BA Tăng huyết áp Y6

BỆNH ÁN NỘI TIM MẠCH I. HÀNH CHÍNH: Họ và tên: HTX. Giới tính: Nữ Năm sinh: 58 tuổi Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Q.Phú Nhuận TPHCM Nhập viện: 20h30 ngày 09052017 Khoa: Nội Tim mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Nặng đầu vùng trán III. BỆNH SỬ: Cách nhập viện 2 ngày, BN đang xem phim đột ngột đau nặng đầu vùng trán, đau âm ỉ, liên tục, không lan kèm xây xẩm, choáng váng. BN đo huyết áp 180100mmHg, BN ngậm 2 viên Captoril 2,5mg. HA không giảm nên BN nhập cấp cứu BN NDGD. Tại đây BN được chẩn đoán và điều trị không rõ. HA giảm còn 16080mmHg. BN được xuất viện. Về nhà BN hết nặng đầu, choáng váng. Chiều ngày nhập viện BN đang ăn bún riêu với mắm tôm thì đột ngột thấy đau nặng đầu với tính chất như trên. BN đo HA 180110mmHg, ngậm 2 viên Captoril 2,5mg. 30 phút sau, huyết áp giảm còn 16070 mmHg. BN lo lắng nên đến nhập viện BV NDGD Trong quá trình bệnh BN ăn uống được, không đau ngực, không sốt, không buồn nôn, không nôn, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu 1Lngày, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt. Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Sinh hiệu: Mạch: 88 lầnphút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 16070 mmHg Nhịp thở: 18 lầnphút Diễn tiến sau nhập viện: N1: BN vẫn còn choáng váng, nặng đầu vùng trán nhẹ, HA 13070 mmHg, tiểu 1L24h. IV. TIỀN CĂN 1. Bản thân:  Cách đây 5 năm, BN đột ngột yếu ½ người (T), HA đo được 220120 mmHg, được chẩn đoán Tai biến mạch máu não – THA – ĐTĐ type 2 tại BV Nhân dân Gia Định. HATT cao nhất 220mmHg, HATT dễ chịu 120mmHg. BN tái khám định kỳ hàng tháng nhưng không tuân thủ điều trị (lúc nhớ, lúc quên). Hiện tại BN đang điều trị với Felodipine 5mg 1v, Comiaryl 2mg500mg 1v x 2, Acarbose 25mg 1v x 2.  Cách đây 2 năm, BN được chẩn đoán đục thủy tinh thể 2 mắt. Cách đây 6 tháng, BN đã được phẫu thuật đục thủy tinh thể mắt (T). Từ đó đến nay, mắt (T) hay bị chảy nước mắt. Hiện tại BN mắt (T) nhìn rõ, mắt (P) nhìn mờ.  Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.  Thói quen sinh hoạt: o Không hút thuốc lá, không uống rượu bia o Ăn uống không kiêng cữ: ăn không đúng bữa, hay ăn mặn, ăn đồ ngọt (kẹo, chè). o Thường xuyên suy nghĩ, lo lắng nhiều. o Hay xem phim khuya, nghỉ ngơi không điều độ. 2. Gia đình: Mẹ (đã mất năm 60 tuổi): THA, đột quỵ. Anh (63 tuổi): THA, BTTMCB hơn 10 năm. V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (lúc 7h00 ngày 11052018 – 2 ngày sau nhập viện).  Tim mạch: Không đau ngực, không đánh trống ngực.  Hô hấp: Không khó thở, ho đàm trắng.  Tiêu hóa: Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đi tiêu phân vàng đóng khuôn.  Thận – Tiết niệu: Nước tiểu màu vàng trong, không rát buốt.  Cơ xương khớp: không đau nhức xương khớp.  Chuyển hóa: Không sốt, không nhức đầu, không chóng mặt. VI. KHÁM LÂM SÀNG: (lúc 7h00 ngày 11052018 – 2 ngày sau nhập viện). 1) Tổng quát:  BN tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu cao 1 gối.  Sinh hiệu: Mạch: 80 lầnphút Huyết áp: 14070 mmHg Nhịp thở: 20 lầnph Nhiệt độ: 37oC  Cân nặng: 55 kg Chiều cao: 148 cm  BMI =25,1 kgm2  Thể trạng: Thừa cân  Da niêm hồng.  Không phù, không xuất huyết dưới da.  Hạch ngoại biên không sờ chạm.

