PHAC DO NOI KHOA 1

phác đồ điều trị bệnh nội khoa bệnh viện Hoàn Mỹ phác đồ điều trị bệnh nội khoa bệnh viện Hoàn Mỹphác đồ điều trị bệnh nội khoa bệnh viện Hoàn Mỹphác đồ điều trị bệnh nội khoa bệnh viện Hoàn Mỹphác đồ điều trị bệnh nội khoa bệnh viện Hoàn Mỹphác đồ điều trị bệnh nội khoa bệnh viện Hoàn Mỹphác đồ điều trị bệnh nội khoa bệnh viện Hoàn Mỹphác đồ điều trị bệnh nội khoa bệnh viện Hoàn Mỹphác đồ điều trị bệnh nội khoa bệnh viện Hoàn Mỹphác đồ điều trị bệnh nội khoa bệnh viện Hoàn Mỹphác đồ điều trị bệnh nội khoa bệnh viện Hoàn Mỹphác đồ điều trị bệnh nội khoa bệnh viện Hoàn Mỹphác đồ điều trị bệnh nội khoa bệnh viện Hoàn Mỹ

MỤC LỤC

CHƯƠNG I: NỘI THẦN KINH 3

XUẤT HUYẾT TRONG NÃO 3

NHỒI MÁU NÃO 9

BỆNH NHƯỢC CƠ 15

ĐAU ĐẦU MIGRAINE 19

CHÓNG MẶT (VERTIGO) 22

ĐAU ĐẦU CĂNG CƠ 25

BỆNH PARKINSON 28

ĐỘT QUỊ 32

MẤT NGỦ 37

CHƯƠNG II: NỘI TIM MẠCH – MẠCH MÁU 40

CAO HUYẾT ÁP 40

SUY TIM MẠN TÍNH 44

PHÙ PHỔI CẤP DO TIM (SUY TIM MẤT BÙ CẤP) 61

RUNG NHĨ (CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ACCF/AHA/HRS 2014) 63

NHỊP NHANH TRÊN THẤT 79

NHỊP NHANH THẤT 87

PHÁC ĐỒĐIỀU TRỊ BLOCK NHĨ THẤT 91

HỘI CHỨNG SUY NÚT XOANG 95

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH (ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH) 100

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP: CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN 107

VIÊM NỘI TÂM MẠC DO VI KHUẨN 116

THIẾU MÁU CƠ TIM 119

BỆNH CƠ TIM GIÃN NỞ 121

BỆNH CƠ TIM PHÌĐẠI (Hypertrophic Cardiomyopathy) 125

THUYÊN TẮC PHỔI (PULMONARY EMBOLISM) 129

VIÊM CƠ TIM (Myocarditis) 132

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU VÀ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG 137

TRUYỀN MÁU HOÀN HÔÌ 144

CHƯƠNG III: NỘI HÔ HẤP 147

HO KÉO DÀI 147

HO RA MÁU 151

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 153

HEN PHẾ QUẢN 156

PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 160

COPD ỔN ĐỊNH 166

GIÃN PHẾ QUẢN 168

TÂM PHẾ MẠN 172

LAO NGUYÊN PHÁT 178

LAO PHỔI 181

CHƯƠNG IV: NỘI THẬN – TIẾT NIỆU 185

HỘI CHỨNG THẬN HƯ 185

VIÊM CẦU THẬN CẤP 192

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU 198

VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP 202

SUY THẬN MÃN 204

TĂNG SINH LÀNH TIỀN LIỆT TUYẾN 216

*****

CHƯƠNG I: NỘI THẦN KINH

XUẤT HUYẾT TRONG NÃO

*****

1 Tổng quát

1.1 Định nghĩa:

năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờhoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não (theo Tổ Chức Y Tế ThếGiới)

mô não Lúc mới xuất huyết máu lan tỏa trong nhu mô não, sau đó sẽ được bao bọc lại bởimột vỏ màng tân tạo và được gọi là khối máu tụ (hematoma)

chất, bệnh Werlhof, giảm chức năng tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu, đông máu nội mạch lantỏa, xơ gan, bệnh u mạch xuất huyết gia đình)

1.2.4 Bệnh mạch máu dạng bột (amyloid angiopathy)

Là nguyên nhân thường gặp ở người lớn tuổi, chiếm 5-10% tổng số các trường hợpxuất huyết não Cần nghĩ đến bệnh mạch máu dạng bột khi gặp xuất huyết não ở một ngườilớn tuổi, không tăng huyết áp, ổ xuất huyết nằm ở thùy não, thường phần sau, nơi tiếp giápchất trắng chất xám

1.2.5 Bệnh thoái hóa lipid – hyalin mạch máu

1.2.6 U não:

U sao bào độ IV, di căn của u hắc bào ác tính của da, di căn ung thư phổi, u biểu môthận có tế bào trong

1.2.7 Các nguyên nhân khác:

Bệnh collagen (lupus ban đỏ lan toả, bệnh viêm nút nhiều động mạch, bệnhWegener); phình mạch do nhiễm trùng; bệnh Moya – Moya; sản giật; nghiện rượu; thuốcgiống giao cảm, cocaine; chấn thương

2.1.2 Khám lâm sàng

(NIHSS)

2.1.3 Cận lâm sàng:

chức năng gan (AST, ALT, Bilirubin), chức năng thận (BUN, Creatinin), bilan lipid máu (TG,Chol, LDL – C, HDL – C), men tim, tổng phân tích nước tiểu

Khảo sát nguyên nhân viêm, tự miễn: kháng thể kháng nhân (ANA pha loãng), giang mai(RPR, TPHA), CRP

2.2 Chẩn đoán xác định:

 Chẩn đoán lâm sàng: Khởi phát đột ngột, khiếm khuyết thần kinh cục bộ,

phản ánh tổn thương ở não bộ, không do chấn thương

 Chẩn đoán cận lâm sàng:

thành khối, vị trí có thể ở vùng sâu nhân nền, đồi thị, hoặc thùy não (vỏ - dưới vỏ), hoặc ởthân não (thường cầu não), tiểu não; có thể lan ra khoang dưới nhện, và/hoặc trong các nãothất

 Khi chưa có kết quả hình ảnh học, cần phân biệt với:

3 Điều trị

3.1 Tiêu chuẩn nhập viện

suy hô hấp, rối loạn nhịp thở

3.2.1 Điều trị đặc hiệu: Phẫu thuật lấy máu tụ, giải áp, dẫn lưu

 Xuất huyết não nhỏ (<10 cm3) hoặc lâm sàng chỉ có khiếm khuyết thần

kinh tối thiểu

 Bệnh nhân mê có điểm GCS < 4, trừ xuất huyết tiểu não.

