ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH BÀI GIẢNG LT NỘI ĐHYD

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMTmMRC > 2CAT > 10 Triệu chứng điểm mMRC hoặc CAT H không nói COPD bậc 1,2,3,4 nữa mà nói COPD có tác nghẽn phân loại theo G

Trang 1

Điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Trang 2

Triệu chứng

Ho mạn tính

Khó thở

Phơi nhiễm với các

Yếu tố nguy cơ

Thuốc lá Nghề nghiệp

Trang 3

Hô hấp kí thể hiện tổng dung lượng 2 bên, nên giảm 1 bên thì tổng hai bên cũng giảm > không phân biệt tắc 1 hay 2 bên, dựa vào LS, nội soi

Trang 5

Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban

đầu Canada 2012

FEV1/FVC trước dãn phế quản

<0.7 hoặc <

LLN

FEV1/FVC sau dản phế quản < 0,7 hoặc LLN; FEV1 tăng 200ml và >

12%

Dựa vào bệnh

sử giúp phân biệt hen/COPD

FEV1/FVC sau dản phế quản >

0,7 và LLN; FEV1 tăng 200ml và >

12% sau dản phế quản

Hen

FVC giảm <

80%; FEV1 giảm

Hội chứng hạn chế

GIa định chỉ có máy hô hấp kia thông thường, đo được FEV1/VC và FEV1 sau dãn

LLN: giới hạn dưới bình thường,

tuỳ máy

Đại học y dược có LLN tuỳ theo

tuổi và chiều cao.

Một số trường hợp COPD đáp ứng thuốc dãn phế quản

Không dựa trên hô hấp kí chẩn đoán hen và COPD, phải dựa trên bệnh sử: hút thuốc, dị ứng,

chàm,

Hen có tắc nghẽn cố định: chưa rõ nguyên nhân: thường trên BN hen già, có hút thuốc lá

Trang 6

Tiến triển GOLD:

đánh giá ngày càng chi tiết hơn

 GOLD 2001: FEV1

 GOLD 2006: FEV1, biểu hiện ngòai phổi, bệnh đồng mắc

 GOLD 2011:

 sức khỏe hiện tại: ít hay nhiều triệu chứng

 nguy cơ tương lai:

Phần lớn các chứng cứ trong điều trị là nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có chứng,

hầu hết các nghiên cứu đều trước 2011, hoặc gần sau này( nghiên cứu khoảng 5

năm) chưa kịp áp dụng định nghĩa mới, hầu hết đều khuyến cáo trên chỉ số FEV1

Trang 7

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

mMRC > 2CAT > 10

Triệu chứng

(điểm mMRC hoặc CAT) )

H không nói COPD bậc 1,2,3,4 nữa mà nói COPD có tác nghẽn phân loại theo GOLD

Định nghĩa đợt cấp: thường sử dụng corticoid toàn thân

Trang 8

Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Điểm

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ 1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi (vì khó thở) hoặc phải dừng lại

để thở khi đi với tốc độ chậm này trên đường bằng 2 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà và/hoặc khi giặt/thay

Bảng điểm đánh giá khó thở MRC

Trang 9

COPD Assessment Test (CAT)

Jones et al Eur Respir J 2009

Trang 10

A Nguy cơ thấp

Ít triệu chứng GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10

B Nguy cơ thấp

Nhiều triệu chứng GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10

C Nguy cơ cao

Ít triệu chứng GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10

D Nhiều triệu chứngNguy cơ cao GOLD 3-4 > 2 > 2 ≥ 10

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và

dự phòng BPTNMT

Kết hợp các đánh giá

Trang 11

 Giảm triệu chứng

 Tăng cường khả năng gắng sức

 Cải thiện tình trạng sức khỏe

 Ngăn ngừa sự phát triển bệnh

 Ngừa/điều trị các đợt cấp

 Giảm tỷ lệ tử vong

 Giảm triệu chứng

 Tăng cường khả năng gắng sức

 Cải thiện tình trạng sức khỏe

 Ngăn ngừa sự phát triển bệnh

 Ngừa/điều trị các đợt cấp

 Giảm tỷ lệ tử vong

Giảm các triệu chứng

Giám yếu

tố nguy cơ

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục tiêu điều trị

Hầu hết các thuốc không cải thiện được Chỉ có 1 cái là ngừng thuốc lá

Giảm nguy cơ tương lai

Liệu pháp oxy tại nhà có thể cải thiện tử vong ở BN suy hô hấp mạn,

PaO2 quá thấp

Như vậy hầu hết các thuốc chỉ đạt được mục tiêu giảm triệu chứng

Ngưng thuốc lá rất quan trọng

Trang 13

 các hướng diễn tiến nặng và các quyết định cuối đời

 các chiến lựơc làm giảm khó thở

 sử dụng đúng cách các bình hít, oxy và thuốc men

 rất quan trọng (chứng cứ A)