BỆNH ÁN NỘI TIM MẠCH

I HÀNH CHÍNH:

Địa chỉ: Q.Phú Nhuận - TPHCM

Nhập viện: 20h30 ngày 09/05/2017

II LÝ DO NHẬP VIỆN: Nặng đầu vùng trán

III BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 2 ngày, BN đang xem phim đột ngột đau nặng đầu vùng trán, đau âm ỉ, liên tục, không lan kèm xây xẩm, choáng váng BN đo huyết áp 180/100mmHg, BN ngậm 2 viên Captoril 2,5mg HA không giảm nên BN nhập cấp cứu BN NDGD Tại đây BN đươc chẩn đoán và điều trị không rõ HA giảm còn 160/80mmHg BN đươc xuất viện Về nhà BN hết nặng đầu, choáng váng

Chiều ngày nhập viện BN đang ăn bún riêu với mắm tôm thì đột ngột thấy đau nặng đầu với tính chất như trên BN đo HA 180/110mmHg, ngậm 2 viên Captoril 2,5mg 30 phút sau, huyết áp giảm còn 160/70 mmHg BN lo lắng nên đến nhập viện BV NDGD

Trong quá trình bệnh BN ăn uống đươc, không đau ngực, không sốt, không buồn nôn, không nôn, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu # 1L/ngày, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt

Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch: 88 lần/phút Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 160/70 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút

Diễn tiến sau nhập viện:

- N1: BN vẫn còn choáng váng, nặng đầu vùng trán nhẹ, HA 130/70 mmHg, tiểu # 1L/24h

IV TIỀN CĂN

1 Bản thân:

 Cách đây 5 năm, BN đột ngột yếu ½ người (T), HA đo đươc 220/120 mmHg, đươc chẩn đoán Tai biến mạch máu não – THA – ĐTĐ type 2 tại BV Nhân dân Gia Định HATT cao nhất 220mmHg, HATT dễ chịu 120mmHg BN tái khám định kỳ hàng tháng nhưng không tuân thu điều trị (lúc nhớ, lúc quên) Hiện tại BN đang điều trị với Felodipine 5mg 1v, Comiaryl 2mg/500mg 1v x 2, Acarbose 25mg 1v x 2

 Cách đây 2 năm, BN đươc chẩn đoán đục thuy tinh thể 2 mắt Cách đây 6 tháng, BN đã đươc phẫu thuật đục thuy tinh thể mắt (T) Từ đó đến nay, mắt (T) hay bị chảy nước mắt Hiện tại

BN mắt (T) nhìn rõ, mắt (P) nhìn mờ

 Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

 Thói quen sinh hoạt:

o Không hút thuốc lá, không uống rươu bia

o Ăn uống không kiêng cữ: ăn không đúng bữa, hay ăn mặn, ăn đồ ngọt (kẹo, chè)

o Thường xuyên suy nghĩ, lo lắng nhiều

o Hay xem phim khuya, nghỉ ngơi không điều độ

2 Gia đình:

- Mẹ (đã mất năm 60 tuổi): THA, đột quỵ

- Anh (63 tuổi): THA, BTTMCB hơn 10 năm

V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (lúc 7h00 ngày 11/05/2018 – 2 ngày sau nhập viện).

 Tim mạch: Không đau ngực, không đánh trống ngực

 Hô hấp: Không khó thở, ho đàm trắng

 Tiêu hóa: Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đi tiêu phân vàng đóng khuôn

 Thận – Tiết niệu: Nước tiểu màu vàng trong, không rát buốt

 Cơ xương khớp: không đau nhức xương khớp

 Chuyển hóa: Không sốt, không nhức đầu, không chóng mặt

VI KHÁM LÂM SÀNG: (lúc 7h00 ngày 11/05/2018 – 2 ngày sau nhập viện).

1) Tổng quát:

 BN tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu cao 1 gối

 Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 140/70 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/ph Nhiệt độ: 37oC

 Cân nặng: 55 kg Chiều cao: 148 cm  BMI =25,1 kg/m2  Thể trạng: Thừa cân

 Da niêm hồng

 Không phù, không xuất huyết dưới da

 Hạch ngoại biên không sờ chạm

2) Đầu- mặt-cổ:

 Kết mạc mắt không vàng, niêm mạc mắt nhạt

 Môi không khô, lưỡi sạch, gai không mất, amidan không sưng

 Tuyến giáp không to

 Khí quản không di lệch

 Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45o

3) Ngực

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

 Không sẹo mổ, không ổ đập bất thường, không dấu sao mạch

 Khoảng liên sườn không dãn rộng

Phổi: - Rung thanh đều 2 bên phổi

- Gõ trong 2 phổi

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

Tim: - Mỏm tim: khoang liên sườn V trên đường trung đòn trái, diện đập 1x2cm2

- Rung miêu (-), Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer (-)

- T1, T2 đều, rõ, tần số 80 lần/phút, không âm thổi.

