1 cập nhật điều trị thuyên tắc phổi với NOAC và áp dụng trên thực tế lâm sàng bayer

NHỮNG ĐIỂM MỚI VỀ NOAC • Là lựa chọn đầu tay thay thế cho warfarin ngay cả ở bệnh nhân có thể dùng warfarin.. • Edoxaban hoặc rivaroxaban có thể thay thế cho heparin TLPTT cho bệnh nhâ

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG KHÔNG PHẢI KHÁNG

PGS.TS.BS HOÀNG BÙI HẢI

TP Nha Trang, ngày 23 tháng 10 năm 2020

• Tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng của TTHKTM: Nguy cơ cao ở người

>70 tuổi cao hơn 4-6 lần so với người trẻ hơn Nguy cơ TTHKTM tăng gấp đôi sau mỗi 10 tuổi tăng thêm

• Đặc biệt tỷ lệ TĐMP nặng hơn nhiều ở nhóm lớn tuổi (OR: 2.31, ở bệnh

nhân >75 tuổi) và có nhiều bệnh đồng mắc

TĐMP cấp: Tại sao tử vong?

Chẩn đoán TĐMP cấp: Huyết động ổn định

Chẩn đoán TĐMP cấp: Rối loạn huyết động

Điều trị TĐMP cấp

ESC 2019

Phân tầng nguy cơ TĐMP cấp

NOAC

ƯU ĐIỂM

▪ Liều cố định, không phải theo dõi thường quy

▪ So với kháng vit K đường uống: Ít tương tác với thuốc khác

▪ Không giảm liều cho người suy thận giai đoạn vừa (MLCT 30-60ml/ph)

ƯU ĐIỂM

Meta-analysis:

▪ Biến cố tắc mạch 2.0% cho nhóm NOAC và 2.2% cho nhóm VKA [relative risk (RR) 0.88, 95% CI 0.74–1.05].

▪ Chảy máu lớn: 1.1% NOAC và 1.7% VKA với RR of 0.60 (95% CI 0.41–0.88)

▪ Chảy máu nặng ở nhóm NOAC ít hơn ở nhóm NOAC (RR 0.38, 95% CI 0.23– 0.62); đặc biệt giảm chảy máu nội sọ (RR 0.37, 95% CI 0.21–0.68) và chảy

máu đe doạ tính mạng (RR 0.36, 95% CI 0.15–0.87) ở nhóm NOAC so với

AVK.

NHỮNG ĐIỂM MỚI VỀ NOAC

• Là lựa chọn đầu tay thay thế cho warfarin ngay cả ở bệnh

nhân có thể dùng warfarin.

• Giảm liều apixaban hoặc rivaroxaban sau 6 tháng điều trị.

• Edoxaban hoặc rivaroxaban có thể thay thế cho heparin

TLPTT cho bệnh nhân ung thư, thận trọng với nhóm ung thư

dạ dày ruột do nguy cơ chảy máu liên quan NOAC.

• NoAC không được chỉ định cho bệnh nhân TTHKTM khi có thai (Class 3).

Bệnh nhân ổn định huyết động ưu tiên sử dụng NOACs

Điều trị kéo dài

NOACs có thể thay thế cho kháng vitamin K đường uống

Nguy cơ tái phát TĐMP?

Cân nhắc liên tục nguy cơ tái phát và nguy cơ chảy

máu khi dùng thuốc chống đông

Sau 6 tháng có thể giảm liều NOACs

Edoxaban hoặc rivaroxaban có thể thay thế cho

Heparin TLPTT, trừ ung thư dạ dày – ruột

Chẩn đoán và điều trị TĐMP ở phụ nữ có thai

• Phác đồ chẩn đoán TĐMP giành riêng cho phụ nữ có thai

(Hình sau).

• Cập nhật thông tin về khả năng nhiễm tia xạ khi làm chẩn đoán TĐMP cho phụ nữ có thai (bảng sau).

Chẩn đoán và xử trí TĐMP ở phụ nữ có thai

Tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật lấy huyết khối cần

được xem xét sử dụng cho phụ nữ có thai TĐMP

nguy cơ cao (IIa)

✓ NOAC không được khuyến cáo sử dụng cho phụ

nữ có thai hoặc cho con bú (III)

Không dùng cho NOACs bệnh nhân suy thận nặng và Hội chứng kháng Phospholipid (III-C).