 Xuất huyết tiểu não với triệu chứng thần kinh xấu đi hoặc có chèn ép thân

não và não úng thủy do tắc nghẽn não thất: phẫu thuật càng sớm càng tốt

 Xuất huyết não kèm với một sang thương cấu trúc như phình mạch, dị

dạng động tĩnh mạch, hoặc u mạch dạng hang: phẫu thuật nếu bệnh nhân có cơ may sốngtốt sau mổ và sang thương cấu trúc mạch máu nằm ở vị trí có thể phẫu thuật vào được

 Xuất huyết não thùy kích thước trung bình hoặc lớn ở bệnh nhân trẻ với

diễn tiến lâm sàng xấu đi

rõ ràng, không có chỉ định đại trà

3.2.2 Điều trị chung

a ABC: Đảm bảo đường thở thông thoáng (A), thông khí đầy đủ (B), và tuần hoàn

ổn định (C)

b Oxy qua sonde mũi: 2 – 4l/p, chỉ định khi có thiếu Oxy, cụ thể khi SpO2< 92%,

c Chỉ định nội khí quản:

d Dịnh truyền:

e Điều chỉnh huyết áp:

tái phát; huyết áp thấp làm giảm tưới máu não, làm xấu thêm tổn thương não, nhất là trongtình huống có tăng áp lực nội sọ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG XUẤT HUYẾT NÃO CẤP

 Hạ sốt bằng các biện pháp vật lý (lau mát), dùng thuốc paracetamol.

g Điều chỉnh đường huyết

h Phòng và điều trị biến chứng:

sau đó 0,25g/kg mỗi 6 giờ; thời gian dùng từ 3 – 5 ngày; chỉ định cho trường hợp xuất huyếtlớn, có hiệu ứng choán chỗ, có rối loạn ý thức, có bất thường phản xạ đồng tử

 Xoay trở, tránh ứ đàm, tránh hít sặc, tập vật lý trị liệu hô hấp

quyết định dùng kháng đông hay không

3.3 Tiêu chuẩn xuất viện

3.4 Số ngày điều trị cơ bản:

Tùy theo mức độ nặng của bệnh, biến chứng và bệnh lý kèm theo.Trung bình từ 7 đến

10 ngày

4 Chế độ sau xuất viện

4.1 Chống tái phát:

 Điều trị tăng huyết áp tích cực và liên tục lâu dài

4.2 Phục hồi chức năng:

teo cơ…), cải thiện các khiếm khuyết thần kinh, thích nghi với các khiếm khuyết còn lại và táihòa nhập cộng đồng

4.3 Theo dõi và tái khám

định tái khám mỗi tháng

điểm Rankin điều chỉnh

nguy cơ

5 Kết luận

nặng cho gia đình và xã hội

nhân để có tiên lượng và dự phòng

6 Tài liệu tham khảo

1 Vũ Anh Nhị Chẩn đoán và điều trị tai biến mạch máu não 2012 NXB Y học

2 Nguyễn Bá Thắng Đột quị xuất huyết não 2012 Phát đồ khoa NTK BVCR

3 Lê Đức Hinh và nhóm chuyên gia Tai biến mạch máu não: hướng dẫn chẩn đoán và

xử trí 2009 NXB Y học

Biên soạn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long

*****

NHỒI MÁU NÃO

*****

1 Tổng quát

1.1 Định nghĩa:

năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờhoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não (theo Tổ Chức Y Tế ThếGiới)

lưu lượng do cơ chế huyết động

1.2 Nguyên nhân gây ra bệnh:

1.2.1 Thiếu máu não do bệnh lý mạch máu lớn

cùng với cục huyết khối hình thành trên mảng xơ có thể làm tắc mạch tại chỗ, gây lấp mạchđoạn xa, hoặc làm giảm lưu lượng máu vùng xa

(ví dụ Takayasu)…

1.2.2 Thiếu máu não do bệnh lý mạch máu nhỏ

thương các động mạch xuyên nhỏ, sâu trong nhu mô não, khiến các động mạch này tắcnghẽn, gây nhồi máu nhỏ, gọi là nhồi máu lỗ khuyết Các động mạch xuyên có thể tổnthương do thoái hóa lắng đọng lipohyalin, hoại tử fibrin, hoặc hình thành các vi phình mạchCharcot Bouchard với biến chứng tạo huyết khối gây tắc mạch

1.2.3 Thiếu máu não do lấp mạch từ tim

nguồn cung cấp vật liệu gây lấp mạch não Bệnh lý thường gặp nhất gây lấp mạch não là rungnhĩ, đơn thuần hoặc kết hợp với bệnh van tim, chủ yếu là hẹp van hai lá

dài, hội chứng suy nút xoang, huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van

cơ học, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, không nhiễm trùng, u nhầy thất trái, nhồi máu cơ timmới thành trước, bệnh cơ tim giãn nở

1.2.4 Thiếu máu não do bệnh lý huyết học, chiếm tỉ lệ thấp

bạch cầu, và các trạng thái tăng đông di truyền hoặc mắc phải

2.1.2 Khám lâm sàng

(NIHSS)

2.1.3 Cận lâm sàng

chức năng gan (AST, ALT, Bilirubin), chức năng thận (BUN, Creatinin), bilan lipid máu (TG,Chol, LDL – C, HDL – C), men tim, tổng phân tích nước tiểu

máu (CTA), hoặc cộng hưởng từ mạch máu (MRA) vùng cổ và mạch máu não

protein C, antithrombin III, Fibrinogen), huyết đồ, tủy đồ khi cần

nhân (ANA pha loãng), giang mai (RPR, TPHA), CRP

2.2 Chẩn đoán xác định

thương được định vị ở não bộ, theo phân bố một động mạch não hoặc một nhánh, không dochấn thương

 CT scan não không cản quang: tổn thương giảm đậm độ nhu mô não

thuộc chi phối của một động mạch hoặc một nhánh của nó

 MRI não: xác định tổn thương não, vị trí, kích thước, tổn thương theo

phân bố tưới máu của một động mạch não

 Các dạng bệnh mạch máu não khác: xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện,huyết khối tĩnh mạch nội sọ.

suy hô hấp, rối loạn nhịp thở

3.2 Nguyên tắc điều trị

3.2.1 Nguyên tắc hoặc mục đích điều trị:

tranh sáng (là vùng giảm tưới máu, rối loạn chức năng, nhưng chưa hoại tử thiếu máu)

3.2.2 Điều trị đặc hiệu: Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.