4) Bụng

 Bụng cân đối, di động đều khi thở, không sao mạch, không THBH, không sẹo, không u

 Nhu động ruột: 4 lần/ phút

 Gõ trong khắp bụng

 Bụng mềm, không điểm đau khu trú, đề kháng thành bụng (-), phản hồi gan – cảnh (-)

 Gan: bờ trên ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn phải, bờ dưới không sờ thấy, chiều cao gan khoảng 8cm

 Lách không sờ chạm

 Thận: chạm thận (-), rung thận (-)

5) Thần kinh – Cơ xương khớp:

 Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

 Yếu ½ người (T)

 Sức cơ tay (T), chân (T): 4/5

 Sức cơ tay (P), chân (P): 5/5

6) Các cơ quan khác.

Chưa ghi nhận bất thường

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nữ, 58 tuổi, nhập viện vì nặng đầu vùng trán, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận đươc các triệu chứng sau đây:

TCCN: - Nặng đầu vùng trán kèm choáng váng

TCTT: - HA 180/110 mmHg  160/70 mmHg  140/70 mmHg

- Sức cơ tay (T), chân (T): 4/5

Tiền căn: - 5 năm trước, Tai biến mạch máu não – THA – ĐTĐ type 2

- 2 năm trước, đục thuy tinh thể 2 mắt, đã phẫu thuật mắt (T)

- Hay ăn mặn, đồ ngọt

VIII ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Cơn tăng huyết áp

2 Tiền căn TBMMN – THA – ĐTĐ type 2

IX CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán sơ bộ: Cơn tăng huyết áp khẩn cấp/Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo JNC VII

– TBMMN cũ – ĐTĐ type 2

X BIỆN LUẬN:

1 Cơn tăng huyết áp

Bệnh nhân đột ngột nặng đầu vùng trán kèm xây xẩm choáng váng, huyết áp đo tại nhà là 180mmHg, sau khi ngậm 2 viên Captoril 2,5mg huyết áp giảm còn 160/70mmHg Bệnh nhân không yếu liệt, không nhìn mờ tiến triển, nước tiểu bình thường  HATT >= 180mmHg và không tổn thương cơ quan đích đang tiến triển  Nghĩ nhiều cơn tăng huyết áp khẩn cấp Yếu tố thúc đẩy cơn tăng huyết áp:

- BN ăn mặn.

- Không tuân thu điều trị

- Stress (suy nghĩ, lo lắng nhiều)

2 Bệnh tăng huyết áp mạn.

Bệnh nhân đo huyết áp tại nhà 180/110 mmHg, khám ghi nhận HA 140/70 mmHg (đã dùng thuốc), tiền căn đươc chẩn đoán THA cách đây 5 năm, có theo dõi và điều trị huyết áp thường xuyên  BN có tăng huyết áp mạn

HA lúc phát hiện 220/120mmHg  Tăng huyết áp độ II theo JNC VII

Biến chứng:

- Thần kinh: BN yếu ½ người (T) 5 năm nay, đươc chẩn đoán tai biến mạch máu não lúc phát hiện THA Hiện tại bệnh nhân không yếu liệt thêm, khám không có dấu thần kinh định vị  Tai biến mạch máu não cũ

- Tim (Phì đại thất T, suy tim, bệnh mạch vành): BN không đau ngực, không khó thở khi nằm, hay khi gắng sức, khám nhịp tim 80 lần/phút, tim không to, không gallop T3 nhưng BN lớn tuổi, thừa cân, có tiền căn ĐTĐ type 2, THA đã có biến chứng não nên không thể loại trừ  Đề nghị ECG, siêu âm tim

- Thận: BN không tiểu bọt, tiểu máu  Đề nghị Ure, Creatinine, siêu âm thận, ion đồ

- Mắt: Hiện tại mắt (T) BN nhìn rõ, mắt (P) nhìn mờ, BN có tiền căn đục thuy tinh thể  Soi đáy mắt kiểm tra

XI CẬN LÂM SÀNG

1) Đề nghị CLS

 Thường quy: CTM, sinh hoá máu, X-quang ngực thẳng, TPTNT, AST, ALT, lipid máu

 Chấn đoán: Đường huyết, HbA1c

 Biến chứng: ECG, Siêu âm tim, ure, creatinine, siêu âm thận, soi đáy mắt, Ion đồ

2) Kết quả CLS

a) ECG

Đọc ECG:

- Tốc độ chạy giấy: 25mm/s Test millivolt: 10mm/1mV

- Nhịp xoang đều, tần số 80 lần/phút.

