gây tắc tĩnh mạch và bạch huyết  thiếu máu cục bộ niêm mạc  hoại tử

Vi khuẩn học

Vi khuẩn gây bệnh bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí.

Cấy khuẩn dịch quanh ruột thừa trong trường hợp ruột thừa đã

vỡ mủ thường cho kết quả dương tính Những trường hợp chưa

vỡ mủ thường cho kết quả âm tính.

Kỵ khí Tỉ lệ (%) Bacteroides fragilis 80

Bacteroides thetaiotaomicron

61

Bilophila wadsworthia 55 Peptostreptococcus sp 46

Hiếu khí

Escherichia coli 77 Streptococcus viridans 43 Streptococcus nhóm D 27 Pseudomonas aeruginosa 18

- Viêm ruột thừa d ới gan: khó chẩn đoán

- Viêm ruột thừa vùng hố chậu trái: đảo ng ợc phủ tạng

+ Theo lứa tuổi : ở trẻ em diễn tiến nhanh, rầm rộ ng ời già triệu chứng âm thầm hơn.

+ Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai : vị trí đau cao hơn, khi khám tìm điểm đau cần nằm nghiêng sang trái

VRT sau manh tràng (Retrocaceal appendix)

Viêm ruột thừa trong thai kỳ

Triệu chứng cơ năngĐau bụng

Khởi đầu ngay ở hố chậu phải Cơn đau có thể khởi đầu ở quanh rốn hay thượng vị, và thường sau khoảng 6-8 giờ sẽ khu trú xuống hố chậu phải.

Đau âm ỉ liên tục.

Rối loạn tiêu hóa

Chán ăn (74-78%)

Buồn nôn và nôn (61-92%)

Tiêu lỏng và táo bón (18%): tiêu lỏng là triệu chứng của VRT thể nhiễm độc hay VRT thể tiểu khung nằm cạnh gây kích thích đại tràng chậu hông, thường gặp ở trẻ em.

Triệu chứng cơ năng (tt)

Triệu chứng của hệ niệu – sinh dục

Tiểu lắt nhắt, tiểu máu vi thể hay tiểu đục : do ruột thừa nằm gần bàng quang hay niệu quản

Viêm bàng quang : ruột thừa viêm nằm ở vùng chậu

Viêm tinh hoàn : thường gặp ở trẻ em nam, do

mủ trong VRT chảy theo ống phúc tinh mạc xuống bìu.

Triệu chứng toàn thân

- Lanz : điểm nối 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên.

- Clado : giao điểm bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải với đường liên gai chậu trước trên

- Điểm trên mào chậu : khi ruột thừa nằm sau manh tràng

Triệu chứng thực thể (tt)

* Một số dấu hiệu:

- Schotkin-Blumberg (+): phản ứng dội

- Rowsing (+) (dồn hơi từ đại tràng trái và đau HCP)

- Sitkovski (+) (nằm nghiêng bên trái, gây đau HCP)

- Obrasov (+) gặp trong viêm RT sau manh tràng

Triệu chứng thực thể (tt)

Dấu hiệu cơ bịt : gặp trong ruột thừa viêm nằm sát cơ bịt trong.

Dấu hiệu Dunphy : ho gây đau nhiều ở hố chậu phải, chứng tỏ có tình trạng viêm phúc mạc khu trú.