3.2.3 Điều trị chung:

a ABC: Đảm bảo đường thở thông thoáng (A), thông khí đầy đủ (B), và tuần hoàn

ổn định (C)

b Oxy: qua sonde mũi: 2-4 l/p, chỉ định khi có thiếu Oxy, cụ thể khi SpO2< 92%,

c Chỉ định nội khí quản:

d Dịnh truyền: 1,5 – 2 lít/ngày; chọn muối đẳng trương, Ringer lactate, tránh

dùng glucose

e Điều chỉnh huyết áp: Không điều chỉnh hạ huyết áp trong giai đoạn cấp, trừ khi:

huyết, nhồi máu cơ tim, bệnh não do tăng huyết áp, phình động mạch chủ bóc tách …)

 Nếu cần điều trị tăng huyết áp, xem xét dùng các thuốc hạ áp tĩnh mạch tácdụng ngắn như Fuosemid; Nicardipine (Loxen) để dễ dàng chỉnh liều phù hợp, với mục tiêugiảm 10 – 15% trị số huyết áp; không dùng nifedipine nhỏ dưới lưỡi

nguyên nhân, khi cần có thể dùng vận mạch

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THIẾU MÁU NÃO CẤP

HATT ≤ 210

Hoặc

HATTr ≤ 110

mạch chủ, NMCT cấp, phù phổi, bệnh não do tăng huyết áp

kích thích, buồn nôn, và nôn

tăng áp lực nội sọ, động kinh, hoặc hạ đường huyết

HATT >210

Hoặc

HATTr > 110

 Nicardipine 5mg/giờ PIV liều đầu, điều chỉnh liều để đạt hiệu

quả mong muốn bằng cách tăng 2,5mg/giờ mỗi 5 phút đến tối

đa 15mg/giờ

f Sốt:

g Điều chỉnh đường huyết

h Chống tái phát sớm, xử lý trường hợp diễn tiến xấu (trở nặng)

i Điều trị rối loạn lipid máu

j Thuốc bảo vệ thần kinh: Piracetam (Nootropyl), Citicolin (Somazina),

cerebrolysin

k Điều trị các triệu chứng kèm theo (nếu có): Tăng tiết dịch dạ dày, táo bón, đau

đầu, co giật, rối loạn ý thức, rối loạn điện giải

l Phòng và điều trị biến chứng:

loạn huyết động và không có tắc hẹp đáng kể các động mạch lớn

 Xem xét phẫu thuật giải áp ở bệnh nhân nhồi máu não diện rộng (nhồimáu ác tính động mạch não giữa)

mỗi 6 giờ

 Xoay trở, tránh ứ đàm, tránh hít sặc, tập vật lý trị liệu hô hấp

đối tượng nguy cơ cao

m Phục hồi chức năng:

teo cơ…), cải thiện các khiếm khuyết thần kinh, thích nghi với các khiếm khuyết còn lại và táihòa nhập cộng đồng

n Chống tái phát:

thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hoặc can thiệp nội mạch nong và đặt stent

đái tháo đường

3.3 Những tiêu chuẩn theo dõi:

Diễn biến tốt, xấu, biến chứng xảy ra dựa vào sinh hiệu, lâm sàng thần kinh, thangđiểm Glasgow, NIHSS ; CT.scanner sọ não, MRI sọ não.

3.4 Các biến chứng có thể xảy ra và hướng xử lý: Xuất huyết não sau nhồi máu.

3.5 Tiêu chuẩn xuất viện

3.6 Số ngày nằm viện cơ bản:

Tùy theo mức độ nặng của bệnh, biến chứng và bệnh lý kèm theo.Trung bình từ 7 đến

10 ngày

4 Chế độ xuất viện

4.1 Thuốc: Chống kết tập tiểu cầu, huyết áp, giảm mỡ máu, ổn định đường huyết 4.2 Các chế độ cần quan tâm:

Chế độ dinh dưỡng, chế độ chăm sóc, chế độ nghỉ ngơi, tập vật lý trị liêu

4.3 Theo dõi và tái khám:

định tái khám mỗi tháng

điểm Rankin điều chỉnh

5 Kết luận

nặng cho gia đình và xã hội

nhân để có tiên lượng và dự phòng

6 Tài liệu tham khảo

1 Vũ Anh Nhị Chẩn đoán và điều trị tai biến mạch máu não 2012 NXB Y học

2 Nguyễn Bá Thắng Đột quị thiếu máu não 2012 Phát đồ khoa NTK BVCR

3 Lê Đức Hinh và nhóm chuyên gia Tai biến mạch máu não: hướng dẫn chẩn đoán và

xử trí 2009 NXB Y học

Biên soạn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long

BỆNH NHƯỢC CƠ

*****

1 Tổng quát

phát phổ biến nhất Nguyên nhân thường gặp là bất thường miễn dịch mắc phải

tuổi, còn ở nam là 70 – 80 tuổi

Acetylcholine ở màng sau sinap thần kinh cơ

2 Chẩn đoán

2.1 Lâm sàng:

Bệnh nhân nhược cơ thường đến khám vì yếu những nhóm cơ đặc hiệu, ít khi thanphiền mệt mỏi toàn thân Khởi phát bằng các rối loạn vận nhãn: Sụp mi hoặc song thị; cáctriệu chứng yếu cơ vùng hầu họng: Khó nhai, khó nuốt hoặc nói khó và có thể yếu tay chân.Mức độ yếu cơ dao động trong ngày: Yếu cơ nặng tăng dần về chiều, đặc biệt khi vận độngnhiều ở nhóm cơ bị ảnh hưởng

2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

hiện nhược cơ thuyên giảm sau 10 – 15 phút, tác dụng tối đa sau 20 phút, tác dụng kéo dài 2– 3 giờ Nếu test âm tính, cũng không loại trừ hẳn bệnh nhược cơ, nhưng là một bằng chứngmạnh để nghi ngờ chẩn đoán

2.4 Chẩn đoán phân biệt:

độc botulium

giáp

 Liệt chu kỳ hạ kali máu.