- Trục điện tim lệch T

- Không hình ảnh lớn nhĩ, lớn thất P

- R/aVL+S/V3=23mm > 20mm (Cornell)  Theo dõi lớn thất T  Siêu âm tim kiểm tra

- Không block AV, không block nhánh

- T đảo chiều ở V3, V4  Nghĩ có thiếu máu cơ tim cục bộ

b) Siêu âm tim

- Không dịch màng ngoài tim

- Không hẹp hở các van tim

- Không tăng áp phổi

- Không rối loạn vận động vùng

- Chức năng tâm thu thất T bảo tồn EF=65%

 Không lớn thất T, không suy tim

c) Sinh hoá máu

µmol/L

 Nhận xét:

- Đường huyết tăng cao 17,27 mmol/L > 11,1 mmol/L, HbA1c 8,7%  BN có ĐTĐ type 2 chưa kiểm soát tốt

- Creatinine 112,5 umol/L  eGFR = 43 ml/phút/1,73m2 da  BN có suy thận  TPTNT, siêu

âm thận, CTM, Ion đồ

- Cholesterol 7,04 mmol/L, Triglyceride 6,73 mmol/L, LDL-Cholesterol 4,35 mmol/L  Lipid máu tăng

d) Công thức máu (11/01)

#MONO 0.46 0 – 1 K/ul

 Nhận xét:

 Số lương BC, TC trong giới hạn bình thường

 Số lương HC 3,76 T/L bình thường, Hgb 111g/L giảm, Hct 0,332% giảm  Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ

e) Ion đồ:

 Nhận xét: Na+, K+, Cl- giảm nhẹ  Chưa có triệu chứng trên lâm sàng

f) TPTNT

Kết quả Trị số bình thường

Nhận xét:

- Không có tiểu đạm, không tiểu máu vi thể

- BC 500/uL, Nitrite (+)  BN có nhiễm trùng tiểu

 Suy thận: BN có eGFR = 43 ml/phút/1,73m2 da, TPTNT không có tiểu đạm, tiểu máu vi thể, thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ, không có tiền căn bệnh thận trước đó Mặc dù chưa

có KQ siêu âm bụng, Ca++ nhưng BN có bệnh nền ĐTĐ type 2 chưa kiểm soát tốt  Theo dõi Bệnh thận mạn

 Nhiễm trùng tiểu :

1 BN có 2/3 tiêu chuẩn

(1) LS không tiểu buốt, tiểu gắt, tiểu lắt nhắt

(2) BC/nước tiểu: 500 /uL (3) Nitrit (+)

 Nghĩ bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu không triệu chứng  Đề nghị thực hiện lại TPTNT để xác định chẩn đoán, cấy nước tiểu trước khi điều trị kháng sinh

2 Yếu tố nguy cơ: ĐTĐ, bệnh nhân nữ, lớn tuổi

3 Biến chứng: Chưa biến chứng nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng,…

g) Soi đáy mắt

Hình ảnh bắt chéo động – tĩnh mạch võng mạc, phù nề, xuất tiết, xuất huyết võng mạc  Bệnh võng mạc tăng huyết áp độ 3 theo Keith-Wagener-Barker

h) X-quang ngực thẳng

Chưa ghi nhận bất thường

XII CHẤN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Cơn tăng huyết áp khẩn cấp – Nhiễm trùng tiểu / Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo JNC VII biến chứng BTTMCB – bệnh võng mạc độ 3 theo Keith-Wagener-Barker – Theo dõi bệnh thận mạn – TBMMN cũ – ĐTĐ type 2

XIII ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc

- Cơn tăng huyết áp: Hạ huyết áp 25% trong vòng 1-2h

- Sau khi ổn định cơn tăng huyết áp: Kiểm soát huyết áp, đường huyết, LDL-c (Mục tiêu: HA<140/90 mmHg, HbA1c <7%, LDL-c <1,8mmol/L)

- Loại bỏ yếu tố nguy cơ

- Kháng sinh

2 Điều trị cụ thê

- Amlodipin 5mg 1v (u)

- Concor 2,5mg 1v (u)

- Atorvastatin 20mg 1v (u)

- Comiaryl 2/500mg 1v x 2 (u)

- Ciprofloxacine 500mg 1v x 2 (u)

- Chăm sóc cấp III (ăn lạt)

- Theo dõi mạch, HA, nước tiểu mỗi 12h

XIV TIÊN LƯỢNG

- Tiên lương gần: BN lớn tuổi, sinh hiệu ổn, hiện huyết áp đang ổn định  Tiên lương khá

- Tiên lương xa: BN không tuân thu điều trị, hay lo lắng, suy nghĩ nhiều, bệnh nền THA đã

có biến chứng tim mạch, mắt  Tiên lương trung bình