Thăm âm đạo hay trực tràng : động tác bắt buộc khi nghi ngờ VRT thể tiểu khung, bênh nhân thấy đau ở phía trước cùng đồ phải.

rectal examination (thăm trực tràng)

Cận lâm sàng (tt)

Siêu âm: có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 90% trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.Siêu âm cũng có thể giúp loại trừ một số bệnh lý phụ khoa như áp-xe vòi trứng-buồng trứng, xoắn buồng trứng có triệu chứng giống VRT

Một số dấu hiệu VRT cấp trên siêu âm:

Dấu ngón tay, dấu hình bia

Đường kính ruột thừa >6mm

Thành ruột thừa dày >3mm

Có dịch quanh ruột thừa

Sỏi phân

Hạch bạch huyết phì đại

Hình ảnh RT bình thường và RT viêm trên siêu âm

Ruột thừa viêm

Ruột thừa viêm

Nội soi ổ bụng chẩn đoán: là thủ thuật được sử dụng đầu tiên trên những trường hợp khó, nghi ngờ, nhất

là ở BN nữ đang trong độ tuổi hoạt động tình dục sau khi siêu âm và CT không giúp được gì cho chẩn đoán.

CT-scan: độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 80-90%

Chẩn đoán.

Các yếu tố rất có ý nghĩa để chẩn đoán đó là:

+ Bệnh nhân có đau HCP.

+ Phản ứng cơ HCP.

+ Điểm đau khu trú, thường là điểm Mac-Burney (+).

+ Có hội chứng nhiễm khuẩn (lâm sàng và xét nghiệm) + Siêu âm. 

Những trường hợp điển hình chẩn đoán dễ, khi không điển hình cần:

+ Khám kỹ phát hiện thêm các triệu chứng kín đáo.

+ Khám nhiều lần so sánh quá trình tiến triển.

+ Theo dõi sát.

Chẩn đoán phân biệt

Thủng dạ dày tá tràng: dịch vị qua lỗ thủng chảy theo rãnh đại tràng P, đọng ở hố chậu P gây viêm, làm BN đau hố chậu P.

Thai ngoài tử cung ở tai vòi bên phải:

Đã vỡ: dấu hiệu xuất huyết nội, siêu âm nghi có túi thai.

Chưa vỡ: đau âm ỉ HC P, không sốt, cần làm công thức máu mỗi 3 giờ để so sánh diễn tiến.

Thủng hồi tràng do thương hàn hay lao: triệu chứng thường kéo dài 2-3 tuần, hội chứng nhiễm trùng tiêu hóa dưới, tổng trạng suy kiệt Chụp phim phổi thấy lao kê.

Viêm túi thừa Meckel: thường chỉ thấy khi mổ thấy ruột thừa bình thường.

Nang buồng trứng phải xoắn: đau đột ngột ở HC P, có thể sờ thấy một khối ở HC P, siêu âm chẩn đoán rất cần thiết.

Chẩn đoán phân biệt (tt)

Cơn đau quặn thận phải: đau quặn từng cơn, hỏi kỹ bệnh

sử thấy đau nhiều lần, CTM BC không tăng hoặc tăng nhẹ khi có nhiễm trùng tiểu, tổng phân tích nước tiểu thường thấy hồng cầu, XQ thấy sỏi cản quang, SA thấy NQ phải dãn nhẹ, thận ứ nước.

Viêm phần phụ bên phải: thường đau 2 bên hố chậu, bên phải đau nhiều hơn, CTM BC tăng cao, đáp ứng với điều trị kháng sinh.

Viêm manh tràng: đau nhiều tháng, rối loạn tiêu hóa, khám thấy đau HC P, đau lan dọc khung đại tràng, CTM

BC không tăng.

Phác đồ chẩn đoán viêm ruột thừa

Tiến triển và Biến chứng

Viêm phúc mạc: RT viêm nếu không được phẫu thuật, sẽ

vỡ gây VPM, lúc đầu là VPM khu trú, sau đó là VPM toàn thể.

Áp xe ruột thừa: RT vỡ được các tạng xung quanh khu trú lại làm cách biệt ổ viêm với khoang bụng BN bị VRT 5-7 ngày trước, đau HC(P), sốt cao 39-40oC, vẻ mặt nhiễm trùng, khám thấy vùng HC(P) sưng, rất đau, ranh giới xung quanh rõ, bề mặt nhẵn, không di động.