 Độ IIA: Nhược cơ toàn thân nhẹ, đáp ứng tốt với thuốc kháng mencholinesterase

xương và hệ cơ thuộc hành não, có đáp ứng với thuốc nhưng không đầy đủ

tiến triển từ I sang II mất hơn 2 năm

3 Điều trị

3.1 Tiêu chuẩn nhập viện: Nhược cơ mức độ IIB trở lên

3.2 Nguyên tắc điều trị:

phải theo dõi lâu dài

hòa miễn dịch, thay huyết tương và cắt tuyến ức

3.3 Điều trị cụ thể:

a Nhược cơ thể mắt (độ I theo Ossermann):

liều tùy theo đáp ứng, không được quá 120mg/3h Tác dụng phụ là rối loạn đường tiêu hoá:khó chịu, tiêu phân lỏng, buồn nôn, nôn ói, đau quặn bụng, và tiêu chảy Tăng tiết trong phếquản và trong miệng

3tháng) với liều tăng dần

b Cơn nhược cơ:

Các thuốc ức chế miễn dịch:

 Azathioprine cải thiện triệu chứng sau khi điều trị 4 – 8 tháng Liều

50mg/ngày (tuần đầu), tăng lên 2mg/kg/ngày Có thể bắt đầu cùng lúc và sau đó giảm liều

 Mycophenolate mofetil được dùng trong bệnh nhược cơ kháng trị hoặc bệnh

nhân bị tác dụng phụ của các thuốc ức chế miễn dịch khác Liều thường dùng là 1g chia làm 2lần trong ngày Tác dụng phụ có thể gặp là giảm bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu, loét dạ dày,xuất huyết tiêu hóa

c Phẩu thuật cắt tuyến ức:

đoạn sớm của bệnh Các bệnh nhân khởi bệnh sau 60 tuổi hiếm khi cải thiện sau cắt tuyếnức

ức

3.4 Tiêu chuẩn xuất viện:

3.5 Số ngày nằm viện cơ bản:

Tùy theo mức độ nặng của nhược cơ và bệnh kèm theo, trung bình từ 5 – 10 ngày

4 Chế độ sau xuất viện

4.3 Theo dõi và tái khám: Cần phải theo dõi và tái khám lâu dài.

cơ

thể acetylcholine định kỳ để chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch

5 Kết luận

hiện cơn nhược cơ khi có yếu tố thuận lợi

 Điều trị tùy thuộc vào từng cá thể.

nhân

6 Tài liệu tham khảo

1 Vũ Anh Nhị-Cao Phi Phong (2011): Bệnh nhược cơ NXB Y học

2 Nguyễn Công Minh (2011): Những tiến bộ mới trong điều trị bệnh nhược cơ NXB Y học

3 Phát đồ điều trị Bệnh viện Chợ rẫy 2012 Tr 975-979

4 Fundamentals of Neurology (2006) p 262-278

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ

(Bệnh nhược cơ không suy hô hấp và Cơn nhược cơ)

Lâm sàng: Yếu cơ khi gắng sức (sụp mi/

nuốt khó/ nói khó/ mỏi cơ vùng cổ/ mỏi

cơ tay chân) và thay đổi trong ngày

Rối loạn cảm giác/ Rối loạn cơ vòng/ Mấtphản xạ gân cơ/ Có dấu bệnh lý tháp

Độ III/IV

(Điều trị cơn nhược cơ)

và thở máy nếu cần

cholinesterase

ĐIỀU TRỊ

Dương tính

Biên soạn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long

*****

ĐAU ĐẦU MIGRAINE

*****

1.Tổng Quát:

1.1)Tên bệnh: Đau đầu Migraine là tình trạng Đau đầu một bên kiểu mạch đập( trước đâygọi là Đau nữa đầu) , có kèm theo tình trạng buồn nôn và nhạy cảm ánh sáng, sợ tiếng ồn1.2)Nguyên nhân: Đây là loại Đau Đầu nguyên phát, cho nên nó không có nguyên nhân rõ rệt,nhưng có những yếu tố khởi phát rõ rệt như yếu tố tâm lý,môi trường,hormone và chế độăn

1.3)Dấu hiệu lâm sàng: là loại Đau Đầu theo kiểu mạch dập ở một bên thái dương

Đau từng cơn , có cường độ đau trung bình đến nặng, Đau kèm theo buồn nôn và tăng nhạycảm ánh sáng, tiếng động, Đau tăng khi hoạt động gắng sức

2) Chẩn đoán:

2.1 Công việc chẩn đoán:

đẩy;Cường độ Đau vá các yếu tố làm giảm cơn Đau;Các triệu chứng kèm theo

các dấu hiệu sinh tồn:mạch ,huyết áp

Sớ cùng da đầu và thái dương để phát hiện những điểm nhạy cảm Đau, những mạch máu bịdày lên

Nghe: tìm kiếm những âm thổi ở Mắt và Động mạch Cảnh

những Đau Đầu thứ phát

2.2) Chẩn đoán xác định:

Migraine không tiền triệu:

A.Ít nhất 5 cơn thõa mãn tiêu chuẩn B đến D

B.Cơn đau đầu kéo dài từ 4-72h

C.Đau đầu có ít nhất 2 trong số các đặc điểm sau:

1-Đau một bên

2-Dau kiểu mạch đập

3-Cường độ Đau trung bình hay nặng

4-Đau nặng thêm khi hoạt động gắng sức

D.trong khi Đau Đầu có kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

1-Buồn nôn và /hoặc Nôn

E.Không quy kết được cho một rối loạn nào khác

Migraine có tiền triệu: Tiền triệu điển hình kèm Đau Đầu Migraine

A.ít nhất hai cơn thỏa mãn tiêu chuẩn B đến D như đã nêu ở trên, cộng với các tiền triệu cónhững đặc điểm sau:

B.Tiền triệu kèm ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau, nhưng không có yếu vận động:

1-Các triệu chứng thị giác có thể hồi phục hoàn toàn gồm các đặc điểm dương tính(ví dụ: ánhsáng,điểm,đường thẳng nhấp nháy) và /hoặc các đặc điểm âm tính(ví dụ :mất thị giác)

2-Các triệu chứng Cảm giác có thể hồi phục hoàn toàn gồm các đặc điểm dương tính(ví dụ:cảm giác châm chích) và/hoặc các đặc điểm âm tính(ví dụ: giảm cảm giác)

3.Rối loạn ngôn ngữ có thể phục hối hoàn toàn

C.Đau đầu theo các tiêu chuẩn của Migraine không TIỀN TRIỆU phát triển trong vòng 60 phút

so với tiền triệu(đi sau,đồng thời nhưng hiếm khi đi trước)

E.Không qui kết được cho một rối loạn khác

2.3) Chẩn đoán bệnh có thể: Phân biệt Đau Đầu mạch máu khác như trong Dị dạng mạchnão,tăng huyết áp,và Tai biến mạch máu não…và loại trừ những bệnh lý có biểu hiện giốngTIỀN TRIỆU như Động kinh, khối u,viêm mạch,Dị dạng Động tĩnh mạch