 ảnh hưởng trực tiếp đến các kết cục của bn COPD:

 tăng hiệu quả cai thuốc lá

 cải thiện kỹ năng chống chọi với bệnh tật

 cải thiện sức khỏe

Trang 14

Bảng kế hoạch hành động giống hen nhưng chưa có nhiều chứng cứ

Trang 15

Lợi ích của viêc giáo dục bệnh nhân COPD : tự quản lý

Bourbeau J, et al Arch Intern Med 2003;163:585-591

Nhập viện vì đợt

cấp

Nhập viện vì những lý do khác

Trang 16

Giảm yếu tố nguy cơ

 Giám các yếu tố nguy cơ

 Tránh khói thuốc lá

 Tránh khói bụi nghề nghiệp

 Tránh các chất ô nhiễm trong nhà/ngòai ngõ

 giúp tránh mắc bệnh và làm chậm tiến triển bệnh

 Khói bụi do chất đốt sinh học (than, củi, rơm, trấu, phân…): quan trọng với phụ nữ và trẻ em

Trang 17

Cai thuốc lá

 Cai thuốc lá là biện pháp tốt (hiệu quả,

Trang 18

Hiệu quả của Ngừng thuốc lá:

kết quả 11 năm của nc Lung Health Study

Anthonisen NR, et al Am J Respir Crit Care Med 2002;166:675-679 Reproduced with permission from American Thoracic

Bỏ hút lâu dài

Bỏ hút từng đợt

Tiếp tục hút

N=5413

Trang 19

Tác động của ngưng thuốc lá trên

Thời gian từ khởi đầu nc LHS (năm)

Nhóm can thiệp ngưng thuốc lá Nhóm không can thiệp

Sống còn do mọi nguyên nhân qua 14.5 năm

từ nghiên cứu Lung Health Study (LHS)

Anthonisen NR, et al Ann Intern Med 2005; 142:233-239 Permission granted.

N=5887

Thầy thuốc > Nicotin, varenicyclin, bupropion

hóa chất nghề nghiệp; khói nấu sưởi trong nhà

Thày thuốc quan trọng hơn các loại thuốc can thiệp

Trang 20

Anti-Smoking Legislation Is Associated With Decreased COPD Mortality

Southern states based

Six Southern States

35-64

≥65

Adapted from Polednak AP J COPD 2010;7:63-69.

Trang 21

Lợi ích của phục hồi chức

năng trong COPD

Lợi ích của phục hồi chức

năng trong COPD

 Chứng cớ bậc B :

 Tăng khả năng vận động

 Giảm độ khó thở/mệt mỏi

 Tăng chất lượng cuộc sống

 Giảm số lần và số ngày nằm viện

 Giảm lo lắng và trầm cảm trong COPD

 Chứng cớ bậc B :

 Tăng khả năng vận động

 Giảm độ khó thở/mệt mỏi

 Tăng chất lượng cuộc sống

 Giảm số lần và số ngày nằm viện

 Giảm lo lắng và trầm cảm trong COPD

> Hỗ trợ dinh dưỡng : cải thiện chất lượng cuộc sống bn suy dinh

dưỡng GOLD trang 28

1 chương trình

từ 6-8 tuần, tập luyện các động tác tiết kiệm năng lượng, nhẹ vừa phải tăng dần, để cải thiện khả năng gắng sức Hỗ trợ dinh

dưỡng

Trang 22

1.5 Risk of unplanned hospital admission

.5 1 25

Favors usual care Favors rehabilitation

3 months

6 months

Weight in %

44% 19%

0.29 (0.10 to 0.82) Behnke (14/12) 18 months 37%

0.26 (0.12 to 0.54) Chi-Squared 0.70, p=0.71

22

Trang 23

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMTQuản lý BPTNMT đợt ổn định: Không dùng thuốc

Nhóm

bệnh

nhân

Cần thiết Khuyến cáo Theo hướng dẫn

của địa phương

A

Ngừng hút thuốc lá (Có thể bao gồm điều trị

bằng thuốc)