Đám quánh ruột thừa: RT viêm được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc lại, hiện tượng viêm bớt dần và hết hẳn, tạo nên một VPM dính và khu trú BN bị VRT 5-7 ngày trước nhưng sau đó bớt dần, đau giảm dần và hết đau, khám thấy một mảng tương đối cứng, ranh giới xung quanh không rõ, không di động, ấn không đau hay đau nhẹ.

Hoại thư (Gangrenous)

Thủng (Perforation)

RUỘT THỪA VIÊM

VRT nung mủ

RT vỡ (Perforated appendicitis )

Áp-xe RT (Appendiceal abscess)

Điều trị

Theo dõi trước phẫu thuật:

NaCl 0,9% truyền TM nếu BN có dấu hiệu mất nước và nhiễm trùng huyết.

Không ăn uống khi nghi ngờ VRT.

Không dùng thuốc giảm đau.

Thử beta-HCG nếu có nghi ngờ thai ngoài tử cung.

Kháng sinh cho những BN có nhiễm trùng huyết và trong giai đoạn tiền phẫu.

Khi có chẩn đoán xác định, phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa

là phương pháp điều trị chính.

Phẫu thuật có thể là mổ hở hay mổ nội soi

Phác đồ điều trị viêm ruột thừa

Ưu điểm của phẫu thuật nội soi

Sau mổ BN ít đau hơn

Thời gian hồi phục nhanh hơn

Sẹo mổ nhỏ

Ít nhiễm trùng vết mổ hơn

Ít dính ruột sau mổ hơn

Cắt ruột thừa mổ hở

1/ Rạch da theo đường McBurney

2a/ Rạch cân cơ chéo bụng ngoài

2b-c/ Tách các sợi

cơ chéo bụng trong

và cơ ngang bụng

2d/ Kéo phúc mạc thành lên và cắt lá phúc mạc này

3/ Tìm manh tràng, lần theo các dải

cơ dọc của manh tràng để tìm

ruột thừa

4/ Kẹp cắt mạc treo RT,

buộc bằng chỉ tan 3-0.

Buộc gốc RT bằng chỉ tan 2-0, sau đó kẹp cắt gốc RT.

Open Appendectomy

Cắt ruột thừa nội soi

1/ Đặt các cổng trocar:

- Trocar 10 ở rốn, sau đó đưa camera vào quan sát

- Trocar 5 ở hố chậu trái

- Trocar 12 ở trên xương mu ( hoặcTrocar 5 ở hố chậu phải)

3

2a/ Đốt cầm máu mạc treo RT

2b/ Clip chặt mạc treo RT, cắt mạc treo RT 3/ Clip chặt gốc RT, cắt gốc RT

Slide 4 Laparoscopic appendectomy

Phác đồ điều trị Áp xe ruột thừa

Điều trị Đám quánh ruột thừa

Đám quánh ruột thừa có thể bị áp-xe hóa hay bị viêm tái phát sau vài tháng hay vài năm

Không có chỉ định mổ cấp cứu

Mổ chương trình sau 4-12 tuần, lúc này RT hết viêm nhiễm, hiện tượng dính đã đỡ nhiều

Biến chứng hậu phẫu

Tiên lượng và dự phòng

Tiên lượng:

- VRT cấp được chẩn đoán sớm, mổ sớm thì tiên lượng rất tốt

Dự phòng:

- Tránh táo bón (để tránh hình thành sỏi phân)

- Điều trị tích cực các bệnh viêm nhiễm hầu họng, tiêu hóa (để tránh phì đại các nang bạch huyết ở thành RT)

Tài liệu tham khảo

Sabiston Textbook of Surgery 18th

Schwartz's Principles of Surgery 8th

Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa – ĐHYD TPHCM

Bệnh học ngoại khoa – ĐHYKPNT

Ngoại khoa lâm sàng – Bộ môn ngoại BVGĐ

Cám ơn

sự theo dõi của các bạn