3) Điều trị:

3.1)Tiêu chuẩn nhập viện:

Khi bệnh nhân thường đã có tiền sử Migraine hoặc không, nhưng bị một cơn “Đau đầu

khủng khiếp chưa từng có” phải đi cấp cứu, cần được loại trừ ngay Vỡ dị dạng mạch não hay

Xuất huyết dưới nhên

Và dĩ nhiên khoa bệnh nhân được chuyển đến là Khoa cấp cứu

3.2) Nguyên tắc điều trị:

Do Migraine nhiều khả năng tái phát cơn gần như suốt đời nên Bs điều trị cần phải tuân theocác nguyên tắc cơ bản sau:

xử lý cơn Đau, với sự hướng dẫn và giúp đỡ của Bs

Giải thích để bệnh nhân hiểu rõ họ bị bất thường về chức năng như thế nào, những thayđổi về lối sống và các thuốc được kê toa sẽ tác động lên bất thường chức năng đó như thếnào,và làm sao để sử dụng thuốc một cách phù hợp và an toàn nhất với yêu cầu giám sát ykhoa tối thiểu

Chỉ định những thay đổi về lối sống và thuốc thích hợp, giám sát việc tuân thủ và đáp ứngđiều trị,bảo đảm an toàn và tránh gây lệ thuốc thuốc

Điều chỉnh khi cần với những tình huống mới (như Đau Đầu thường xuyên hơn,có thai) vàtình huống cấp cứu( như trạng thái Migraine)

Một phương cách tốt để bắt đầu điều trị là khuyên bệnh nhân ghi Nhật Ký theo dõi ngày vàgiờ Đau, các yếu tố khởi phát cơn đau( như chu kỳ kinh nguyệt,stress,thời tiết, thức ăn) ,thời

gian và độ nặng của mỗi cơn Đau, thuốc uống(với liều được kê toa), hiệu quả và tác dụngphụ của chúng.

Điều trị cắt cơn:

- Thuốc giảm đau kháng viêm (Ibuprofen,Aspirin,Paracetamol ), như Aspirin liều

650-1300mg mỗi 6h hay Ibuprofen 400-800mg mỗi 6h

- Thuốc chống ói Primperan

- Thuốc cắt cơn đặc hiệu Dihydroergotamine(Tamik 3 mg 2-3v mỗi ngày)và

Sulmatriptan (dạng xịt mũi 5 và 20mg, ống tiêm 6mg tự tiêm dưới da)

- Và thuốc an thần: Benzodiazepine

Điều trị phòng ngừa

- Thuốc ức chế Beta: Propanolol(40-80mg/ngày), Atenolol(50-100mg /ngày)

- Thuốc chống trầm cảm ba vòng: Amitryptilin(10-100mg/ngày)’

- Thuốc ức chế Canxi: Flunarizine 5-10mg/ngày

- Thuốc chống động kinh: Depakine(500-1500mg/ngày)

Cần loại bỏ tình huống và yếu tố mội trường gây khởi phát Cơn đau

Nghỉ ngơi trong phòng tối, yên lặng với đầu cao nhẹ

Đặt túi gel lạnh hoặc khăn ướp lạnh trên đầu

Thư giãn nếu có thể

Biên soạn: Phòng khám Hoàn Mỹ Tân Bình

*****

não,,Migraine, Xơ xứng rải rác,U thần kinh thính giác,Ngộ độc rượu

lành tính,bệnh Miniere, bệnh do chuyển động, Ngộ độc tai(do thuốc như Gentamycin)Herpes Zoster(Ramsay hunt Syndrome)

Các Nguyên nhân nghiêm trọng gây Rối loạn thăng bằng/ Chóng mặt đỏi hỏi phảiđược chẩn đoán khẩn cấp như Xuất huyết hay Nhũn tiểu não, vì nếu được Phẩu thuật giảithoát Máu tụ / Nhũn não có thể tránh biến chứng Tử vong do chèn ép cuống não

Chóng mặt một là ảo giác chuyển động, trong đó bệnh nhân thấy đồ vật xung quanh xoaytròn hoặc có cảm giác bản thân mình bị xoay, có thể đi kèm những triệu chứng như: cảm giác

bị xô đẩy, lắc lư, buồn nôn, hoặc nôn hay loạng choạng

mặt do tai biến mạch máu não gây xuất huyết tiểu não hay chèn ép cuống não có thể đưađến tử vong do chèn ép cuống não

2 Chẩn đoán:

2.1) Công việc chẩn đoán:

2.1.1> Hỏi bệnh:

Phân biệt Chóng mặt/ Choáng váng:

có cảm giác bản thân mình bị xoay găp trong tổn thương hệ thống Tiền đình trung ương hay ngoạibiên

Bệnh nhân có cảm giác mất thăng bằng nhưng không có ảo giác đồ vật bị xoay, thường gặp

do tổn thương Tiền đình nhưng có thể gặp trong Tổn thương Tiểu não, Cảm giác sâu hay tổnthương Thị giác

hay bị Ngợp, cảm giác muốn té thường do Thiếu máu, thiếu khí hoặc Hạ đường huyết, kíchthích Thần kinh Phế vị quá mức, do nguyên nhân tim mạch hoặc tâm lý

Phân biệt Chóng mặt ngoại biên hay trung ường:

Chóng mặt ngoại biên thường cách hồi, chỉ kéo dài một thời gian ngắn và thường gây ranhiều khó chịu hơn là tổn thương trung ương, như nôn ói nhiều, cường độ chóng mặt dữ dộihơn, thay đổi theo tư thế Đầu

Cách tiếp cận một trường hợp chóng mặt:

xoay

<1 phút : chóng mặt tư thế lành tính

Kéo dài vài phút : cơn thoáng thiếu máu não

Kéo dài vài giờ: bệnh Méniere

Kéo dài vài ngày: viêm thần kinh tiền đình,các tổn thương trung ương như xơ cứng rải rác

2.1.2> Khám bệnh :

Để phát hiện các triệu chứng của Rối loạn tiền đình, Rối loạn cảm giác sâu, Rối loạn tiểu nãohay thân não và võ não

+ Bước đầu tiên trong chẩn đoán chóng mặt là định vị thương tổn bệnh lý Tiền đình trung

ương hay Ngoại biên

Tổn thương Tiền đình ngoại biên là do tổn thương tai trong hay phần tiền đình thính giác(dây TK VIII)

Tổn thương tiền đình trung ương là do tổn thương nhân Tiền đình Cuống não, hiếm khichóng mặt do Võ não, thưồng xuất hiện với Động kinh cục bộ