Hoạt động thể chất

Tiêm vaccine cúm Tiêm vaccine phế

cầu

B, C, D

Ngừng hút thuốc lá (Có thể bao gồm điều trị

bằng thuốc) Phục hồi chức năng

phổi

Hoạt động thể chất

Tiêm vaccine cúm Tiêm vaccine phế

Trang 24

Vận động thể lực trên bệnh nhân COPD

Giai đoạn GOLD

CB=chronic bronchitis; 6MWD=6 minute walking distance

Nghiên cứu trước 2011 nên theo FEV1, không có chia A B C DGold càng nặng càng kém hoạt động

Trang 25

Vận động thể lực đều đặn giảm số lần nhập viện

Garcia-Aymerich và cs Thorax 2006;61:772

Đường cong Meier theo mức độ vận động thể lực đều đặn trong thời gian theo dõi

Kaplan-n=Sequential cohorts 1981–2000, total 15,563; 2,386 individuals with COPD, Copenhagen CHS

Very low

High Moderate Low

Very low

Thời gian đến tử vong (tử vong do tất cả các nguyên nhân)

A

B

Thời gian đến lần nhập viện đầu tiên

Trang 27

Các lựa chọn điều trị: Các thuốc BPTNMT

Beta2-agonists

Cường beta2- tác dụng ngắn (SABA)

Cường beta2tác dụng kéo dài (LABA)

Kháng Cholinergic

Tác dụng ngắn (SAMA)

Tác dụng kéo dài (LAMA)

Kết hợp thuốc tác dụng ngắn beta2-agonists + anticholinergic trong một ống hít

Trang 28

 Điều trị bằng thuốc giúp

 giảm triệu chứng

 giảm tần suất và mức độ nặng cơn cấp

 cải thiện sức khỏe

Hiệu quả điều trị

Cải thiện triệu chứng hiện tại tốt, và 1 triệu chứng của nguy cơ

Trang 29

Bệnh

nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác

A SABA or SAMA prn SABA + SAMALABA or LAMA Theophylline

B LABA or LAMA LABA + LAMA SABA or SAMATheophylline

SABA + SAMA

C LABA + ICSor LAMA LABA + LAMA

Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh LAMA and ICS

D and/or LAMALABA + ICS

LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4-

inh.

LAMA + PDE4-inh.

Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine

Quản lý BPTNMT đợt ổn định

Trang 30

Group A COPD Patients

 Patients have few symptoms and low risk of exacerbations

 A short-acting bronchodilator is recommended as first choice

 Based on effect on lung function and breathlessness

 Combination of short-acting bronchodilators or introduction of a acting bronchodilator is recommended as second choice

long- Patients have few symptoms and low risk of exacerbations

 A short-acting bronchodilator is recommended as first choice

 Based on effect on lung function and breathlessness

 Combination of short-acting bronchodilators or introduction of a acting bronchodilator is recommended as second choice

long-A Short-acting anticholinergic prnor

Short-acting beta2-agonist prn

Long-acting anticholinergic

or Long-acting beta2-agonist

or Short-acting beta2-agonist and Short-acting anticholinergic

Theophylline

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for

Bệnh nhân có u xơ tiền liệt, tăng nhãn áp, tránh kháng đối giao cảm

BN tim mạch tránh đồng vận giao cảm

Cả 2 thì hết sức cẩn thận

Trang 34

Bệnh

nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác

A SABA or SAMA prn SABA + SAMALABA or LAMA Theophylline

B LABA or LAMA LABA + LAMA SABA or SAMATheophylline

SABA + SAMA

C LABA + ICSor LAMA LABA + LAMA

Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh LAMA and ICS

D and/or LAMALABA + ICS

LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4-

inh.

LAMA + PDE4-inh.

Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng SABA/SAMA

Trang 35

Group B COPD Patients

 Patients have more significant symptoms but still a low risk of exacerbations

 Long-acting bronchodilators are recommended as first choice

 Choice is dependent on individual patient’s perception of symptom relief

 In patients with severe breathlessness, a combination of long-acting

bronchodilators is recommended as second choice

 Alternative choices include short-acting bronchodilators and theophylline

 Patients have more significant symptoms but still a low risk of exacerbations

 Long-acting bronchodilators are recommended as first choice

 Choice is dependent on individual patient’s perception of symptom relief

 In patients with severe breathlessness, a combination of long-acting

bronchodilators is recommended as second choice

 Alternative choices include short-acting bronchodilators and theophylline

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014 Available from: http://www.goldcopd.org © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved.