TĐMP ở BN Hội chứng Phospholipid???

• Điều trị chính là chống đông

• Để dự phòng tắc mạch cấp 2, khuyến cáo sử dụng warfarin hơn là NOAC ( Grade 2B )

• The TRAPS trial:

120 nguy cơ cao chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm rivaroxaban hoặc

warfarin theo dõi 1,5 năm (trung bình 569 ngày)

Kết quả: 7 bệnh nhân (12%) ở nhóm rivaroxaban (4 đột quỵ và 3 NMCT),

ở nhóm warfarin không có bệnh nhân nào bị biến cố.

CA LÂM SÀNG MINH HOẠ

Clinical case 1

Minh V.N Male 20 years old

▪ Minority: Muong – an ethnic minority in VN

▪ No previous history of injury or surgical

▪ 3/2015: Swollen and pain in right leg He had DVT and was treated by rivaroxaban and graduated compression stockings.

▪ After 2 months, he stop treatment by himself

Clinical case 1

• 26/5/2015 he admitted E.D because of pain, swollen in both his legs.

• No chest pain, no dysnea

• Pulse: 75 bpm; Blood pressure: 110/60 mmHg

• Doppler: thrombosis in both legs, spread to pelvic vein.

• Transthoracic echocardiogram: RV 16mm; PAP 23 mmHg

• Discharged after 7 days of hosp.

Beyond 3 months – Pt presenting recurrent VTE

Clinical case 1

• He had recurrent DVT after the completed treatment course (after 3 weeks).

→Indications: Long-term anticoagulations.

→ Rivaroxaban 20mg x 1 tab per day

But: The issue of cost has prevented patients from

continuing this drug → Convert to ACECOUMAROL.

Clinical case 1

• After that 1 month:

- Recurrent DVT despite of INR 3.63

Reduced dose of rivaroxaban for extension to

10mg/day

Clinical case 1

Healthy with rivaroxaban 10mg/day until now

CA LÂM SÀNG 2 (tiếp)

◼ Tỉnh, NT 120 ck/ph; HA: 140/90 mmHg; Thở 20l/ph, SpO2: 93%

◼ Không dấu hiệu HKTM sâu, không gan to, tĩnh mạch cổ nổi

CA LÂM SÀNG 2 (tiếp)

◼ Troponin T < 0,05 ng/ml; NT-ProBNP: 2631 pcmol/l

◼ SÂ tim: RV 30 mm; ALĐMP: 40 mmHg; McConnel ), HK động mạch phổi P

(-Điều trị

◼ Thở oxy

◼ Heparine truyền tĩnh mạch bolus

◼ Sintrom ¼ viên 4mg, 3/8 viên/gày … Sau đó 1/8 viên/ngày (INR: 7-10) -> chuyển Xarelto

◼ SÂ tim: RV 30 mm; ALĐMP: 40 mmHg; McConnel (-), HK động mạch phổi P

CA LÂM SÀNG 2 (tiếp)

Sau 1 tháng

◼ INR: 7 (liều sintrom 1/8 viên/ngày)

◼ Xarelto 20mg x 1 lần/ngày

CA LÂM SÀNG 2 (tiếp)

Sau 3 tháng

◼ SÂ tim: ALĐMP 27 mmHg; RV 21 mm

◼ MsCT động mạch phổi: Không thấy huyết

khối trong động mạch phổi

CA LÂM SÀNG 3 (tiếp)

TÓM LẠI

• Là lựa chọn đầu tay thay thế cho warfarin ngay cả ở bệnh nhân có thể dùng warfarin.

• Giảm liều apixaban hoặc rivaroxaban sau 6 tháng điều trị.

• Edoxaban hoặc rivaroxaban có thể thay thế cho heparin TLPTT cho bệnh nhân ung thư, thận trọng với nhóm ung thư dạ dày ruột do

nguy cơ chảy máu liên quan NOAC.

• Không dùng NOAC cho bệnh nhân suy thận nặng MLCT <15 ml/ph,

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!