+thăm khám lâm sàng:

thăm khám tổng quát: mạch ,nhiệt, huyết áp

NP tăng thông khí:bn thở nhanh và sâu trong vài phút choáng váng, xảy ra trong nguyên nhân tâm lý Khám Tai mũi họng:

giúp phân biệt giảm thính lực do tổn thương ở tai hay do thần kinh

NP Romberg: bn đưng chụm 2 chân nhắm mắt và quan sát sự thăng bằng của bn

NP phát hiện Lay tròng mắt: Lay tròng mắt có thể tự phát hoặc gây ra khi thay đổi tư thế Đầu

+ Dấu hiệu Lâm sàng giúp phân biệt giữa nguyên nhân ngọai biên hay trung ương:

Rung giật nhãn cầu(Nystagmus) thường phối hợp với Tiền đình ngoại biên, luôn luôn mộtchiều và không bao giờ có chiều thẳng đứng

Tổn thương ngọai biên thường có những triệu chứng kết hợp của tai trong hoặc tổn thươngdây Thần kinh thính giác như Điếc hoặc Ù tai

Chóng mặt trrung ương có thể kèm theo hoặc không dấu hiệu Rung giật nhãn cầu và cóchiều thẳng đứng, một chiều hoặc đa chiều, và có thể khác nhau giữa hai ma

+Khám thần kinh:

Rối loạn tri giác, Sa sút trí tuệ

Quan sát thế đứng và dáng vẻ, dấu hiệu Romberg, dáng đi chân dang rộng không vững nhưngười say rượu và không thực hiện được khi yêu cầu bn đi với dáng đi dọc thẳng trong Thất điềutiểu não

Tìm kiếm các dấu hiệu Thần kinh khác như:

2.1.3> Đề nghị CLS:

XN máu :vit B12,TSH, men gan…

Khảo sát DNT: tăng đạm ,tế bào, có sự hiện diện hồng cầu, tìm phản ứng VDRL

Chẩn đoán hình ảnh: CT Scan não /xoang; MRI sọ não và hoặc mạch máu não trong trường

hợp nghi ngờ U hố sau hoặc Dị dạng mạch máu não

Thính lực đồ

3 Điều trị:

3.1) Tiêu chuẩn nhập viện: Chóng mặt kèm theo những dấu hiệu báo động sau:

3.1.1> Mất thính lực đột ngột

3.2.2> Rối loạn tri giác, Sa sút trí tuệ

3.3.3>các dấu hiệu thần kinh khu trú :phù gai, liệt thần kinh sọ như liệt mặt, nói khó khàngiọng, yếu liệt chi

3.2) Điều trị cụ thể:

3.2.1> Điều trị triệu chứng:

Chóng mặt tư thế lành tính : thuốc chóng mặt như

hợp chóng mặt do bất kỳ nguyên nhân nào

Thuốc tăng tuần hoàn não: Ginkobiloba…

Thuốc chống nôn như Metoclopramide HCL 10mg(ống tiêm, viên nén)

Thuốc an thần: Benzodiazepin có thể được sử dụng trong vài ngày đầu để giảm triệu chứng

lo lắng của bệnh nhân

3.2.2> Điều trị bệnh nguyên nhân: tuỳ bệnh lý cụ thể như Rối loạn tiểu não(vd u góc cầutiểu não thì phải PT) bệnh tiền đình nhiễm độc do Rượu,do thuốc ,bệnh mạch máu ( thiếu

máu hay nhồi máu động mạch sống nền) , u não hố sau, những bệnh thần kinh ngoạibiên mội loại bệnh đều có cách điều trị cụ thể

Biên soạn: Phòng khám Hoàn Mỹ Tân Bình

*****

ĐAU ĐẦU CĂNG CƠ

*****

1.TỔNG QUÁT:

quanh đầu, với cường độ ,tần suất và thời gian rất thay đổi, diễn tiến lâu dài, có liên quanđến sự co cơ kéo dài và thường là một phần phản ứng của cơ thể với các Stress trong cuộcsống

chặt quang đầu hay như bị đè ép đầu giống cảm giác đội nón chật, kèm theo triệu chứng ấnđau các cơ quanh sọ

Cường độ Đau vá các yếu tố làm giảm cơn Đau: tính chất đau thường là kiểu đau nhức ê

ẩm, bóp siết,đè ép thắt chặt, với mức độ từ nhẹ đến trung bình

Các triệu chứng kèm theo: khi khám bệnh,thường có triệu chứng nhạy ấn đau ở da đầu,nặng nhất ở vị trí đầu đau và có thể kéo dài nhiều ngày

những vùng nhạy cảm đau, những khối u,khối máu tụ, những mạch máu bị dày lên Khớpthái dương-hàm có điểm đau không, có giới hạn vử động ?tìm sự bất đối xứng hay tiếngclick

đoán Đau đầu căng cơ mà cần luôn xem xét tìm các bệnh lý cấu trúc hoặc chuyển hóa ẩndưới, cho nên những xét nghiệm dùng để phân biệt như Xq xoang/cột sống cổ, Ns tai mũihọng,Soi đáy mắt hoặc ngay cả chụp CT scan não khi cần

2.2.Chẩn đoán xác định:

A.Có ít nhất 10 cơn Đau đầu đáp ứng tiêu chuẩn từ B đến E liệt kê dưới đây:

B.Đau đầu kéo dài 30 phút đến 7 ngày

C.Có ít nhất 2 trong các Đặc điểm sau:

1)Ép chặt/ siết chặt(không theo mạch đập)

2)Cường độ từ nhẹ đến vừa phải(có thể cản trở nhưng không làm mất khả năng hoạt độngbình thường)

3)Đau hai bên

4)không tăng cường độ đau khi lên cầu thang hay hoạt động thể lực hàng ngày

D.Có cả hai triệu chứng sau:

1.Không buồn nôn hay nôn ói(có thể biếng ăn)

2.Không sợ ánh sáng và âm thanh

E.không do một rối loạn khác

ngày/trong một tháng hay <180 ngày/một năm

tháng trong vòng ít nhất 6 tháng

2.3.Chẩn đoán phân biệt:

khi có hiện tượng chảy đàm mũi sau hoặc dày niêm mạc xoang

xoay cổ

CT scan não giúp loại trừ

3.ĐIỀU TRỊ :

Đau đầu căng cơ tửng đợt là loại Đau đầu phổ biến nhất và hầu hết những người mắc bệnhnày đều tự điều trị với thuốc giảm đau thông thường hoặc hoàn toàn không dùng thuốc vàthường không đi khám bệnh Họ chỉ đi khám khi các cơn đau trở nên bất thường về tần sốhoặc mức độ