B Long-acting anticholinergicor

Long-acting beta2-agonist

Long-acting anticholinergic and long-acting beta2-agonist

Short-acting beta2-agonist

and/or Short-acting anticholinergic

Theophylline

Trang 36

Effects of Long-acting Bronchodilators

-*Mean treatment difference versus placebo at peak after 42 days of treatment

**Mean treatment difference versus placebo after 2 weeks

***Change from baseline after 60 minutes

****Difference versus placebo after 3 weeks

1 Adapted from Man et al Thorax 2004;59:471-476 2 Adapted from O’Donnell et al Eur Respir J 2004;23:832-840 3 Adapted

from Chhabra SK, et al Indian J Chest Dis Allied Sci 2006;48:97-102 4 Adapted from O’Donell DE, et al Resp Med

2011;105:1030-1036.

Trang 37

Tiotropium Improves Exercise

* P<0.05

10

0 2 4 6 8 12 14 16 18 20 22 24N=91

- nhóm có tác dụng dài phối hợp phục hòi chức năng > cải thiện triệu chứng và

chức năng hô hấp rõ

Ngay cả những BN giai đoán sớm( B) cũng cải thiện tần số của đợt cấp

Trang 38

UPLIFT: Improvement of Lung Function

Over 4 Years With Tiotropium

UPLIFT: Improvement of Lung Function

Over 4 Years With Tiotropium

Tiotropium (n=2494) Placebo (n=2363)

Trang 39

UPLIFT: FEV 1 Results for Patients With Moderate COPD

Reprinted from The Lancet, 374, Decramer M, et al Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive

Pre-bronchodilator FEV1

*P<0.0001 versus control

Trang 40

Hazard ratio, 0.86 (95% CI, 0.81-0.91)

P<0.001

Months

Tiotropium Placebo

UPLIFT Study – Effects

Trang 41

UPLIFT: Evaluation of Tiotropium − Mortality

Adapted from Celli B, et al Am J Respir Crit Care Med 2009;15;180:948-955.

Khuynh hướng cải thiện tỉ lệ tử vong

Trang 42

Indacaterol versus Salmeterol: Improvement

***P<0.001 vs placebo; ††† P<0.001 for treatment difference for indacaterol vs salmeterol.

Dotted line shows pre-specified 120 mL clinically important difference vs placebo.

240

(Primary Endpoint)

Salmeterol Indacaterol

Day 2 Week 12 Week 26

24h

Trang 43

Bronchodilator Effects of Indacaterol and Formoterol in Patients With COPD

Beier J, et al Pulm Pharmacol Ther 2009;22:492-496 Reproduced with permission of ACADEMIC PRESS in the format

Journal via Copyright Clearance Center.

Indacaterol and formoterol increased FEV1at all time points relative to placebo (P<0.001)

Indacaterol had a greater effect than formoterol on FEV1at 8 hours (P=0.014) and 24 hours (P=0.003).

Time Post-dose (hours)

2nd dose of formoterol

Indacaterol( đặc biệt liều 300) tốt hơn formoterol 1 chút

Trang 44

Effects of Indacaterol, Tiotropium, and

Donohue JF, et al Am J Respir Crit Care Med 2010;182:155-162 Permission granted from the American Thoracic Society.

Both indacaterol doses and tiotropium were significantly superior to placebo at all time points (P<0.05) and

indacaterol 300 μg was significantly superior to tiotropium at -50, -15 and 5 minutes, 2 hours, 4 hours and 23 hours and 10 minutes (P<0.05).

Indacaterol 150 μg q.d (n=82) Indacaterol 300 μg q.d (n=90)

Time Post-dose (hours)

Indacaterol liều 300 tốt hơn liều 150

Trang 46

 Dãn phế quản là trung tâm của điều trị triệu chứng

Dãn phế quản và kháng viêm

Dùng seretide, sybicort trên BN nhóm B là không đúng mực

Trang 47

 Chọn lựa thuốc điều trị dựa vào đáp ứng giảm trịêu chứng của

bn và tác dụng phụ.

hữu hiệu hơn tác dụng ngắn

triệu chứng và tình trạng sức khỏe.

quản, giảm tác dụng phụ so với tăng liều 1 thuốc.

Dãn phế quản

Định dạng
Số trang	99
Dung lượng	6,62 MB