3.1 Điều trị cấp tính

Điều trị cấp tính nhằm cắt cơn hoặc giảm độ nặng của mỗi cơn đau, bao gồm:

Aspirin (650 đến 1500mg/ngày và hoạc acetaminophen 500-1500mg/ngày

Lạm dụng thuốc có thể tạm thời làm giảm đau nhưng khi thuốc hết tác dụng và xuất hiệncơn đau đầu ở một mức độ nào đó, khuynh hướng tự nhiên là sẽ dùng nhiều thuốc hơn.Đây

là nguyên nhân phổ biến để đau đầu căng cơ từng đợt chuyển thành Đau đầu căng cơ mạntính hay Migeaine

Thuốc cấp tính không nên dùng quá 2 ngày một tuần.Nếu đau đầu căng cơ xảy ra thườngxuyên hơn 2 ngày một tuần cần dùng liệu pháp phòng ngừa

3.2 Điều trị phòng ngừa:

khi tần suất cơn hơn 2 ngày trong một tuần, thời gian Đau hơn 3-4h và mức độ Đau nặng đếnmức có thể gây mất chức năng đáng kể hoặc dẫn đến tình trạng lạm dụng thuốc điều trị cấp

Amitryptilin 25-75 mg /ngày

các thuốc khác như Nortryptilin, Doxepin

dụng trong việc điều trị các bệnh nhân mắc đồng thời Migraine và Đau Đầu căng cơ mạn tính3.3.Điều trị không dùng thuốc:

dục thường xuyên và từ bỏ những thói quen có hại như hút thuốc và uống quá nhiều rượu

và phản hồi sinh học

Biên soạn: Phòng khám Hoàn Mỹ Tân Bình

*****

Đây là hội chứng thần kinh đặc trưng bởi tình trạng chậm chạp vận động với biên

độ giảm những biểu hiện chính là run khi nghỉ, chậm chạp vận động, cứng đờ, tư thếkhom gấp, hiện tượng đông cứng, và mất phản xạ tư thế Các triệu chứng khác cũngthường thấy như: mất biểu lộ cảm xúc ở mặt, chữ viết và giọng nói nhỏ

II TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán bệnh Parkinson đòi hỏi các điều kiện sau:

1 Hiện diện tối thiểu 2 trong số những biểu hiện chủ yếu của hội chứngParkinson (run khi nghỉ, chậm chạp vận động, cứng dờ, tư thế khom gấp, đôngcứng, và mất phản xạ tư thế)

2 Không có bệnh sử, tiền sử của những nguyên nhân khác có thể gây hội chứngParkinson ( viêm não, phơi nhiễm với độc chất, mới dùng thuốc chóng loạnthần gần đây, chấn thương đầu, bệnh lý mạch máu ở vị trí phù hợp)

3 Không có thất điều tiểu não, liệt vận nhãn dọc, và các biểu hiện tổn thươngthần kinh thực vật nặng

4 MRI không có nhồi máu lỗ khuyết, đầu nước áp lực bình thường, teo tiểu não

và hoặc thân não

5 Đáp ứng rõ với levodopa

Nói chung cần nghĩ đến bệnh Parkinson nếu bệnh nhân có hội chứng Parkinson vớirun khi nghỉ, khởi phát không đối xứng, và đáp ứng rõ với L-dopa, với điều kiện không cónhững dấu chứng bất thường tiểu não, tổn thương bó vỏ gai, mất phản xạ tư thế sớm,rối loạn chức năng thực vật nặng, sa sút trí tuệ sớm

III PHÂN ĐỘ HỘI CHỨNG PARKINSON THEO HOEHN VÀ YAHR

1 Giai đoạn 1: triệu chứng một bên

2 Giai đoạn 2: triệu chứng hai bên, còn phản xạ tư thế

3 Giai đoạn 3: triệu chứng hai bên, rối loạn phản xạ tư thế nhưng còn khả năng

di chuyển độc lập

4 Giai đoạn 4: triệu chứng độc lập đòi hỏi sự giúp đỡ

5 Giai đoạn 5: giai đoạn cuối, nằm tại giường hay di chuyển trên xe lăn

IV CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Các bệnh thoái hóa thần kinh gây hội chứng Parkinson

 Thoái hóa thể vân-chất đen

V TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

Bệnh parkinson giai đoạn nặng giai đoạn có biến động, hoặc nhập viện vì các vấn đề thứphát của bệnh như té ngã, ảo giác, rối loạn giấc ngủ, sa sút trí tuệ

VI ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu và các lưu ý trong điều trị

đa các biến chứng của bệnh

sớm, đúng đủ

1 Liệu pháp không dùng thuốc

Thuốc Liều (mg/ngày) Tác dụng phụ

Thuốc dopaminergic

Levodopa:

L-dopa/carpidopa

L-dopa/benserazide

ảo giác, loạn độngChất đồng vận của

Ngủ gà lú lẫn ảo giác, huyết áp

Lú lẫn ngủ gà, mờ mắt, bón

4.Các giai đoạn bệnh Parkinson và cách điều trị

Giai đoạn sớm

Giai đoạn chưa có biến động

 Triệu chứng chính là cứng đơ: levodopa, thuốc đồng vận Dopamine và Amantadine,anticholinergic tác dụng yếu

chọn lực tiếp theo là anticholinergic, các đồng vận Dopamine( piribedine-trivastal),diphenhydramine

Giai đoạn có biến động

hợp đồng vận dopamine (selegiline, piribedine…)

là giảm thiểu sự dao động nồng độ L-dopa, phối hợp dạng CR và IR, chia nhỏ liều hơn

và dung nhiều lần, phối hợp với ức chế COMT, hoặc them đồng vận dopamine, hoặcthem amantadine, hoặc phẫu thuật rạch cầu nhạt

oxybutynin hoặc Tolterodine điều trị rối loạn đi tiểu

giúp cải thiện khí sắc, trí nhớ và tương tác xã hội

6.Điều trị phẫu thuật

1 PGS TS Vũ Anh Nhị: Sổ tay lâm sàng thần kinh sau đại học, 2013

2 Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JM: Harrison`s Principles

of Internal medicine 15 th ed MacGraw-Hill, 2013

Biên soạn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

*****

ĐỘT QUỊ

*****

> 24h Đột quị bao gồm nhồi máu não, xuất huyết não, dị dạng mạch máu não

hồi phục trong vòng 24h

giúp xác định chẩn đoán

a Lâm sàng: hội chứng đột quị (như định nghĩa)

b Cận lâm sàng: xét nghiệm và hình ảnh học phù hợp (đặc biệt hình ảnh họcgiúp phân biệt nhồi máu não và xuất huyết não)

c Lâm sàng: hội chứng đột quị, hồi phục trong 24 h

d Cận lâm sàng: không tổn thương não mới trên hình ảnh học

III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Một số bệnh có thể bắt chước triệu chứng của đột quị như:

a Động kinh

b U não

c Migraine

d Bệnh não chuyển hóa

IV TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

Nhập viện khi xuất hiện đột ngột các triệu chứng sau:

1 Mất cảm giác một bên cơ thể

b Điều trị phòng ngừa nguyên phát và thứ phát

1 Điều trị cấp: mục đích làm giảm thiểu và phục hồi tổn thương não

Bao gồm

tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi

não cơ tim đi kèm hoặc khi huyết áp > 185/110 mmHg (khi điều trị tiêu sợihuyết) hoặc huyết áp ≥ 220/120 nnHg (khi không điều trị tiêu sợi huyết)

mg/dL) (sử dụng Insulin truyền nấu cần thiết)

thứ 10 Diện tích nhồi máu não càng lớn thì tỷ lệ phù não càng tăng Điều trị:xem xét mở sọ giải áp (tăng tỷ lệ sống còn), mannitol, giới hạn nước

quị được chọn lọc (cửa sổ thời gian < 3h) Do đó trong điều kiện Bệnh Viện Hoàn Mỹ

chưa triển khai tiêu sợi huyết trong đột quị, những trường hợp đột quị đến sớm có chỉ định tiêu sợi huyết cần xem xét chuyển viện phù hợp.

o 10% bolus

o 90% còn lại truyền tĩnh mạch trong 60 phút

an toàn và hiệu quả của rtPA với cửa sổ thời gian 3-4,5h Ở Mỹ và Canada cửa

sổ thời gian 0-3h

3 Kỹ thuật can thiệp nội mạch

o Nghiên cứu PROACT II đối với tắc động mạch não giữa cấp với cửa sổ thời gian đến 6 giờ sau khởi phát Tuy nhiên phương pháp này chưa được FDA công nhận

4 Kháng kết tập tiểu cầu

tử vong thấp nhất

 Điều trị với Aspirin thì an toàn ( cứ 1000 bệnh nhân đột quị điều trị với Aspirin thì

có 9 bệnh nhân tử vong hoặc tái phát trong vài tuần đầu, 13 bệnh nhân tửvong hoặc tàn phế lúc 6 tháng

5 Kháng đông: Chưa có thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả của thuốc khángđông trong điều trị ban đầu Đột quị nhồi máu não do xơ vữa mạch tăng nguy cơxuất huyết (nghiên cứu TOAST)

6 Thuốc bảo vệ thần kinh: Chưa đủ nghiên cứu chứng minh hiệu quả trên bệnh nhânvới đột quị nhồi máu não

7 Phục hồi chức năng:

ngôn ngữ, giáo dục bệnh nhân và gia đình về thiếu sót TK, phòng ngừa biếnchứng do bất động (viêm phổi, huyết khối TM sâu, thuyên tắc phổi…)

o Nguy cơ tái phát: 8-10%/ năm

o Sự lựa chọn thuốc kháng kết tập tiểu cầu cần cân bằng các yếu tố: nguy cơ đột quị,hiệu quả mong đợi, tác dụng phụ, chi phí

Kháng đông (INR: 2-3) ở bệnh nhân rung nhĩ

o + Giảm 67 lần nguy cơ đột quị

o + Nguy cơ xuất huyết 1-3%/ năm

o + Dabigatran (110mg/dl): nguy cơ xuất huyết thấp hơn VKA

o (Nghiên cứu ACTIVE-A): So sánh Aspirin + Clopidogrel và Aspirin đơn thuần (hiệuquả hơn nhưng tăng nguy cơ xuất huyết)

o + Thuốc kháng đông đối với bệnh mạch máu não trong và ngoài sọ  không hiệu quảhơn Aspirin 325mg mà tăng nguy cơ xuất huyết (Nghiên cứu WARSS, WASID)

Xơ vữa mạch cảnh

Điều trị phẫu thuật

a Đối với hẹp mạch mạch cảnh triệu chứng (hẹp ≥ 70%)  hiệu quả (NC

NASCET, ECST) Nguy cơ tái phát / 2 năm (96%, 9%)

o Điều trị nội khoa + ngoại khoa

o Hẹp 50-70%  có hiệu quả (mặc dù không mạnh mẽ)

o Thời gian phẫu thuật: hiệu quả tốt nhất khi thực hiện trong vòng 2 tuần sau khikhởi phát triệu chứng

b Đối với hẹp mạch cảnh không triệu chứng

Nghiên cứu ACAS và ACST, hẹp ≥ 60%

triệu chứng là 13%/năm

VI LƯU ĐỒ CHUYỂN BỆNH VÀ XỬ TRÍ CƠ BẢN

Khác 64%

Xem xét

warfarin

Xem xét Stent or CEA

Điều trị nguyên nhân

Phòng ngừa huyết khối TM sâu, VLTL, kế

hoạch xuất viện, phòng ngừa thứ phát.

VI.TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Stephen, (2013) “Cerebrovascular Diseases” Harrison’ Neurology in clinical medicine,Third Edition, McGraw-Hill, China pp 256 - 294

2 Phác đồ điều trị Đột Quị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2012

Biên soạn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

*****

Đột quị hoặc TIA

MẤT NGỦ

*****

I ĐỊNH NGHĨA

hoạt động Do đó ,giấc ngủ rất cần thiết cho con người, đây là tình trạng nghỉ ngơitheo chu kì của thể xác và tâm thần

giờ/ngày, ở thiếu niên từ 9-10 giờ/đêm,người trưởng thành từ 7-8 giờ/đêm, ở ngườigià thường dưới 6 giờ/đêm

sớm và giấc ngủ không yên.Ngoài ra, thường liên quan đến buồn ngủ trong ngày, đauđầu, dễ cáu gắt, kém tập trung và giảm trí nhớ

II.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Tùy theo thời gian mất ngủ có thể phân loại như sau :

1 Mất ngủ thoáng qua:dưới 1 tuần, có thể do thay đổi môi trường, rối loạn giờ giấc ngủ, dotrầm cảm hoặc stress nặng

III CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ MẤT NGỦ

1 Mất ngủ tạm thời:

nghiệp …

giấc thức ngủ thất thường, chơi thể thao buổi tối, công việc quá nhiều…